医院院长资本运营财务决策
目录
第一讲 公立医院融资理财决策
第二讲 我国医院并购财务问题
第三讲 医院项目现金流量分析
公立医院融资理财决策研究
哈尔滨医科大学公共卫生学院
杜乐勋
一个十分关键的时刻
¡目前，我国医疗机构的改革与发展已经到了一个十分关键的时刻。 用卫生部长吴仪的话说，就是处于培育包括医疗卫生产业在内的健康产业的关键时刻。 如何培育健康产业？一方面需要有国家法律和政府政策，另一方面，要依靠市场机制。
多渠道、多形式筹集发展卫生事业的资金
¡依靠市场机制培育医疗产业的重要战略措施，就是资本运营。我国改革开放20年了，20年前，我国卫生部门就提倡多方集资发展卫生事业，展开来说，就是多渠道、多形式筹集发展卫生事业的资金。20年的实践深刻的教育我们，不依靠市场机制，就不可能有健康的多方集资，就不可能多渠道、多形式筹集发展卫生事业的资金。过去，我们对如何依靠市场机制发展医疗事业的认识处于市场经济的初级阶段，也就是18世纪和19世纪的阶段。靠向病人收费，收费越高越好，收费不高，就是补偿不足，就是赔本经营。就是说，没有资本运营的单纯服务经营，必然走入赔本经营的死胡同。
资本运营是大家的医疗事业大家办
¡依靠市场机制培育医疗产业的战略措施，就是资本运营。所谓资本运营，就是大家的医疗事业大家办，从根本上告别独家办医的被动局面。20年前，我国卫生部门开展医院经济管理，总结卫生部门医院的积患是独家办、大锅饭、不核算。20年的实践深刻的教育我们，医院没有独立法人地位，不能开展资本营运，那就只能是独家办、大锅饭、不核算。市场机制十分奇妙，独家经营必然赔本；大家经营必然盈利。因为独家经营必然垄断；垄断必然看病贵；看病贵必然需求不足；需求不足必然赔本经营。大家经营必然竞争；竞争必然控制费用；控制费用必然扩大需求；扩大需求必然薄利多销；薄利多销必然盈利。所以，大家办医是解决看病贵、以药养医、药品虚高定价、赔本经营、补偿不足、服务态度不好、医疗纠纷不断、乱收红包等社会病征的一付猛药。
现代市场经济有两类公司
¡从海外文献中发现，现代市场经济有两类公司，一类叫做公共公司（Public Corporation）,另外一类叫做私人公司 （Private Corporation）。所谓公共公司就是股票上市的公司；所谓私人公司就是股票不上市的公司。我体会，股票上市了，这家公司的资本就不是你们这些创业者私人的了，就是人民大众的资本了，大家的资本了。所以，尽管在开始的时候，少数人出资办医院，但是总有一天，医院集团要走向资本市场成为上市公司，最终成为大家办医。成为大家出资的公司。共产党领导下搞股份制意味着什么？我们从这里对中共中央关于股份制是公有制主要实现形式的论断有了进一步的认识，进一步看清了改革开放的前途。在共产党领导下搞股份制意味着什么？值得大家深思。
医院能不能开展资本运营?
¡医院能不能开展资本运营，能够在什么程度上开展资本运营，需要对医院进行经营体制的经济研究和法制研究才能科学的加以判断。为什么我国医院客观上存在资本严重短缺的局面，迫切需要多方集资，但是却很难开展资本运营？为什么外资和内资都认识到医疗市场充满投资机会，但是却很难大踏步的向医疗资本市场迈进？对医院资本的需求和对医院资本的提供很难相聚一起，有什么障碍？为什么有这些障碍？如何克服这些障碍？从根本上认识，就是我们尚未建立适应市场经济的现代医院制度。
关于我国医院分类
¡归纳起来，我国目前的医院可分为两种。第一种，是预算外非政府医院，它们可以进入医疗市场，属于医疗产业的盈利性民营医院；第二种，是预算内政府医院，不允许进入医疗市场，但是，可以面向市场开放。国有企业有待剥离的医院，可以支配自己的盈利，已经是产业部门的国有资产，所以，已经是国有民营医院，他们属于预算外非政府医院。集体医院是预算外非政府民营医院；但是,作为预算内核算单位的集体医院是政府医院。这就是说，我国目前的医院可以分为三类。第一类，营利性医院；第二类，非营利医院；第三类，政府医院。国有企业有待剥离的医院属于非政府、非营利医院。政府医院不属于非营利医院。这个分类符合国际标准。
医院分类管理是改革目标
¡经过改制，部分政府医院会逐步向非营利性医院或营利性医院转化，在不远的将来，实现国务院文件的要求，使我国医疗市场上的各种机构，可以分类为非营利性和营利性两类。总之，医院分类管理是改革目标而不是对现状的分析。现在我们就能够脱离政府，进入医疗市场的两类医院分别讨论它们在市场经济的环境下如何运营，应该建立什么样的现代医院制度，为了实现上述目的，需要采取什么方法，克服什么困难。
营利性医院实行现代企业制度
¡在市场经济条件下，营利性医院实行现代企业制度。现代企业制度就是现代公司制度，也就是股份制度，主要包括有限责任公司和股份有限公司。中共中央十六届三中全会“突破了把公有制主要实现形式定位于国有经济和集体经济的传统观点，提出要通过发展公有资本参股的混合所有制经济，使股份制成为公有制的主要实现形式。” 营利性医院实行现代企业制度完全符合中共中央十六届三中全会的精神，完全可以利用现代企业制度使营利性股份制医院逐步成为公有制医院的主要实现形式。
公司制度的主要特征如下：
¡（一）确认股东财产和公司财产分离，使公司拥有独立产权。
¡公司法规定，公司的股东向公司出资后，不再对其投入财产享有直接控制权，而只享有股东权（股权），即公司股东作为出资者按投入公司的资本额享有所有者的资产受益、重大决策和选择管理者等权利。在确认出资人出资后仅有股权的同时，公司法确认公司享有由股东投资形成的法人财产权。这样，公司就有了独立产权，公司依法对其拥有的财产占有、使用、受益和处分。并且，实现了股东财产和公司财产的分离。
（二）确认股东承担有限责任
¡在有限责任公司，股东以其出资比例为限对公司承担责任；在股份有限公司，其全部资本分为等额股份，股东以其所持股份为限对公司承担责任。公司以其全部资产对公司的债务承担责任。这样，公司法就确立了股东有限责任原则。其含义是：股东仅对公司负责；股东仅以出资额为限负责；股东不对公司的债权人直接承担责任。有限责任原则的出现促进了社会经济的发展，在国外曾引起一场轰动。
有限责任公司是当代最伟大的发明
¡有位美国学者曾这样评述，"有限责任公司是当代最伟大的发明，其产生的意义甚至超过了蒸汽机和电的发明"。有限责任原则适用于公司（企业）所有股东，包括国家股股东、法人股股东和自然人股东。它调动了所有投资者的积极性。注意，有限责任仅就出资人而言，不适用于公司；公司应以其全部资产承担民事责任。
（三）确认公司法律上的独立人格
¡有限责任公司和股份有限公司均为法人，国外称财团法人，我国依据民法通则称企业法人。换言之，公司具有权利能力和行为能力，能以自己的名义独立享有权利、承担义务，能独立承担民事责任。这种独立的人格表现为：公司以其全部法人财产，依法自主经营，自负盈亏。人格的独立性还表现为独立于股东和其他人（包括自然人和法人），表现为独立于政府。
公司法律上的独立人格
¡人格的独立性和股东（出资人）的有限责任的结合，是公司作为现代企业的重要标志。具备了这样的特征，企业才能成为富有活力的市场经营主体。但是，公司的独立人格和股东的有限责任，又都是以股东和公司财产相互分离为前提的。公司因其具有独立财产才具有独立人格；股东因其投资并放弃对公司投资的具体的直接的支配权，才享有股东权并享有了承担有限责任的待遇。相反，如果股东与公司的财产分离不存在了，股东承担有限责任和公司的独立人格也就不复存在了。
（四）突出对市场经济的适应性
¡从一定意义而言，现代企业制度的“现代”突出表现在对市场经济的适应性上。
¡这种适应性，特别反映为法律规则的适应性上，即法律规则的密度能满足现代企业运营的需要。
¡所以，让医院坐上公司制这辆车，送一程可以放心上路。
非营利医院实行民办非企业单位制度
¡非营利组织是“第三部门”
¡ 在许多发达国家，非营利组织是主要的社会经济力量之一，构成了除政府和企业之外的“第三部门”。非营利组织运用的社会经济资源——包括雇佣的就业人口和业务活动开支——占了全社会经济资源总量的很大比重；同时，非营利组织在公共领域提供的服务也占据了相应领域服务总量的很大比重。非营利组织在教育、科研、医疗卫生、社会服务（包括慈善活动）以及文化娱乐等广大社会领域发挥着重要作用。
非营利组织的本质特征
¡非营利组织被称为政府与企业之外的第三类社会组织，也有人称其为非政府组织、民间组织等。一般认为，民间性和非营利性是非营利组织的本质特征。除此之外，非营利组织一般还具有组织性、自治性和志愿性的特征。
非营利组织有6个基本特征：
¡根据约翰 霍普金斯大学塞拉蒙教授的理论，非营利组织有6个基本特征：
¡1）“正规性”，即具有正式注册登记的合法身份；
¡2）“民间性”，即在组织机构上与政府分离；
¡3）“非营利性”，即不得为其拥有者谋取利润；
¡4）“自治性”，即能够控制自己的活动；
¡5）“志愿性”，即在其活动和管理中有显著的自愿参与的成份；
¡6）“公益性”，即服务于某些公共目的。
¡按此衡量，中国目前符合这6条标准的非营利组织的确不多，甚至可以说是凤毛麟角。
¡从上述三类组织的情况来看，正规性是必备的条件。而非营利性和公益性则就有了分野，在中国目前的情况下，为了生存，有些非营利组织甚至从事某些营利性活动。
¡至于民间性、自治性和志愿性，则差别更大。
非营利性医院的组织和制度框架
¡营利性与非营利性医院分类管理的思路，是针对于目前医疗机构改革的核心问题，即政府无力再承付医院一切负担而实行无限制的福利政策，同时要保证医疗卫生事业作为公益事业以社会效益为首，这反映了我国现阶段对卫生事业的定性及其困境。它提出了一个良好的思路，使医院成为独立运作的机体而能够保证其公益的性质，规范其发展。这也体现了医院分类管理中的“非营利性”医院与原有作为福利事业单位的医院之间存在着的根本区别。 为此，在构建我国非营利性医院的组织与制度框架时，至少有以下几点是值得注意的：
一，“非营利性”医院的关键是其宗旨
¡在国外成熟的非营利机构中，已经形成一套管理、经营、发展、评估的策略和方法，所有这些都离不开一个核心，即非营利组织的公益使命。它们可以有经营，有市场，有营销和利润，但所有都是为其宗旨或使命服务的。我国福利医疗机构向“非营利性”组织转变的过程，也必需深入理解其核心，即宗旨的转变。
二，非营利医院是独立法人实体
¡它有着社会公益性的使命，但同时也需要有运作机制上的组织独立性。使政府福利事业单位转化为非营利组织，还需要进一步明晰产权，在运作机制上给予医院更大的自主性和独立性。医院自身也必需认识到自身的责任与目标，认识到经营管理的重要性，加强医院的能力建设，包括非营利性机构的筹资方式等，改变政府与医疗机构的全面控制关系，使医院走向自立和监控发展之路。
三，完善监督评估加强行业自律
¡正如前述，评价一个非营利组织并不是以其有无市场经济行为为指标的，但这也不等于说医院就可以用企业一样的原则进行市场评价。非营利组织有其特有的判断和评估体系，我们在认可医院的经济行为与独立运作的同时，必需完善和加强对其监督和评估的机制。其中，对其宗旨之执行的监督和评估是最为关键的。对非营利组织的监督与管理，需要进行规范化引导，尤其要健全卫生法制，使医院管理走上正规化、专业化的道路。另外，在监督机制中，还应该重视行业自律的发展。
四，“非营利”概念是国外引入的，
¡还需要注意的是，中国医疗机构的发展，有着与国外不同的历史，是在不同的起点、不同文化背景和社会基础之上，因而在借鉴国外经验的同时，也要尊重自己的历史，特别要考虑到政策在实际操作中可能出现的问题和不相适应的地方，进行及时的调整。
现在迫切需要解决的问题
¡一是政府如何替非营利医院开辟投融资渠道的问题。发达的市场经济国家非营利医院的投融资渠道是畅通的。从事工商业的公司为了合理避税，可以合法的在纳税前提留公益性基金。这些公益性基金只能用于发展公益性事业。一旦投入公益性事业，这些基金就不能收回。我国税法是否支持“非营利”事业发展。
现在迫切需要解决的问题
¡二是在借鉴国外经验的同时，是否需要考虑到政策在实际操作中可能出现的问题和不相适应的地方，另外设计和定义一个医院管理框架。既有公司融资分红的优点，以利于多渠道融资，又享有非营利单位免税优惠。免税主要是免营业税，以利按照区域卫生规划，扩大基本医疗业务。
税收优惠和法律规制
¡非营利医院和公立医院一样可以得到税收优惠。
¡为了生存，非营利医院是否可以采取某种制度框架，适度开展某些营利性业务？如何划定政策界限？
营造非营利医院投融资环境
¡目标：
¡多渠道多形式筹集发展卫生事业的资金。
¡渠道有四：
¡按劳分配为主的合作制；
¡医院对外投资成为公司出资人之一；
¡政府委托投融资公司承担医院出资人职责；
¡民营医院管理公司承担托管职责；
¡完善我国企业捐赠法规。
税收优惠和法律规制
¡公立医院和非营利医院是否可以投资兴办营利性子公司，
¡营利性子公司的股息红利按章纳税？
医院财务制度
¡医院财务制度第九章 对外投资管理
¡第三十八条规定：对外投资是指医院以货币资金、实物、无形资产等向其他单位或院办独立核算企、事业单位的投资和购买国家债券。对外投资按照投资回收期的长短分为长期投资和短期投资。投资回收期一年以上的为长期投资，不足一年的为短期投资。
¡第三十九条规定：对外投资必须经过充分的可行性论证，报经财政部门和卫生主管部门或主办单位批准。
税收优惠和法律规制
¡第四十条 医院以实物、无形资产对外投资的，应按照国家有关规定进行资产评估，评估确认的价值与账面净值的差额，计入事业基金。医院认购的国家债券，按实际支付的金额作价。
第四十一条 投资取得的收益，计入其他收入。收回的对外投资与投资账户账面价值的差额，冲减其他收入。
¡新公布的医院财务制度，为医院多渠道融资开辟道路，与此同时保持医院的公立医院地位。
¡公立医院控股投资建立的子公司能够服务于医院的发展战略，同时，不影响医院的公立性质。
非营利医院投融资行为的可行性
¡卫生部规财司刘莉等论证认为非营利性医疗机构投融资行为的意义如下：
¡1、可成为单位发展事业的有效筹资渠道和提高单位自我发展能力的有效手段。
¡2、促进卫生资源的合理配置，提高效能。
¡3、规范经济行为，完善经济补偿机制。
¡4、扩大就业面，减轻压力。
允许投融资的政策依据
¡刘莉等进一步论证非营利医院投融资的政策依据：
¡1、财政部、国家计委、卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》提出，有条件的医疗卫生机构可以通过银行贷款、国外政府贷款和单位自筹等多种形式筹措资金，用于医疗卫生机构的发展建设。
¡2、政府举办的非营利性医疗机构的资产为国有资产。原国家国有资产管理局1995年颁发的《事业单位非经营性资产转经营性资产管理实施方法》中规定，在保证完成本单位正常工作的前提下，可以用非经营性资产转作经营性资产，进行投资、入股、合资、合作、联营；开办具有企业法人资格的经济实体；可以用非经营性资产对外出借、出租。
医疗卫生机构有关税收政策
¡3、财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》中规定，对非营利性医疗机构从事非医疗服务取得的收入，如租赁收入、财产转让收入、培训收入、对外投资收入直接用于改善医疗卫生服务条件的部分，可抵扣应纳税所得额。
非营利性和营利性机构的根本区别
¡非营利并不等于不营利，非营利性机构和营利性机构的根本区别在于：非营利性机构在开展活动时的合法收入，必须全部用于该组织有关章程所规定的业务活动，不得在会员中进行分配；组织在补注销后的剩余资产，不得转移或私分。
¡国际上现在都肯定或鼓励非营利性机构进行营利性的活动。只是对投资资金的来源、投向、投资收益等都有严格的规定。
公立医院投融资活动的案例
¡部管复旦大学附属华山医院投资开办的营利性医疗机构：
¡1986年，根据中外合作法的规定，华山医院投资成立了第一家具有独立企业法人资格的中外合作营利性医疗机构“上海华山康健医疗公司”。该公司由华山医院从事业发展基金中拨款5万元作为注册资金，公司董事长由华山医院院长担任，公司总经理由院长聘任。十余年来，医院通过该公司作为母体，相继成立并由公司管理了十余个子企业，公司净资产从最初的5万元发展到6,600多万元（扣除外商资本），增长了近11倍，累计创利润7,000余万元。公司所属子企业中有四个是最具有规模和影响的营利性医疗机构，也是公司国有资产保值增值和创造利税的主力军。
这些公有资本的增长
¡一是靠医院的品牌和技术，
¡二是靠营利性医疗服务的利润积累和再投入。累计至2000年底，四个营利性医疗机构利税总额为11,000多万元。2002年，康健公司改制，以评估后的净资产1.3亿元作为投资，吸纳社会民营企业2亿多元，改建为国有相对控股的有限公司（华山医院相对控股40%）。
公立医院投融资的基本原则
¡1、保证非营利性医疗机构的公益性质和收益用于卫生事业发展。
¡2、安全性原则。
¡3、保证国有资本的保值增值。
公立医院投融资应具备的条件
¡1、投资资格认证和资本来源限定。 “国家财政拨款、上级补助、维持事业正常发展，保证完成事业任务的资产”不能转作投资经营。
¡2、投资形式的选择。公立医院用于投资的资产可以是：（1）机构本身的年度或历年收支结余；（2）单位闲置房屋、设备等固定资产；（3）专有技术、人才优势、商誉、特许权等无形资产。
卫生部门成立投融资公司
¡卫生部门成立投融资公司在吸收社会资本投入的同时，接受政府委托经营任务，按照特许经营和信托原则向政府或医院收取管理费。医院不分红，投融资公司负责对出资人回报。投融资公司对医院的投资采取融资租赁、售后回租模式处理，表外核算。
上海卫生部门投融资模式
¡
¡上海卫生国有资产经营有限公司负责管理市级医疗卫生单位国有资产，这家公司还与上海国有资产经营有限公司共同组建上海申康投资有限公司。
¡作为政府投资主体，申康公司逐步承担政府办医中的非营利性投资职能。并将以出资人身份，推动市级医院转制，组建医疗集团。
¡这两个公司的成立为上海下一步医疗体制改革铺平了道路。
卫生投融资改革的根本目的
¡一是将卫生行政部门运作卫生系统国有资产的职能与监管医疗市场的职能分开，促进政府职能转变，政资分开，管办分离；
¡二是通过卫生系统存量和增量资产的运作，既强化政府调控医疗市场的职能，保证居民的基本医疗和公共卫生服务，又放开一块现代医疗服务业领域，吸引国内外投资机构和投资者参与区域医疗机构的建设，鼓励形成医疗市场规范有序的竞争格局。
上海市医疗体制创新
与投融资模式探索方案
¡根据《方案》，上海将包括国内知名的华山、瑞金医院在内的35家三级医院组建成医疗集团，无偿划归或平价回购三级医院国有资产。此后，医疗集团向国际资本开放。同时，医疗集团还将走出上海，对其他地区的医疗机构进行购并。上海市政府将逐步退出三级医院，但控制1／3左右的三级医院，以确保公共医疗的提供和平衡就诊费用。
¡200多家二级医院(区级医院)将以连锁的形式，组建一批医疗公司。
对医疗集团和医疗公司不求控股
¡上海市政府对医疗集团和医疗公司不求控股。根据探索方案的规划，医疗集团50%～60%的国有资产可向国际资本进行出让，医疗公司的50%～60%国有资产可向民间资本出让，集团和公司的其余资产作为股权投入，收益作为医保资金的补充。
无锡尝试医院托管新模式
¡ 随着“医疗服务和资产经营两权分离管理目标责任制”改革试点的深入，一种医院管理运行机制的新模式在无锡市崭露头角。
¡在第二人民医院等5家市属医院实行了以“两权分离”为主要内容的医院运行机制改革试点。
¡这项改革是在医院性质、职能、隶属关系和国家对非营利性医疗机构的各项优惠政策不变的基础上，按照将所有权与经营权适度分离的原则，对医院管理机制、经营机制、人事用工机制、分配机制等实施改革。
缺陷
¡卫生局仍然承担国有资本出资人权利和责任,职能转变不彻底;
¡医院作为托管人,同时又是受益人,不符合信托管理模式;委托代理风险大.
¡预期会向苏州模式转变.
苏州模式
¡苏州市政府日前决定，通过组建或向社会公开招标，选择非营利医院管理机构，在今年年底前，全市10余所国有公立医院的管理权将被交予医院管理法人，实行政府监管下的医院自主管理，由政府购买公共服务。
这项出自苏州市刚刚下发的《关于市属医院实行管办分离改革的试行意见》的改革措施提出，9月底前，支持鼓励现有市、省、部属医院管理者或团队等组建非营利医院管理中心，优先受让医院管理权。
卫生行政主管部门代行国有资产出资人职能
¡苏州市提出，由中心管理的医院继续保留事业单位建制，现有固定资产仍属政府所有，市卫生行政主管部门代行国有资产出资人职能，对医院管理中心进行监管和考核。监管的主要内容包括公共卫生突发事件的应急处理、医疗急救、重大活动医疗保障等政府指令性任务完成情况，以及诊疗收费和药品价格水平、医疗服务质量指标等。
¡市财政核定的市属医院年度卫生事业费总额，作为市卫生系统的部门预算，从中拿出一部分用于市属医院购买公卫突发事件医疗救治等公共卫生服务。
人、财、物权政府大放手
¡苏州改革将采取“管办分离”的模式，在市属医院现有固定资产的所有权保持国有性质不变的前提下，由市卫生行政主管部门与医院管理中心签订授让管理权合同，由管理中心按合同要求对医院进行管理，合同年限暂定3―5年。合同期内，管理中心如违约、违规运作，政府有权中止合同、收回管理权；合同期满后，管理运作良好的中心则可以优先受让管理权。
政府就退出“游戏”
¡根据拟议中的改革方案，医院管理中心成立后，各医院的日常运转资金由中心自行解决。医院的用人权、分配权，限额以下项目建设和设备采购决定权，将归医院管理中心。这样一来，政府就退出“游戏”而成为纯粹的监管者。
¡
评价
¡委托人,受托人,收益人关系明确;
¡市卫生行政主管部门代行国有资产出资人职能的监管内容不错;但是,提法不对;
已经不是市卫生行政主管部门代行国有资产出资人职能,
非营利医院管理中心代行国有资产出资人职能.
市卫生行政主管部门的监管内容属于政府职能,非出资人职能.是管医院而非办医院.
苏州托管模式有发展前途,可以从英国和新加坡医院托拉斯托管公立医院的国际经验中吸取营养.
优缺点
¡实现政府职能转变,管办分离;
¡保持公立医院性质;
¡转制成本最小;
¡组建国有资本出资人机构;
¡是我国公立医院转制的有效选择.
¡可惜管理中心缺乏投融资机制,因为它是非营利机构,不如上海的申康投融资公司.中国尚未完全建立非营利投融资机制.
民营医院托管国有医院
¡医院行业高高的壁垒迫使有意进入医院的民营资本选择了一个过渡方式———托管。
中美华医就以这种方式接管了10家医院，分布在南京、西安、长沙、珠海等地区，最近的一家是因非典原因延至今年6月挂牌的天津中美医院。协议规定托管期为10年，之后再进行产权转让。
虽然在引进严格的激励和惩戒机制，实行成本控制后，中美托管的各家医院的效益都有不同提高，并无一例外地扭亏为盈，但业内人士指出，拥有产权的经营者与没有产权的经营者在制定企业发展战略时是有所不同的，产权所有者考虑得会更长远。
¡但是，从公立医院改制转制的角度，希望托管制和公立医院长期并存。
公益事业捐赠法
¡《中华人民共和国公益事业捐赠法》已由中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会第十次会议于1999年6月28日通过，现予公布，自1999年9月1日起施行。
¡第八条 国家鼓励公益事业的发展，对公益性社会团体和公益性非营利的事业单位给予扶持和优待。国家鼓励自然人、法人或者其他组织对公益事业进行捐赠。
¡对公益事业捐赠有突出贡献的自然人、法人或者其他组织，由人民政府或者有关部门予以表彰。对捐赠人进行公开表彰，应当事先征求捐赠人的意见。
享受所得税方面的优惠
¡第二十四条 公司和其他企业依照本法的规定捐赠财产用于公益事业，依照法律、行政法规的规定享受企业所得税方面的优惠。
¡第二十五条 自然人和个体工商户依照本法的规定捐赠财产用于公益事业，依照法律、行政法规的规定享受个人所得税方面的优惠。
¡第二十六条 境外向公益性社会团体和公益性非营利的事业单位捐赠的用于公益事业的物资，依照法律、行政法规的规定减征或者免征进口关税和进口环节的增值税。
¡第二十七条 对于捐赠的工程项目，当地人民政府应当给予支持和优惠。
先有捐赠还是先有免税优惠？
¡在海外，可以在纳税前建立公益性基金，所以是先有免税优惠，然后，企业筹集到足够的公益性基金才有条件捐赠。
¡我们的公益事业捐赠法是先有捐赠，然后才可以免税，事实上，排除了捐赠的可能性。
浙江台州模式
¡社会资本并购公立医院,都要掌握医院的决策权。目的是获得回报。台州情况不同。台州医院是农民企业家为了家乡福利所作出的贡献。农民企业家不仅投资医院,而且投资学校和其它公益事业。农民企业家作为医院董事会的成员,关心医院的发展规划,医院资本的保值增值和确定领导班子人选,日常事务一概不管。台州农民收入高于事业单位职工,公家人不如企业人不如农村人。所以，身份置换不是问题。
农民掏钱办医院
¡最近，广州市天河区龙洞人民医院正式开业。该医院按二甲医院标准建设，建筑面积积约6000平方米，开设病床120张。据该院院长严述乔介绍说，该医院是由龙洞村村民自己投资兴办的，是广州市首家村办正规医院。据悉，农民自己投资办医院在全国尚属首例。
广西北海上市公司拟建非营利医院
¡据消息人士称；
¡广西北海某上市公司申请组建非营利医院；
¡大政府积极支持；
¡卫生政府顾虑重重；
¡区域卫生规划？打破国有医院垄断？
¡上市公司投资变成捐赠？捐赠也投入！
¡上市公司投资捐赠，公共出资人同意吗？
¡我如果是公共出资人之一会举双手赞成！
医院院长财务分析和决策第02讲
我国医院并购财务问题
一 兼并与收购
¡资本运营的核心是并购——兼并与收购。因为，并购是“一种通过转移公司所有权或控制权的方式实现公司扩张和发展的运营手段”，最能清晰明了地说明所有资本运营，包括产权交易、资产重组、联合、合并等形式的实质。
¡医疗卫生机构产权改革，涉及产权运作具体法律实现方式，这可以用并购这一法律术语来归纳。
我国医院并购
¡所以,我们研究我国医院资本运营,需要从医院并购开始。
¡从改制的角度看并购，就是产权转让，产权交易。卖方的语言是转让；买方的语言是并购。
并购概念及类型
¡国际上通常称为Mergers and Acquisitions,简称M&A。
¡兼并（Mergers），就是指两家或两家以上公司的兼并，原公司的权利义务由存续（或新设）公司承担，一般是在双方出资人同意并得到经理人支持的情况下，按法律程序进行兼并。
并购概念及类型
¡兼并有两种形式：吸收兼并和新设兼并。吸收兼并是指一家公司和另一家公司兼并，其中一家公司从此消失，另一家公司则为存续公司，可概括表示为“A＋B＝A（B）”。新设兼并是指两家或两家以上公司合并，另外成立一家新公司，成为新的法人实体，
¡原有两家公司都不再继续保留其法人地位，
¡可概括表示为“A＋B＝C。
收购（Acquisition）
¡收购（Acquisition），是指一家公司用现金、债券或股票等方式，在资本市场上购买另一家公司的股票或资产，以获得该公司控制权的行为。
¡收购可进一步分为资产收购和股份收购。股份收购又可按收购方所获得的股权比例分为控股收购和全面收购。
兼并和收购之间的主要区别
¡兼并和收购之间的主要区别在于，兼并是指一个企业与其他企业合为一体，收购则通常保留被收购公司的法人地位。
¡但是，在实际运营过程中，兼并、收购往往交织在一起，很难严格分开。譬如，收购可以是一个公司购买其他公司的全部资产，这实际上也就是吸收兼并，也可以成为买断。
¡因此，除了从会计审计角度处理财务数据及在法律规章中有所区别外，一般情况下均不对两者作特别区分，而统称为“并购”（M&A）。
医院并购的概念和类型
¡医院并购的经济本质和公司并购没有原则的区别，都是市场经济条件下医院资本运营的必然现象。
医院并购的概念和类型
¡如果医院真心实意摆脱闭门锁院的被动局面，迎接市场竞争和WTO，就应该大胆的运用资本运营的这个重要手段为医院争生存争发展。
医院并购的概念和类型
¡ 与医院重组不同，医院并购是指两个或多个医院公司通过收购兼并成为一个经济实体，通常是由一家在资本上占优势的医院公司吸收一家或更多医院而造成。医院并购有利于优势医院公司迅速实现低成本资本扩张，在市场竞争中处于有利地位。医院并购使加盟医院可以利用优势医院的知名度和市场影响迅速提高自己在市场竞争中的地位。
兼并收购3种类型
¡根据兼并收购的医院公司与被兼并收购的医院公司间的相互关系，兼并收购可以分为横向兼并收购、纵向兼并收购和混合兼并收购3种类型。
¡横向兼并收购是指提供同类医疗服务产品的公司之间的兼并收购，横向兼并收购的目的是为了规模经济和扩大市场占有率，另外有一个更重要的目的是适应美国保险公司实施有管理保健，贯彻HMO和PPO原则的需要；
兼并收购3种类型
¡纵向兼并收购指处于提供相同医疗服务的不同阶段的经济单位之间的兼并收购；
¡混合兼并收购是指两个或两个以上相互间没有直接的投入产出关系和技术经济联系的公司间的兼并收购，比如旅店和医院之间的兼并收购。
二 医院并购的机遇和挑战
¡1，我国医院并购的主要驱动力
¡目前，我国处在医院并购的黄金季节，驱动医院并购的社会势力十分强大。
二 医院并购的机遇和挑战
¡我国已经加入世界贸易组织。我国政府在开放我国医院市场上的承诺比较大。为海外资本并购我国国有医院创造十分宽松的市场和政策环境。
¡ 我国政府卫生部门职能转变，今后不办这么多的医院，相当大的一部分医院要投放到市场中去运营。国有企业改制，改变企业办社会的弊病，许多企业医院将要从母体剥离，为海内外资本并购医院提供极好机会。
我国医院并购的主要驱动力
¡我国资本市场已经初步形成，为民营资本并购医院提供有利的融资环境。
¡我国医院面临海内外竞争，客观上需要调整结构，需要进行集团化运作，并购活动可以为医院集团化运作发挥促进作用。
我国医院并购的主要驱动力
¡我国医院面临海内外竞争，迫切需要进行技术改造，引进国际先进医疗技术，医院并购可以对医院技术进步发挥促进作用。
¡我国政府处于不断完善法规和规制的新时期，为加强医院监督管理和宏观调控，创造有利条件，从而为医院并购提供有序和宽松的运作环境。
我国医院并购面临的挑战
¡我国已经加入世界贸易组织。政府在开放我国医院市场上的承诺比较大。为海外资本并购我国国有医院创造十分宽松的市场和政策环境。在提供机遇的同时，也提出了十分严峻的挑战。医院并购的竞争将十分尖锐，剧烈。
我国医院并购面临的挑战
¡我国政府处于不断完善法规和规制的新时期，有关医院并购的法规和政府规制不够完善，给医院并购带来不便。如何适应现有规制和法规，加快资本投入的速度，及时地占领医院并购的制高点，对参与医院并购的民间资本和海外资本也是一个严峻的挑战。
我国医院并购面临的挑战
¡我国尚处于改制转轨阶段，并购必然要卷入医院改制，如何正确处理在计划经济时期形成的利益集团对医院并购的反应，减少并购医院的摩擦成本，也是医院并购需要妥善处理的重要问题。
我国医院并购面临的挑战
¡我国资本市场初建，市场规则有待进一步完善。医院上市案例很少，许多程序和方法有待积累和创新；股市中介机构对医院上市的操作有待积累经验。
¡希望我们大家的共同努力能够顺利的迎接机会，战胜环境的挑战，为在中国医院并购的黄金季节，创造并购奇迹，为中国医疗产业的兴旺发达，做出贡献。
三 当前医院并购的财务动机分析
¡在上述医院并购的机遇和挑战环境下,社会各界并购医院的财务动机分析如下:
¡1,吃休克鱼,实现医院低成本扩张;
¡2,形势所迫,员工持股管理层收购;
¡3,风险投资,到海外股票上市博奕;
¡4,调整结构,向医疗产业低成本发展;
¡5,产业规划,提高公司核心竞争力。
¡6,战略投资,开发投资公司经营业务
1,吃休克鱼,实现医院低成本扩张;
¡一些民营医院,抓住国企医院剥离改制和公立医院改制改造的历史机遇,并购国企和公立医院。
¡他们清醒的认识到剥离改制的医院目前的困难是体制造成的,医院没有死,不过是休克罢了。一旦体制改革,这些医院就能够出现龙飞凤舞的大好形势。他们确实有能力帮助改制医院摆脱困境。包括资本和管理模式。
2,形势所迫,员工持股管理层收购;
¡上级要求医院剥离改制，下级必须贯彻执行。为了减少阻力，必须寻找正当理由给职工和管理层作出让步。支付不可不付的改制成本。鼓励他们积极参与改制。职工和管理层迫于形势也要作出选择，接受民营资本并购还是自力更生实现员工持股和管理层收购。
¡政府支付改制成本达到盘活资本目的；职工持股和管理层收购实现两个置换和控股收购，承担风险和迎接挑战和机遇。
3,风险投资,到海外股票上市博奕;
¡各地龙头医院效益很好，如果海外上市肯定可以得到高额创业利润。公立医院受制于体制，不能自动争取海外上市机会。海外投资公司在国人的帮助下了解上述情况，认为机会难得，抛出征婚绣球。
¡可惜在体制未变情况下，出资人不到位，管理层激励机制不到位，职工贡献的量化缺乏文件规定，其改制风险太大，利益驱动不能落实，未成。
4,调整结构,向医疗产业低成本发展;
¡上市公司需要调整产业结构，发现以医院为代表的医疗产业改制后预期回报率很高。同时发现在改制时期，在改制的驱动下，低成本兼并收购的可能性很大。因此，热心地派出多路兵马出击商谈，效果不佳。研究认为是改制政策法规不到位，卫生部门认识不到位。
¡我们认为，这个公司应该检讨一下自己是否做到了“知己知彼，百战不殆”。
5,产业规划,提高公司核心竞争力。
¡也有一些公司频频出击，旗开得胜，马到成功。比如“中美华医”“长江集团”“凤凰集团”“申康投融资公司”。
¡“识时务者为俊杰”。
¡《中美华医》以托管引路，兼做战略投资人；
¡《长江集团》积小胜为大胜，蚂蚁啃骨头；
¡《凤凰集团》打造核心竞争力，待价而沽。
6,战略投资,开发投资公司经营业务
¡也有人量体裁衣，专作战略投资人。
¡协助医院管理层控股收购；
¡重在参与，融资不收购。
¡参股不控股。收购不理事。
¡甘当二把手。但求实现利润最大化。
四，医院并购定价
¡医院并购定价包括两项理财任务
¡第一，确定目标医院评估价值；
¡第二，确定交易价格。
确定目标医院评估价值
¡并购目标医院的定价工作包括评估价值和谈判价格。首先说明如何确定评估价值。
¡对于上市公司，通常用收益法和市场比较法进行评估；
¡对于传统的产业，经常采用的评估方法是成本法，
¡以下介绍几种常用的评估方法。
（1）贴现现金流量法
¡贴现现金流量法（Discounted Cash Flow， DFC）用未来一段时间内目标企业预期现金流量按照某一贴现率计算的现值与该企业的初始投资金额（即并购支出）相比较。
¡如果目标企业预期现金流量的现值等于或大于投资额，即净现值等于或大于零，可以认为这一定价对并购方是可以接受的或有利的；如果净现值小于零，对并购方来说，常常被认为是不可接受的。
净现值等于或大于零的评价意义
¡如果净现值等于零，说明医院在项目期的收益率等于贴现率。如果贴现率等于市场利息率，使用资本化方法可以测定，该医院资本的市场真实价值等于医院财务帐面的净资产。无形资产等于零。
¡如果贴现率高于市场利息率，或者净现值大于零，使用资本化方法可以测定，该医院资本的市场真实价值大于医院财务帐面的净资产。无形资产大于零。
¡医院资本的市场真实价值－医院财务帐面的净资产＝医院无形资产价值。
（1）贴现现金流量法
¡当选择的贴现率恰好使包括投资额在内的预期现金流量的现值等于零，这个贴现率就是所谓的内部收益率（IRR）。
¡医院净资产×内部收益率/市场利息率
¡＝医院资本真实的市场价值。
¡设医院净资产＝10000万元；
¡内部收益率＝10％；
¡市场利息率＝5％；
¡则医院资本真实的市场价值
¡＝10000×10%/5%＝20000万元。
¡ （2）市场比较法
¡市场比较法是将一个企业的价值与具有相似特点的上市公司的市场价值进行比较，建立一种价格关系并将其运用于一个企业的利润、现金流或现值。在该方法估计出来的价值为基础，能够得出一个企业的估价范围。
¡我国目前没有与医院相似的上市公司。
¡也没有那家医院计算过市盈率。
¡我国医院，特别是公立医院应该如何正确测算现金流？仍然是一个有待解决的研究课题。
公立医院会计核算问题
¡如何利用现有公立医院财务会计资料测计医院现金流是一个亟待解决的财务问题。
¡现金流测算的平衡公式是：
¡净现值＝现金流入－现金流出＋项目周期末资产余额。
¡现金流以收付实现制为基础。
¡ （3）价格收益比
¡价格收益比又称为市盈率法。它表明市场对企业盈利能力的评价。这种方法采用的财务指标是税后利润，目标企业的税后净利润乘以同行业可比公司（主要是上市公司）的价格收益比，即可得到目标公司的价值。
¡这个价值减土地价值，减公司净资产价值就等于公司无形资产价值。
¡上海3级医院税后净利润是多少？
¡那家会计师事务所能够对测算值盖章签字？法律上是否有效？
¡ （4）账面价值法
¡账面价值法是利用传统会计方式确定的净资产来决定外购价格的方法。账面价值就是指资产负债表上总资产减去负债的剩余部分，也被称为股东收益净值或净资产。目前，收购公立医院一般以账面价值法为基础，用固定资产原值或重置价值扣除固定资产折旧测算值作为估算医院价值的基础。这个方法低估了医院无形资产的价值。
¡ （5）杠杆收购法
¡
¡杠杆收购法是当一个医院是潜在的杠杆收购对象时采用的方法，其目的是决定一个杠杆收购集团愿意出的最高价。杠杆收购分析主要包括：现金流量计划、资本提供者的回报率以及税收效应。与现金流量贴现法比较，杠杆收购分析法考虑了杠杆收购的融资要求。
¡我国银行和投资银行目前没有开展杠杆收购业务。
¡并购的估算定价是非常复杂的，往往需对上述各种方法进行综合运用。并购的价值评估方法并不是一成不变的，不同目的，不同时机、不同情形往往会得到不同的并购价值。
¡在决定医院的最佳价格时，必须进行一次广泛的富有创造性的分析，必须从各种不同的角度考虑，才能避免得出简单的或具有欺骗性的结论。
确定交易价格
¡医院评估价值只是确定并购交易价格的前提条件和基础，真正的交易价格应充分考虑各种影响因素，由并购双方谈判确定。在谈判过程中以医院评估价值为基础，商订谈判价格，确定最终并购交易价格。
¡谈判价格是指收购双方在谈判过程中，综合考虑被收购方的实际状况，如人员安置、并购的激烈程度以及其他主观因素基础上形成的可变动价格。它常常取决于双方参与谈判人员谈判技巧的高低。确定谈判价格要充分考虑到以下因素：
确定交易价格
¡1）影响医院价值评估的各种要素价值
¡ A，固定资产、流动资产的价值；
¡ B，取得土地使用权的价值；
¡ C，医院无形资产价值；
¡ D，医院改造后预期收益资本化价值；
¡ E，被转让的债权、债务；
¡ F，离退休职工的退休养老、医疗保险和富余人员的安置费用等。
确定交易价格
¡（2）对同一目标医院并购的竞争激烈程度
¡（3）收购方筹资能力和可行筹资手段，确保盈余和资产出卖收益能负担筹资成本。
¡（4）充分把握和利用各种感情因素和内幕消息，争取最可能的价格优惠。
收购廉价资产
¡重要的收购战略之一便是收购廉价资产，使所支付的收购价格低于资产实际价值，提高合并后医院的市场价值。事实上，经常可以找到一些其价值低估的资产。即使是在如纽约、伦敦和东京这样一些最发达的一级资本市场上，也有50％的企业价值被高估，另有50％的企业价值被低估。
价值被高估或低估的原因：
¡①管理和经营上的问题；
¡②结构方面的问题引起的，如从事多种经营的混合体，具有这种混合结构的企业的价值容易被低估，这是因为这种分散的经营方式成本太高；
价值被高估或低估的原因：
¡③人为的因素，因为市场是由买卖双方的人们为分享利润而组成的，人往往是冲动的，因而市场也是这样。使人们感情冲动的主要驱动力是恐惧和贪婪，当某企业受到压力的时候，市场会作出反应，并且往往做出过分的反应，使得该企业的股价急速下跌，于是给寻求廉价资产的收购者提供了以低价买入的极好的机会。
¡④经济环境的影响，如在经济衰退的时候，资产就普遍地变得廉价，是购买资产的好时机。
剥离改制医院处于不利的交易地位
¡我国医院改制的环境使被收购的医院处于相对不利的市场交易地位。公立医院的亏本经营局面是体制造成的，但是，这个亏本地位使这些医院的资本价值评估趋低。成为民营公司廉价收购的极好机会。
剥离改制医院处于不利的交易地位
¡ 收购者可以通过各种方式获得这些廉价资产，在确信某资产价值被低估的情况下从市场购入，如发现有意外的机会，则可以对某资产进行快速评估，对目标医院发动突然袭击，抢先收购。
¡
较理智的做法
¡较理智的做法是通过“谈判桌上的压价”获得廉价资产。我国政府限令国有企业在近期把企业医院剥离掉，民营资本利用这个时机积极参与国有企业剥离医院的改制，是资本低成本扩张的极好机会。
华源集团最终能否合作成功？
¡根据记者近日掌握的一份核心材料，华源集团已经至少向上海500家国有医院中的5家大医院频送秋波，其中有3家已经进入谈判细节阶段，涉及金额达到20亿元左右，有关合作方案只等政府批准。
¡
土地、无形资产？
¡现在，已经有约20家医院划到了申康公司，可申康公司连一笔买卖都没有做。
¡“应该说我们跟企业生意是谈了无数，但是几乎没有成功的。”上海徐汇区卫生部门有关人士颇为感慨，“关键还是一些具体的政策问题没有操作依据，比如对医院的土地、无形资产等，到底怎么评估大家都说不清楚。”
申康公司肯卖吗？
¡关键是一些具体的政策问题没有操作依据，还是申康投资公司压根儿就没有卖医院的动机。
¡我是申康公司我也不卖。
¡申康投资公司不仅在上海要扩大市场势力范围，他在全国各地都在并购医院。
¡如果华源公司在各地表现不错，申康公司是否有收购兼并华源公司的意图？
关于解决土地问题的不同意见
¡有人说，这样大规模的医院并购行为目前没有相关法规可依。不仅上海发生土地问题，其他地方也有类似情况发生。有一家民营企业准备收购山东一家二甲医院，在与当地政府谈判的过程中，土地是否有偿使用成为争执不下的焦点。当地政府的意见是虽然国有医院的土地是无偿划拨的，但既然转让给民营企业，医院理所当然属于营利性质，自然要交土地使用费。
关于解决土地问题的不同意见
¡而企业的观点是根据国家有关法规，医院与军队、学校的土地使用政策一样，可以无偿使用，不论是国有还是民营。问题提到是否贯彻三个代表的高度。这种情况并不罕见，博爱医院在考虑并购曲阳医院时，也遭遇类似瓶颈。只不过在每个个案中，其争论的问题各有不同。
¡但是，也有在与当地政府谈判的过程中，土地是否有偿使用几乎没有争执。当地政府邀请凤凰集团托管开发区医院，国有医院的土地是无偿划拨的，现在无偿转让给民营医院使用。
还有土地使用费问题
¡由于国家对此没有法律规定，每一桩并购案都有不同的条件，而条件对哪一方有利和有利的程度则取决于每一次的谈判结果。 拿土地使用费来说，这是一笔高昂的费用，如果加上这笔投入，会让许多民营资本知难而退。实际上，在已发生的医院并购案中，一般都不包括这一块。然而如果哪一家医院主管者想到了这一层，双方又各执一词的话，不是问题的问题又将成为一个不小的问题。
政策问题还是法律问题？
¡我们认为这个问题归根到底是政策问题，而不是法律问题。
¡制定法律的时候没有民营医院问题，没有医院分类管理问题。制定政策时候这个问题没有发生，现在发生了，有关方面研究解决就是了。
¡改制和医院分类管理是新事物，新事物遇到计划经济旧法规，是修改旧法规还是抑制新事物？说到头还是政策问题。
浙江省政府出台《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》
¡浙江省政府出台《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》规定：
¡民办医院的建设应符合土地利用总体规划并纳入当地城镇建设规划,在征用土地和减免建设配套费等有关规费方面,享受与公立医院同样的优惠政策。土地使用性质发生变化时,按国土资源管理的有关规定执行。
收购医院的好处非常多
¡不要听到民营资本叫苦就以为理都在他们那里。其实，收购医院好处非常多。“其实很明显，收购医院的好处非常多。别看外面很多人都在宣称医院是非赢利性机构，事实上，如果这些医院不能盈利，为什么还有那么多的投资者？为什么有些医院还投资了饭店等产业？”
收购医院的好处非常多
¡据说在山东，有一个小伙子投资民营医院，一开始称自己的医院不盈利，但是两年后，他给自己配备了一辆宝马轿车，随后当地的税务部门便向他开出了一张50万元的罚单。
一个医院品牌的建立耗费相当的时日，不仅需要有老中青三代医务人员，还需要获得当地消费者的认可，因此目前的存量医院一般都有着比较稳定的收入，尤其是在经济发达地区，诸如长三角。
投资回报可能在40%左右
¡“民营医院一年的投资回报可能在40%左右，而且比较稳定，其中专科医院的回报率又比综合医院高”。在目前的诸多产业中，2003年大红大紫的汽车4S店的投资回报，据汽车业内人士测算，2004年估计也只在40%。而卫生总费用调查数据显示，我国医疗产业的市场年增速为13%。所以医院确是资本市场上的一大卖点。
不错的现金流
¡更重要的是，收购医院可带来不错的现金流。
“和零售业一样，在国内医药流通体制中，医院是最大的零售商，大约有85%的药品通过这一渠道流通，而且这个行业医患信息严重不对称，医院无论对于消费者还是医药厂家都处于强势的地位” 。
收购医院可以成为财务工具
¡医院收入一半来源于诊疗，一半源于医药，诊疗部分的收益大致和医院的经营成本相当，医药部分则可以为医院带来现金流。一家年业务收入在4000万元的医院，每个月医药部分带来的现金就在170万元左右，而和医药公司的结算期则基本上由医院主导。
“也就是说，收购医院在一定时期内还可以成为一种财务工具。而年业务收入4000万元的医院只是规模很一般的医院。”
困难是缺乏人才
¡不过，虽然好处显而易见，但是“投机”医院的资本却面临着不少难点。
和这样的资本接触时，他们总是来问一些如何控制医院的风险之类的问题，这些资本对于医院的经营几乎一窍不通，因此对于项目的评估也会存在很多问题。
困难是缺乏人才
事实上，医院的经营管理人才成为了医院收购中的关键因素———在资本市场上的运作是很多资本的长项，但是医院风险的评估乃至收购之后的经营管理，都需要专业人士。
一般收购医院需要两套人马，其一是懂财务、懂法律善于谈判的人员；其二则是懂医院运营，知道风险以及管理的人员，两套班子缺一不可。
困难是人才
¡因此，一些老院长纷纷担当起资本收购中的重要角色，而华源集团医院项目也邀请到了老院长。
但是，这样的人才不仅在数量上远远不能满足需要，而且对于收购后医院绩效的提升从而提升“卖点”有多少帮助尚是个疑问。
在2003年年尾的一次医学会议上，有专家提到，目前国内医院的院长大部分由专家转变而来，“医而优则仕”，不同于美国的CEO制，因此专家管理的模式究竟有多大的作用值得探讨。
医院院长财务分析和决策
第03讲：医院项目现金流量分析
杜乐勋
前言
¡本讲讨论项目投资的决策依据，即与项目投资有关的现金流量。医院剥离改制并购转让都需要对医院和医院资产资产作出正确估价。政府要求国有资产不流失，并购方要求实现低成本扩张，双方在并购时都应该要求不吃亏，都需要有正确的方法估计医院及其资产的价值。正确评估医院资产的价值，是医院资本运营和财务决策科学性的前提。项目投资的现金流量分析，可以帮助我们研究这个问题。项目投资决策的现金流量分析使用收付实现制原则处理数据。
一、项目投资概述
¡医院投资按照内容的不同可以分为项目投资和证券投资。项目投资简称项目，可以进一步细分为单纯固定资产投资项目和综合性发展项目。投资人是综合性发展项目的投资主体。投资人并购医院，就是把医院作为他的发展性投资项目来处理和对待。投资需要有回报，回报大的项目投资人投资的积极性高，回报小的项目投资人投资的积极性小，甚至没有投资的积极性。那么，投资人如何衡量一个发展性投资项目的回报呢？投资项目现金流量分析方法对此做出回答。
二、项目周期构成和资本投入方式
¡一个发展性投资项目从初始投资开始，经过一定时期的发展到最后清理结束的整个过程。称为该项目的有效持续时间，可以比喻为该项目的寿命周期，简称项目周期。发展性投资项目的寿命周期包括建设期和经营期。建设期(S)的第1年初记为0年，称为建设起点，建设期最后一年末（第S年）称为投产日；项目周期最后一年末，记作第Ｎ年，称为终结点，从投产日到终结点的时间间隔称为经营期。（记作P）。经营期包括试产期和达产期。项目周期、建设期和经营期之间的关系如下：N＝Ｓ＋Ｐ
三 项目期现金流量的内容及其构成
¡项目投资的现金流量包括现金流出量、现金流入量和现金净流量。
¡现金流出量主要包括四个部分：固定资产投资；无形资产投资；递延资产投资和流动资产投资。
¡现金流入量主要包括业务纯收入、回收固定资产余值和回收流动资金三个部分。
四 医院现金流量的计算
¡我国公立医院的现金流量比较单纯，但是也有一些特点。
¡首先，公立医院往往无偿地接受上级和政府财政拨款。政府往往把这些拨款称为财政支出。基本建设支出。也有时候称其为卫生投入。但是，站在医院法人的立场，这些投资拨款支出和投入都属于医院现金流的流入量。而当医院法人使用这些资金去搞建设买设备时才可以称为现金流出。
四 医院现金流量的计算
¡其次，医院固定资产不提取折旧，固定资产一直按照原值记帐。可是，经过卫生部门的再三努力，财政部门又同意医院提取一些变相的折旧基金。干扰我们对医院现金流量的分析。这些变相的折旧基金一不叫折旧费，直接列入业务支出，然后形成修购基金。固定资产仍然按照原值计算，固定资金仍然不转变为折旧基金。从而使医院净资产虚增。而直接列入业务支出的修购基金没有实际发生现金流出。
四 医院现金流量的计算
¡第三，公立医院结余留用。虽然不分红付息，但是猫腻不少。结余形成发展基金和福利基金数额很大。实际上是不叫利润的利润。大家知道，利润有四个分配取向。一，纳税；二，积累发展基金；三，改善职工福利；四，才是分红付息。2003年，卫生部门城市医院提取福利基金25亿元，相当于全年业务收入的2％；人均2160元。
¡第四，公立医院人浮于事。按照医院编制标准，城市医院每床可以配1。8人。一个900张床的医院可以使用1600人。而优质高效低耗的标兵医院，床人比值可以低到1：1。
公立医院现金流
¡按照以上分析，我们对公立医院现金流作如下分类：
¡现金流入：包括政府和上级的各种拨款；业务收入和其它收入。还包括回收固定资产余值和回收流动资金。
¡现金流出：包括业务支出，但是需要扣除从业务支出中提取的修购基金。包括使用各种拨款和基金添置固定资产的支出。项目估算初期的固定资产余值和流动资金相当于项目投资列入现金流出。
五 卫生部门城市医院2000－2002年现金流量初步分析
¡卫生部门城市医院现金流量计算 亿元
¡年份 1999 2000 2001 2002
¡净资产 1114.00 1316.27 1526.74 1880.99
¡收入合计 1171.96 1287.73 1496.35
¡支出合计 1104.57 1226.24 1426.03
¡基金支出 182.56 211.31 238.05
¡修购基金增加值 189.60 131.34 157.50
¡净现值 -1114.00 74.43 -18.48 1870.75
项目净现值：
¡设贴现率为4％，
¡1999年为零年；2000年为1年；2001年为2年；2002年为3年。
¡现值系数（P/F 4%,N＝0－3）
¡项目净现值＝－1114.00×（P/F 4%,0）＋74.43×（P/F 4%,1）－18.48×（P/F 4%,2）＋1870.75×（P/F 4%,3）
¡=－1114.00×1＋74.43×0.96154－18.48×0.88900＋1870.75×0.85481
¡=1114.00+71.56-16.42+1599.135
¡=540.27×资金回收系数（A/P，4％，3）＝194.68亿元（年平均净现值）
年平均净资产现值计算
¡【1114.00×（P/F 4%,0）＋1316.27×（P/F 4%,1）＋1526.74×（P/F 4%,2）＋1870.75×（P/F 4%,3）】/3
¡＝【1114.00×1＋1316.27×0.96154＋1526.74×0.889＋1870.75×0.85481】/4
¡=1114+1265.64+1357.27+1599.13
¡=1407亿元。
¡年平均资本利润率＝194.68/1407=13.85%
¡净现值194.68亿元除4％，医院资本化价值是4850亿元。2002年净资产1870亿元，无形资产价值应该是医院资本化价值4850亿元－1407亿元＝3443亿元。
使用试差法计算
城市医院项目内部收益率：
¡项目内部收益率是指能够使项目现金流量之和等于0的那个收益率。
¡已知卫生部门城市医院项目在收益率4％的时候净现值等于540.27亿元;设收益率24％的时候净现值等于多少?使用试差法计算。
¡项目净现值＝－1114.00×（P/F 24%,0）＋74.43×（P/F 24%,1）－18.48×（P/F 24%,2）＋1870.75×（P/F 24%,3）
¡查表可知,上式的项目净现值
¡=－1114.00×1＋74.43×0.8065－18.48×0.6504＋1870.75×0.5245
¡=－1114.00+60.02-12.01+981.20=－84.79亿元.
使用内插法估计项目内部收益率
¡使用线性内插法估计项目净现值等于零的内部收益率。
¡卫生部门城市医院项目在收益率4％的时候净现值等于540.27亿元；
¡卫生部门城市医院项目在收益率24％的时候净现值等于－84.79亿元；
¡项目净现值等于零的内部收益率在4%～24％之间。
¡使用线性内插法估计项目净现值等于零的内部收益率。
线性内插法
¡比例4%:24%=540.27:-84.79;
¡4% 540.27
¡X% 0
¡24% －84.70
¡收益率的区间是24%－4%=20%
¡现值的区间是540.27－(-84.79)＝625.06
¡（4%＋Ｘ％）:540.27=20％:625.06
计算过程
¡ X%=4%＋x%
城市医院内部收益率和真实价值
¡故，卫生部门城市医院项目净现值等于零时，其内部收益率≈21.28%
¡说明当卫生部门城市医院财务帐面净资产为人民币1亿时，其真实价值是
¡100000000/0.2128=4.7亿元。
¡无形资产价值是3.7亿元。
六 医院剥离改制并购预期效益评估
¡医院剥离改制并购预期效益评估十分重要,但是,它不属于并购转让定价问题,属于收购方医院并购项目决策的研究题目,需要专门研究讨论。改制并购预期效益评估包括财务指标的预测和预期收益率的评价。属于医院投资决策研究的领域。
七 卫生部门城市医院交易价格
¡医院交易价格需要通过市场竞争确定，原则上不能低于扣除折旧后的净资产财务帐面重置价值。实际执行需要扣除对职工量化的贡献。扣除当地政府规定的合法让利。公立医院优势资源有偿转让时，国有资产出资人代表应该以包括无形资产在内的医院真实价值参与竞价，当仁不让。