医疗卫生领域政府主导的多学科透视


 

当前,往往从政治学[1]、卫生经济[2]、公共政策[3]、医学伦理[4]四个角度论证医疗卫生领域政府主导的必要性。从应然的角度看,政治学、卫生经济学、公共行政学、公共伦理学从不同角度解析政府主导医疗卫生的原因、对象、内容、形式。但是从实然的角度看,学界在对政府主导的多学科解析的时候往往集中在必要性论证上,而忽视对政府主导对象、内容、形式的解析,所以难以实现多学科透视政府主导的内涵。

1  从经济学视角看政府主导的必要性

学界往往从基本医疗卫生服务的特殊性来论述基本医疗卫生领域发挥政府主导的必要性。但是往往忽视从非基本医疗卫生服务的特殊性来论述非基本医疗卫生领域发挥政府主导的必要性。

1.1 基本医疗卫生领域政府主导的必要性

       基本医疗卫生领域政府主导的必要性根源于基本医疗服务和基本公共卫生服务的准公共产品属性和公共产品属性导致市场供给的失灵。市场对公共产品的失灵主要体现供给动力缺失和产品性质异化两个方面,一方面,基本医疗卫生服务作为公共产品具有明显的效果的外部性、获得的非竞争性和拥有的非排他性,以营利为导向的市场主体自然不愿意提供;另一方面,如果将公共产品属性的基本公共卫生服务人为地强制地通过市场主体或以市场的方式来提供,必然导致公共产品性质的异化,即公共产品名义下的私人产品属性,改革开放以后中国的基本医疗卫生服务就是公共产品异化的体现。所以迫切需要政府主导来弥补市场缺陷。以上主要是从公共产品的属性分析了政府主导基本公共卫生服务的必要性,但是在卫生管理的实践中政府不仅要以主办和合办的方式主导基本公共卫生,还要以管理的方式规划营利性医疗卫生服务体系建设,以监管的形式规范营利性医疗卫生服务体系的运作,原因就在于医疗卫生服务服务市场的特殊性。

1.2 非基本医疗卫生领域政府主导的必要性

       非基本医疗卫生领域政府主导的必要性根源于医疗服务市场的特殊性。这种特殊性主要表现在疾病发生的风险性、卫生需求的刚性、卫生供给的信息不对称性。第一,从疾病风险看政府主导的必要性。疾病风险性表明人人都有患病的风险,而且当人患病的时候极易产生支付能力下降和疾病经济负担加重的矛盾,这个矛盾如果得不到有效解决就会阻碍卫生需要向卫生需求的转化(该就诊而未就诊、该住院而未住院)。在小农经济时代,疾病的风险往往由个人、家庭承受,其危害不会扩散到社会;但是在工业化和后工业化时代,疾病经济负担的个人负责不仅造成个人的伤害,也同样造成社会的伤害,这是由于个人的多种社会角色决定的:从微观层面上看,个人作为企业的劳动力,疾病将导致劳动力的减低从而影响企业效率的减低;从中观层面上看,个人作为社会生产力的能动性因素,疾病会导致社会生产力的减低从而减少社会财富的创造;从宏观层面上看,健康是公民的神圣不可侵犯的基本权利,确保人人享有基本医疗卫生服务是政府义不容辞的责任。第二,从疾病生产和影响的外部性看政府主导的必要性。卫生经济学乐于研究医疗卫生服务的外部性,但是往往忽视疾病产生的外部性和疾病影响的外部性。(1)疾病产生的外部性是指人患病的原因不一定是自身因素造成的,按照经济学理论,自作自受是符合经济学规律的,因为其有助于个人增强人的风险意识和对风险的控制,但是社会造成、个人负责就是对经济规律的违背,需要政府、社会来承担额外的责任。我们知道,疾病是多种因素造成的,既有个人的因素,也有社会的因素,疾病经济负担完全来靠个人来承受的不公平的。随着工业化、城市化进程的加快,无论是急性传染病,还是非急性慢性疾病,外在因素的影响比重越来越大,这就需要政府、社会承担疾病的风险控制和疾病经济负担的分担责任。(2)我们在探讨外部性的时候不仅要探讨疾病产生的外部性,还要探讨疾病影响的外部性。疾病产生的外部性主要是外部性的前端环节,疾病影响的外部性主要是外部性的末端环节。疾病影响的外部性的含义是人患病以后不仅造成对个人的不利影响,造成对社会的不利影响。在影响的两端,患者是不利影响的制造者,社会是不利影响的受害者,但是不利影响的制造者因为各种原因不能受到惩罚并以适当形式补偿受害者,不利影响的受害者因为各种原因不能受到经济补偿结果以自身资源承担了不应该承受的成本,这就是疾病影响的外部性。疾病影响的外部性迫切要求政府承担部分或全部疾病的风险控制和疾病经济负担的责任:政府承担公共卫生的全部责任,承担基本医疗的部分责任。因此,疾病的外部性决定了政府必须在控制、治疗疾病中发挥主导作用,承担相应责任。第三,从医疗服务的需求缺乏弹性和供给的信息不对称性看政府主导的必要性。医疗服务的需求缺乏弹性是指当个人患病的时候,必然产生看病就医的需求,而且这种需求不因医疗服务价格的高低而减少。需求缺乏弹性是医疗卫生需求和非医疗卫生产品需求的主要区别,一般性产品的需要往往依据产品价格的高低而浮动,价格高需求减少,价格低需求增多;但是医疗卫生服务需求因为性命忧关,不会因为价格高而减少需求,也不会因为价格低而增加需求。医疗卫生服务供给的信息不对称性是指医疗卫生是个专业性的服务,非专业人士因缺乏对疾病的完全认知,在购买服务的时候无法辨别服务的优劣,这样就容易容易导致服务质量的减低和诱导需求的产生。从医疗服务的需求缺乏弹性和供给的信息不对称性从需求和供给两个角度证明了政府主导医疗卫生服务的必要性,当然,两个对政府主导的形式影响是不同的,需求缺乏弹性主要是说明政府在控制医疗卫生价格上的监管责任,而供给的信息不对称性主要是说明政府在保证医疗卫生服务的质量上承担监管责任。

2  政府主导内涵的多学科解析

卫生经济学从卫生服务的特殊性论证卫生服务领域政府主导的必要性,并从卫生服务产品的性质的差异性来决定政府主导的形式。但是卫生经济在解析医疗卫生领域政府主导的内容和机制方面的理论是欠缺的。其实,无论是必要性的认知,还是内容、形式、机制的确认,均不能完全通过卫生经济学一门学科角度来思考,因为我们讨论是医疗卫生领域的政府主导,要研究医疗卫生服务的特征,更要研究政府运作的机制。所以,我们要综合利用政治学、管理学、公共管理学的理论才能全面真实的反映政府主导的完整内涵,而这恰恰是卫生领域政府主导研究的空白之处。笔者是行政管理学专业学士,公共管理学硕士,进大学以后主要从事卫生经济研究,力图通过政治学、管理学的视角来分析政府主导的内涵。

 2.1  医疗卫生领域政府主导的政治学分析

  医疗卫生领域发挥政府主导的必要性实际上民主政治框架下政府的角色定位决定的。从政治学理论来分析,民主政治的运行机制可以概括为三大要点:人民主权、君权人授、权力制衡。人民主权表明人民是国家的主人,民意机构是所有权的代表机关;君权人授表明政府的权力来自人民的授予,必须以人民权益的维护和增进为主要责任,政府行使国家的经营权;权力制衡表明政府的政府的权利要受到监督制衡,以保证其真正的履行维护人民权益之责任。以公司来做比喻,那就是人民是股东,民意机构是董事会,政府是总经理,总经理必须为董事会负责,以维护股东权益为主要责任。健康是天赋予人权,政府必须承担卫生全体人民健康之责任,否则就是失职,在宪政民主的体制下失职就会受民意机构的质询、弹劾,严重的将在选举中下台。由此可见,政治学理论至少可以解释两大问题,一是政府利用权力维护人民群众的健康权利是政府的责任,而不是一种恩赐,成不必奖赏,败一定要受罚;二是民主政治是政府履行维护全民健康权利的根本前提。所以,一方面,在医疗卫生领域的坚持政府主导是政治民主化建设责任政府的必然;另一方面,要真正实现医疗卫生领域政府主导必先以建设民主政治为前提。由此,我们可以认为,新医改政策中强调基本医疗卫生服务公益性,并以公共产品的形式向全体人民提供可以说是民主政治的国家履行维护人民健康责任的具体体现。当然,任何理论的都是有缺陷的,政治学只能论证政府在解决医疗卫生领域看病难、贵公共问题中的责任和实现保障机制,但是不能从操作层面解决政府如何履行责任,如何发挥主导作用。

2.2  医疗卫生领域政府主导的管理学分析

  医药卫生领域政府以主导的形式发挥作用符合了管理学规律。管理学理论告诉我们,解决问题有两种方式,一种是以士兵式冲锋陷阵角色来解决问题,一种是以将军式的运筹帷幄方式来解决问题。后一种符合了管理的规律,因为管理的本质就是“管人理事”,即通过他人的力量解决问题,所以尽管管理者以解决问题为目标,但是管理者能力不是体现在“理事”上,而是体现在“管人”上。管理学理论告诉我们,政府以社会公共问题的治理为责任,但是政府治理社会问题的方式不是亲力亲为,而是整合社会资源。这个理论对于政府政府主导方式的界定非常具有启示意义:政府要通过动员社会资源,举办各种医疗卫生机构,提供各种医疗卫生服务,满足各种医疗卫生需求。通过整合社会资源的方式来解决医疗卫生领域的看病难看病贵问题是一个新思路,一方面可以减少政府公共财政负担,将有限的财政资源投入到基层、基本、基础性医疗卫生领域,弥补市场在这些领域的失灵;另一方面可以促进社会、市场的发展。当然,尽管政治学理论揭示了政府以解决社会问题为责任;管理学理论又揭示了政府解决社会问题的主要形式是整合社会资源,但是仍然有许多重要问题不能解释清楚,其中一是政府以解决社会问题为责任,但是社会问题分为公共问题、准公共问题、私人问题,政府应该主要解决什么类型的问题;政府不是解决社会问题的唯一主体,如何划分政府、社会、市场的责任区分?其二是管理学告诉我们政府解决社会问题主要方式是“管”,但是现实中由于市场失灵,对医疗卫生领域政府不仅需要“管”,还需要“办”,还需要“买”,哪些领域需要管,哪些领域需要办,哪些领域需要买,政治学、管理学均无法解释。行政管理学和公共管理学正好可以解释这些问题。

2.3  医疗卫生领域政府主导的行政学分析

行政管理学从政府职能转变的角度阐释医疗卫生领域政府主导的根源和范围。新医改政策是政府职能转变的结果,从公共管理学角度看我国政府职能转变经历三个阶段,第一个阶段是建国后到改革开放初,中国政府以阶级斗争为中心任务,难以顾及经济建设和社会发展,当时的以初级卫生保健为核心的医疗卫生体制为世人称道,但是其绝对公平已经超越了当时社会、经济的承受能力,难以可持续发展。第二个阶段是改革开放初到21世纪初,政府以经济建设为中心,这个阶段的重大意义在于政府改变了以阶级斗争为纲的偏失政策,基本符合了社会主义初级阶段的主要矛盾的要求,但是其主要缺陷在于政府忽略了社会建设:主要表现在民生的艰难和公共服务的短缺。在医疗卫生领域,在以经济建设为中心的政策下,一方面以公共卫生、基层医疗、基本服务为主要内容的公共服务严重短缺,另一方面,公立医疗机构作为作为国家的非营利性机构性质异化,在非营利下性质的定性下从事营利性活动;基本医疗和公共卫生因其获得的非竞争性、使用的非排他性、影响的外部性必须以公共产品的形式提供,但是由于医院以药养医的体制和政府薄弱的监管能力导致了公共产品以私人产品的形式提供,导致了人民群众的看病难看病贵。第三个阶段是21世纪初以来至今,政府开始从以经济建设为中心任务初步转移到以公共服务为中心上来,主要标志科学发展观、和谐社会理论的提出。在以公共服务为中心任务的形势下,“重民生、促和谐”成为了政府现阶段的重要任务,人民群众学有所教、就有所业、病有所医、老有所养成为了成为政府义不容辞的责任。由此可见,政府职能转变是政府在医疗卫生领域发挥主导作用的关键,也是实现政府促进卫生事业健康、可持续发展的关键。每一次政府职能重心转变都不是对前一轮政府职能的简单否定,而是一种科学的扬弃,扬弃的哲学本质是否定之否定。当然,政府职能转变不仅要转变职能的内容,更要转变政府职能的方式。政府职能方式的转变主要是从以行政方式、微观管理为主转移到经济手段、法律手段、思想教育宏观管理为主。政府职能方式的转变对卫生事业的发展极为重要。在微观管理的职能方式下,政府对医疗卫生事业的管理往往是一方面政府对医疗卫生事业的公共财政投入严重不足导致以药养医、以营利方式维持非营利机构的运行发展,另一方面政府对医疗卫生事业形式微观管理,医疗卫生机构实行事业单位管理模式,医疗卫生人员处在单位人的角色下人员编制、工资福利、人事任免基本全部由政府掌控,而迫切需要政府负责的财政投入、法律监管、医德教育、宏观调调控的责任,政府却往往处在缺位、不到位状态,结果导致了医疗卫生机构的畸形发展。所以,政府职能内容和方式转变是医药卫生事业发展的关键,更是医药卫生体制改革有效推行的关键。进入21世纪以后,中国在政府职能重心转变和政府职能方式转变改革中迈出了坚实的一步,建设服务型政府已经成为再造政府的主要目标。2009年新医改政策政策的推行实际是服务型政府再造在医疗卫生领域的生动体现,表现在三大方面:一是基本医疗卫生制度作为公共产品向全体人民提供体现了服务型政府的职能内容转变的标志;二是政事分开、管办分开、营利性和非营利性分开是服务型政府职能方式转变的标准;加大政府公共财政投入,逐步改变以药养医是服务性政府在公共财政体制改革方面的体现。另外,“一个目标”是服务型政府价值理念的体现,“四大体系、八项支撑”是服务性政府的职能的具体体现(政府不是直接提供服务,而是通过整合社会资源的方式建设多层次、形式的医疗卫生体系和建设保障体系有效运行的制度是服务型政府和管控性政府的主要区别)。再次,服务型政府的再造启动了医疗卫生机构自身改革,有效传递了政府职能转变的社会效果。以公立医院改革为例,法人治理结构的建设、绩效考核机制的建设、多点职业的探索均是政府职能转变的社会传递。当然,从客观的角度上看,政府职能转变也不是医疗卫生体制改革成功的灵丹妙药,因为中国的医疗卫生事业涉及面广、覆盖面宽,是一个系统工程,需要全社会的参与才能有效推进。具体说行政管理学来分析政府主导有三大缺憾,一是政府主导不是政府主办(全能型政府),也不是政府不办(无为型政府),政府主导的核心手段就是要通过整合社会资源的方式来实现目标,但是怎么整合,如何保障资源整合的有效性在行政管理学中不能得到解释;另外,整合资源是为了达到什么样的目标,在行政管理学中也不能得到明确的解释,其实纠正公立医疗机构的营利性,维护其公益性才是政府主导的根本价值取向,政府主导的本质就是利用资源整合的方式开实现人人享有基本医疗卫生保健的需要。二是行政管理学只是研究政府管理的学科,不能解决社会组织管理体制改革的问题,而社会组织管理体制改革是有效推进新医改的重要环节。以上这些问题都能在公共管理理论中得到解决。

 参考文献
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[4] 约翰·罗尔斯.正义论[M].北京:中国社会科学出版社,1988:377.