一、问题：广西各县份局部乡镇出现了农村卫生室发展滞后的问题
　　建设成、发展好农村三级预防医疗保健体系是解决“三农”问题的核心环节，是一件直接关系农民健康、农业发展、农村繁荣，并直接关系到人民生活质量和全民素质的大事。07年12月26日新任卫生部长陈竺在向全国人大做的城乡卫生体制改革情况报告中指出，加快农村卫生事业的发展，必须加快建立和完善以县级医院为龙头，乡镇卫生院为骨干，村卫生室为基础的农村三级预防医疗保健服务网络。

　　我们调研发现三级预防保健网络中县级医院与乡镇卫生院均发展均进入正轨，特别是原来半死不活的乡镇卫生院也开始起死回生式发展，这不得不归功于广西党政领导决策的正确与相关卫生部门执行的得力。但是，我们也发现了一个值得注意的问题：作为三级预防保健网络基础性环节的村卫生室发展却出现了发展相对滞后、由盛而衰的格局。主要表现是由医疗机构体制残缺，政府财政投入不足、专业卫生技术人才缺乏、医疗设备简陋等导致的卫生服务能力不足。广西基层农村卫生组织发展滞后的状况已经成为了三级预防保健网络发展过程中的瓶颈性滞障。总之，广西的乡村卫生室的发展滞后已经成为了具广西具有普遍性的问题。应该引起党政领导与卫生管理部门的高度重视。

　　 一、发展滞后的三大病症及其原因探讨：

　　（一）问题一广西现有三级卫生保健体系层次失衡的问题

　　1、问题症状：县、乡、村医疗卫生机构服务能力失衡化发展的箩卜型结构（头大腰粗尾巴细）。在调研的过程中发现，在县、乡、村三级预防保健体系中县级医院发展龙头的地位稳固依旧，原来发展滞后的乡镇卫生院在国家政策、财政帮扶以及新型农村合作医疗的推动下也开始走出困境，逐渐形成支柱性的地位并发挥骨干性的作用。然而，农村卫生室（所）功能作用却由盛而衰，局部出现了发展严重滞后的态势。从总体看，三级预防保健网络由哑铃性结构（县、村发展、乡镇滞后）向箩卜型结构（县、乡发展，村级滞后）转变。在2000年以前的广西农村三级医疗保健网呈哑铃性结构，村民大病进县院、小病在村医，乡镇医院处于发展的颓势状态（除远离县城的乡镇以外，因为外出求医机会成本过高）；2000年以后广西农村三级医疗保健网出现了箩卜型结构，由于新农合可以报销的原因，村民大病小病往县城赶，唯有小恙村医治。从长远来看，农村卫生机构发展的滞后已经而且即将成为了农村三级预防保健体系建设与发展的瓶颈性障碍，严重影响了新型农村合作医疗的向纵深方向发展。

　　2、病根探究：

　　（1）医疗服务层面：卫生医疗水平有限。农村卫生室主要还是原来个体私人诊所的改头换面，卫生医疗水平与服务能力没能根本性的改变，不能满足农民日益多样化、高级化的卫生服务需求，导致了村民大病小病都往城镇跑。

　　A、乡村医生素质结构不尽合理。一是年龄老化；二是业务素质偏低，赤脚草医居多，已取得执业助理医师以上资格的非常有限。

　　    B、医疗设备老化。村卫生室的医务用房大多达不到标准，看病仍靠“老三件”（体温计、血压计、听诊器），几乎没有急救设备。

　　（2）管理制度层面：制度残缺。

　　1、报销制度的诱导。报销对农民的看病产生决定性的导向作用。经过调查，我们方向农民看病进乡入城的主要原因是因为进乡镇卫生院与县级医院的医疗费用可以按规定比例报销，而村卫生室看病需要大多需要自费。

　　2、转诊制度的残缺。农民看病、住院可以不通过村卫生室转签直接进乡镇卫生院与县级医院的主要原因除了医疗费用报销制度诱导以外，转诊制度的残缺（村卫生室没有转签权利）是一个主要原因。

　　（二）问题二、乡村卫生室功能失衡化发展

　　1、问题症状：功能设定与执行的重治轻防。按照国家卫生部规定乡村卫生室发展应坚持以预防为主、防治结合的方针，承担职能主要是：宣传和贯彻执行国家卫生工作的方针、政策和法规，宣传、普及卫生常识；指导本村的爱国卫生运动，承担本村疾病预防、计划免疫和疫情普查、上报任务；诊断、治疗一般疾病和进行急救处理；指导计划生育、妇幼保健和进行科学接生；完成上级部门交办的其它卫生预防保健任务。由此可见，农村卫生室（所）的功能定位是预防、医疗、保健的三位一体，其中预防保健是主要功能，医疗服务是补充功能。然而广西各县份在乡村卫生市发展过程中往往只是承担医疗服务的单一功能，忽视或遗弃卫生预防与卫生保健的功能与责任。调查中我们发现，疾病知识宣传专栏没有普遍性设置，村民不了解疾病是是如何预防与治疗的，还有一些乡村村民不知道新农合的大病报销起付线、封顶线、报销比例的主要细节。这种本末倒置的功能设定与功能发挥严重影响了乡村卫生室作为疾病防控第一线的功能，无形中助长了疾病的发生，增大了乡镇卫生院与县级医院的负担。

　　2、病根诊断：乡村卫生室的预防保健功能在医改，特别是新农合构建发展过程中得到了制度化设定，但是没有得到有效的执行与贯彻。原因是多方面的，归结起来主要集中在医、患、管三方（乡村医生认识不到位、村民监督不足、政府监管不力），其中重点是政府对预防保健职能履行的管理监督的薄弱。从学理上讲，预防保健是纯公共产品（即免费提供没有利润），所以没有政府的全额经济补贴或强制化执行，村卫生室没有提供预防保健服务的动力与压力。所以，政府对乡村卫生室的预防保健功能不能只负责功能设定，忽略功能履行管理监督。建议广西政府采取两手抓的策略，一手抓财政补贴，保证乡村医生愿意提供卫生预防保健服务，一手抓严格管理，保证乡村医生必须提供卫生预防保健服务。

　　（三）问题三：一些农村卫生室卫公益名义下的私营特质

　　1、症状：在调查中发现，广西各县区医疗服务水平不高、预防保健功能缺失的农村卫生室却有着极强的生命力，这是一个值得深思的问题。经过研究，发现其生存能力来源于国家的财政补贴、药品零售与日常用品销售三个方面。一些地方的乡村医生利用卫生室公益性之名无偿占有乡村公共用地与公共房舍，在提供常见病、多发病治疗的同时零售非政府统一采购与配送的药品，从中营利，另外，一些乡村医生还利用公共房屋出售日常私人用品，从中牟利。因此，在调查中发现一些乡村医生脚踏两只船，两头通吃，一头吃政府（补贴+免税），一头吃营利，所以导致了没有卫生服务能力照样能长久维持的怪象。这个问题又导致了农村卫生室没有改进医疗设备、提高医务水平的压力与动力。

　　2、建议：建议一、农村药品流通体制改革继续深化。一方面由县政府统一采购、统一配送，防止一些乡村医生低价或回扣性的私购药品从中牟利又高价出售药品从中营利（两头赚）；另一方面，乡村卫生服务实行“医药分开”，农村卫生室不能同时兼营药品零售，防止医生在一边看病，一边卖药的过程中有意提高药品价格，制造看病难，看病贵。

　　建议二、完善政府的财政补贴制度、税收制度与卫生室的监管体制。农村卫生室作为为农民服务的非营利性医疗组织，其一切经营活动必须具有公益性质。其营利性的活动必须从公益性的活动中剥离开来，对于营利性的项目政府不仅不应该进行财政补贴，还要进行税收征缴。另外，营利性的项目不能占用公共房屋等公共资源。农村卫生室成为真正公益组织以后，才有改进医疗设备、提高医务水平的压力与动力。

　　（四）问题四：乡村医生内培外聘的双重困难

　　1、症状：乡村医生内扶不起来、外引不进来的问题。提高农村卫生室卫生服务能力高低取决于乡村医生的素质好坏。所以，对现有乡村医生的培养与外部医务人才的引进是提高服务能力的关键。但是，广西农村医务人才无论是内培还是外聘都面临着双重困难。广西农村现有的乡村医生大多是过去的草药医生或赤脚医生，由于没有专业化的学历教育，缺乏相应的理论基础与技术水平，所以要通过国家规定的乡村医生执业资格证书或执业医师（执业助理医师）资格证书有相当大的困难，所以提高农村卫生室服务能力只能依人才外聘。但是，外聘也是困难重重，因为广西农村经济发展相对落后，没有足够的条件与平台吸引外来的双高医学人才（高学历高职称）。这样就导致了乡村医生内扶不起来、外引不进来的问题。

　　2、对策建议：大量招聘边缘性医务人才。大力聘用持有执业医师资格证书的医院退休医生，可行性在于这些退休医生有较高医术水平，同时因年龄原因难以再进其他大型医院工作；另外，可以招聘一些卫生学校或医学院毕业的专科层次或中专层次的医学类专业人才，这些人才有一定的理论水平与实践能力，但是往往因学历层次原因难以外聘到大型医院工作。

　　二、完善新型农村合作医疗制度运行过程中的卫生室作用对策建议：

　　对于在如何建设新型农村合作医疗制度运行过程中如何发挥农村卫生室的基础作用，建议学习湖南长沙经验，具体文件可见“长沙市人民政府办公厅关于加强村卫生室建设的通知”（长政办发〔2007〕10号），也可以学习安徽经验，具体请看“安徽省农村卫生室管理试行办法”。结合广西情况，我提几点建议：

　　（一）农村卫生室性质的重新划分：公私剥离，分类管理。乡村卫生市是非营利性的医务组织，必须杜绝以公谋私现象的发生。我们的理想目标是公私剥离，在一时难以剥离的村卫生室其公益性诊治活动可以实行财政补贴与税收减免，而营利性的药品销售与日用品销售部分实行房租加纳与税收征缴；对于使用私人住房提供卫生服务的卫生室，政府要给于相应财政补贴；对于使用公共用地与公共用房进行营利性药品销售的政府必须进行交税与交租管理。在公私管理上不能因私费公（公共用地与公共用房进行营利性活动），也不能因公费私（私人用地与私人用房进行公益性活动），公私要实行分类管理（差异化对待）。

　　（二）农村卫生室职能的重新定位：预防、医疗、保健三重并重式发展。在强化农村卫生室防治多发病、常见病的原有职能的基础上，增加公共卫生服务功能如消毒隔离、疫情管理报告制度，另外还可以增加妇幼保健等功能。这些功能大多具有公共产品的性质，具有明显的外部性（效益大家享受，成本自己承担），所以私人诊所没有提供公共产品性质的卫生服务没有积极性。为了解决这个问题，政府何以采取三个办法解决，一是公办村卫生室，政府全额拨款，全程管理，二是对私办卫生市经营进行财政补贴，三是采取半公半私方式。村卫生室收入一部分来源于政府补贴，一部分来源于经营收入。建议采取第三种方式。

　　（三）农村卫生室服务能力的强化。提高农村卫生室的卫生服务能力必须从基础设施、人才资源、财政帮扶、权利赋予、监督管理五个方面着手。具体是：乡镇政府与村委会要无偿安排便民的卫生室用地与诊室；县政府需要制度性的拨付专项资金更新完善医疗设备、引进医务技术人才并提供固定的工资、福利待遇；要切实制定看病与住院转诊制度，赋予村卫生室在新型农村合作医疗过程的中的转诊签署权。赋予村卫生室在新型农村合作医疗过程的中的转诊签署权的目标是为了小病进卫生室、大病进县医院，不大不小进乡镇卫生院，从而促进卫生资源的合理配制。

　　（四）农村卫生室医生的全程化全过程管理。农村医生的管理必须是入口、出口、中间三关的全过程管理与上级管理、村民监督、同行制衡的全方位管理。

　　资格认定：村医生必须在持有乡村医生执业资格证书或执业医师（执业助理医师）资格证书的人员中通过考试择优聘任，与聘用人员签订劳动合同，并按规定办理执业注册（或变更）手续。

　　过程管理：一是考核管理，乡镇卫生院应依据岗位职责及考核管理办法加强对村卫生室工作人员的考核，实行末位淘汰制与不合格一票否决制；二是医务培训，提高业务素质。市、县卫生行政部门和乡镇卫生院应制定村卫生室人员培训计划，采取多种形式对村卫生室工作人员进行业务培训，鼓励村卫生室工作人员参加继续医学教育，取得医学专业学历，并参加国家执业医师资格考试，取得执业医师（执业助理医师）执业证书。三是技术指导，可以建设广西三甲医院对农村卫生室的对口固定帮扶制度，实行理念下乡、技术下乡、设备下乡。

　　总之，农村三级预防保健体系中的县级医院、乡镇卫生院、村卫生室均以农民的健康为己任，但是三者的横向上功能是不同是，纵向上层次也是不同的。如果将卫生分解为对疾病的预防、治疗、疗养，那么村卫生室的主要功能是防患于未然、乡镇卫生院的主要功能是除疾于及时、县级医院功能是治病于末端。三者合理共治，方能达到人人享有健康之目标。三级农村三级预防保健体系中村卫生室防患于未然的功能最为基础，也最为重要。老百姓说得好“治病不如无病”，当村卫生室将所有疾病防患于未然，而县级医院、乡镇卫生院无病可治的时候，人人享有健康的时代也即将来临。所以，建设与发展农村卫生室防病第一关的战略性地位来认识，希望广西政府协同相关部门办好农村卫生组织。

　　本提案是以广西百色为基的实地调查而撰成的，数据正在整理过程中。因为是对局部农村的调查，其结果可能难以到达普适性的效果。但是可以起到为决策提供借鉴的意义。