摘  要:我国医疗保险付费方式改革的基本取向，是将后付费方式转变为预付费方式。首先从医疗费用的控制和分担、医疗服务的激励和约束、医疗资源的扩大和盘活三个方面比较后付费方式和预付费方式的功能差异；然后从正激励功能和负激励功能的角度分析不同预付费方式对医疗服务供方的影响机制，包括按人头付费方式、按病种付费方式、按单元付费方式、按总额付费方式对医疗服务供方的影响机制。

      关键词:医疗保险，付费方式，功能，激励机制

  

       目前，我国医疗保险付费方式改革的基本取向是将后付费方式转变为预付费方式[1]，所以有必要对医疗保险的后付费方式和预付费方式进行比较。两种付费方式的优劣，可以从功能的多少和效果的好坏两个方面予以评价。任何付费方式的功能都包括三个方面，一是对医疗费用的控制和分担功能，二是对医疗服务的激励和约束功能，三是对医疗资源的扩大和盘活功能。

1 医疗保险后付费方式的功能

       医疗保险后付费方式的功能有三个特征，第一个是后付费方式只能承担医疗卫生费用的分担功能，而不能承担医疗费用的控制功能，甚至是不合理医疗费用上涨的主要推手[2]。第二个是后付费方式只能承担医疗卫生服务的激励功能，而不能承担医疗卫生服务的约束功能，所以诱导需求和过度医疗是后付费方式下医疗服务的典型模式，这种医疗服务模式既有提高医疗效率的正功能，又有破坏医疗秩序的负作用。第三个是后付费方式只能承担医疗卫生资源增量的扩大功能，而不能承担医疗卫生资源存量的盘活功能，所以在医疗保险后付费方式下，医疗卫生数量不断扩大、医疗卫生技术不断升级，但是医疗卫生体制停滞不前。按项目付费方式（fee-for- service，简写为 FFS）是后付费方式的主要形式，我们以按项目付费方式说明后付费方式的优势功能和劣势功能。

       按项目付费的全称是按医疗服务项目支付费用，是指：物价部门先对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价，参保人在接受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。按项目付费方式有两种具体操作形式，一是参保人在接受医疗服务时“计费”（记账），然后由医保机构向医疗机构付费；二是参保人在接受医疗服务时“付费”（付账），然后由参保人向医保机构报销。其中，第一种形式比较先进，因为它将医和患的博弈关系转变为医和保的博弈关系，从而增加了医疗服务供求双方博弈力量的平衡性。按项目付费对医疗机构形成的激励机制是：患病的人越多越好、看病的人越多越好、诊病的项目越多越好、治病的项目越贵越好。这种付费方式让医院的收入与群众的疾病挂钩，所以极易导致医疗机构的性质扭曲。这种付费方式让医院的收入与服务的数量挂钩，同时让医院的收入与和服务的价格挂钩，所以极易导致医疗机构的行为扭曲（见图1）。当然，这种付费方式也有优点：理顺了医疗收益与医疗服务的利益关系。所以，这种付费方式本质上是对收支两条线和大锅饭分配制度的突破，有利于促进医疗机构和医务人员“主观为自己”的动机转化为“客观为患者”的行为，有利于激励医疗机构和医务人员为了自身利益而提供更多更好的医疗服务。综上分析，医疗保险按项目付费方式的功能优势是有利于解决“看病难”的问题，功能劣势是容易引发“看病贵”的问题。

   

2 医疗保险预付费方式的功能

       医疗保险预付费方式的功能有三个特征，第一个特征是预付费方式不仅能承担医疗卫生费用的控制功能，而且能承担医疗费用的分担功能，所以预付费方式是控制不合理医疗费用上涨的主要力量。第二个特征是预付费方式在医疗卫生服务的约束功能上具有优势，但是在医疗卫生服务的激励功能上存在劣势，所以医疗保险预付费方式下的医疗机构及医务人员会竭尽全力降低医疗成本，但也可能诱发医疗质量降低的风险。第三个特征是预付费方式在医疗卫生资源存量的盘活功能上具有优势，但是在医疗卫生资源增量的扩大功能上存在劣势，所以在医疗保险预付费方式下，医疗卫生体制将不断优化，但是医疗服务数量将不断萎缩。

       通过后付费方式和预付费方式的比较，我们可以发现两种付费方式的功能相反，但是各有优劣。只是由于医药价格虚高是当前我国卫生事业发展的主要矛盾，体制机制改革是当前我国卫生体制再造的中心任务，所以人们更多关注医疗保险预付费方式，力图借助预付费方式的力量控制医药卫生费用、治理医药卫生服务和变革医药卫生体制。实际上，医疗保险付费方式改革，不仅要平衡医疗服务价格和数量的矛盾，而且要优化医疗服务费用和质量的关系。因此，我们主张付费方式的多元化改革路径。例如，采取“项目后付+总额控制+绩效考核”模式：之所以保留按项目后付费方式，是因为该付费方式存在扩大医药卫生服务数量的优势；之所以配套按总额控费方式，是因为按项目后付费方式存在抬高医药卫生服务费用的劣势，因此借助总额控费方式控制不合理的医药卫生服务费用；之所以配套绩效考核的管理制度，是因为按项目后付费方式可能诱发医药卫生服务质量风险，因此借助医疗绩效考核的管理制度防范医疗质量风险。因此，项目后付、总额控制、绩效考核的制度组合可以实现基本医药卫生服务的物美价廉。再如，采取“预付费方式+竞争机制+多元监管”模式：之所以采取预付费方式，是因为该付费方式具有控制医药卫生服务费用的功能；之所以配套竞争机制和多元监管机制，是因为预付费方式易发医药卫生服务质量风险。因此，预付费方式、竞争机制、多元监管的制度组合可以实现基本医药卫生服务的物美价廉。

2.1 医疗保险按人头预付费方式对医疗服务供方的影响

       按人头预付费方式（per capitation payment）是指：医保机构按照预先确定人均付费标准，然后依据医疗机构签约注册人数向医疗机构支付费用。具体公式：医保机构的按人头付费额=医疗机构注册人数×人均付费标准。按人头付费方式通常适配以提供门诊医疗服务为主要功能的基层医疗卫生机构。按人头付费的主要特点是医保机构按医疗机构的“注册人头数”付费，而不是按医疗机构的“看病人头数”付费[3]。换言之，医保机构是按预先签约的人头数付费，而不是按实际看病的人头数付费。这是因为，如果医保机构按“看病人头数”付费，那么医疗机构必然希望“患病的人越多越好”，从而抑制其积极预防的动机和行为，这不符合基层医疗卫生机构“以预防为主”的功能定位。另外，如果医保机构按“看病人头数”付费，那么医疗机构必然希望“所患的病越重越好”，从而激励其过度医疗的动机和行为，这不符合基层医疗卫生机构“诊治小病”和“转诊大病”的功能定位。相反，如果医保机构按“注册人头数”付费，那么激励功能和效果会完全不同。由于医疗机构的收入已经在签约注册阶段限定，在这种情况下看病的人数越多则医疗机构的亏损越重，所以医疗机构希望看病的人越少越好。但是，医疗机构不敢通过推诿病人的方式减少看病人头数，因为这会导致下年度的注册人头数减少，而且可能导致医保定点资格的丧失。那么，医疗机构如何减少看病人头数呢？唯一的办法是防范“无病变有病”，因为患病的人少了，看病的人也就少了。因此，医疗机构必然采取“主动预防”的措施。其次，由于医疗机构的收入已经在签约注册阶段限定，在这种情况下就诊群众患病的程度越高则医疗机构的亏损越重，所以医疗机构希望就诊群众患病的程度越轻越好。那么，医疗机构如何减轻患病程度呢？唯一的办法是防范“小病变大病”，因为患病的程度轻了，治病的费用也就少了。因此，医疗机构必然采取“积极诊治”的措施。再次，医疗机构对大病患者有两个应对办法，一是为了扩大医疗收入而“留治”大病患者，二是为了降低医疗成本而“转诊”大病患者。在按项目付费方式下，医疗机构倾向于留治的策略，因为留治大病患者可以增加医疗收入。但是在按人头付费方式下，医疗机构倾向于转诊的策略，因为转诊大病患者可以减少医疗成本。因此，医疗机构必然采取“及时转诊”的措施。

2.2 医疗保险按病种付费方式对医疗服务供方的影响

       医疗保险的按病种预付费方式全称为“诊断分类定额预付制”（diagnosis-related groups，DRGs）。具体分为三个步骤，首先，邀请医学技术专家依据疾病分类法，将疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级；然后，邀请卫生经济学家或医疗保险专家对每一组每一级疾病的诊治进行成本测算和费用确定；最后，医保机构按照对应费用标准对某组别某级别疾病的诊治全过程一次性向医疗机构支付费用。由于疾病的复杂性和成本的易变性，疾病分组定级和治疗费用确定是按病种付费方式的两个技术难点。按病种付费方式适配住院医疗服务机构。按病种付费方式对医疗机构的形成两个激励机制，一是治病前的激励机制：“入院人数越多则医疗收入越高”。在这个激励机制下，医疗机构为了吸引病人住院，必然会改善医疗服务态度，并改进医疗服务质量。二是治病后的激励机制：“超支自负和结余归己”。所谓超支自负和结余归己，是指如果医疗机构诊治某一病种产生的实际医疗费用高于按病种付费标准，那么医疗机构必须承担超支部分；如果医疗机构诊治某一病种产生的实际医疗费用低于按病种付费标准，那么医疗机构可以享受结余部分。因此，在这种激励机制下，医疗机构会尽量以提高医疗质量和减少不必要开支的方式降低医疗成本，如提高诊断的准确率、治疗的有效性并缩短住院的床日数，减少不必要的检查费、手术费等。然而，按病种预付费方式对实施条件的要求是极高的。除了需要突破疾病分类和成本测算的技术性难题，按病种付费方式还需要供给竞争和多元监管的医疗体制环境。这是因为，供给竞争和多元监管的医疗体制可以减少按病种预付费方式下医疗机构的道德风险。换言之，如果缺乏这些治理机制的配套，医疗机构可能采取减少医疗服务数量的方法降低医疗成本，而不是采取提高医疗服务质量的方法降低医疗成本；可能采取减少必要性医疗服务的方法降低医疗成本，而不是采取减少不必要医疗服务的方法降低医疗成本。

2.3 医疗保险按总额预付费方式对医疗服务供方的影响

       医疗保险的总额预付费方式（global budget）是指医疗保险机构根据年度预算总额对医疗服务机构支付医疗费用的结算制度。为了防止年度预算总额过高或过低，年度预算总额一般由医疗保险机构与医疗服务机构协商谈判议定。为了防范医疗机构和医保机构出于自身利益“合谋”降低或抬高年度预算总额，双方协商谈判议定的年度预算总额应该报政府物价部门最终确认。医疗保险总额预付费方式给医疗机构的激励机制是“超支自负和结余归己”。所谓超支自负和结余归己，是指如果医疗机构的实际医疗费用超过年度预算总额，则超支部分由医疗机构承担；如果医疗机构的实际医疗费用低于年度总额预算标准，则结余部分归医疗机构自行分配。因此，医疗机构会尽量控制医疗费用以实现结余最大化。但是，这种付费方式也有缺点。按卫生行政部门的规定和医疗保险部门的约定，医疗机构必须为所有就诊的被保险人提供合同内的医疗服务，但医疗服务的收入不能随医疗服务数量的增加而增加。这样，当实际医疗费用超出年度预算总额后，医疗机构开始推诿病人。由于医疗机构推诿病人的行为具有隐蔽性，所以可以被受害的患者感知，但是难以被卫生行政部门和医疗保险部门监控。

2.4 医疗保险按单元预付费方式对医疗服务供方的影响

       医疗保险的按单元预付费方式，是指按照医保机构和医疗机构预先协定的日均住院费用标准或次均门诊费用标准支付医疗费用的结算制度。这种付费方式给医疗机构的激励机制也是“超支自负和结余留用”。所谓超支自负和结余留用， 指如果日均实际住院费用高于日均住院费用标准，次均实际门诊费用高于次均门诊费用标准，那么医疗机构将承担“超支部分”；但如果日均实际住院费用低于日均住院费用标准，次均实际门诊费用低于次均门诊费用标准，那么医疗机构将享受“结余部分”。因此，在这种激励机制下，医疗机构会尽量降低医疗成本，以实现超支最小化或结余最大化的目标。但是这种付费方式同样存在缺点：医疗服务收入不随医疗服务时间的增加而增加，这必然迫使医疗机构采取两种策略追逐利润，一是故意缩短住院时间和门诊时间，二是故意增加住院次数和门诊次数。这一方面会导致医疗服务质量的降低，另一方面会形成推诿重病患者和诱导轻病患者的道德风险。

                                                     参 考 文 献

[1] 卫生部，国家发展改革委，财政部.关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见[EB/OL].http://www.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengcefabu/201205/t20120516_651635.htm.

[2] 赵云.医疗保险供方付费方式的功能比较和改革路径[J].中国医院，2013，17（10）：60-63.

[3] 赵云，潘小炎.以按人头付费方式强化基层医疗机构健康管理功能研究[J].中国卫生经济，2013，32（80）：39-41.

[4] 刘婷.基于供方道德风险控制的医疗保险支付方式改革研究[D].河北经贸大学，2011.