《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号文件，以下简称《意见》）于本月初公开发布。该《意见》是在2012年国家发改、卫生、人社、民政和保监四部委联合颁发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的基础上再以国务院办公厅名义进一步扩大病医保覆盖面所颁发的文件。笔者认为，如何最大限度提高大病保险的经办效率，进而逐步提高城乡居民的医疗保障水平，防范灾难性疾病风险，防止因病致贫和因病返贫，这是实施好该《意见》的关键所在。然而要实现这些目标，大病保险还面临不少挑战。主要体现在以下几个方面：
一是基本医保基金结余的前景并不乐观。《意见》要求“城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金”。由此可知，如果基本医保结余更多，那么大病保险的筹资力度更大，保障水平也会更高。然而，尽管近年来有些地方有些医保基金结余，但这只是暂时现象，因为随着人口老龄化、人均寿命延长、新医疗设备和技术的应用，医疗成本在逐渐加大，因而基本医保基金结余也会越来越少，现在全国已有不少地方医保基金入不敷出，所以指望用基本医保结余支付大病保险费用的运作模式不会维持太久。
二是不少地方政府对医改的投资能力不足。《意见》要求“结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排”。同样可见，如果当地政府对医改的投资能力越强，大病保险的筹资力度也会越大，保障水平也就越高。可是，由于目前各级政府是一个“撒胡椒面”式的医改投资方式：既要投资需方（帮助国民购买基本医保），又要投资供方（为公立基层医疗卫生机构实行基本“包养”投入、为公立医院基本建设和医疗设备等投入、为公立医疗机构的药品零差率补贴投入等），如果大病保险再要政府出资，这会让许多地方对医改的财政投入捉襟见肘，力不从心。
三是我国的大病保险、基本医保和预防保健的经办机构各自为政，缺少协同机制。大病保险基金的支付压力除源于自身的经办效率外，还来自预防保健和基本医保的经办效率，如果预防保健未经办好，生常见病、多发病和重大疾病的人会更多，那么基本医保和大病保险的基金支付压力就会更大；如果基本医保未经办好，进入大病保险的病人就会更多，那么大病保险的基金支付压力也会更大。现因我国的大病保险、基本医保和预防保健由商业保险机构、社会医保机构和卫生管理机构分别经办，三家经办机构各自为政，缺少协同机制，因而预防保健和基本医保的经办机构对降低大病保险基金风险，既没有压力也不会有动力，所以也就不会有协同效应。
四是我国现有的基本医保、大病保险及预防保健经办效率不高。我国的基本医保一直是管不分、政事不分的管理体制，因而导致全国的基本医保都由社会医保经办机构独家垄断。垄断就没有竞争压力和创新动力，因而一直并未真正重视医保支付制度改革与创新，不是使用传统、落后的按项目付费，又是使用简单、粗暴的总额预付。这种“懒政”所带来的结果必然是：过度医疗（包括过度用药、检查和手术等）、造假骗保和推诿病人等现象在全国极其普遍，而且久禁不止。由于基本医保基金的大量浪费和流失，必然将大量基本医保病人推向大病保险，给大病保险基金带来更大的支付压力。同时我国现有的大病保险经办也基本上是处于垄断状态，尽管《意见》规定“原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务”，可是由于参保者个人没有选择经办机构的权力，商业保险机构一旦中标后，只要能与当地政府领导保持密切关系，只要不发生有重大社会负面影响的事件，只要基金不大量超支，即使是参保者个再不满意，该保险机构同样能长期经办下去。这种垄断所带来的结果同样是低效率，那么大病保险为参保人所提供的保障力度也就可想而知。我国的预防保健工作一直是计划经济的经办模式：由区域内所在的专门卫生机构和基层卫生机构独家经办，完全没有竞争，是一个“干多干少、干好干坏一个样”的大锅饭机制，这种经办模式的经办效率也是可想而知。如果基本医保、大病保险及预防保健经办效率都不高，那么大病保险的保障水平也就不言而喻。
那么，如何提高我国大病保险的经办效率和保障水平？笔者认为，大病保险应充分发挥以下四个“效应”：
第一，在筹资上充分发挥“拳头效应”。改变现在政府“撒胡椒面”式的医改投资方式，变直接投资供方为间接投资供方；变既投资需方又投资供方，为集中投资需方。只有这样，政府才有能力直接较大幅度提高大病保险的投资力度和保障水平，只有提高了保障力度，才能最有效的防范大病风险，防止因病致贫、因病返贫。有人说这就是把五个手指头收起来再打出去的“拳头效应”。
第二，在资源整合上充分发挥“协同效应”。首先，将现在由卫生机构经办的预防保健、由社会医保机构经办的基本医保和由商业保险机构经办的大病保险三种资源进行整合，整合后统称为基本健康保险；其次，将这三种资源现在分别由上述三家机构经办，改为由同一家健康保险机构竞争经办；其三，将基本健康保险由政府与健康保险机构实行按人头付费管理。这些措施的效果应当是：基本医保经办效率提高了，大病保险的压力就会更小；预防保健的经办效率提高了，基本医保和大病保险的压力都会更小。为了减轻大病保险的压力，健康保险机构不仅要努力提高基本医保的经办效率，而且要努力提高预防保健的经办效率。如果大病保险和基本医保的经办效率提高了，健康保险机构就更有能力也更愿意进一步搞好预防保健工作。这样就能显现三者的“协同效应”：1+1+1＞3。
第三，在保险经办上充分发挥“竞争效应”。我国的社会医保包括基本医保和由政府出资的大病保险（不包括商业重大疾病赔付保险）。要打破社会医保垄断局面，首先，必须实行政府管办分离。现有的社会医保经办机构，今后要么做“裁判员”要么做“运动员”。如果做“裁判员”，则加入政府监管阵营，协助行政主管部门搞好监管工作；如果做“运动员”，则加入医疗健康保险经办阵营，平等参与健康保险经办竞争。两者只居其一。其次，资源整合后的基本健康保险业务，由所有具有健康保险资质（包括公立、民营、营利、非营利）的保险机构或健康维护组织竞争经办。竞争的方法并不是由当地政府来组织招标，而由所有参保者个人（包括城镇职工和城乡居民）自己“用脚投票”：让参保人带上政府或企业的基本健康保险（包括预防保健、基本医保和大病保险）补贴及个人缴纳的保费，自主任意选择一家健康保险机构或健康维护组织签约。只要参保人能按规定缴纳保费，无论参保人的社会地位和身体状况如何，任何保险机构和健康维护组织均不得拒签，签约期至少一年。打破包括基本医保在内的社会医保垄断局面，不仅完全符合中央十八届三中全会关于市场配置资源的精神，也符合近年中央医改文件精神，而且已有不少地方进行探索和实践。如安徽现已首开全省基本医保由商业保险机构经办的先河。也许社会医保独家垄断经办局面不久将彻底改变。只要有了“竞争效应”才能大幅度提高包括大病保险在内的基本健康保险水平。
第四，在利用“互联网+”上充分发挥“乘数效应”。必须认真落实最近颁发的《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，积极鼓励和支持BAT互联网巨头等企业组建健康保险公司和健康维护组织，并自建医疗健康服务体系和专业团队，参与包括预防保健、基本医保和大病保险在内的基本健康保险（当然也可同时承揽纯商业性的重大疾病险）经办竞争。同时利用先进的移动互联网科学技术（包括网上挂号和付费、在线自诊和问诊、远程会诊和治疗、远程查房、可穿戴移动健康监测设备、远程医学教育和培训等），充分发挥三个方面的“乘数效应”：一是大幅度降低患者就医的时空成本，减轻患者看病负担，让患者的1元钱当2元、3元……钱用；二是大幅度降低医生出诊的时空成本，提高医生资源的利用效率，让医生1个顶2个、3个……人用；三是大幅度降低医疗技术和管理人才培养的时空成本，让1个老师发挥2个、3个……老师的作用，培养更多医学实用人才。有了这些“乘数效应”，就能让国人早日享受方便快捷且质优价廉的基本健康保险服务。
笔者最后认为，检验是否落实好《意见》的唯一标准是：当地城乡居民的大病保险水平是否比过去有明显提高，而不是当地政府为大病保险投了多少钱、做了多少事；而衡量城乡居民大病保险水平比过去明显提高的唯一标准是：大病患者看病个人口袋掏出的钱（包括《目录》外费用）比过去少了多少，而不是大病患者看病报销的比例和金额比过去多了多少。有了这两个标准后，或许由国家给患者的医改政策“红利”不再像过去一样，被飞速增长的医疗费用所吞噬。