摘  要：公共财政错位是县级公立医院发展的绊脚石，有限的县域公共财政应该从“养”公立医院向“补”医疗保险的转型。政府购买服务是县级公立医院发展的推动力，产供分离是政府购买服务机制的基本原理，医保付费是政府购买服务机制的主导形式。

     关键词：县级公立医院，公共财政，政府购买服务，医保付费

　　国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见》（国办发〔2012〕33号），系统提出“以破除以药补医机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制”的总体思路，并选择300个左右的县(市)开展县级医院综合改革试点。

1 公共财政错位是县级公立医院发展的绊脚石

　　以英国为代表的政府主导型医药卫生体制和以德国为代表的社会主导型医药卫生体制改革启示我们，公共财政对医药卫生服务的正确投向应该是或投供方或投需方，而不是既投供方又投供方。此结论不考虑日常运营和资本投资的分类补偿问题：公共财政主要补偿公立医院的资本投资、保险基金主要补偿公立医院的日常运营，本文讲的补供方和补需方主要指对公共财政或保险基金对日常运营即医疗服务的补偿。投供方的运行机制和投需方的运行机制往往相互替代或相互冲突，相互替代是指政府投供方就没有必要投供方、投需方就没有必要投供方，因为两边投入必然增加管理成本（建机构养人），并分散公共财政的规模效应；相互冲突是指投供方的行政化管制路线和投需方的市场化治理路线在制度上相互抵制、在功能上相互抵充。例如，投需方的运行机制（市场化治理路线）发挥作用的前提是供给竞争和预付费方式，而政府对公立医院的直接财政投入必然导致医疗服务的供给垄断体制和医疗保险的后付费方式。目前，县级公立医院改革路径分成两大派别并形成有两种思路，政府主导派及其行政化管制路线主张公共财政投供方的运行机制[1]，市场主导派及其市场化治理路线主张公共财政投需方的运行机制[2]。笔者认为，两大门派没有高下之别，两大路线也没有优劣之分。在没有外在条件约束下，我国县级公立医院既可以采取投供方的运行机制，也可以采取投需方的运行机制，但是尽量不要采取既投供方又投需方的运行机制。既投供方又投需方的运行机制，看似符合中国传统文化的中庸思维和辩证唯物主义的哲学教育，实则后患无穷。

       然而，我国全民医疗保险的体制建构和医疗服务供给矛盾的客观现实，决定了投需方及运行机制是我国县级政府公共财政的投入机制的首选路径。全民医保体制的本质是医疗卫生服务供给和筹资相互分离、制约的制度安排，在此制度安排下，公共财政投需方必然是顺理成章的，而公共财政投供方往往背离制度设计的初衷。实际上，在全民医保体制下，要建构投供方的运行机制，必先废除全民医保体制，而这基本上是不可能的。所以，公共财政投需方是符合全民医保的制度设计的，也是符合医疗卫生服务供给和筹资机制分立制衡的基本原理的。另外，我国县域医药卫生事业的主要矛盾，决定了扩大服务能力是县级公立医院综合改革的根本任务，也就是说，县级公立医院综合改革必须以调动医务人员积极性为根本任务。公共财政投供方的运行机制在维护公立医院公益性上具有绝对优势（解决看病贵），而在调动医务人员积极性上具有先天劣势（解决看病难），对此先天劣势，即使采取的全员聘任、竞争上岗、绩效考核、信息技术等管理制度也只能缓解却不能根治。而公共财政投需方的运行机制，不仅在调动医务人员积极性上存在先天优势（补偿机制），而且维护公立医院公益性存在后天优势（分担机制）。因此，公共财政投需方的运行机制是符合县域卫生事业主要矛盾的制度安排，完全可以承担提升县级公立医院医疗卫生服务能力的重要使命。

2  政府购买服务是县级公立医院发展的推动力

　　2.1 政府购买服务机制的基本原理

       县级公立医院改革路线和发展机制的选择问题，本质上是基本医疗卫生服务供给体制的选择问题。从国际情况看，基本医疗卫生服务的供给体制主要分为三大类，第一类是基本医疗卫生服务的市场举办体制，第二类是基本医疗卫生服务的政府举办体制，第三类是基本医疗卫生服务的政府购买体制。基本医疗卫生服务的市场举办体制必然陷入市场失灵的困局，难以避免基本医疗卫生服务的“积极性有余、公益性不足”。所以，在县级公立医院改革过程中要尽量回避基本医疗卫生服务的市场举办体制。基本医疗卫生服务的政府举办体制必然陷入政府失灵的困局，难以避免基本医疗卫生服务的“公益性有余、积极性不足”。所以，在县级公立医院改革过程中要谨慎对待基本医疗卫生服务的政府举办体制。相对市场举办型体制和政府举办型体制，基本医疗卫生服务的政府购买体制在制度安排上，既可以摆脱市场失灵的困扰，又可以摆脱政府失灵的困扰；在制度绩效上既可以避免陷入“积极性有余、公益性不足”的困境，又可以避免陷入“公益性有余、积极性不足”的困境。基本医疗卫生服务的政府购买体制为什么这么灵光？这是因为该体制从根本上实现了政府的“有形手”和市场的“无形手”的良性互动。所以，在县级公立医院改革过程中要大胆探索基本医疗卫生服务的政府购买体制。基本医疗卫生服务的政府购买体制的主要原理是“产供分开”[3]：基本医疗卫生服务提供职能和生产职能相互分离。由于基本医疗卫生服务的外部性特征和公共品性质，政府必须承担基本医疗卫生服务的提供责任，以维护基本医疗服务的公益性性质，但是不必承担基本医疗卫生服务的生产职能，基本医疗卫生服务的生产职能完全可以由社会或市场负责。“政府供和社会产”的基本医疗卫生服务供给体制可以在完全维护基本医疗服务性质公益性的同时充分调动基本医疗卫生服务供给积极性。

2.2  政府购买服务机制的主要形式

       我国基本医疗卫生服务的政府购买主要有两种形式：政府直接购买基本医疗卫生服务、政府间接购买基本医疗卫生服务。政府直接购买主要指政府借助公共财政购买基本医疗卫生服务，所以政府直接购买本质上基本医疗卫生服务的财政购买方式。这种购买方式在公共管理理论中称作“整合型购买”机制。政府间接购买主要指政府借助医疗保险购买基本医疗卫生服务，所以政府间接购买本质上是基本医疗卫生服务的保险购买方式。这种购买方式在公共管理理论中称作“战略型购买”机制。在我国，由于社会医疗保险机构由政府举办、社会医疗保险筹资有财政投入，所以社会医疗保险的购买服务必然是政府购买服务的主要形式，而付费制度是社会医疗保险购买服务的主要手段。政府购买服务的方式因医疗卫生体制而差异，在全民医疗服务体制下，公共财政购买服务是政府购买服务的主要形式；在全民医疗保险体制下，公立保险购买服务是政府购买服务的主要形式。政府购买服务的方式也因医疗卫生服务而差异：针对基本公共卫生，应该采取公共财政购买服务的形式；针对基本医疗服务，应该采取公立保险购买服务的形式；对于科学研究和人才培养等对外性服务，应该采取公共财政购买服务的形式。实事求是而论，我国的医药卫生体制既不是纯粹的全民医疗服务体制，也不是纯粹的全民保险体制，而是全民医疗服务体制和全民医疗保险体制杂糅而成的混合型医药卫生体制。混合型医药卫生体制主要体现为管理体制和筹资体制的矛盾和分裂：从管理体制上看，我国公立医院仍然采取政府举办体制，所以符合全民医疗服务体制的本质特征；但是，从筹资模式上看，我国医疗保险基金已经成为县级公立医院的主要收入来源，所以符合全民医疗保险体制的本质特征。这种混合型医药卫生体制，不仅将造成政府购买服务机制的选择困难，而且将导致政府购买服务机制的功能失灵。这是因为，混合型医药卫生体制下的政府购买服务机制难免演化为需方购买服务机制与供方行政管制体制的制度组合，而购买服务与行政管制难以兼容，所以这种制度组合本质上是一种失配性的制度组合，必然导致政府购买服务机制的功能失灵。因此，混合型医药卫生体制的纯粹性改造是推行政府购买服务机制的根本前提。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了“建立覆盖城乡居民的医疗保障体系”战略决策，为我国混合型医药卫生体制的改革指明了方向：全民医疗服务模式。因此，社会医疗保险购买服务必然成为政府购买服务机制的主导模式。

2.3  保险购买服务机制的制度架构

       对于县域医药卫生服务，我们主张社会医疗保险购买服务的机制。社会医疗保险购买服务的机制，不仅是县级公立医院综合改革的路径选择，而且是县级公立医院科学发展的运行机制。(1）在社会医疗保险购买服务机制中，医疗保险机构是“买方”，医疗保险机构可以是政府举办社会医疗保险机构，也承办社会医疗保险的商业医疗保险机构，两者的最佳关系是社会医疗机构与商业医疗保险机构竞争社会医疗保险的采购权，次优关系是社会医疗保险机构主办社会医疗保险，而由商业医疗保险承办社会医疗保险。（2）医疗服务机构是“卖方”，医疗服务机构可以是政府举办的公立医疗机构，也可以是社会办医民办医疗机构，两者的最佳关系是公立医疗机构和民办医疗机构竞争基本医药卫生服务的生产权，次优关系是公立医疗机构将承担的基本医药卫生服务部分“外包”给民办医疗机构。（3）医疗保险的付费方式是医疗保险机构向医疗服务机构购买服务的“方式”，医疗保险的付费方式主要包括以后付费方式和与预付费方式，不同的付费方式将产生不同的购买效果：如果采取后付费方式，那么所购得的服务往往是数量较多但价格太贵；如果采取预付费方式，那么所购得的服务往往是价格较低贵但数量较少；两种付费方式下所购得的服务均存在医药卫生服务的质量风险，只不过后付费方式下的质量风险是由于服务数量太多导致的，而预付费方式下的质量风险是由于服务数量太少导致的。（4）基本医药卫生服务“物美价廉”是社会医疗保险购买服务机制的根本目标。社会医疗保险机构是人民群众的经纪人，一方面承担着维护人民群众身心健康的重要责任，另一方面承担着可控制医药卫生费用的重要使命，所以必须平衡医药卫生服务“物美”和“价廉”的关系。可见，买方的管理机制、卖方的竞争机制、买卖的付费机制是决定社会医疗保险购买服务机制生效（物美价廉）的三大重要条件。

3 保险购买服务机制生效的主要条件

　　3.1 保险购买服务的供方条件

       许多学者和官员完全否认和坚决反对县级公立医院推行社会保险的购买服务机制，基本理由是推行社会医疗保险购买服务机制的关键是具备医疗服务的竞争供给机制，但是由于社会资本趋高性，县域医药卫生体系难以引入社会资本并形成多元竞争的体制。依据其逻辑，只要县级公立医院垄断格局不打破，社会医疗保险购买服务机制将无法构建，即使勉强构建也会扭曲或失灵。笔者认同建构供给竞争机制的必要性与打破县级公立医院垄断的艰巨性，但是并不认同垄断供给体制下无法推行保险购买服务机制的理论。供给竞争是医疗保险付费机制发挥作用的必要条件，如果缺乏以充分的竞争机制为前提条件，医疗保险对公立医院的激励和约束能力是极其有限的。因为在垄断的条件下，对患者而言，公立医院“只此一家、别无分店”，所以即使在县级公立医院侵害患者利益，作为患者经纪人的医疗保险也难以通过“重新定点”的机制惩戒县级公立医院。然而，必须说明的是，供给竞争只是医疗保险付费机制发挥作用的必要条件，而不是充分条件。实际上，只要医疗保险是公立医院的主要付费者，那么医疗保险就会对公立医院形成强大制约力量。在西方国家，为了防止公立医院垄断或寡头或差异化格局对付费制度的对抗，医疗保险机构研发出付费和结算相互分离的混合型付费方式，将基于精算的付费“前移”和基于考核的结算“后移”，以防范医疗机构定额预付下的道德风险行为。在此情况下，医保机构对医疗机构的付费充其量只是一种“预算”，而不是一种“结算”。医疗机构要全额或超额获得医保机构基于精算和谈判的“预算”，必须通过医保机构的考核关：如果考核结果为优，那么医疗机构就可以获得超额的付费（主要指100%以上的付费）；如果考核结果为良，那么医疗机构就可以获得全额的付费（主要指100%的付费）；如果考核结果为差，那么医疗机构就只能获取差额的付费（主要指100%以下的付费）。可见，预付制度本质上是对付垄断和寡头型医疗机构而特设的制度安排，千万不要因为县级公立医院的垄断格局而否认医保付费制度改革的必要性。总之，只要推行医疗保险的预付费制度，并赋予公立医院的结余控制权和法人经营权，即使公立医院处在垄断、寡头和差异化经营状态，医疗保险也可以充分发挥对公立医院的制约力量。

3.2 保险购买服务的需方条件

       如果缺乏动力机制、压力机制和技术水平，医疗保险也难以发挥对公立医院的制约作用。首先，我国社会医疗保险机构主要是国家的事业单位，无论机构和人员都是旱涝保收，所以根本没有动力和压力去代表患者防范公立医院的代理风险。从国际经验看，要塑造社会医疗保险机构的动力机制和压力机制，有两个办法可供选择，一是架构参保人对医疗保险的制约机制，例如参保人对医疗保险机构的选择机制及医疗保险机构的竞争机制，对此，笔者建议尝试政府购买社会医疗保险模式，以实现公立医疗保险和商业医疗保险的充分竞争及参保人与保险人的激励相容；二是变革政府对公立医保机构的管理体制，主要办法是四个分开：政事分开、管办分开、产供分开、公私分开。参保者对医保机构的制约机制建立及政府对医保机构的管理体制改革后，公立医保机构代表参保人监管公立医院的动力和压力必将明显增强。当然，从目前情况看，两个办法可以治本，但是不能应急。应急的办法是在政府加大对公立医保体系的绩效考核，并以此推动公立医保体系的付费制度改革。其次，我国公立医疗保险机构缺乏保险的专业人才，包括精算师队伍、理赔师人队伍、谈判师队伍，容易导致我国农村医疗保险机构及其人员对公立医院的违背患者利益的医疗服务行为“心有余而力不足”。目前，公立医疗保险机构缺乏保险的专业人才的主要原因不再是医疗保险专业人才的缺乏，而是政府对社会医疗保险机构的人事管制导致医疗保险专业人才的报国无门。为此，我们有两个建议，一是在地方医科院校“定向”培养服务农村的医疗保险专业人才和“订单”培训服务农村的医疗保险专业人员。二是放松或破除政府对社会医疗保险主办机构及经办机构的人事管制，并将其人事管理制度升级为人力资源管理制度，以应对县域社会医疗保险的支付方式改革，以适应县域社会医疗保险的角色功能转变。

                                          参考文献
[1] 李玲.健康强国：李玲话医改[M].北京：北京大学出版社，2010.
[2] 顾昕.全民医保的新探索[M].北京：社会科学文献出版社，2010.
[3] 赵云.医疗卫生领域政府主导的内容[J].中国卫生经济，2010，29（8）：17-19.