关乎生老病死:中国医疗卫生透视（下）
———中国医疗卫生透视
曾德强
按：市人大常委会机关干部、本刊特邀副主编曾德强的长篇报告文学《关乎生老病死———中国医疗卫生透视》在大型文学月刊《报告文学》2005年第12期头条刊发后，产生了较大反响，《南方日报》、《南方都市报》、《生活文摘报》等大报和南方报业网纷纷进行了连载。作者通过调查研究，以大量生动、具体的实例揭示了“看病贵看病难”的种种内幕和原因，令人触目惊心。借用本刊顾问张会鉴语：“它是安康作家报告文学创作放眼全国并取得重大突破的一个标志。”本刊从上期起，分两期刊载，至本期刊载完毕。
医疗器械有“脓疤”
据媒体报道：哈逊国际和平医院原院长潘殿卿因腐败案被河北省衡水市中级人民法院一审判决有期徒刑17年、剥夺政治权利5年，没收个人全部财产。潘殿卿非法收受或索取他人钱财中，很大一部分属于医疗器械和药品回扣。医疗设备采购成为“大宗受贿”良机。潘殿卿落马再一次掀开了医疗腐败的冰山一角。
购买医疗设备，许多情况下潘不让别人插手，不是因为“敬业”，而是想吃“回扣”。在潘殿卿任院长期间，哈院每年都要购买大量医疗设备，这成了潘殿卿借机索要回扣、收受贿赂的天赐良机。
1999年，哈院准备引进一批磁共振仪、螺旋CT等医疗设备，并签订了利用国外政府无息贷款引进的商务合同。但这个合同很快被潘殿卿撕毁，并违规决定集资购置荷兰一家公司一台价值580万元的血管造影机。在购置过程中，潘在北京收受了该公司中方市场代表行贿款16万元；2001年1月，哈院购买北京某公司一套价值近80万元的医疗设备，潘收受美金4000元；第二年11月，借哈院购买北京某公司价值52万元的一台手术显微镜之机，潘收受该公司美金6000元。
王某是美国通用电气公司的河北代理，1999年，当他得知哈院准备购买大型医疗设备时，就开始向潘殿卿进行漫长的“攻关过程”。这年11月，在潘索取下，王某第一次以医院集资的形式送给潘2.5万元，又分两次送了15万元。
某空调设备公司于2002年4月经过投标，承建了哈院外科病房大楼的中央空调安装工程，合同标的为980万元。从工程立项到交付使用，潘殿卿先后4次收受7万元现金及价值6000元铂金项链一条。后来，他还利用对方催要工程款之机，提出“借款”20万元。
潘殿卿一案被掀开后，哈院其他12名中层干部也因索贿、受贿受到党纪政纪处理，同时6人被追究刑事责任。其中，一名副院长受贿18万元，设备科科长受贿6万元。潘殿卿一案，只不过将医疗卫生领域里的“脓疤”给众人展示出来罢了。其实，这类医疗腐败现象是众人皆知的。
从2004年1月起，浙江省瑞安市检察机关陆续查出瑞安市人民医院有59人收受药械厂家回扣，总额115万多元。当地卫生行政部门对主动上交回扣款的13人免予处理，其余45人受罚。当地检察机关至今不知：普通医生拿回扣是否以受贿罪论处？除有行政职务的该院药剂科主任被判刑，其余人员的问题被搁置。全国医务界由此展开“处方权是公权还是私权”的大讨论。
重庆医疗行风建设曾是全市先进，社会评价度也较高，但这个先进却遭遇了尴尬。2004年初，重庆市检察机关在查处一家医院领导收受回扣行为时，顺着骨科器械供应商提供的线索，查出该市20多家医疗机构的一些骨科医生有不同程度的拿回扣行为，其中不乏大专家、院领导。检察机关对其中的30多人立案侦查，个别具有行政职务的医生被判刑，其中刑期最长者达10年。随后，该市骨科界积极配合检察机关查处部分医务人员收受医疗器材回扣问题，并在全市卫生系统对收受药品和医疗器材回扣、提取开单费、统方费等问题开展自查自纠，全市各医疗机构医务人员自查自纠的上缴款300.69万元。在检察机关对重庆医界问题的侦查过程中，另一焦点问题浮出水面－－医疗机构账外的赞助费、科研费、临床费等到底是“回扣”还是“折扣”？新《刑法》中的“单位受贿罪”凸显在全国所有医院管理者面前：即便钱没进院长个人口袋，作为医疗机构的法人代表，院长也可能锒铛入狱！
陕南山区一所县级医院院长包养“二奶”的秘密被一好事者透露给他的妻子，这一下扯出一件大事。妻子乘其出差在外，撬开了丈夫的办公桌，结果发现抽屉里有存款折近200万元，3套住房的房产证，其中一套三室两厅位于市里的名牌小区，房主姓名就是那个“二奶”。妻子虽然也知道丈夫当院长四年来家里发了，但不知道还有这么多存款，并给那个女人买了一套房子！于是，丈夫一回家，妻子就闹翻了天，告到了县纪委。丈夫没料到后院起火这般严重，一气之下喝了一包安眠药，幸亏抢救及时，不然就长眠不醒了。消息不胫而走，人们对医院的一些掌权者“靠山吃山”的猜疑和传言，由此得到了证实。
济南一位从事过心脏介入手术器械销售的
一些医院购买设备还喜欢舍近求远。比如，国内一生产厂家说：经权威检测，我们的CT产品与进口产品的质量并无二致，可就是卖不出去！为什么？有媒体拆穿了西洋镜：医院购买进口产品，有人便可趁机公费出一趟国风光风光，设备投入使用后，价高，利润也高，何乐而不为？
自然，在医疗器械交易中厂家、商家和医院所花的“冤枉钱”，最终就转嫁到了患者头上。
质疑政府降低药价
8年多来，我国连续16次降低药品价格，涉及800多种化学药品和300多种中成药，平均降幅15%，但老百姓还是认为药价太高，没有多少受惠的感觉。国家发展和改革委员会2005年9月28日宣布，降低22种400多个剂型药品的最高零售价格，平均降幅40%左右，最大降幅达到63%，按这些药品现在的销售量测算，降价金额约40亿元。但是，对从10月10日开始实施的第17次药品大降价，老百姓仍然“反应平静”。这是为什么？
原因之一：以药补医，高额回扣。为了弥补医院收入的不足，现行政策允许医院在将药品卖给患者时加成，即附一定比例的批零差价。这就成为医生往往喜欢多开药、开贵药的体制上的原因。根据相关统计，在我国医疗机构中，非营利性的医院占97%，营利性的医院仅占3%，但实际上，很多非营利性医院已经是追逐利润的营利性机构。一些医药代表和少数医生已经形成了一个可怕的“中间利益集团”他们在盘剥着患者的利益。在这一“中间利益集团”的操纵下，药品降价的实质被扭曲，其实效被部分消解，百姓也就难以得到降价的实惠了。国家对部分药品进行降价，初衷是为了患者，但上有政策，下有对策，价低的药品因为折扣和回扣少还是进不了医院。药厂和药商的各种“公关”费用，最后都得加到药价上。“产药的不如卖药的，卖药的不如开药的。卖药的、开药的又一起剥夺吃药的。”强制降价式的政府指令，只能隔靴搔痒。
原因之二：替代品种多，招标形同虚设，医院不欢迎降价药。同一种药往往有多个品种，厂家、名称、价格都不同，替代性很强。对医院来说，自然要选择价格高、好处多的那种。当然，考虑到是公开招标，一些价格低的当然可以中标，但就在药厂为自己中标而欢喜时，医院却用“该药效果不好”等理由，轻易就将这些利润空间太小的药品挤出医院。招标中就遇到过药品抛出“跳水价”的情形，但跳一个死一个。因为医院不欢迎降价药。笔者了解到，许多降价药品在医院不见踪影的原因很简单：医院根本就没有进货！医院不愿进货，药厂就不愿生产，于是，这些降价药就逐渐销声匿迹了。
原因之三：医疗机构仍是药品销售主渠道，处方流不出来。由于消费者在药店购买的药品在全部药品销量中只占20%左右，80%左右的药品由医院药房售出，所以医疗机构仍然是药品销售的主渠道。病人在医院看病时所开的处方，基本上是在本院药房取药。而对于粉针类静脉用药，目前几乎所有大医院都拒绝使用病人从医院外带来的药，认为一旦出了事，责任难辨。对口服处方药，病人的选择权似乎大一些，但服用后一旦有什么问题或是需要后续治疗时，由于对来自医院外的药难以把握，医生也都很难负责。不使用病人自带药品是医院的一项常规，很难破掉。医院这样做，表面上看是为了对病人负责，实际上并不排除保护医院自身利益的动机。而怕惹医疗官司也是一个很重要的原因。
原因之四：自主定价的药品价格上涨，削弱了降价效果。我国药品价格实行市场调节价、政府指导价和政府定价3种形式。如果稍加留意就会发现，政府数次降的是“最高零售价”，它是“政府指导价”。而许多药店在实际操作中，出于种种原因，其零售价格有很多早已低于这个指导价。例如，双黄连口服液的最高指导零售价目前降为16.5元，可是此药在药店曾卖到12元、10元。这种情况下，降低药品的“最高零售价”，百姓也不会有什么受惠的感觉。目前纳入政府定价范围的药品约为1500种，从销售额看，仅占市场份额的40%左右。近年来，部分企业自主定价的药品价格不断上涨，在一定程度上抵消了政府降低药品价格的效果。还有，价格较高的新药不断出现，即使在药价下降的情况下，用药结构和用药水平的提高，也影响了患者的药品实际支出费用。
原因之五：卫生管理部门没有中立。现在，各级政府医疗卫生管理部门基本上既管医院又办医院，集“运动员”与“裁判员”于一身，实践中也自觉不自觉地偏袒医院，和医院的各种利益纠缠在一起，失去了中立性，职能严重错位。
当然还有公立医院“大锅饭”盛行、医保体制助推药价升高、地方保护阻碍药品流通、盲目投资导致无序竞争等多种原因，恕不在此一一详述。
前16次降价的“药效”近乎于零，也许是由于降价幅度偏小，缺乏配套措施吧？那么，开出第17个“药方”下点“猛药”该能降降药价“虚火”的！
在公众淡漠的目光中和医药企业的叫苦声中，又一轮行政指令性药品降价开始了。同时，国家发改委和卫生部首次联合出台了三项“配套措施”，确保群众真正得到降价的好处。
专家估算，如果此次降价得到认真落实，国有大中型制药企业每年的损失将达40亿元左右。
全国人大常委会副委员长韩启德在接受媒体采访时透露，卫生部将取消药品在医院的15%加价。统计数据表明，2004年全国门诊病人药费为1300.7亿元，住院病人药费为1248.4亿元，合计药费2549.12亿元。这就意味着如果取消15%的药品加价，整个卫生系统将少赚382.37亿元。
药厂的“损失”和医院的“少赚”，就是患者将从这两项降价措施中得到的好处———每年400多亿元。而自1997年以来的连续16次药品降价，降价金额合计仅为300亿元。毫无疑问，如果这两项措施能同时得到落实，将会刮起一场前所未有的药品降价风暴。
然而，人们还是疑虑重重：药价水分咋就挤不干？人们还担心：它会不会又是雷声大雨点小？降价很多次了，也没有解决根本问题，再降一次就能解决问题？看来，在药品流通领域，有着多个像金庸小说中“任我行”般的邪功高强的人物，他们用“吸星大法”吸走了药品的利润；他们又像“慕容复”一样深谙“斗转星移”之术，将国家有关部门对药价的16次发力一一化解于无形，甚或是恶毒地转嫁到了药厂身上！“药价降下来、费用涨上去”，真是一个令上帝也要蹙眉的难题！面对我国近四成病人看不起病，仁慈的上帝也会因此感到悲哀甚至是愤怒，因为如果将病魔比作撒旦的话，上帝眼看着自己的可怜子民被撒旦折磨却无能为力，这岂不是等于上帝要败在撒旦手里了吗？
人们进一步的疑问是：药厂与医院之间，真是隔了那么远，必须通过那么多的二道贩子不成？形成这种局面，是因为那些二道贩子的“邪门武功”太厉害，还是别的什么原因？
尤其应当指出的是：一定级别以上的官员，医疗费用是全报销的（这不符合医保制度精神），他们就医取药只需开个户头记一下帐即可（含家人及亲信“搭便车”），不需要自己垫支医药费，因而显得非常“大方”。高官们没有切肤之痛，你指望医疗费用真正降下来，难上难也！
第17次药品降价方案，曾遭到制药企业的强劲反弹。24家医药行业协会在天津商讨，呼吁有关部门将降价幅度控制在20% 以内。他们认为，各方面减利已导致很多药厂陷入生存窘境，如果药价降幅太大，不啻雪上加霜；药品降价无法从根本上解决看病贵的问题，医疗卫生体制改革滞后，财政补贴不到位，医疗机构以药补医、高折扣与高回扣为主的药品推销机制，才是看病贵的根本原因；仅以“出厂低价”为依据制定降价方案，在现行体制下不尽合理。
与行业协会的反应不同，一些相关人士对药品降价的实际效果提出了更多质疑。中国医药企业竞争力研究课题组主任李磊认为，以前不乏很多降价品种从市场上消失的故事。屡次降价只教会了企业用新的对策来应付政策，最后受损的还是老百姓。中国医药企业管理协会常务副会长于明德说，从理论上看，在发改委降低药价和卫生部取消药品加价的组合拳下，药价肯定要降。但是，政府剥离了药品加价的15%以后，财政没有补贴，相关配套政策不到位，医院还是会打着检查等其他旗号去找项目补回这15%。老百姓最终还是觉得医疗费没有任何变化。降低药品价格是一个涉及多方利益的复杂问题，如果不能够全面考量经济、社会、企业、医疗机构和民众愿望等多种因素，将不利于我国医药产业未来的健康发展，也不利于消费者在可以承受的经济水平上用上放心药品。
取消药品加价后，倒霉的首先就是一、二级的小医院。由于它们缺乏特别的新设备和检查项目，药品收入占了整个收入的大部分。而正是这些为数众多的小医院，承担着最广大群众的基本医疗责任。
看来，根治医药价格虚高，板子打在“降价”上，恐怕并未“对症”。打来打去，就算真的暂时降下来，日后也照样会升上去。那么，是否是我们的生产力水平较低，对医疗领域的投入不足，才使得百姓就医如此不普遍？当然，这个因素肯定存在。但是，何以在十年、二十年前，国力与今日不可同日而语的时候，“看不起病、吃不起药”的矛盾，还不像今天这般突出呢！
把疑惑的目光转向医生？说一句公道话，板子往医生身上打，仍有些冤枉———尽管手术医生拿红包，在不少医院，几乎已经成了公开的“潜规则”，尽管不少医生开“高处方药”，手已经抖都不抖了。可是，医生为什么要这样做？因为目前的体制就在明里暗里鼓励医生“以药养医”，不这样做的医生，就是“傻瓜”！
症结在于医疗保障体系不完善？尽管这体系的重要性不言而喻，但它仍不能包医百病。就算是城市能够享受医疗保障的人群，不也在抱怨着看不起病、吃不起药吗？医生为什么总是喜欢开无法“进保”的进口药？其奥妙彼此都心照不宣。但是，对于处于弱势的患者来说，谁又敢持异议呢？
从理论上说，药价总会降下来，总会降到底的。但问题是，在疯狂的“健康成本”中苦苦忍受的老百姓等不及了，他们会在一次又一次的不彻底的降价中麻木：降价太慢、不彻底；导演药价虚高的“元凶”未受到打击；国家公职人员趁火打劫根本没有得到遏制；只治标，不治本……
药价虚高不下，原因很多。专家认为，这有生产企业定价乱、流通环节差率乱、终端环节医院处方乱、广告环节宣传乱等多种因素，其中医院环节中医生对药品消费和患者行为的支配权是核心因素。控制药品费用应当把重点放在防止医院医生滥用对药品消费的支配权上，同时，综合调整药品的生产、流通、处方、使用全过程的多方利益关系，完善相关运行机制。
关于医药体制的改革，呼吁了很多年，总是雷声大雨点小。这就反复证明了它所涉及的既得利益有多么庞大，它是一种什么样的“顽症”、“疑难杂症”。可是，医疗领域，人命关天，更何况事关国计民生，再难的改革，也必须痛下决心了！
医改不成功 要害在垄断
20年的医改为什么不成功，仁者见仁，智者见智，“过分市场化”似乎是主流观点。但问题的要害是什么？清华大学人文社会科学学院教授秦晖、《中国改革》总编辑助理陈勤认为是行政强权垄断。鄙人对此深表赞同。
在公共卫生领域，行政强权垄断集中表现为“大政府小责任”，既扩张权力又推卸义务。
封建时代，我国就盛行权力意义上的“大政府”与责任意义上的“小政府”。新中国建立后，虽然取得了很大成就，但权责对应的根本问题没有解决。在我国改革的“放权让利”模式下，“放权”变成了“弃责”，甚至发展成一面放弃公共服务责任，一面却利用权力“与民争利”。一讲收，就拼命管住老百姓；一讲放，就拼命纵容权贵。用左手把老百姓的资产弄进国库，又用右手把国库里的资产弄到某些私人手里。正是行政垄断，在医疗卫生领域导致了政府失职和市场失灵的双重困局，使中国的医改走入了一个怪圈。在这样的怪圈中，中国卫生费用的增加并未使医疗保障的覆盖面明显提高，老百姓的医疗负担却急剧增加，医疗卫生服务非常不公平，卫生资源利用率低下。改革开放20多年来，中国经济创造了连续保持高速增长的奇迹，科学技术也取得了长足的进步，同时，人均卫生费用大幅度上升。在这个背景下，公共卫生事业本应得到更快的发展，但结果却如此令人失望。
由于财政支持不足，政府给多数公立医院特别是中小医院拨给的经费早已微不足道，医院的生存和发展基本上靠自己创收来解决。这必然逼使医院淡化其公益性质，而更多地考虑经济效益，甚至“一切向前看”，医德医风被金钱腐蚀，种种见利忘义、与“救死扶伤、人道主义”精神格格不入的情形，逐渐在一些医院司空见惯。但这并不能全怪医院，你让本来是公益性质的公立医院“不找市长找市场”，“只给政策不给钱”，不出这样的问题才稀奇呢！
也许有人会说那是因为政府缺钱。可是，全国一年公款吃喝多少钱？公车消费多少钱？公款考察（旅游）多少钱？专家测算，这三项每年各为2000亿元左右！别说取消公车，即使国家规定各级领导干部配的公车一律降低一个标准，就足够8亿农民每人10元的补助了，最多不就80多亿元吗? 再看2005年8月19日的一条消息，安徽北部一个规模不大的地级市的书记和市长每人独占6间办公室，办公室设高级办公用品，卫生间、会议室、会见室、装修精致的卧室，一应俱全。可见，我们缺钱是一个问题，而把纳税人的钱用得不当，甚至挥霍浪费了，更是一个问题！
不久前广州媒体报道，2000—2004年，广州两级法院受理的非法行医案猛增了7倍多。开办黑诊所的非法行医人员中，半数只有初中以下文化程度；非法行医的受害人中，八成是孕妇。黑诊所害人，不少人将其归咎于受害人不懂得珍爱自己的生命，以及主管部门打击不力。其实，深层次的原因在于政府没有尽责。如果看得起“三甲”医院，大概没有人去黑诊所看病的。“存在即合理。”黑诊所屡被打击而能生存，说明它有市场，更说明现在的公立医院没有给普通民众提供廉价、方便的医疗条件。
宪政的一个基本功能，就是使公共权力和公共责任做到合一。有多少权力，就承担多少责任；需要你承担大的责任，就给你大的权力；若要限制你的权力，就不能指望你承担太大的责任。如今一系列问题的产生，都不是因为权力太小，而是因为责任不够，是权责失衡的表现。
譬如教育。我们知道，在教育领域，民办教育进入的门槛很高，也很不合理。这么多年来一直有民办民工学校被取缔的消息，理由是民工学校档次太低，没达到学校的标准。那么档次高又怎么样呢？有一个规定，民办高档教育只能承担慈善功能，不能盈利。而官办教育倒是可以用国家的资源为个人牟利。这些年来，我们的官办学校，尤其是国家财政重点扶持的所谓重点学校，都大量搞“一校两制”、“一校两牌”，用国家的资源和人力，高收费，为小集团和个人创收。可是，这种高收费和创收又不允许别人进入。一方面放弃公共服务责任，一方面又把权力行使得淋漓尽致，这不是卸责争利又是什么！
在政府投入严重不足的情况下，政府卫生事业费的分配和公共卫生资源的配置，也极度地不合理、不公平。据香港中文大学政治与公共行政系教授王绍光《中国公共卫生的危机与转机》，1998年，全国卫生总费用为3776.5亿元，其中政府投入为587.2亿元，用于农村卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9%。当年全国城镇人口为3.79亿人，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务；乡村人口为8.66亿，平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务；前者是后者的13倍。城市和农村的医疗资源配置很不合理，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好，我国80%的医疗卫生资源集中在城市，而城市中80%的医疗卫生资源集中在大医院，占总人口80%的农民只享受了20%的医疗资源。医疗资源层次配置也不合理，按最佳医疗资源层次配置模式，就是金字塔式的配置，即资源的主要部分配置在基层农村、社区，重点向疾病防治倾斜。但现在的情况是医疗资源呈倒金字塔式，城区大医院越来越大，越来越豪华，农村卫生院陈旧落后，城乡医疗卫生服务水平的差距越来越大，迫使病人向城区医院转移。医疗机构都注重向大规模、高精尖方向发展，而为群众提供低成本、适应基本医疗服务要求的基层医疗机构却严重萎缩，合作医疗覆盖面由1980年的69%骤降到1986年的5%，全国农村大多数村庄的合作医疗都解体了。在医疗保障制度上，也存在着严重的城乡不公。这是形成广大农村看病贵、看病难的一个体制原因。如果不扭转这一局面，就会背离“穷人的经济学”。
毛泽东40年前怒斥过卫生部是“城市老爷卫生部”。如今，卫生资源配置不平等的问题，不说更严重，也是依然如故。近几年，医疗资源向大城市和高收入群体倾斜的势头越来越猛，大部分人财物都聚集到大城市和大医院。而就在大城市中若干“三级甲等”不断扩充规模、提高档次的同时，曾经水平不高却也基本满足基础医疗服务的农村医疗卫生网却在瓦解。按几年前一位卫生部领导的话说，现在全国县级以下公共卫生机构只有1/3仍在较为正常的运转，另外1/3正在瓦解的边缘，还有1/3已经垮台了。
一些城市的国有大医院占了太多的政策便宜。它们一方面挂着“公益性”的招牌，吵着嚷着说自己是“非营利型”，在政府卫生事业费分配和公共卫生资源配置中占了大头，并且享受着免税或低税的优惠待遇；另一方面又用自身掌握的优质国有上资源，到医疗市场上搞不公平竞争，以自己的强势地位去和中小医院、民营医院争夺利润，还不时地依靠卫生行政部门撑腰，去挤压其他医院的生存空间，凭借自己的垄断地位收取各种费用，迫使患者没有选择余地而忍痛交钱。
在医疗卫生领域，行政垄断除了无情地把中国民众分化成两极———有钱看病阶层和无钱等死阶层，还带来了一系列的“副产品”。医改后，药品购销的中间环节过多，上世纪60年代是三级管理，如今却有七八层中间环节，层层加价，药价怎能不高？为什么中间环节这么多？就是因为有关行政垄断部门为了从中间环节收税，强行规定医院不准去药厂进货，只准从中间商进货。我国的药品越贵越好卖的反常现象，就是这样的垄断所造成的。由于有关行政部门的垄断，药品不能按一般市场经济规律流通，药价不能参与市场公平竞争，长期居高不下。明眼人都能看出，这种行业垄断，无非是为了本系统捞好处，增加收入，是又一种权力寻租！
行政垄断下的医改基本上没有谁监督。结果就像是打开潘多拉魔盒，放出了一群行业的“魔鬼”，使医疗行业成为腐败的“重灾区”。不少医院为了鼓励医生多开高价药，竟把处方权与医生的经济利益挂钩，强迫医生做违心事。更过分的是，医疗管理部门心照不宣地搞“暗箱操作”。医生通过处方收取药商回扣，在业内是公开的秘密，却没有一例受到医院和有关卫生部门的行政处理，这在一定程度上助长了收取红包、回扣的行为，使得医疗腐败根本得不到有效遏制。
对症下药
因病施治，对症下药，是人们熟知的一条定理。根据专家们的“会诊”和笔者的调研，现对看病贵看病难开出几个处方。
处方一：加大医疗卫生体制改革力度，尽快实行“三个分离”
1、实行医药分离。这是医疗卫生体制改革的核心和难点。医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。尽快实行医药分离，从源头上斩断医院、医生与药品经营之间的“利益链”，打破医疗机构在药品购销中的垄断地位，保证医生因病施治、对症开药。这是医药卫生体制改革的必然选择。我国应分三步推进这项工作：第一步，实行医药分开核算、分别管理，“收支两条线”；第二步，将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管；第三步，彻底实行医药分业管理。
2、实行营利性与非营利性医疗机构的分离。全国30余万家医疗卫生机构，几乎都是名为非营利性机构，实为营利性机构，国家投资不少，却没能集中财力办成名副其实的非营利性医院。应加快营利性与非营利性医院的分离，留下少部分非营利性医疗机构，代表政府向社会提供医疗卫生公共品和准公共品的供给，所有人员工资和运营费都由政府支付，医院的医疗服务收费和药品定价全部实行政府定价，国家足额拨款，补偿到位。同时，加快国有医院产权制度改革，大多数公立医院逐步变为市场化的营利性经营实体。扩大市场准入范围，鼓励外资和民间资本投资医疗卫生领域，参与国有医院改组改造，引进先进的、人性化的经营理念、经营管理方式和高素质管理人才。鼓励民营医疗机构发展，并积极参与国有医院的产权制度改革，促进营利性医疗机构全面转型。
3、实行管办分离。这是医疗卫生体制改革的重要保障。政府医疗卫生行政管理部门应从“办医院”真正转向“管医院”，不能直接经营管理医疗单位，不当“运动员”，只当“裁判员”。必须解决政府职能错位、缺位和不到位的问题。政府应作为维护医疗卫生市场秩序的监管人、最广大群众利益的维护人、公共卫生资源合理配置的调节人，在保障社会公平性方面提供服务和管理。集中国家财政拨款，办好非营利性医院。国有医院是国家实现基本公共卫生服务政策，有效利用有限卫生资源的主要载体，是保障欠发达地区、低收入人群基本公共卫生服务可及性的重要工具。对准备转型为营利性医院的，要抓紧研究医院产权制度改革方案，特别是对国家投资形成的有形资产和无形资产的评估作价方案，防止一哄而上，使大量国有资产流失。在打破垄断，引入竞争机制鼓励外资和民间资本进入医疗服务市场的同时，抓紧研究医疗服务市场的准入制度、医疗质量和医疗费用的监测制度、医疗执业风险保险制度等，进行有效监管。
处方二：建立药品价格测算、评估和政策调节控制机制
虚高的药价，主要来自药品价格形成的源头。药品的定价远远高出了成本价，因此国家发改委屡次降价都效果不大。政府缺少一套行之有效的办法对药品的成本进行测算、评估，只能任由厂家漫天报价。目前我国药品生产中低水平重复建设严重。例如化学制药企业由20世纪80年代的500多家发展为目前的6000多家，其中合资企业达1500家。其中绝大多数品种生产能力过剩，某些大品种利用率还不足一半。市场严重供过于求，必然造成无序竞争。
因此，政府应由国家主管部门牵头，成立由药学专家、经济学专家、临床医学专家等组成的药品定价委员会，专门负责药品价格的制定。建立一套完善的药品价格测算、评估和政策调节控制机制，在对药品的成本进行正确的测算、评估之后，定出生产企业的出厂价格和最终的零售价格。这个价格，应该既让生产商有利可图，又给流通领域留有合理的利润空间，还要考虑患者的承受能力。对于常用药、抢救用药等与广大患者密切相关的药品，应该通过召开听证会、建设电子交易平台等措施，增强药品定价管理的科学性和透明度。
应重新审视现有已限价的药品价格。对中药现代制剂、拥有专利的药品和新药，尤其是国家基本药物应给予价格倾斜，使企业获得合理利润并不断发展，推动技术进步和产业升级。同时，加强药品审批与医疗保险管理部门的工作协调，减少因部门之间协调不够给企业带来的研发、生产资源的浪费，对药品的剂型、容量、容器等应该从质量、安全、治疗成本等方面综合考虑。
处方三：政府宏观调控，避免医疗资源浪费和医疗机构重复建设
应整合全社会卫生资源，优化卫生资源配置。抓紧研究解决我国医疗卫生资源配置的公平性问题，扭转重城市轻农村、重大医院轻社区医院、重参加医疗保险的人群轻扶助弱势人群的状况。政府应负责艾滋病、性病、血吸虫病、克山病等疾病的预防教育和治疗，防止因疾病蔓延造成重大社会性问题。通过宏观调控，由大医院兼并一些市、区医院，实现医疗资源共享，并进一步完善转院制度，让患者住进小医院也可以有大医院的医疗保障。对医疗设备的盲目重复购入，政府应该予以控制。对盲目重复建设药厂和同类药品过多过滥的生产，政府也应该予以调控和引导。
目前最紧要的一条，不是放手让医院在市场里龙腾虎跃，而是政府更好地发挥主导作用，科学配置医疗资源，合理分流患者，优先投资于基层卫生服务，逐步建立起“宝塔型”医疗体系，让最大多数人享受基本的医疗服务。
处方四：完善医保体系，加快建立社会医疗救助体系
医保体制应满足不同层次的需求。可以考虑将现行医保体制分解为“初级保险”与“标准保险”系统。其中，“初级保险”系统投保的费用较低，为低收入群体提供基本的医疗保障，对于民工及流动人口还可实行更加灵活的保险措施。由于这部分医疗业务工作通常不需要高级的技术与设备，因此，多数可在中基层医院完成，也可以部分缓解“看病贵、看病难”的问题。而“标准保险”则可以保持目前实施的投保费用与保险范围。
应允许医院对非医保医疗业务放开服务项目，使经济条件好的患者可以在医保体制外选择更多形式的医疗保障，同时也给商业保险公司更积极地进入这部分业务领域拓展空间，使医保体系呈现出多元化发展的格局。这样，医院也可以从中获得发展，并将新的技术、成果甚至是部分收益，回馈给“初级保险”人群。
新型农村合作医疗可谓“借千家之力，解一家之难”的好办法，但在现实中，农民看病的烦恼并未消散。部分农民因为收入水平较低，参保积极性不高；少数农民保险意识不强、互助互济观念淡薄，不愿花这笔钱；地方财力和经济承受能力有限，“筹资难”成为困扰基层卫生部门的头号障碍。政府应采取配套措施切实解决。
尽快建立社会弱势群体的综合社会保障体系，加快对弱势群体社会保障的立法工作。尽快设立社会医疗救助基金，由政府专项拨款，卫生部门负责监督使用，基金同时吸纳部分社会福利彩票发行收入和社会慈善机构、团体及个人的捐款，为社会弱势群体提供医疗救助。救助对象在政府指定的医院治疗时，享受免费基本医疗服务。
运用上述四个“处方”时，都应该佐以一种“补药”：对全民普及医疗卫生知识，进行健康教育，搞好疾病预防，使人们少生病、少吃药。这大概也算是治本之“药”吧。
并非尾声
同中国的许多问题一样，看病贵、看病难也需要通过发展和改革来解决。
医改的重要性，怎么强调也不过分。解放前我党在全国范围内获得民心，首先是通过土地革命。在当今的社会转型期，医疗卫生对公民基本健康的保障，就是第二次革命。
健康是国民的基本权益，满足最大多数人的基本医疗需求是政府的重要职责。一个社会的医疗保障制度绝不应仅仅是“富人的俱乐部”，而应是社会所有成员的“保护伞”。在任何时候，卫生事业都不能偏离为大多数人服务的方向，都要承担起维护公民健康权益的责任。只有这样，才能使医疗保障的阳光照耀到每一个角落。
医疗卫生体制改革，向左还是向右，政府主导还是市场说了算，这一问题的争论由来已久，并且一直伴随着整整20年医改进程。医改已经“撞了南墙”，现在到了必须解决的关键时刻。
“我国医改基本不成功。”《中国青年报》2005年7月28日刊出报道说，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，在对中国医疗卫生体制改革全面反思的基础上，提出了这样一个结论。卫生部部长高强则在2005年7月1日作题为《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告时，也称此前的医改问题多多，提出了医改的基本思路：政府主导与引入市场相结合。这是在付出“试水”的代价后的“再认识”。
医改让多数人无法受益反而受损的现状，当然会使提倡以人为本，建设社会主义和谐社会的高层进行反思。
认识是行动的先导。全国不少地方已经开始行动。
它们就像一朵朵迎春花，正在人们期望和渴求的目光中绽放。
虽然有的才是一个开头，但好的开头等于成功的一半。我相信，一个让国人尤其是 农民和其他弱势群体病有所医、医有所保的温暖的春天，就要来到了！
时代呼唤着！我们期待着！
（潘世东转载于安康网）