摘 要：供求利益兼容是坚持公益性的实质内涵，人事双赢是调动积极性的实质内涵。公益性和积极性是衡量公立医院发展状态的二级指标，公益性以解决看病贵为主要目标，以实现筹资公平为价值取向，以优化生产关系为中心任务；积极性以解决看病难为主要目标，以提高供给效率为价值取向，以解放和发展生产力为中心任务。新医改形势下，公益性和积极性的地位趋向均衡，公益性和积极性的内容相互融合。
关键词：公立医院；公益性；积极性；内涵；基石；定位；相互关系
公益性和积极性是公立医院改革和发展的两大基本价值，理清公益性和积极性的关系是我国公立医院改革中迫切需要解决的理论问题和现实难题。
1 公立医院改革中公益性与积极性的实质内涵
1.1 公益性的实质内涵
公益性的本质内涵仍然存在四大学派之争：以李玲为代表的政府主导学派[1]，将公益性等同于机构的公有性和服务的福利性（公益性的供方负责）；以顾昕为代表的市场主导学派[2]，将公益性等同于疾病经济负担的分担性（公益性的筹资分担）；以蔡江南为代表的社会主导学派[3]，将公益性等同公共性（公益性的供求双方共担）；以王虎峰代表的公共管理学派[4]，将公益性等同于非营利性（公益性介于营利性和福利性之间）。公益性的本质内涵存在分歧，其后续性的研究结论难以到达令学界信服和政界采纳的效果，所以重新解构公益性的内涵势在必行。笔者认为，解构公益性内涵要遵循以下思路：一要明确公益性的指认范围，公益性是福利性和营利性的中间状态和交叉状态，福利性以实现需方利益为价值诉求，营利性以实现供方利益为价值诉求，公益性以实现供求双方利益兼容为价值诉求；二要重构公益性的本质内涵，将公益性的“医疗服务价格决定论”转变“疾病经济负担决定论”；二要调整公益性的实现路径，从单纯地控制“供方价格”转变为从供给、筹资和监管三方控制和分摊“需方负担”。
1.2 积极性的实质内涵
学界将积极性的内涵默认为通过一定的制度安排激发医务人员潜在能力从而提高医疗服务绩效以缓解人民群众看病难的过程。此界定的本质是“以事为本”，违背了现代管理“人事双赢”的基本原理。笔者主要依据“人事关系”理论探索积极性的本质内涵：一是通过制度安排激励医务人员提供量多质优价廉的医疗服务（以事为本），二是通过制度安排确保医务人员的技术劳务得到回报和职业价值得到认可（以人为本），三是通过制度安排让人民群众的合法权益和医务人员的合法权益激励共容（人事双赢）。上述分析推论，调动积极性，既非单纯地捍卫医务人员的合法权益，也非单纯地维护人民群众的合法权益，而是在医务人员合法权益和人民群众的合法权益之间构建良性互动机制。实践证明，供求双方激励相容是医务人员合法权益可持续维护和人民群众合法权益可持续捍卫的唯一有效途径[5]。
2 公立医院改革中公益性与积极性的基石、定位及本质
2.1 公益性与积极性的基石：公平与效率
公平和效率是卫生经济学和卫生管理学的两个核心概念，也是卫生事业发展是两个关键指标。公平和效率的根本目标是实现人人享有基本医疗卫生服务。其中提高效率是实现人人享有基本医疗卫生服务的前提，因为人人享有必须以基本医疗卫生服务的充裕供给为前提；公平是实现人人享有基本医疗卫生服务的保障，因为即使存在充裕的基本医疗卫生服务，但是如果获得基本医疗卫生服务的经济负担难以承受，则人人享有基本医疗卫生服务的目标无法实现。所以，构建以公平和效率均衡为基本价值的医药卫生体制是实现人人享有基本医疗卫生服务的根本路径。我国的医药卫生体制主要经历了改革开放前的“高公平、低效率”的失衡式发展阶段，改革开放初到20世纪末“高效率、低公平”的失衡式发展阶段，21世纪初以后“高公平和高效率”均衡化发展阶段[6]。公平和效率是医药卫生事业改革和发展的两个基本价值，公益性和积极性是公立医院改革和发展的两个基本价值。由于公立医院是我国医药卫生事业的主要组成部分，所以公平和效率是公益性和积极性的价值基石。
2.2 公益性与积极性在医疗卫生指标体系的定位
衡量医药卫生体制改革有两类指标和三级指标，“两类指标”指从横向角度衡量医疗卫生服务供给状态的指标和衡量医疗卫生服务需求状态的指标；“三级指标”指从纵向角度衡量卫生服务供给和需求状态的宏观指标、中观指标、微观指标。宏观指标是指生产力和生产关系两大指标；中观指标是指衡量医疗卫生体制运行状况的效率和公平两大指标；微观指标是指衡量公立医院运行状况的公益性和积极性两大指标。（1）从内容角度看，三级指标与两类指标相互对应，主要体现在三个方面：宏观指标中的生产力主要针对供给问题，生产关系主要针对需求问题；中观指标中的效率主要是为了扩大供给，公平主要是为了调控需求（激发合理需求和控制不合理需求） [7]；微观指标中的积极性本质是为了维护供给方的合法权益，公益性本质是是为了维护需求方的合法权益。（2）从对象角度看，三级指标和不同层次的医疗卫生体系相互匹配，主要体现在三个方面：生产力和生产关系是衡量医药卫生事业兴衰成败的两大指标，医药卫生事业的兴衰成败取决于是否处理好实现发展生产力和优化生产关系的关系；效率和公平是衡量医药卫生体制运行状态的两大指标，医药卫生体制改革和发展的本质是处理好提高效率和促进公平的关系[8]；积极性和公益性是衡量公立医院改革和发展成效的两大指标，公立医院改革和发展的关键是要处理好维护公益性和调动积极性的关系。（3）从归属角度分析，宏观、中观、微观三个层面的指标体系呈现母子递延关系：宏观层面生产力和生产关系指标体系衍生出中观层面效率和公平的指标体系，中观层面的效率和公平的指标体系衍生出微观层面积极性和公益性的指标体系。另外，三个层次的两大指标相互匹配：微观层面的公益性对应中观层面的公平并对应宏观层面的生产关系，以解决需求问题为目标；微观层面的积极性对应中观层面的效率并对应宏观层面的生产力，以解决供给问题为目标。（4）从递延角度分析，宏观指标体系可以封顶，即向上难以推导出更高层次的指标体系，但是微观指标却可以向下无限延伸（纵向）和向两边无限扩展（横向）：公立医院的指标可以细化为科室指标，科室指标可以细化为个人指标，个人指标可以细化为项目指标。以公益性为例，公益性指标可以细化为价廉标准，价廉标准又可以细分为供给降价和筹资的分担，供给降价再可以细分为总量调整、结构调整两大指标，筹资的分担再可以细分为国家分担、保险分担、个人分担三大指标。综上，一级指标可以分出二级指标，二级指标可以分出三级指标，三级指标可以分出四级指标，呈现逐级递延态势。
2.3 公立医院改革中公益性和积极性的本质
对两类指标和三级指标的分析可以得出两个结论。第一个结论：公立医院公益性是体现医药卫生体制公平性的二级指标，其主要任务是优化生产关系（利益分配），根本目标是解决医疗卫生服务需求不足的难题。所以，维持公立医院公益性的本质内涵是公立医院的改革和发展必须以促进筹资公平的价值取向，以优化生产关系为主要任务，以解决人民群众的看病贵为根本目标。第二个结论——医务人员积极性是体现医药卫生体制效率性的二级指标，其主要任务是发展生产力，根本目标是解决医疗卫生服务供给不足的难题。所以，调动医务人员积极性的本质内涵是医务人员在提供基本医疗服务的过程中必须以提高供给效率的价值取向，以解放生产力和发展生产力为主要任务，以解决人民群众的看病难为根本目标。两个结论推导具有非常意义，因为其解决了坚持公立医院公益性是“为了什么”（根本目标——看病贵）、“要干什么”（主要任务—优化生产关系）、“遵循什么”（价值标志——筹资公平）的三大问题；因为其解决了调动医务人员积极性是“为了什么”（根本目标——看病难）、“要干什么”（主要任务——解放和发展生产力）、“遵循什么”（价值标志——供给效率）的三大问题。
3 公立医院改革中公益性和积极性的相互关系
3.1 公益性和积极性的地位趋向均衡
“维护公益性和调动积极性，是新医改中公立医院改革的根本方向和核心任务，也是公立医院改革必须着力解决好的两大根本问题”[9]。解构公益性和积极性的关系状态要从地位的高低和内容的融合两个角度重新界定。要构建公立医院公益性和积极性均衡化改革和发展模式，必须以调整公益性和积极性的地位为起点，以融合公益性和积极性的关系为归宿。卫生事业公平和效率为公立医院公益性和积极性的根源属性，公立医院公益性和积极性是卫生事业公平和效率的递延属性。正如我国卫生事业的公平和效率两大标准的地位经历了偏重、并重、均衡三个阶段，公立医院公益性和积极性同样要经历偏重、并重、均衡三个阶段。改革开放前的公立医院偏重公益性，改革开放初到20世纪末的公立医院改革偏重积极性，20世纪末期到21世纪初的公立医院改革开始关注公益性和积极性的并重，21世纪初后公立医院改革要着力实现公益性和积极性的均衡。在三个阶段中，公益性和积极性“偏重”阶段分为两个时期：以“公益性优先、积极性兼顾”为核心价值的公立医院改革时期（改革开放前30年）和以“积极性优先、公益性兼顾”为核心价值的公立医院改革的时期（改革开放后20年）；公益性和积极性“并重”阶段分为两个时期：“积极性和公益性并重”的公立医院改革时期（20世纪末）和 “公益性和积极性并重”的公立医院改革的时期（21世纪初）；公益性和积极性“均衡”阶段分为两个时期：“公益性和积极性相互矛盾”的公立医院改革时期（估计2009—2011）和 “公益性和积极性相互兼容”的公立医院改革的时期（预计2012—2020）。
3.2 公益性和积极性的内容相互融合
在传统的定义中，公益性和积极性的含义是相互分裂的；在现代定义中，公益性和积极性是相互融合的。在传统定义中，公益性是公平的递延属性，以解决看病贵为目标；积极性是效率的递延属性，以解决看病难难为目标。在现代定义中，公益性和积极性是实现人人享有基本医疗卫生服务目标（病有所医）的两条路径的基本价值，将来还要成为实现人人享有基本身心健康目标（无病可医）的两条路径的基本价值。（1）传统定义中，公益性的主要衡量标准为价格（狭义化），以实现看得起病为目标。现代定义中，公益性的内涵和外延发生重大变化。①从以服务价格高低作为公益性高低的衡量标准（第一阶段），发展到以经济负担的轻重作为公益性的衡量标准（第二阶段）。内涵扩大后，公益性的实现路径从单纯的降低服务价格的唯一路径转变为控制不合理价格和提高筹资分摊比重两条路径。当然，此时的公益性依然以群众看得起病为现实目标。②从以看得起病为公益性的现实目标（一个目标），扩展到以看得起病（控制价格和保险分摊）和看得了（好）病为（服务数量和服务质量）现实目标（两个目标）。当然，看得起病是实现公益性的首要目标，看得了（好）病是实现公益性的重要目标，两者在公益性中的地位不同。传统定义和现代定义中公益性内涵和外延变化的意义在于：内涵变化引发路径变化（经济负担——两条路径）；目标变化引发要素变化（看得起、了、好病——服务价格、保险分摊、服务数量、服务质量）。（2）传统定义中，积极性的主要衡量标准为服务数量（狭义化），以看得了病为现实目标；现代定义中，积极性的内涵和外延发生重大变化。①从服务数量多少作为积极性高低的衡量标准（第一阶段），发展到服务数量和质量作为积极性高低的衡量标准（第二阶段）。内涵扩大后，积极性的实现路径从单纯地扩大服务数量的唯一路径扩展到扩大服务数量和提高服务质量的两条路径。②是从以看得了（好）病为积极性的现实目标（第一阶段），扩展到以看得了（好）病和看得起病为现实目标（第二阶段）。内涵扩大后，提高积极性的现实目标从单纯的实现人民群众看得了病的单项目标，升级并扩大为实现人民群众看得了病和看得好病的双重目标。当然，看得起了（好）是调动积极性的首要目标，看得起病是调动积极性的重要目标，两者在积极性中的地位不同。比对公益性和积极性内涵和外延演变可以发现：公益性和积极性在保持原有要素的基础上其内容开始相互交叉，此为两者的内容融合奠定了基础。
参考文献
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