现代法人制度与治理结构为医院改革改造奠定理论基础

本章阐明公立医院改革改造的理论基础。公立医院改革改造的目标就是要按照公益性原则和有限责任原则对我国计划经济条件下国家财政基础上建立的国有国营人民医院进行改革改造建立适应现代市场经济体制下公共财政体制的医院法人治理结构。

 

 

第一节 现代法人制度与治理结构

　　治理治理，就是领导指导和管理之意、就是领导体制和管理体制问题。
　　理论基础就是有限责任原则；就是明晰医院产权问题。有人说医院产权问题不重要，我们今天终于可以发表不同意见，公立医院改革最重要最根本的问题，就是产权问题，产权问题不一定就是所有制问题，也可以是公有制实现形式问题。体制机制，就是所有制实现形式的创新和改造问题。请问：公立医院领导体制管理体制的改造不重要吗？前中央常委李岚清在青岛会议上说得好，公立医院改革必须解决深层次体制机制问题。中国革命道路是农村包围城市，最终夺取中心城市。中国医改也要从解决四个分开入手，最终解决公立医院领导体制和管理体制问题。

　　陈竺在2009年全国卫生工作会议上强调：改革的具体内容包括：界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构。

解读公立医院法人治理结构

 

　　现在解读公立医院法人治理结构，首先需要解读《明晰公立医院产权》

　　理论基础是现代产权理论

首先需要解读《明晰公立医院产权》

 

现代产权理论

 

20世纪最大发展是普遍认同《有限责任原则》，从而使经济学产权制度理论现代化。把所有者和管理者概念更新为出资人产权和法人产权。《所有者和管理者的责权》不是现代产权理论的概念；《医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构》基本符合现代产权理论，《为核心》三个字不确切，应该改为《以医院管理委员会为出资人产权委托代理人的》公立医院法人治理结构。

在讨论医院产权制度之前，需要简要说明我们对产权和产权制度的认识，作为我们讨论现代医院制度建设在观念上的出发点。

制度是市场经济条件下调节人们经济往来关系的合约，是上升为制度的合约；法律是上升为法律的各种制度。医院法，医疗法，医院管理条例，股份制医院章程，医院委托代管合同，医院租赁合同，医院科室承包合同等等均可认为是制度。经济体制也是广义的制度。

产权制度

产权制度是指具有一定法律约束的财产关系，它通过确立一种共同遵循的准则（规范）来界定人们对稀缺性资源的配置权利，从而促进人们更有效地经营其资本。产权制度是现代医院制度的核心和基础。产权制度是制度经济学的研究对象，进一步说是法律经济学的研究对象。

产权包含三层含义

第一，资产的原始产权，也称为资产的所有权，是指受法律确认和保护的经济利益主体对财产的排它性的归属关系，包括所有者依法对自己的财产享有占用、使用、收益与处分的权利；

第二，法人产权，即法人财产权，其中包括经营权，是指法人企业对资产所有者授予其经营的资产享有、占有、使用、收益与处分的权利，是由法人制度的建立而产生的一组权利；

第三，产权还指股权和债权，即在实行法人制度后，由于企业拥有对资产的法人所有权，致使原始产权转变为股权或债权，或称终极所有权,出资人产权。这时，出资人能利用股东的各项权利对法人企业产生影响，但不能直接干预企业的经营活动。

现代产权制度

法人制度是现代产权制度;国有产权制度和私有产权制度是传统产权制度；在现代市场经济条件下,实行法人制度的不仅有企业,还有非企业单位;他们的不同在于营利与非营利;他们相同的是都实行现代法人治理结构。

现代法人治理结构

法人治理结构也称公司治理结构（corporate governance)。公司治理结构明确规定了公司的各个参与者的责任和权利分布，诸如，董事会、经理层、股东和其他利害相关者。并且清楚地说明了决策公司事务时所应遵循的规则和程序。同时，它还提供了一种结构，使之用以设置公司目标,也提供了达到这些目标和监控运营的手段。

现代法人治理结构的核心

现代法人治理结构的核心就是明晰的出资人产权和法人产权。就是决策权，经营权和监督权三权分立。

产权的界定和明晰化

产权是一种排他性权利，必须加以界定和安排，使之明晰化。如果产权不明晰，即产权模糊，就会造成财产纷争不已，不能有效地行使这种排他性权利，财产便不能有效地被利用，导致资源配置效率低下，因此，西方产权理论认为，产权的界定和明晰化是十分重要的；著名的“科斯定理”就是说明产权安排与资源配置效率的相关性，强调明晰产权的重要性。

产权界定和明晰大致包括三个层次：

首先是初始产权即产权归属或广义所有权的界定和明晰化，这是产权界定和明晰化的最基本内容，是产权进一步分解和界定的前提。

其次，是在产权发生分解的条件下，各项权能的界定和明晰化，即由于产权分解而形成的各产权主体的权能和利益的界定和明晰化，

第三个层次的产权界定和明晰，是所谓外部性即外部影响引起的产权边界的界定和明晰化。这种外部影响包括外在经济和外在不经济。这与我们卫生服务活动和卫生服务机构有十分密切关系。

 

产权制度改革

 

我们现在要进行的产权制度改革就是要把不适应现代市场经济的传统产权制度改革为适应现代市场经济的现代产权制度，克服产权制度的传统性和经济发展的社会化国际化的矛盾。把不明晰的传统产权制度转变为明晰的现代产权制度。就是出资人产权和法人产权明晰并加以分开的现代产权制度。

产权制度改革的目标

所以，产权制度改革的目标决不是把公有产权改革为私有产权；而是把公有产权改革为公有出资人产权和法人产权。不仅公有产权需要改革；私有产权也需要改革。逐步把私有产权也改革为私有出资人产权和法人产权。今后,公有产权和私有产权都应该只拥有出资人产权权能，都要逐步失去法人产权的权能。公立医院产权公有化和私有化都不是现代产权概念。公有原始产权和私有原始产权都要明晰化成为现代法人产权。

讨论两件事情：一，政府职能转变，“管办分离”建立国有医院出资人机构；二，公立医院实行法人治理结构。

第一件事情  建立公立医院出资人制度

国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见指出：按照“管办分离”的原则，创新政府所属医疗机构管理体制。改善政府所属医疗机构内部管理。试点城市政府设立医院管理中心，隶属卫生行政部门，承担对政府所属医疗机构的经营性管理责任。按照资产所有权、经营权分离的原则，统一管理政府所属医院的资产和投入，监管资产运营，考核医疗机构运营质量和绩效。配合有关部门监督医疗机构服务质量和效率，控制不合理医药费用。

所谓出资人制度，是指一个具体人或具体机构行使所有权各项权能的制度，如行使收益权、股权转让权、选择经营者权利等。

一为什么提出建立出资人制度？

为什么要在公立医院产权制度改革过程中，提出建立出资人制度？在公立医院产权制度改革过程中，大家普遍认为公立医院中所有权和经营权的关系界定不清，导致了公立医院产权不清晰，因而主张应该把公立医院产权制度改革的重点放在完善法人治理结构问题上。认为一旦完善了法人治理结构，就能清楚地界定所有权和经营权的关系，实现两权分离，从而完全解决医院的产权制度的问题。事实上，仅仅依靠法人治理结构的完善不可能完全解决公立医院产权制度的问题。因为公立医院产权边界模糊不仅是因为所有权和经营权的关系没有被界定清晰，很大程度上是因为其产权委托代理结构不合理所造成的。由于委托代理结构的不完善，委托代理者之间不是一种责权利相对称的互为约束的关系，而是一种严重的责权利不相对称的软约束关系，从而导致了公立医院产权制度的无约束与低效率。因此，公立医院产权制度完善的方向是：既要完善法人治理结构，但更重要的是要完善委托代理结构。

所谓的委托代理关系是一种契约关系。在这种契约关系下，委托人授权代理人为实现委托人的利益而从事某些活动。为了防止代理人利用委托人的授权从事有损于委托人利益的活动，就需要设计一种机制或合同，给代理人提供某种激励，使之按有利于委托人的目标努力工作。

二公立医院出资人的管理模式

国有资产经营管理机构是授权经营国有资本的出资人代表。在组建国有资产经营机构时，按照“政资分开”原则设立国有资产管理机构，按照“政企分开”的原则授权国有资产经营机构作为国有资本运营的出资人代表。由地方国资委授权，成立卫生国有资产经营有限公司，地方卫生系统国有资产授权的经营主体，负责经营管理市级医疗卫生单位现有全部国有资产，对地方国资委承担保值增值责任。

鉴于卫生事业具有一定的福利性、公益性，卫生国有资产经营有限公司不应以营利为目的。因此其公司的组织架构包括决策机构、执行机构和监督机构有别于一般的公司。可以称为医院管理中心。但是医院管理中心实行企业化管理和市场化运作方式，提高卫生投资效率，优化卫生资源配置。组织架构采用理事会，实行理事会领导下的中心主任负责制。理事会由卫生、国资、财政、计委等政府有关部门人员组成。产权理论称其为利益相关者，也称外部人。医院职工和管理层称为内部人一般不可参加理事会。政府通过理事会，对公司的运作实行监管，保证政府意图的贯彻和国有资产的保值增值。

医院管理中心的建立，可为卫生行政部门的职能转变，实现管办分离、政事分开、政资分离创造重要的基础条件。否则卫生行政部门的职能转变难以从体制上得到保证。一旦塑造了公立医院的出资人代表，建立了医院管理中心，必然要求行使其权益。要求对公立医院的所有权和经营权进行明确界定，适当分离，两权分离后，通过引入类似于企业的组织结构、激励机制和市场竞争机制，使得公立医院的所有权、经营权、决策权和监督权之间互相制衡，形成完善的法人治理结构。各医院分别成立本医院的出资人机构称为医院管理委员会。委员人选由利益相关者提名，地方政府决定。

三需要解决的几个问题

（一）建立出资人代表制度的法律保障。建立国有资本出资人制度，均涉及投融资体制、财税体制、人事体制及政府机构设置的改革，是一项触及各方面利益调整的系统工程。仅仅依靠政府发文件是不够的，政府行政法规解决不了现行法律的障碍，需要立法先行。

（二）国有资产出资人到位的前提条件是政企必须真正分开。

（三）实行产权多元化。积极探索国有医院产权制度多元化，有利于政府转变职能，实行宏观管理方式，有利于规范国有医院法人治理结构，实行企业化管理。目前国有医院产权多元化仍处于“冻土地带”，改革仍需付出艰苦努力。

（四） 法人治理结构应是完整有效的，而国有医院的治理结构不是法人的，因为政企没有真正分开，医院不可能真正拥有法人所有权。目前我国改制的医院，治理结构形同虚设，不能正常发挥作用。

（五）有效的监督与激励。应尽量完善国有资产委托代理关系的契约，建立一套科学、便于操作的委托代理指标体系，以较完备的契约约束国有资产经营者的行为，减少“道德风险”和“逆向选择”的发生。

（六）完善建立出资人制度的外部环境。完善市场体系，特别是要注重培育职业院长市场。

第二件事情公立医院现代法人治理结构

法人治理结构的创新不仅是企业和公司面临的迫切问题，同样是国有医院面临的迫切问题。国有医院，谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这些都不清楚，医院模糊的角色定位，使其陷入失控状态。

一公立医院建立法人治理结构的迫切性

在一次有关医院管理问题的研讨会上，一个问题引起了人们的注意，医院院长到底是什么角色？是官员、技术人员还是职业管理人员？有意思的是，院长们几乎异口同声地回答：说不清楚。医院的产权不清楚，造成了经营管理体制的混乱，体制的混乱直接导致了院长们的角色定位模糊。卫生体制改革必须攻下两个堡垒，一个是对现有医院进行以产权改造为核心的医疗机构分类管理；另一个是公立医院必须明晰产权。从深层次上进行医院管理与运营制度的改革，是迫切需要解决的，可这却是一块非常难啃的骨头”。

我国目前共有33万多家医疗机构，其中有7万多家医院，据卫生部公布的医疗机构分类登记的统计分析表明，营利性医院只占医院总数的不到5％，也就是说，几乎所有的公立医院都是非营利的，但问题恰恰就出在这些非营利性医院上。这些非营利性医院的“产权”问题如果得不到解决，包括医政管理、医疗保险、药品监管等所有深层次的改革到此将“戛然而止”。

看一看到底谁在管医院。

财政部门管钱，负责给医院拨款，拨多少款；

计划部门负责大型仪器的设备引进和改造；

卫生部门负责机构和人员准入；

物价部门负责定价；

社保部门负责医疗保险；

外经贸部门负责涉外管理；

工商部门负责注册和审批；

药品监督部门负责药品的监管；

组织部门负责管理人员的任命和提拔；

人事部门负责编制。

这么多部门管医院，都有权力但又都很尴尬，造成了谁也不管或者是管也管不好的混乱局面，名义上是政府的医院，可到底谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这一切都不清楚，因此医院模糊的角色定位，造成了医院的失控状态，也同时造成了院长很独特也很无奈的角色，你说他有决策权吗？没有，因为有那么多部门在管着他；你说他没有决策权吗？其实他的权力大得很，医院是他的天下，他可以为所欲为，医院成了一个非常奇怪的混合体，医疗卫生改革之所以步履维艰，缘由就在于此。不但老百姓抱怨，医院也抱怨，政府官员更是抱怨，但又谁都说不清楚，病根到底在哪里。

产权制度改革，绕不过去的“坎儿”。归根结底，现在医疗卫生领域存在的问题是由现有卫生资源产权不清晰、配置不合理、利用效率不高所造成的,这样的产权结构，无法实现政府职能转变、政事分开、政资分离的目的，而其中最大问题就是产权的不清晰。在公立医院中，代表出资者的政府部门是代表全体人民的，名义上拥有公立医院的所有权，但没有真正意义上的管理和使用权，导致国有资产管理中人人有份、人人管理、人人有责但最终无人代表、无人管理、无人负责的局面，这导致了国有医院经营管理上的长期低效率，具体表现在代表出资者的政府部门与医院院长之间职责不清，相互越权，不能很好协调。

解决这个问题的出路就是建立现代医院制度，现代医院制度不是指医院内部规章制度，而是指国有医院产权制度以及所有权与经营权的分离，即使不采取与国有企业相同的医院产权制度，也需要建立另一种国有医院产权管理制度，并实现医院所有权与经营权的分离，这是使医院走上经营管理良性轨道的基础，从而在微观层面上建立产权清晰的法人治理结构。

二进行法人治理结构改革研讨

国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见指出：探索建立现代医疗机构管理制度。建立决策权、执行权分立，各负其责、协调运转、有效制衡的法人治理结构。政府所属医疗机构必须端正经营方向，维护群众利益，规范服务方式和行为，加强学科建设和人才培养。在保障医疗机构社会公益性质的前提下，扩大管理者的权力和责任。

据健康报报道，院长书记、党委、纪委、工会这些目前在公立医院中常见的机构和职务名称，会不会被“董事会、监事会、股东大会”这些现代机构名词所替代？目前正在进行的一项调查显示，多数公立医院管理者认同法人治理结构，建立现代医院管理制度需要深入研究。这项研究是《公立医疗机构改制》课题中的一个项目，该课题是卫生部委托中华医院管理学会、卫生部医院管理研究所、北京华卫律师事务所共同承办的。课题组目前向全国300多家各级各类医院管理者发出调查问卷。调查显示，82.69%的调查对象表明目前医院采取的是院长负责制和职工代表大会相结合的管理体制，设有股东会、董事会、监事会的只占1.92%。有59.6%的管理者认为我国公立医疗机构管理体制改革的目标，应当以所有权和经营权分离为核心，并建立起具备股东会、董事会、监事会和院长等机构的现代法人治理结构。

另有36.14%的管理者认为，应当继续完善院长负责制，给院长充分的经营自主权。

还有部分管理者认为，应当推进以产权制度改革为核心的体制改革。

三医院法人治理结构的概念

医院治理结构是个很难准确翻译的词。其英文原文是"Corporate governance"，国内有法人治理结构，公司治理结构，企业治理机制等几种译法。本文虽然采用的是"法人治理结构"这么一种译法，但这里的"结构"应当理解为兼具"机构"(Institutions)，"体系"(systems)和"控制机制"(Control Mechanism)的多重含义。

简单地说，医院法人治理结构研究的是各国经济中的医院制度安排问题。这种制度安排，狭义上指的是在所有权和管理权分离的条件下，投资者与医院法人之间的利益分配和控制关系，广义地则可理解为关于医院法人组织方式、控制机制、利益分配的所有法律、机构、文化和制度安排，界定的不仅仅是医院法人与其出资人(shareholders)之间的关系，而且包括法人与所有相关利益集团(例如雇员，顾客，供货商，所在社区，等等，（统称stakeholders)之间的关系。

这种制度安排决定医院法人为谁服务，由谁控制，风险和利益如何在各利益集团之间分配等一系列问题。这种制度安排的合理与否是医院法人绩效最重要的决定因素之一。从提高绩效的角度来看，医院治理结构所要研究的问题，大概可以分为两大类。第一类是管理层、内部人的激励机制(The Incentive Issue)及其与医院法人的外部投资者利益和社会利益的兼容问题；这里既包括管理层的激励控制问题，也包括医院法人的社会责任问题；这是经济学家研究的焦点。第二类是管理层的管理能力问题(The Competency Issue)，亦即由于医院领导层的管理能力、思想方式与环境要求错位而引起的决策失误问题；管理学家往往对此更为关注。

从激励机制的角度来看，

医院治理结构改革所要回答的是什么样的医院制度最有利于“确保投资者在医院中的资产得到应有的保护和获得合理投资回报”的问题，或者更具体地说，是如何保证外部投资者的合法权益不被医院的“内部人”侵吞的问题。由于委托人与代理人之间的利益背离和信息成本过高而导致的监控不完全，医院的职业管理层所作的管理决策就可能偏离医院投资者的利益。与此相比更为有害的是代理人的监守自盗现象，在医院管理上表现为各种侵蚀委托人利益的“代理人行为”。由于这种“代理人行为”可能的存在，一个国家的医院治理结构对于作为“委托人”的外部投资者利益保护的有效与否，不仅影响到投资者与管理层、内部人之间的利益分配问题，而且直接影响到经济发展。如果外部人(即"广大股民")的投资权益得不到足够的保护，他们就不会投资，或不会充分投资，社会的新生机构就难以得到足够的起动资本。在这种情况下，只有医院内部的投资项目才可能筹集到所需的资金。但是，医院内部的最佳项目往往不是社会最优项目，其结果，不是社会总投资低于最佳水平就是社会投资项目的选择次优。

从管理能力的角度来看，

医院治理结构要研究的是应当如何构架医院内部的领导体系以确保医院的关键人事安排和重大决策的正确有效问题。管理学的研究认为，人的理性认识能力是有限的，对经济利益的认识和决策方案的分析不可避免受到个人经验背景和认知模型的过滤和折射。而且，主导人们行为的不但有对未来经济利益的预期，还有人们的习惯，情感、知识结构、兴趣爱好和种种下意识的心理活动。分析经济利益对改革医院治理结构非常重要，但不完全。很多时候，人的决策所依据的并不是对边际成本和边际效益的计算，而是出于对过去习惯了的行为偏好的剪不断的感情眷恋，出于不愿正视痛苦现实的自欺欺人的心理趋势。

从管理活动的实践来看，

大多数医院的失败是一个漫长的衰亡过程。可以说大多数医院的垮台都是拖跨的。在漫长的下坡路上，发生变化的往往并不是管理人员的激励机制，而是主管院长的认知模型。这种由于认识问题，由于认知模型刚性化所造成的决策错误，并不是利益机制的调整所能解决的。

四法人治理结构基本理论

（一）两权分离基础上的委托代理制

两权分离基础上的委托代理制是现代法人制度的核心内容之一。主要表现这样几个层面：

终极所有权与出资人产权的分离;

终极所有权与出资人产权的分离

股东（财产所有权与经营权）通过集合体（股东大会）的形式委托给医院（法人）董事会（股东大会的常设权力机构，董事长为法人代表），从而使董事会拥有了出资人所有权与法人财产所有权。通过这层委托，实现了股东财产终极所有权与医院出资人产权的分离；

出资人所有权与法人所有权分离

此时在医院内部，出资人财产所有权与法人财产所有权并未分离，即董事会同时拥有着出资人财产所有权与法人财产所有权。为了在医院内部塑造一种监督约束机制，实现决策的高效率性，董事会又将法人财产权进一步委托给经营者（院长即委托代理契约的受托方），从而在医院内部实现了出资人财产所有权与法人财产所有权的分离，董事会掌握着出资人财产所有权，经营者则取得了法人财产所有权，由此便在医院内部形成了董事会的决策督导权与日常经营管理与实际执行权彼此制衡分立的格局与机制。

形成逐级、逐层的委托代理关系

院长为了实现受托责任目标，进一步将所拥有的法人产权委托给医务总监、财务总监、总务总监等亚层次经营者，随即通过逐级逐层委托，直至最终的员工个人。由此便在股东（通过股东大会）、医院董事会、经营者、亚层次经营者直至员工个人之间形成逐级、逐层的委托代理关系以及彼此对应的决策监督机制。不同层级委托代理的内容与彼此间的关系有着本质的差异。

（二）医院治理的基本点

最大限度地实现医院价值或股东资本保值增值目标是医院治理的目标。然而这一目标能否达成，首先取决于能否确立市场的竞争优势，脱离了对市场竞争优势的充分依托，医院价值或股东财富目标最大化也就失去了源泉。而市场竞争优势的确立，有赖于医院内部资源配置的高效率性。

要使内部资源配置实现高效率性，关键在于能否激发人力资源的积极性、创造性与责任感。而人力资源的积极性、创造性与责任感显然离不开以利益为中心的激励机制以及相对称的权力保障与责任制约。可见，医院治理的基本点就是围绕着利益中心所进行的权责利安排。三者间关系安排处理得当，就有利于激发人力资源的积极性、创造性与责任感，从而推动其他各项经济资源配置与使用的高效率性，从而为市场竞争优势的的确立奠定强大的效率与竞争能力基础，最终凭借竞争优势实现医院价值与股东财产最大化目标。

个人价值最大化目标的追求

这里必须强调的是，趋利性是人的本质，亦即人力资源的积极性、创造性与责任感源自于实现个人价值最大化目标的追求。

因此，要将人力资源这种源于个人价值最大化所生成的积极性、创造性与责任感诱导到医院整体的发展轨道上来，使之聚合为医院的积极性、创造性与责任感，必须要求医院的利益目标与人力资源的个人利益目标互动耦合，协调一致。

（三）医院治理结构的定义

通过上述分析可以看出，所谓医院治理结构，就是指一组联结并规范医院资本所有者（股东及股东大会）、董事会（股东大会的常设权力机构）、经营者（委托代理契约的受托方）、亚层次的经营者、员工以及其他利益相关者（债权人、顾客、供应商、政府或社会）彼此间权、责、利关系的制度安排,包括产权制度、决策与督导机制、激励制度、组织结构、董事问责制度等基本内容。

 

五中国医院需要什么样的法人治理结构

法人治理结构一词来自国外，本质上是一种现代组织管理制度，是一种科学的管理模式，是世界上普遍实行的管理方式。我国正在进行以建立现代医院制度为目标的公立医院管理体制改革，如何才能把相关方面的关系调整到最佳，以期建立与社会主义市场经济相适应的、科学的医院治理结构，实现医院的制度创新，对于我们深化公立医院管理体制改革，促进公立医院摆脱困境，具有重大的意义。

（一）有效管理国有资产与解决政府过度干预

我国公立医院正处在管理体制转轨的重要时期，从传统的政府行政管理向现代医院法人治理结构过渡中，一些矛盾和问题相当突出。为了要寻找社会主义公有制和市场经济相适应的有效途径，其中最重要的方式就是对公立医院进行制度创新，要将公立医院通过治理结构的改革成为经营性的市场主体，构筑我国医疗市场的微观基础。

公立医院体制不规范问题普遍存在

但由于观念的、文化的、体制的以及既得利益的多方面的因素的制约，公立医院体制改革不规范的问题普遍存在。如何既能有效地保护国家作为出资人的合法权利，防止国有资产的流失，又能避免政府按计划经济时代的管理方式对公立医院进行过多的行政干预，使公立医院真正成为市场经济中的独立竞争主体，已成为一个亟需解决的问题。

规范的医院法人治理结构是以医院法人权益和出资人权益最优化为目标的，是医院法人、院长与员工在相互独立、权责明确的情况下，相互制约、相互配合，对医院出资人财产和法人财产进行有效使用和管理的组织机制和运行机制。

股东大会、董事会、监事会和管理层是这套机制中不同利益群体的代表，有着相对独立的权利与职责。而对于宣布告别计划经济的公立医院出资人的政府来说，如何正确行使市场经济的公立医院出资人的权利，就变得十分重要。

公立医院走向市场，实行医院管理体制的改革，一个重要的必要条件是管办分离政事分开。现在的主要问题是，管办不分离，政事分不开阻碍着医院走向市场的进程；政府既是市场经济的裁判员，又代表国家行使出资人职能；在公立医院内有员工和管理层，但是出资人缺位，不到位。凡是需要医院董事会做决策的事都由政府八部委分兵把口行使职能，整个政府就成了公立医院的董事会，公立医院不能成为独立的法人实体，而与政府处于一种“联体”状态，并由此产生了诸多弊病；既使公立医院不能成为独立的法人实体，也使本应行使市场经济的裁判员作用的政府卫生部门陷入了对公立医院要承担无限责任的尴尬境地；既使政府卫生部门像一个总院长一样去决定公立医院的大事，也使得公立医院按政府要求，设立与政府部门对口的机构，自办小政府，使政府和医院的职能在错位的状态下都低效运行；既使得政府这个受托担任国有资产出资人代表，因政府和医院职权边界不清，时而将出资人所有权实际交给医院管理层，时而又将医院法人产权收回政府，多次反复造成国有资产流失，国有资本的老本吃光。因此，从某种意义上讲，公立医院的管理体制改革也是政府卫生部门自己的改革。在形成规范的医院治理结构这一重大改革中，在一定程度上政府卫生部门起着关键的主导地位。政府卫生部门该下放的没下放，该管的事情没到位，己成为医院治理结构不能有效动作的重要原因，政事分开是建立科学的医院治理结构的重要内容。 要彻底改变政事不分的现象，应当将建立医院治理结构同资产重组和国有资产结构的战略性调整结合起来。在资产重组过程中，不能认为公立医院的所有制实现形式只有政府预算内独资经营一种形式。总结各地经验，可从八个方面探索公立医院的所有制实现形式。

操作模式和案例：

南京鼓楼医院托管模式；

宿迁金陵药业委托代理模式；

上海申康投融资原始模式；

无锡医院管理中心模式；

北京海淀区事业单位管理局模式；

沈阳血栓病专科医院管理委员会模式。

　　需要解决的几个问题
　　 （一）建立出资人代表制度的法律保障。建立国有资本出资人制度，均涉及投融资体制、财税体制、人事体制及政府机构设置的改革，是一项触及各方面利益调整的系统工程。仅仅依靠政府发文件是不够的，政府行政法规解决不了现行法律的障碍，需要立法先行。
　　 （二）国有资产出资人到位的前提条件是政院必须真正分开。
　　 （三）实行产权多元化。积极探索国有医院产权制度多元化，有利于政府转变职能，实行宏观管理方式，有利于规范国有医院法人治理结构，实行企业化管理。目前国有医院产权多元化仍处于“冻土地带”，改革仍需付出艰苦努力。

　　 （四）法人治理结构应是完整有效的，而国有医院的治理结构不是法人的，因为政院没有真正分开，医院不可能真正拥有法人产权。目前我国有的已改制的医院，治理结构形同虚设，不能正常发挥作用。
　　 （五）有效的监督与激励。应尽量完善国有资产委托代理关系的契约，建立一套科学、便于操作的委托代理指标体系，以较完备的契约约束国有资产经营者的行为，减少“道德风险”和“逆向选择”的发生。

　　 （六）完善建立出资人制度的外部环境。完善市场体系，特别是要注重培育职业院长市场。

第二件事情公立医院现代法人治理结构
　　法人治理结构的创新不仅是企业和公司面临的迫切问题，同样是公立医院面临的迫切问题。公立医院，谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这些都不清楚，医院模糊的角色定位，使其陷入失控状态。
　　一公立医院建立法人治理结构的迫切性
　　在一次有关医院管理问题的研讨会上，一个问题引起了人们的注意，医院院长到底是什么角色？是官员、技术人员还是职业管理人员？有意思的是，院长们几乎异口同声地回答：说不清楚。医院的产权不清楚，造成了经营管理体制的混乱，体制的混乱直接导致了院长们的角色定位模糊。卫生体制改革必须攻下两个堡垒，一个是对现有医院进行以产权改造为核心的医疗机构分类管理；另一个是公立医院必须明晰产权。从深层次上进行医院管理与运营制度的改革，是迫切需要解决的，可这却是一块非常难啃的骨头”。
　　我国目前共有33万多家医疗机构，其中有7万多家医院，据卫生部公布的医疗机构分类登记的统计分析表明，营利性医院只占医院总数的不到5％，也就是说，几乎所有的公立医院都是非营利的，但问题恰恰就出在这些非营利性医院上。这些非营利性医院的“产权”问题如果得不到解决，包括医政管理、医疗保险、药品监管等所有深层次的改革到此将“戛然而止”。
　　看一看到底谁在管医院。财政部门管钱，负责给医院拨款，拨多少款；计划部门负责大型仪器的设备引进和改造；卫生部门负责机构和人员准入；物价部门负责定价；社保部门负责医疗保险；外经贸部门负责涉外管理；工商部门负责注册和审批；药品监督部门负责药品的监管；组织部门负责管理人员的任命和提拔；编委和人事部门负责编制。这么多部门管医院，都有权力但又都很尴尬，造成了谁也不管或者是管也管不好的混乱局面，名义上是政府的医院，可到底谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这一切都不清楚，因此医院模糊的角色定位，造成了医院的失控状态，也同时造成了院长很独特也很无奈的角色，你说他有决策权吗？没有，因为有那么多部门在管着他；你说他没有决策权吗？其实他的权力大得很，医院是他的天下，他可以为所欲为，医院成了一个非常奇怪的混合体，医疗卫生改革之所以步履维艰，缘由就在于此。不但老百姓抱怨，医院也抱怨，政府官员更是抱怨，但又谁都说不清楚，病根到底在哪里。
　　产权制度改革是绕不过去的“坎儿”。归根结底，现在医疗卫生领域存在的问题是由现有卫生资源产权不清晰、配置不合理、利用效率不高所造成的,这样的产权结构，无法实现政府职能转变、政事分开、政资分离的目的，而其中最大问题就是产权的不清晰。在公立医院中，代表出资者的政府部门是代表全体人民的，名义上拥有公立医院的所有权，但没有真正意义上的管理和使用权，导致国有资产管理中人人有份、人人管理、人人有责但最终无人代表、无人管理、无人负责的局面，这导致了国有医院经营管理上的长期低效率，具体表现在代表出资者的政府部门与医院院长之间职责不清，相互越权，不能很好协调。

　　解决这个问题的出路就是建立现代医院制度，现代医院制度不是指医院内部规章制度，而是指公立医院产权制度以及所有权与经营权的分离，即使不采取与国有企业相同的医院产权制度，也需要建立另一种公立医院产权管理制度，并实现医院所有权与经营权的分离，这是使医院走上经营管理良性轨道的基础，从而在微观层面上建立产权清晰的法人治理结构。

　　医院法人治理结构的概念

　　医院治理结构是个很难准确翻译的词。其英文原文是"Corporate governance"，国内有法人治理结构，公司治理结构，企业治理机制等几种译法。本文虽然采用的是"法人治理结构"这么一种译法，但这里的"结构"应当理解为兼具"机构"(Institutions)，"体系"(systems)和"控制机制"(Control Mechanism)的多重含义。

　　简单地说，医院法人治理结构研究的是各国经济中的医院制度安排问题。这种制度安排，狭义上指的是在所有权和管理权分离的条件下，投资者与医院法人之间的利益分配和控制关系，广义地则可理解为关于医院法人组织方式、控制机制、利益分配的所有法律、机构、文化和制度安排，界定的不仅仅是医院法人与其出资人(shareholders)之间的关系，而且包括法人与所有相关利益集团(例如雇员，顾客，供货商，所在社区，等等，（统称stakeholders)之间的关系。

　　这种制度安排决定医院法人为谁服务，由谁控制，风险和利益如何在各利益集团之间分配等一系列问题。这种制度安排的合理与否是医院法人绩效最重要的决定因素之一。从提高绩效的角度来看，医院治理结构所要研究的问题，大概可以分为两大类。第一类是管理层、内部人的激励机制(The Incentive Issue)及其与医院法人的外部投资者利益和社会利益的兼容问题；这里既包括管理层的激励控制问题，也包括医院法人的社会责任问题；这是经济学家研究的焦点。第二类是管理层的管理能力问题(The Competency Issue)，亦即由于医院领导层的管理能力、思想方式与环境要求错位而引起的决策失误问题；管理学家往往对此更为关注。

　　从激励机制的角度来看，

　　医院治理结构改革所要回答的是什么样的医院制度最有利于“确保投资者在医院中的资产得到应有的保护和获得合理投资回报”的问题，或者更具体地说，是如何保证外部投资者的合法权益不被医院的“内部人”侵吞的问题。由于委托人与代理人之间的利益背离和信息成本过高而导致的监控不完全，医院的职业管理层所作的管理决策就可能偏离医院投资者的利益。与此相比更为有害的是代理人的监守自盗现象，在医院管理上表现为各种侵蚀委托人利益的“代理人行为”。（比如财务暗箱操作，比如反对财政集中核算）由于这种“代理人行为”可能的存在，一个国家的医院治理结构对于作为“委托人”的外部投资者利益保护的有效与否，不仅影响到投资者与管理层、内部人之间的利益分配问题，而且直接影响到经济发展。如果外部人(利害相关者、政府、纳税人、病人)的投资权益得不到足够的保护，他们就不会投资，或不会充分投资，社会的新生机构就难以得到足够的起动资本。在这种情况下，只有医院内部的投资项目才可能筹集到所需的资金。但是，医院内部的最佳项目往往不是社会最优项目，其结果，不是社会总投资低于最佳水平就是社会投资项目的选择次优。

　　从管理能力的角度来看，

　　医院治理结构要研究的是应当如何构架医院内部的领导体系以确保医院的关键人事安排和重大决策的正确有效问题。管理学的研究认为，人的理性认识能力是有限的，对经济利益的认识和决策方案的分析不可避免受到个人经验背景和认知模型的过滤和折射。而且，主导人们行为的不但有对未来经济利益的预期，还有人们的习惯，情感、知识结构、兴趣爱好和种种下意识的心理活动。分析经济利益对改革医院治理结构非常重要，但不完全。很多时候，人的决策所依据的并不是对边际成本和边际效益的计算，而是出于对过去习惯了的行为偏好的剪不断理还乱的感情眷恋，出于不愿正视痛苦现实的自欺欺人的心理趋势。

　　从管理活动的实践来看，

　　大多数医院的失败是一个漫长的衰亡过程。可以说大多数医院的垮台都是拖跨的。在漫长的下坡路上，发生变化的往往并不是管理人员的激励机制，而是主管院长的认知模型。这种由于认识问题，由于认知模型刚性化所造成的决策错误，并不是利益机制的调整所能解决的。

　　四法人治理结构基本理论
　　（一）两权分离基础上的委托代理制
　　两权分离基础上的委托代理制是现代法人制度的核心内容之一。主要表现这样几个层面：
　　终极所有权与出资人产权的分离;
　　股东（财产所有权与经营权）通过集合体（股东大会）的形式委托给医院（法人）董事会（股东大会的常设权力机构，董事长为法人代表），从而使董事会拥有了出资人所有权与法人财产所有权。通过这层委托，实现了股东财产终极所有权与医院出资人产权的分离；
　　出资人所有权与法人所有权分离
　　此时在医院内部，出资人财产所有权与法人财产所有权并未分离，即董事会同时拥有着出资人财产所有权与法人财产所有权。为了在医院内部塑造一种监督约束机制，实现决策的高效率性，董事会又将法人财产权进一步委托给经营者（院长即委托代理契约的受托方），从而在医院内部实现了出资人财产所有权与法人财产所有权的分离，董事会掌握着出资人财产所有权，经营者则取得了法人财产所有权，由此便在医院内部形成了董事会的决策督导权与日常经营管理与实际执行权彼此制衡分立的格局与机制。
　　形成逐级、逐层的委托代理关系
　　院长为了实现受托责任目标，进一步将所拥有的法人产权委托给医务总监、财务总监、总务总监等亚层次经营者，随即通过逐级逐层委托，直至最终的员工个人。由此便在股东（通过股东大会）、医院董事会、经营者、亚层次经营者直至员工个人之间形成逐级、逐层的委托代理关系以及彼此对应的决策监督机制。不同层级委托代理的内容与彼此间的关系有着本质的差异。
　　（二）医院治理的基本点 
　　最大限度地实现医院公益性价值或国有资本保值增值目标是医院治理的目标。然而这一目标能否达成，首先取决于能否确立市场的竞争优势，脱离了对市场竞争优势的充分依托，医院价值或政府财富目标最大化也就失去了源泉。而市场竞争优势的确立，有赖于医院内部资源配置的高效率性。

　　要使内部资源配置实现高效率性，关键在于能否激发人力资源的积极性、创造性与责任感。而人力资源的积极性、创造性与责任感显然离不开以利益为中心的激励机制以及相对称的权力保障与责任制约。可见，医院治理的基本点就是围绕着利益中心所进行的权责利安排。三者间关系安排处理得当，就有利于激发人力资源的积极性、创造性与责任感，从而推动其他各项经济资源配置与使用的高效率性，从而为市场竞争优势的的确立奠定强大的效率与竞争能力基础，最终凭借竞争优势实现医院公益性价值与国有财产最大化目标。
　　注意个人价值最大化目标的追求。这里必须强调的是，趋利性是人的本质，亦即人力资源的积极性、创造性与责任感源自于实现个人价值最大化目标的追求。
　　因此，要将人力资源这种源于个人价值最大化所生成的积极性、创造性与责任感诱导到公立医院整体的发展目标轨道上来，使之聚合为医院的积极性、创造性与责任感，必须要求医院的公益性利益目标与人力资源的个人利益目标互动耦合，协调一致。可以称为趋利动机的纯洁化。
　　（三）医院治理结构的定义
　　通过上述分析可以看出，所谓医院治理结构，就是指一组联结并规范医院出资人、理事会、经理层（委托代理契约的受托方）、亚层次的经营者、员工以及其他利益相关者（债权人、顾客、供应商、政府或社会）彼此间权、责、利关系的制度安排。包括产权制度、决策与督导机制、激励制度、组织结构、理事问责制度等基本内容。
　　中国医院需要什么样的法人治理结构
　　法人治理结构一词来自国外，本质上是一种现代组织管理制度，是一种科学的管理模式，是世界上普遍实行的管理方式。我国正在进行以建立现代医院制度为目标的公立医院管理体制改革，如何才能把相关方面的关系调整到最佳，以期建立与社会主义市场经济相适应的、科学的医院治理结构，实现医院的制度创新，对于我们深化公立医院管理体制改革，促进公立医院摆脱困境，具有重大的意义。
　　我国公立医院正处在管理体制转轨的重要时期，从传统的政府行政管理向现代医院法人治理结构过渡中，一些矛盾和问题相当突出。为了要寻找社会主义公有制和市场经济相适应的有效途径，其中最重要的方式就是对公立医院进行制度创新，要将公立医院通过治理结构的改革成为经营性的市场主体，构筑我国医疗市场的微观基础。
　　公立医院体制不规范问题普遍存在
　　但由于观念的、文化的、体制的以及既得利益的多方面的因素的制约，公立医院体制改革不规范的问题普遍存在。如何既能有效地保护国家作为出资人的合法权利，防止国有资产的流失，又能避免政府按计划经济时代的管理方式对公立医院进行过多的行政干预，使公立医院真正成为市场经济中的独立竞争主体，已成为一个亟需解决的问题。
　　规范的医院法人治理结构是以医院法人权益和出资人权益最优化为目标的，是医院法人、院长与员工在相互独立、权责明确的情况下，相互制约、相互配合，对医院出资人财产和法人财产进行有效使用和管理的组织机制和运行机制。理事会、监事会和管理层是这套机制中不同利益群体的代表，有着相对独立的权利与职责。而对于宣布告别计划经济的公立医院出资人的政府来说，如何正确行使市场经济的公立医院出资人的权利，就变得十分重要。
　　公立医院走向市场，实行医院管理体制的改革，一个重要的必要条件是管办分离政事分开。现在的主要问题是，管办不分离，政事分不开阻碍着医院走向市场的进程；政府既是市场经济的裁判员，又代表国家行使出资人职能；在公立医院内有员工和管理层，但是出资人缺位，不到位。凡是需要医院理事会做决策的事都由政府八部委分兵把口行使职能，整个政府就成了公立医院的理事会，公立医院不能成为独立的法人实体，而与政府处于一种“联体”状态，并由此产生了诸多弊病；既使公立医院不能成为独立的法人实体，也使本应行使市场经济的裁判员作用的政府卫生部门陷入了对公立医院要承担无限责任的尴尬境地；既使政府卫生部门像一个总院长一样去决定公立医院的大事，也使得公立医院按政府要求，设立与政府部门对口的机构，自办小政府，使政府和医院的职能在错位的状态下都低效运行；既使得政府这个受托担任国有资产出资人代表，因政府和医院职权边界不清，时而将出资人所有权实际交给医院管理层，时而又将医院法人产权收回政府，多次反复造成国有资产流失，国有资本的老本吃光。因此，从某种意义上讲，公立医院的管理体制改革也是政府卫生部门自己的改革。在形成规范的医院治理结构这一重大改革中，在一定程度上政府卫生部门起着关键的主导地位。政府卫生部门该下放的没下放，该管的事情没到位，己成为医院治理结构不能有效动作的重要原因，政事分开是建立科学的医院治理结构的重要内容。要彻底改变政事不分的现象，应当将建立医院治理结构同资产重组和国有资产结构的战略性调整结合起来。在资产重组过程中，不能认为公立医院的所有制实现形式只有政府预算内独资经营一种形式。
　　总之‘模式不要紧，只要文件真，文件有红头，中共中央、国务院。机构就成立。
　　总之，公立医院不再是职工当家作主，而是出资人和外部利害相关者当家作主；当家作主的人只承担有限责任也只拥有有限权益。实行出资人产权领导下法人产权负责制也就是理事会领导下医院首席执行官负责制。理事会内部在上级党委领导下成立党组，直接接受上级党委领导。

第二节 评价公立医院治理结构合理性的标准是运行机制的公益性

公立医院应该是公益性医院，提供公益性医疗服务。但是，由于公立医院治理结构不合理，公立医院的公益性就有可能淡化，乃至丧失公益性。

我们首先需要对什么是公益性，什么是公共物品，什么是私人物品，什么是外部性这些基本经济概念有一点基本知识。

公共物品与私用物品的性质和边界

人类生存发展所需要的物品分为两大类：一类是公共物品，一类是私用物品。

公共物品是指社会公众可以共享的产品、服务或资源，主要包括国防、治安、法律制度、公共基础设施、重大科研成果、基础义务教育、公共卫生保健、社会保障和公共福利制度，等等。私用物品是指具有消费排他性的产品、服务或资源，绝大多数衣、食、住、行、用、玩的物品和服务都属于私用物品。

公共物品具有六方面特性而与私用物品相区别：

第一、消费兼容性。公共物品具有消费兼容性或效用共享性，如马路上的路灯，甲的使用并不排斥乙或丙及其他人的使用。私用物品具有消费排他性或效用的私人性，如一只苹果，甲吃掉了，乙或丙及其他人就不能再吃同一只苹果。

第二、非竞争性。公共物品的供求具有非竞争性，供给方面通常由政府垄断（私人和企业也可能提供少量公共品，但构不成对政府的竞争力量）；需求方面人与人之间无须为争夺公共品的消费权而竞争。私用品的供求具有竞争性，供给方面企业要争夺市场份额；需求方面个人要竞争私用品的消费权。

第三、平等性。公共品效用的分配具有均等化特征，每个人都与其他人一样，无差异地享有同质等量的权利，在公共物品面前人人平等，任何人都不能享有比其他人多的效用，更不能独占公共品的消费权。私用品的分配具有非平均性，任何条件下私用品的分配都不可能是完全平等的。

第四、公益性。公共物品具有正外部效应，即公共品的投资效益是外部化、社会化的，投资者、生产者和供给者不能自己独享、而必须与其他社会成员共享公共品的效用。但需要注意的是，外部效应（外部性）分为正外部效应和负外部效应，从而使“产品”分为“公益品”和“公害品”，前者如社会治安，后者如环境污染。通常所说的公共品是指公益品。私用物品具有效用的私人性，无论生产者还是消费者，由私用品产生的效用都是留给自己的。

第五、强制性。公众消费公共物品的收费由国家通过税收手段强制完成，再生产由财政拨款维持和扩大，消费者不能自由选择。私用物品的收费通过市场，实行自由选择、等价交换、自愿付款，再生产通过企业自身资金周转、自我积累和市场融资来维持和扩大。

第六、对人的行为具有不同导向作用。公共物品具有引导人们的平等意识和公益行为的功能，有利于增进社会的公平、公正和长期稳定发展，但会诱发个人的偷懒和白搭车行为。私用物品具有激发人们竞争精神和竞争行为的功能，但总是引起不平等。在私用品领域，如果追求起点和机会的平等，必然刺激人们展开竞争。同一起跑线上的运动员由于能力不同，到达终点时总是有先有后，竞争的结果总是导致"奖牌"分配的不平等。如果追求最终结果的平均分配，必然以机会和起点的不平等为代价，扼杀人的竞争行为和进取精神，导致效率下降和人的竞争能力退化。

在市场经济条件下，公共物品表现为“公共商品”，私用物品表现为“私用商品”。正确认识公共商品与私用商品的性质和边界，具有重大理论意义和实际意义，它关系到两个一直困扰我国经济社会发展的重大问题：一是如何界定政府、企业、市场三者的功能和合理边界；二是如何正确处理公平与效率的关系。

对于上述两个问题，我们的基本结论是：（1）政府在生产和供给公共商品方面具有比较优势和比较效率，但不能有效供给私用商品。（2）市场和竞争性企业在供给私用商品方面具有比较优势和比较效率，但不能有效供给公共商品。（3）因此，公共商品与私用商品的边界就是政府、市场、企业的合理边界。政府及政府控制的国有经济应完全退出竞争性私用商品领域，集中力量搞好公共商品的生产和供给。参与市场竞争的企业则应完全剥离所担负的社会功能。（4）只要政府、企业、市场能够在各自的合理边界内发挥自己的比较优势和功能，就能兼顾公平与效率，促进经济社会的快速平稳发展。

问题的复杂性在于，现实生活中，公共物品与私用物品的性质和边界具有不确定性和模糊性。理论上，人们可以较容易地给出公共物品与私用物品的定义，但现实中，二者之间并没有十分严格的边界。换句话说，“纯公共物品”只是少数，在“纯公共物品”与“纯私用物品”之间还存在大量“准公共物品”。例如，基础设施、部分教育产品、部分卫生产品等，都属于准公共产品。事实上，所有公共品的“公共性程度”都是相对可变的，即使通常被认为具有纯公共性的物品和服务也是如此。

从时间上看，公共品的公共性程度具有历史阶段性，例如，广播电视产品曾被认为是公共性程度很高的物品，但随着技术进步，广播电视的产品和服务走向个性化，其公共性程度就会不断降低。与此相反的情况是，在一定条件下，私用品也具有公共性，例如在战争期间，许多私用品都会变成公共品。

从空间上看，公共品效用的覆盖范围是相对有限的，例如，一个城市的“治安”是该市人民可以共享的公共品，却不是其他城市人民可以享有的；公路是行人车辆可以共享的准公共物品，但车辆行人拥挤时就会发生竞争；阳光、空气曾被看作是取之不尽、用之不竭的无价公共资源，无须竞争，但在特定条件下其公共性程度也会降低。

因此，对于公共物品与私用物品性质和边界的认识，不能只满足于理论上的定义，而必须从一定的历史发展阶段和特定国情环境中去把握。

我国有自己特有的国情，我国经济处于与他国经济不同的历史发展阶段，决定了我国社会经济生活中，公共物品与私用物品的性质和边界以及公共品的品种、结构、各种公共品的公共性程度，也有着与其他国家不同的特点。只有在充分认识这些特点的基础上，才有可能科学界定政府、企业、市场三者的功能和边界，处理好公平与效率的关系、保证经济社会快速稳定发展。

下面我们就来具体分析基本医疗服务的公益性边界

调整完善公立医院运行机制强化公立医院的公益性

 

改革前原公立医院运行机制存在什么问题？答复是，公益性淡化；私益性强化；公害性泛滥。

 

现公立医院运行机制改造的目标

现公立医院运行机制改造的目标是：强化公益性；淡化私益性；克服公害性。

改造就是要创新；就是要调整和完善。进一步解释如下：

 

医院提供的个人医疗服务有外部作用

医院提供的医疗服务是私用物品，不是公共物品，但是这些私用物品具有外部作用。

这些外部作用有的有益，有的有害。

如果医疗服务的某些外部作用对社会进步是有益的，我们称其为公益性医疗服务；如果医疗服务的某些外部作用对社会进步是有害的，我们称其为公害性医疗服务。

那些医疗服务外部作用是有益的？

有利于增进人民健康，防病治病的医疗服务是对社会有益的个人医疗服务。

有利于解决看病难看病贵从而减轻病人疾病负担的医疗服务是对社会有益的个人医疗服务。

能够使人民和政府满意的医疗服务是对社会有益的个人医疗服务。

举办公立医院提供增进人民健康，防病治病解决看病难看病贵从而减轻病人疾病负担使人民和政府满意的医疗服务是政府义不容辞的责任，也是公立医院义不容辞的公益性责任。

 

那些医疗服务外部作用是有害性

医疗服务不是越多越好，非必需的医疗服务如医师诱导的医疗消费，为医师医疗行为辩护的医疗消费，不了解病史而盲目开展的检查诊断属于有害性外部作用；

医师具有垄断性，特别是垄断医疗信息，可以吓唬病人，促使病人在生命危险的威胁下用金钱和其他手段贿赂医师以求得到保护的行为；

其他商业贿赂行为；

其他医疗纠纷和医疗事故；

医疗废弃物污染，集中空调污染等

正确处理公共利益和私人利益的关系

公益性淡化公害性泛滥其根源是医院内部人不尊重外部利害相关者的权益。

不是把13亿人民群众的利益放在首位，而是把本单位一小部分人的利益放在首位。私益性泛滥。趋利动机不纯洁。

医院职工不是不可以有趋利动机，而是职工的趋利动机要与人民大众的利益保持一致，和谐发展。

这就需要通过创新和完善医院运行机制来实现。

解释医院运行机制

运行就是操作，就是办事。

医院运行机制就是怎么办医院和医院怎么才能办好的问题。

首先要有办法，其次要有工具。

工具加办法就是机加制。

既管又办就是既监管又操作，既当裁判员又当运动员。

管办分开就是裁判员不当运动员。交通警不办出租汽车公司。

原公立医院的运行机制

原公立医院的运行机制就是前卫生部某领导人设计的既管又办的公立医院运行机制。

就是收入指标分解下达到人的医院科室承包责任制。

有人说这个承包责任制不可否定，否定它，院长当不好，局长也当不好。

就是说，医院运行一包就灵。

医院承包这个趋利动机牵着原公立医院的鼻子走到今天。使公立医院名不符实，

公益性淡化，趋利性强化。

原公立医院运行机制必须改造

所以，原公立医院运行机制必须改造，和谐一点说，需要调整完善。

第一，监管和运行必须分开。如果不分，科室承包必然死灰复燃，或借屍还魂。

第二，治理结构必须改造。委托代理关系需要扁平化处理。

第三，趋利动机必须纯洁，要和党中央保持一致，坚决跟党走。

监管和运行必须分开

如果不分，婆婆媳妇穿一条裤子，科室承包必然死灰复燃，或借屍还魂。

科室承包如臭豆腐，闻起来臭吃起来香。可以批倒批臭，但是，坚决不改。

科室承包职工满意，领导满意，上级满意，病人满意不满意不要紧。暗箱操作，保密。

中央领导高高在上，这里是将在外君命有所不受。

管办分开难，难在人财物三权旁落

改革改到自己头上了，管办分开就怕三权旁落。

公务员就是父母官，没有权了怎么谋私？怎么升官发财？清水衙门当官苦啊！

原来也有趋利动机作祟！

医院运行可以无法无天了！

医院领导班子成员这下高兴了，没有婆婆管束了，媳妇熬成婆了！且慢！

治理结构要变化，何坤是统兵大将不假，可是乾隆大帝派他干妹子杜小月格格当督军，和乾隆单线联系，何坤办事出行要经过杜小月同意，中央一竿子插到底，将在外也要按照君命行事。

这就是治理结构改造。

治理结构改造

就是要在每家公立医院之上设置能够体现最高领导人意图目标的委员会。委员会负责医院重大问题决策和院长及其他负责人员的任免。

委员的条件

第一条就是与党中央保持一致；

第二条就是不在这家公立医院大锅里吃饭；

第三条就是有利害相关部门单位推荐；

第四条经过组织部门考核。

医院趋利动机如何才能够纯净？

第一，学习文件、提高认识，联系实际，转变趋利动机。

第二，推广先进经验，如济宁医学院附院单病种付费法，临床路径法，循证医学方法。

第三，医疗服务及费用守门人制度。

第四，高年离退休医师义务督导制度。到处都有杜小月看你和珅哪里跑！

 

阳光绩效工资法

原则：绩效工资的有无多少和医院业务收入脱钩。

绩效工资来源于财政，财政支付能力不足，也可以按照各单位业务收入大小分摊。支付时与各单位分摊额度脱钩。绩效好的单位多得，绩效差的少得。

绩效评价体系由外部人设计，婆媳不参加。

绩效评价主要是外部人对医院各类人员的满意度。

可以分下列各类评价对象：医院；医院领导班子；医师；护士；等等。

医院

对医院的评价是最重要的评价。医院评价结果将决定全院绩效工资总额大小。

医院评价指标建议如下：

医改文件考试加权平均成绩；

利害相关部门满意度；包括财政、物价、税收、发改委、劳动福利部、计生委、妇联、老龄委、残联、民政部、统战部、纪检委等；

住院病人满意度；

门诊病人满意度；

家访病人满意度；

医院职工满意度。

医疗事故发生率；

医疗纠纷发生率；

病人负担承受度；

商业贿赂发生率；

收受红包发生率。

医改政策实现程度

基本药物零差价；

国库集中核算；

总会计师派遣制；

医院管理委员会；

。。。。。。

目标

把趋利性运行机制改造为

公益性运行机制。

医院运行机制分类

过去说，医院的运行机制有两类，一类叫营利性运行机制，一类叫做非营利性运行机制。

营利性又可以叫非公益性，非营利性也可以叫公益性。

现在，我觉得上述解释需要补充完善。

过去认为，营利性就是分红，分红就是营利性，不分红就不是营利性；公立医院不分红，所以，公立医院是公益性的。

所提供的服务中公益性所占的比重

过去区别营利性和非营利性，就是看纳不纳税，分不分红。营利性和非营利性不能简单地用纳不纳税，分不分红来区别，要看所提供的服务中公益性所占的比重。公益性比重用金额计算，使用卫生总费用核算方法。

公益性服务的概念需要重新认定 

公益性服务有两个方面，一个是公共产品，那就是公共卫生服务；

第二个就是基本医疗服务，基本医疗服务政府有责任。

还有就是医疗保障。

财政收支科目有了重大改革

我们的财政收支科目有了重大改革，财政收入主要有四项，第一大项是税收收入，第二项是非税收收入，就是过去的预算外收入，第三个是医疗保险，也叫社会保障基金收入，这个过去是不纳入财政预算的，现在实行部门预算科目按照功能分类。第四个是其他收入。这样一来支出科目（包括社会保障投入医院的钱）也变了，也就是说政府在医院的投入要占到一定的比重，这才叫公益性。公益性就是医院要完成的政府责任，要达标，达标了才是公益性。

什么是医院政府投入、政府补偿

政府对医院的基本建设投资，设备投资，科学研究和人才培训才是政府投入。有上述投入，才叫做《公立》，没有上述投入就叫做《私立》。

政府对医院的经费差额补助，离退休人员经费，绩效工资补助，社保基金理赔，新农合基金理赔，新城保理赔，财政医疗救助基金理赔，不论是供方补偿还是需方补偿，是政府补偿。医院免费或低收费提供社区卫生服务、公共卫生服务、义诊等的费用

都是医院公益性服务的费用或收入额度。

公立医院政府支出的概念拓宽

医保是公益性服务，政府的公共卫生是公共服务，政府出资办基本医疗（如惠民医院）也是公益性服务，个人掏钱的就不是公益性。至于公益性的标准则由政府定，大家都可以提。目前我们的一些大医院公益性还是不错的，政府投入和补偿了很多。这个功劳应该算政府的！这就是政府主导。

三级公立医院的政府支出 

另外有一点要提醒，国有企业给企业医院的投资也属于政府投资。现在政府支出的概念已经被拓展得很宽泛，过去卫生总费用来源三分法，政府、个人和社会，今后将只有两分法，政府支出和个人支出。三级公立医院的政府支出可能已经超过医院总支出的50％。

公立医院提供的公益性服务不达标，就不可自称是公益性医院

　　政府的财政预算在支出领域也有变化。过去按政府机构核算，现在是按部门的功能核算。不管民营医院还是公立医院，都将一视同仁。只要提供公益性服务，都可以从政府获得补偿。按照部门预算的方式，假设公立医院没有提供公益性服务，也将得不到政府的补偿。假设公立医院没有提供达标的公益性服务，就不可以自称是公益性医院，就必须按照章程纳税，不论是否分红都是营利性医院。由此也看出，酝酿多年的财政改革在收支新科目方面是很成功的！这是财政的深层次改革，这一改打破了医院的“小金库”，也打破了一些机构的“小金库”，财政改革落到了实处。
公益性服务是否达标是区分医院营利性和公益性的基本条件

公益性医院是公益性服务达标的医院；

营利性医院是公益性服务没有达标的医院；

医院分红需要交纳机构所得税；

医院职工工资收入需要交纳个人所得税；

提供非公益性服务需要按章交纳营业税。

医院开大处方增加病人负担就需要交纳营业税。

民营医院提供公益性服务也应该免征营业税

医院服务的营业税税基和税率

我们积极主张，医院服务的营业税税基应该是病人个人支付的医疗费，个人支付的疾病经济负担就是医院交纳营业税的税基；

所有的医院提供的公共卫生服务，公益性医疗服务由政府负担的部分一概免征营业税。

不论公立医院还是私立医院，凡是增加病人个人负担的，都要交纳营业税，而且是累进营业税。

从费用扩张型转变到费用控制型

公立医疗服务机构的运行机制，从费用扩张型转变到费用控制型，是非常重要的。

公立医疗服务机构怎样才能实现这种转变？

将医疗服务收费从后付制改变为预付制。

客观地说，我国政府实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。收费制度的管理以多收为优秀；付费制度的管理则以少付为优秀。因此，也可以说我国公立医院以费用扩张为管理目标，而国外公立医院以费用控制为管理目标。

付费价格制度和收费价格制度

我们也可以说，收费价格制度的运行机制必然淡化公益性，

而付费制度的运行机制必然强化公益性；

收费价格制度的运行必然欢迎后付制，

而付费价格制度的运行必然欢迎预付制。

 

什么是公立医院运行效率？如何才能做到有效率？ 

公立医院的运行当然需要讲效率，不仅要讲究技术效率，特别要讲究经济效率。公立医院运行的效率有微观技术效率和宏观经济效率之分。微观技术效率就是医院投入资源的成本效率，宏观经济效率就是医疗资源配置效率，即医疗资源的帕累托最优。

　　帕累托最优就是医疗资源利用的满意度最大，让大家都满意的福利经济学目标。这在现实医疗市场中可能达不到，叫做市场失灵，不叫市场化，叫市场化程度差。因此需要政府发挥作用来提高医疗市场化的力度，通过转移支付，将满意度大的富裕人群的资源，通过财政手段转移支付给经济困难群体，以达到社会满意度最大的状态。换言之，政府应该少一点锦上添花，多一点雪中送炭。这也是我理解中的和谐社会状态。帕累托最优就是真的市场化。

提高医院运行配置效率的措施

政府加大对新农合的转移支付；加快对城市居民大病统筹的转移支付；提高对基本医疗门诊药品的报销比率；动员城市医务人员多点执业，城市医院下基层带医下乡；坚决贯彻医疗资源的区域规划等都有利于提高卫生医疗资源配置效率。

 

附件 公共物品理论

私人物品与公共物品

私人物品[Private Goods]

——只能由一个人消费的物品或劳务。具有竞争性[Rivalry]和排他性[Excludability]。

公共物品[Public Goods]

——由每一个人消费并不能排除其他任何一个人消费的物品或劳务。具有非竞争性[Nonrivalry]和非排他性[Nonexcludability]。

搭便车问题与政府供给的必要性

搭便车[Free Rider]

——某人不进行购买而消费某种物品。私人物品不存在搭便车问题，但公共物品则会存在搭便车问题。所以，市场机制不可能自发产生公共物品的供给。

由于存在搭便车问题，公共物品只能由政府供给。政府通过征税的办法解决对公共物品只消费不购买的搭便车问题。但也可能导致一部分人对公共物品只购买而不消费。

外部性及其对市场效率的影响

外部性[Externalities]

——对他人产生有利的或不利的影响，但不需要他人对此支付报酬或进行补偿的活动。当私人成本或收益不等于社会成本或收益时，就会产生外部性。外部性的两种主要的类型是外部经济和外部不经济。

外部经济[External economies]

——生产和消费能给其他人带来收益而其他人却不必进行支付的情况。

外部不经济[External diseconomies]

——生产或消费给其他人造成损失而其他人却不能得到补偿的情况。

外部不经济[负外部性]对市场有效性的影响

 

私人成本[Private Cost]

社会成本[Social Cost]

       负外部性导致社会成本高于私人成本。

政府解决外部性的传统方式

 

外部性与产权界定

“如何应对外部性？经济分析史很长时期，主流应对意见认为，应由政府通过税收或补贴等干预手段解决。因而，经济学原理通常在讨论外部性之后直接讨论政府干预必要性。”

“过去几十年产权经济学发展，认识到外部性之所以产生效率问题，关键在于产权界定不清晰和不充分，可以通过界定产权来消除外部性影响。政府干预解决外部性问题实际上仍可能是必要的，但这一必要性建立在对产权解决方案交易成本过大这一假定基础之上的。也就是说，产权分析把外部性的行政干预方案由一般命题变成了一个特殊命题。”北京大学中国经济研究中心卢锋：《经济学原理》第11讲《信息不对称、外部性与产权》

1、产权[Property Rights]

“产权是一种通过社会强制而实现的对某种经济物品的多种用途进行选择的权利。属于个人的产权即为私有产权，它可以转让——以换取对其他物品同样的权利。私有产权的有效性取决于对其强制实现的可能性及为之付出的代价，这种强制有赖于政府的力量、日常社会行动以及通行的伦理和道德规范。”

“根据私有产权，任何双方同意的契约条款都是允许的，它们并不是都必须得到政府强制力的支持。当契约条款是属法律所禁止的，则私有产权就要遭到否定。”《新帕尔格雷夫经济学大词典》“产权辞条 阿梅恩·A·艾尔奇安(Armen A.A1chian)著，王林译，国鹰校。

2、科斯定理[The Coase Theorem]

“由于强调了‘交易成本论’，科斯定理可以被认为说的是：法定权利的最初分配从效率角度看是无关紧要的，只要交换的交易成本为零。”《新帕尔格雷夫经济学大词典》“科斯定理”辞条，Robert Cooter著

科斯定理的中心含义是：如果产权得到明确界定，如果协商或谈判等活动发生的交易成本为零或很小，那么在有外部性效应的市场上，无论所涉及资源的产权属于哪一方，交易双方总能够通过协商谈判达到资源配置有效率状态。北京大学中国经济研究中心卢锋：《经济学原理》第11讲《信息不对称、外部性与产权》

3、交易成本[Transaction Costs]

“在最广泛的意义上，交易成本包括所有那些不可能存在于没有产权、没有交易、没有任何一种经济组织的鲁宾逊·克鲁索(Robinson Grusoe)经济中的成本。交易成本的定义这么宽广很有必要，因为各种类型的成本经常无法区分。这样定义，交易成本就可以看作是  一系列制度成本，包括信息成本、谈判成本、拟定和实施契约的成本、界定和控制产权的成本、监督管理的成本和制度结构变化的成本。简言之，包括一切不直接发生在物质生产过程中的成本。”《新帕尔格雷夫经济学大词典》“经济组织与交易成本 ”辞条，张五常著