到了四十来岁，才知生活滋味（Life begins at forty，这是我的翻译，版权所有，引用请注明出处），在美国，说的就是医生。想当医生，18岁上大学，四年的通才教育，四年的医科专业教育，毕业获得医学博士，顺顺利利，已经26岁。然后是实习＼住院医，积累专业经验，期间还要偿还大学贷款，结婚生子，等到四十岁，从精力、财务、人脉等方面考虑，就可以开一个私人诊所了。四十岁以后美国的医生收入高，也非常受人尊敬。在中国就不是这样。四十岁的中国医生，哪怕在非常好的医院，合法的收入和一个熟练的泥瓦匠差不多，但是工作量和美国同行比，多得简直不可理喻，此外还遭人恨，更有极端的病人，操刀砍向医生。另一方面，病人对医生也是怨声载道牢骚满腹，说是医生只管检查＼开药拿回扣，没有尽救死扶伤的义务。100多年来，不管是战争还是和平年代，医患关系从来没有象现在这么差过。医患关系何以恶化至斯？各种解释五花八门，我的看法是，政府不让医生自由开诊所，诊疗价格不能自由定价，是罪恶的总根源。政府各种准入管制＼价格管制，类似于欺行霸市＼强买强卖，会激发医疗服务交易双方“人性中的恶”，于是病人＼医生既都成了受害者，也都成了迫害者。国家的医疗监管部门为了自己的私利，让医生和病人冤冤相报，唉，逼良为娼啊。其实，我们国家几乎任何行业的都管制过度，如果认真执行国家所有的法律法规，企业都赔钱。政府出台管制的目的，出发点并不是服务老百姓，主要是方便各级官员权力寻租，因为起草和实施管制的这些官员，和我们一样，时时刻刻都在考虑如何“自身利益最大化”，而不会是“全心全意为人民服务”。无他，唯“人性”尔。

在美国经营一个诊所并不容易，市场上有一些软件来帮助医生管理诊所，比如日常事务管理（Practice Management, PM），管理预约＼挂号等；电子病历（E-Health Record, EHR）管理病人的信息和处方；收入管理（Revenue Cycle Management, RCM），主要是填写＼提交各个医疗保险公司的理赔单。收入管理多说几句。在美国一个病人看医生，如果有医疗保险，一般会自己支付“自负”部分，然后诊所填写保险公司的理赔单，保险公司审核后，把剩余部分支付给诊所。从病人看病到保险资金入账，诊所大概需要5个星期的时间。如果诊所填写的诊疗代码等不合规，保险公司有时候会退回理赔单，让诊所重新填写。总体而言，大概5～6％的理赔单需要重新提交。理赔单一般由秘书等处理，现在的趋势是，诊所把这些重复无聊的工作，交由第三方专业的医疗保险理赔服务公司处理。专业的医疗保险理赔服务公司，一般会免费提供RCM软件，填写理赔单，然后从诊所收到的保险公司支付的费用中抽取一定比例的佣金，眼下的行情是5％，对诊所来说，是一笔不小的支出。

马特博科（MTBC, NASDAQ: MTBC），总部位于新泽西，是一家医疗保险理赔服务公司。它开发了一套云计算的RCM系统，给小诊所提供医疗保险理赔服务，在2014年年末，有980家客户，主要是1～10个医生＼护士的小诊所。此外，它还提供云计算的诊所日常管理和电子病例软件。诊所可以单独购买这些软件，如果诊所是医疗保险理赔的客户，所有的软件都可以免费使用。医疗保险理赔服务是一个进入门槛很低的行业，目前大大小小的专业公司有1500家之多，最大的公司的市场份额也不足5％。马特博科的增长战略也很简单，就是收购小的服务商，然后把他们的客户迁移到自己的RCM平台，产生规模效应。收购后在迁移客户的过程中，会有一些客户流失，但是基本还在管理层的预期之内。

如果说马特博科有什么特别之处，那就是它把这些软件开发维护＼填写理赔单的工作，转移到了巴基斯坦。离岸外包，在这个行业的早已不新鲜，但是一般是外包到印度＼菲律宾，外包到巴基斯坦我是第一次看到。这个和马特博科的董事长＼首席执行官有关，穆罕默德-哈克，他是巴基斯坦人。另外，原来美国驻巴基斯坦大使，也是马特博科的董事。在2014年年末，马特博科在巴基斯坦雇佣了大概2000人，按照管理层的说法，巴基斯坦人力成本是美国的十分之一，印度的一半，所以在行业内，马特博科拥有最低的成本。收购公司后，马特博科就把原来的美国人和印度人裁掉，然后把工作转移到巴基斯坦。按照管理层的说法，2015年马特博科的收入将达到30M，伊比塔（EBITA）在2015年底会达到30％，这不管在哪个行业，都是一个很高的比例。

马特博科在2014年7月份上市，原本计划发行价是10美元，但是由于认购不足，于是发行价降到了5美元，融资所得都用于收购。最近发布了年报，盈利炒出预期，但是股价却跌到了2.1美元，总市值23 M。股价下跌可能和德勤的审计报告有关，德勤在2014财年审计报告提示“持续经营有些不确定”。按照管理层的说法，在今年三月份，马特博科和自己的主银行签订了新的授信额度，从1.2M 提高到了3.0M，但是因为是一年一签，而马特博科在2015年3月份已经借足了3M，外加2014的经营性现金流为负，所以德勤特此说明。我对此的看法是，银行家提高了马特博科的授信额度，舍得把自己的真金白银借给它，所以，银行家比审计师更值得信任，持续经营不会有问题。

马特博科有一个实实在在的生意，成本比竞争对手低很多，而且竞争对手也不容易拷贝它的成本优势。此外，它的资本结构很简单，内部人有大量的股票，也很符合我的标准。我给马特博科的估价是5美元左右，长期看好。

最后，附送一篇奇文，是我2010年写的，该文形象地说明了，“市场化”是医疗改革最好的原则，因为市场化最符合“人的天性”，包括自由定价＼自由签约等等，这种“自由”会唤醒“人性中的善”。虽然最后小陈的选择让人无语，我得承认，如果我是小陈，可能我也会如此。从历史上看，凡是对抗人性的制度，整个社会都要付出高昂的成本来维护，比如，反人性的公有制＼国企，把我们的经济，弄到了彻底崩溃，饿死了几千万。可惜，现在还有人为公有制＼国企呐喊，我建议让这些人饿三天，看看他们还有没有力气，喊人民公社万岁。 

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医改问题之一：小陈该先救谁？

小陈是个好医生。他聪明勤奋，27岁就从协和博士毕业，平日里与人为善，兢兢业业，对病人尽心尽职。科主任很器重他，据说院长对他也有所耳闻，想必小陈前程一片大好。毕业4年了，小陈担任住院医，今天北风吹、雪花飘，正是大年夜，他自告奋勇来值班。小陈太太心中甚是不爽，可是为了老公的前程，她也没有多言语，只是心中嘀咕，为了那几个值班费，不能陪我吃饭，值得吗？还有那个几个值班的狐狸精护士，我可要看紧了。

值班室没有什么急诊病人，窗外雪下得正紧，小陈不禁想起林教头林冲来。和小护士聊天，小护士丰乳肥臀，小陈难免有点想入非非，可是老婆的话尤在耳边，他不敢造次。他感觉有些困，就合衣睡了，渐入梦乡，梦中正要和小护士亲热，却见老婆挥平底锅打来，“当”的一声，他一下醒了，却是钟表报时，夜里1点。就在这时，外面来了两个病人，一个疼的龇牙咧嘴，一个疼的汗流满面，小陈一看，估计是急性阑尾炎，需要做手术。可是就他一个人，该先给谁做呢，小陈不仅思忖起来。

小陈有几个选择：第一，谁职位高先救谁；第二，谁来得早先救谁；第三，打电话给李大夫，让他来帮忙，李大夫离医院最近；第四，谁出钱多先救谁。不同的选择，会带来不同的后果和福祉，也是医改最重要的问题和原则之一：我们究竟应该按照什么样的原则来分配医疗资源？以下是对这四个选择的简单的分析和推断，和各个选择导致的后果。需要特别指出的是，四个选择尽量不包括道德上的判断，其中的推断大部分是基于我观察到的人性。 

（一）

先看第一个选择：谁的职位高先救谁，比如，一个是县长，一个是乡长，那么小陈先救县长；一个是乡长，一个是村长，先救乡长；一个是村长，一个是农民，先救村长。其实，这就是我们改革开放前通行的分配方式。在50～80年代，绝大部分社会资源都是这么分配的，比如住房、车子、猪肉、大米、带鱼等，当然也包括医疗服务资源。这种选择的后果，我就不说了，如果你年龄大于40岁，都有亲身的体验，那就是普遍的贫穷和短缺，饿肚子是经常的事情。为什么这种分配方式会导致普遍的贫穷和短缺，哈耶克、弗里德曼等先贤有大量深刻的论述，我就不提了，说一下个人的感受：这种按照官衔的分配方式，让人缺少努力工作的动力：如果提供医疗服务的医生不能通过自己的努力发财，为什么要努力呢？

这里需要强调的是，在当年的计划经济时代，社会的不公平，比现在厉害得多了，那时候的不公平，已经制度化了（institutionalized），腐败是公开而且认可的。每当我听到有人说过去比现在公平，没有腐败，我就纳闷，这些人怎么没有脑子啊。比如，都是出差，凭什么县长可以坐卧铺，工人就不能坐？还有更怵目惊心的：在70年代，直到80年代，有一种“接班”的做法，老子退休了，儿子接着做老子的工作，当时在我的印象里面这是一种很普通的事情，可是现在想想，还有比这更野蛮、更落后的制度吗？我们嘲笑金三代和金二代的北韩，可是我们自己却实践这种制度了那么广泛、那么久，是不是更应该反思我们自己？现在我们通过网络还可以呼吁一下局长的儿子不考试做公务员是不公正，在过去那个时候，这种不公正可是理所当然哦。

如果想研究以前的医疗服务的不公平和短缺，可以做一个实证调查：统计0-2岁的婴儿的死亡率。找600个县长、600个工人和600个农民，对比一下70年代、80年代、90年代的各自的婴儿死亡率，我敢说，70年代的这三组人群的对比，是现代文明社会最骇人听闻的不公平之一：为什么农民在70年代的婴儿死亡率比县长的婴儿死亡率高出那么多？如果我们承认生命平等，这种巨大的差异是不是骇人听闻？

最让人不可理喻的是，现在政府似乎还在专门维系这种医疗服务的不平等，比如，专门为公务员设立某些医疗保险，专门为退休老干部设立病房等。

（二）

小陈还有一个选择，就是谁来得早，先救谁。可是他们几乎是同时进来的，这可怎么办？先来先得，这是我们的传统，但是这个例子里面，小陈很难知道谁来得早，况且还有专家跳出来说，应该以“离家的时刻、而不是到医院的时刻为准”，这可更难为小陈了。除了难于测量，早到早救的另外一个缺点是巨大的效率损失和腐败，其实，看看协和、同仁每天半夜开始的排大队挂号，就能观察到家长、亲属浪费的时间。“先来先得”还有一个大家都理解的例子是春运火车票，大家在凛冽的寒风中排队买车票，损失了所有人的时间，这些宝贵的时间，用来睡觉多好啊。

还有，除了浪费，这种选择并没有带来实质上的公平，或者说，损失的效率远远大于公平。比如，医院的票贩子应运而生，他们知道协和、同仁的专家的强项和出诊时间，于是一张50元的专家号被炒到了500元。或者，有钱人干脆雇人排队，半夜等专家号。另外的例子还是春运火车票，收益最多的不是旅客或者铁道部，而是票贩子。

当然，人们可以设计出各种的制度，来制止这种不正之风，比如，实名制、拍摄排队的人的脸谱（要求陪病人一起出现在专家面前），但是这种制度实施起来成本高昂，还影响了那些真正有需要的病人。而且，如果有人肯出钱，总有人绞尽脑汁，去绕过这些规章制度，比如，票贩子冒充孩子的亲属，一起出现在专家面前，孩子的父母还要额外支付票贩子露面的钱。这些昂贵的制度，最后买单的一定是病人。

令人感到诡异的是，坚持“先到先得”的人，很多人都是穷人，难道他们不知道，如果按照这种原则去决策，最吃亏的就是穷人？

（三）

小陈还有一种办法，就是打电话把李大夫从温暖的被窝里叫出来，一起赶紧来救助病人。毫无疑问，对李大夫，这是最糟糕的一种选择，那么，对病人而言，是不是一个好的选择呢？这个需要稍微思考一下。如果李大夫经常被半夜叫起来，大家知道了之后，就不让孩子报考医学院了，谁愿意当医生过这种没有安宁的日子呢？按照经济学家的解释，这种选择会影响供给，一旦医疗服务的提供者减少，我们看病只会更难、更贵，不管政府如何调控、号召。千百年来，人们一而再、再而三地验证过的这种真理。

也许有人会问，人命关天，为什么不能损失一个热被窝、救人一命呢？难道人命就不如一个热被窝？医生的天职是救死扶伤啊！这是我遇到的最操蛋、最无知的诘问之一，当然毫无道理。我一般不理会事关道德判断的问题，但是这里我简单地回复一下。这不是“热被窝”和“人命”问题，而是你的命和其他人的命对比的问题，医生救得了一个，就救不了另外一个，人体力有限。在上帝面前，大家都是平等的，不管是县长还是农民，也不管你爸爸是不是“李刚”。

令人心痛的是，很多人对蛊惑宣传“回归公益性、白衣天使、救死扶伤”深以为然，支持这种选择。

（四）

谁出钱多小陈救谁。这个观点经济学家最支持，对任何资源，出价高着得，也就是采用“市场机制”来分配医疗资源。我也最支持这个选择，这也最符合人的本性。当然，不光医疗资源，其他也是一样。比如一袋大米，出价最高者得，一双鞋子、一条带鱼、一壶茶、一根葱，都是如此。这种选择最大地保证了供给，只有充足的供给，和服务提供者之间的竞争，才能提高医疗服务的质量和降低价格，其他都不可能。

我支持该选择的另外一个原因是，即使政府强力推进其他的选择，比如，先到先得、把李大夫叫醒等（我觉得政府最可能会选择职位高的先得），出价最高的原则还是会顽强地起作用，比如我们讨论过的票贩子、送礼等，都体现了价高者得的原则。只要付钱多，富人总是更容易得到医疗服务。

我们的医改，不论设计得多么复杂、严密、公平，如果不采取市场化的原则，市场化的机制会顽强地绕过这些政策、流程和措施，发挥作用，把医疗服务提供给出价最高的病人（比如托人＼送礼等等），因为期间的效率损失，最终结果反而是穷人受害。而且设计的措施越复杂，穷人受害越严重。这都是亘古不变的人性呐。所以我们在研究医改的条文时，不管那些措施说的多么天花乱坠，多么美妙，只要这些措施不尊重人性，不尊重市场化，一定损害老百姓，让大家看病更难，看病更贵。

让人莫名其妙的是，很多人反对市场机制。

（五）

窗外的雪越下越大，小陈怔了怔，没有顾得上想先救谁，就手忙脚乱地让护士打点滴，准备手术，正在这时，电话响了，不是老婆，却是院长：

“小陈啊，我们院刚批了一个名额，有一个去哈佛医学院进修的机会，我正在选拔，你好好准备英语啊。”电话那头传来院长慈祥的声音，“另外，我的亲外甥，可能是急性阑尾炎，正在去你那里的路上，大概5分钟就到，你关注一下啊。”

小陈放下电话，去门口接院长的外甥，然后打电话给李大夫，让他帮忙给先来的两个病人做手术。