方仁渊五运六气学术思想与临证经验管窥*
陶国水 顾植山 陆曙,等
方仁渊（1844-1926），字耕霞，号倚云，别号思梅。江阴顾山镇人。医道成后，先执业于无锡，后移居常熟城内草荡街，诊寓名“倚云医馆”，书斋题 “倚云吟馆”。方氏曾编辑其师《王旭高临证医案》4卷，并附有涉及运气等许多精辟按语。所著《倚云轩医话》、《倚云轩医案》各2卷，于1991年由人民卫生出版社合并出版，定名为《倚云轩医话医案集》[1]。1999年《中医古籍孤本大全》选编委员会，根据清·光绪二十五年稿本影印，题名《倚云轩医案医话医论》，共8卷，包括《倚云轩医案》3卷、《倚云轩医话》3卷、《倚云轩医论》2卷。其中《倚云轩医案》包括外感发热、内伤杂病、妇科疾患等18个门类的220个医案，附录选摘龙砂医家姜鸿如《龙砂医案》10则。
方仁渊对运气学说研究颇深，其治病，宗“天人合一”之旨，每据岁运，辨证施治。光绪六年庚辰（1880），岁值太阳寒水司天，太阴湿土在泉，民病多寒湿，以温燥辛开之剂，无不应手，因而医名鹊起。 [2]。今择要探讨其五运六气学术思想及临床经验，抛砖引玉，以就教于同道。
1、注重五运六气学说的临床实践与运用
1.1重视五运六气理论预测疾病
运气学说是古人探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学问。《内经》相关篇章非常详尽的论述了天象、气候、物候和病候之间的关系。运气学说一个重要价值在于对疾病尤其是疫病的预测性。方氏在临床实践中，做了许多这方面的预测、观察、分析工作，诸如 “丁未司天在泉阴木运疫病说”、“己未年太阴湿土太阳寒水占病验”、“庚申年少阳司天厥阴在泉燥金占验”、“辛酉年阳明燥金少阴君火占时病”等专篇载述，约之如下：
1.1.1重视时令气候异常致病
《素问·五运行大论》说：“非其时则邪，当其位则正”，时序节令气候变化失常，或当寒不寒，或应热反寒等，可助生“不正之气”，导致疾病甚至疫病发生，方氏对此作了形象的论述。《倚云轩医论》有“农家占节令医家占疾病说”专篇言：“农家占节令之风云，以占年岁。医者占时令之寒温，豫知疾病。其理一也。”并记载了 “丁酉（1897）岁朝，西北风狂燥，其年秋成大歉，冬令温煖如春，雨雪绝少，戊戌（1898）立春节东风，岁朝亦然。正月二月，阴雨连绵，严寒彻骨，农家牛死过半，交三月，春温病大行，慧日寺乞丐一月中路毙四十余名，寺前后人家病死者亦数十人。端午后始病平静。” [3]
此外，方氏根据 “（戊戌）八月初至己亥（1899）元旦，历五月之久，晴旱无雨，虽小雨三四次，不及一寸，家家井涸，河中无水，……冬令如春，立春日西北风烈而寒冷，元日则东南风，朝阴暮晴，”[3]系列节序气候反常，预测“今春温病必多，年岁必歉”，并于光绪二十五年己亥岁元旦 “记之以观后效”。
从运气常位分析，丁酉岁阳明燥金司天，少阴君火在泉，中见少角木运，岁木不及，“风燥横运”，终之气“主位少羽水，客气少阴火，中见木运，水生木，木生火，其化顺，阳气布，候反温，蛰虫反见，流水不冰”（《圣济总录·卷第二运气·丁酉》），故出现“冬令温煖如春，雨雪绝少”。至戊戌岁，“民乃厉，温病乃作”。与方氏记载吻合。
同时《倚云轩医话》尚载有光绪癸巳年（1893），气候反常，出现类疟疫情，缘“三时旱热如伏，三伏反阴如秋” [3]，加之“无知之辈，仍纳凉露卧，西瓜大贱，复多啖瓜果”，秋后又出现大热，进而导致“八九月间病类疟者沿门合户”[3]。类似记载，不再罗列。
1.1.2重视气化天时岁运致病
《素问·至真要大论》说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”，《素问·气交变大论》云：“五运更治，上应天期，阴阳往复，寒暑迎随，真邪相薄，内外分离，六经波荡，五气倾移，太过不及，专胜兼并。”天时岁运气化异常，司天淫胜，会导致疾病发生，方氏对此十分重视。
关于光绪丁未年（1907）年运气致病，方氏做了两次论述，可见其有代表性。《倚云轩医话》“丁未司天在泉阴木运疫病说”记载是年“太阴湿土司天、太阳寒水在泉，阴木主运，纯乎寒湿用事，三春阴雨绵绵，五月燥热无雨，将交小暑始得大雨，……三伏风凉穿单类衣” [3] 、“秋初乃炎暑熇热不甚酷余”，物候见“各种花木晚发且少至夏末” [3]。发病上“如庚寅年（1890）瘪罗痧疫再起，乃七月初六七日，间有是症，初十外遍地盛行，如苏州、无锡、常熟城中甚多，乡僻之处或有或无，……”[3] 、“此疫自七月十六七日得大雨后渐稀，中秋乃定，然较庚寅不过十分之五”[3] ，“重者不及药两三时即死”与庚寅年仿佛。但症情不同，“吐泻甫定，即转烦躁，燥渴苔黄而厚，脉大而数，身不发热，或四肢当不温” [3]。治疗上“大抵回阳救逆兼芳香辟秽”，无奇妙方法。 究其原因“然寒湿多于热湿，迁延不易愈，大抵岁运使然也”[3]。
为此方氏还专列眉批强调：“本年固寒湿用事，土在上水在下，已相克，加以阴木主运，木又克土，层层相克，胜极必复，故变生疫病，运气亦有应也” [3]。
1.2重视不同运气因素对疾病的影响
不同运气特点，对疾病的发病类型、病种、病性，症候特点，以及对所采取的治则治法，用药宜忌都有影响。《素问·六节脏象论》说：“五气更立，各有所胜。”临床应“必先岁气，毋伐天和” 《素（问·五常政大论》），《灵枢·百病始生》言“毋逆天时，是谓至怡”。吴瑭《温病条辨·解儿难》说：“顺天之时，测气之偏，适人之情，体物之理，名也，物也，象也，数也，无所不通，而受之以谦，而后可以言医。”
1.2.1运气对发病病种的影响
方氏在临床实践中，观察到不同运气对发病病种影响，《倚云轩医话》中明确有“占己酉年痢疾多而霍乱少”论述，记载宣统元年己酉（1909）春，“多阴雨而寒，新种兰花多萎而不开，四月至五月，无雨、温燥异常，花木日日浇灌，……甫交芒种即连日大雨延绵一月，交小暑又炎暑熇熇，立秋后稍凉，仍不雨，处暑后秋热旬余，乍雨乍晴”，主要疾病为“秋后多病噤口血痢，呕恶胸痞不能进谷汤，药亦吐，几至沿门合户，城乡百里皆然，死者过半”、“霍乱吐泻少而易治。”
此外，《倚云轩医话》“庚申年少阳司天厥阴在泉燥金占验”记载，庚申年（1920）“天运阳金，少阳相火司天，厥阴风木在泉，燥金与风木相火相合德，春病甚少，秋初疟亦少，痢绝无，霜降后疟病遍地，几无处无家不病”。
1.2.2运气对发病病性影响
《倚云轩医话》分析了己酉年血痢，病势陡发，诸药不效，因其病性变化“其最严重在胃关一团湿热之火”，方氏认为 “从初夏燥热内伏上遏，长夏之寒湿，再加炎暑之热，上热下燥中湿，郁遏于中不得洩，经两三月之久，胃气大伤，三焦不得宣化，肠胃几至腐烂。”[3]较之与往年不同。
此外，“己未年太阴湿土太阳寒水占病验”记载了民国八年（1919）“ 闰七月初时疫大作，上吐下泻肢冷脉伏不及半日而死”，分析其原因“己未太阴湿土司天，太阳寒水在泉，阴土主运，先是去冬阴雨不休，……，甫交芒种即淫雨连绵，……大抵寒湿太过之故也。” [3]也为运气使然 。
“庚申年少阳司天厥阴在泉燥金占验”记录了是年霜降后，疟病遍地，但病性较他年有异，“间日为多，汗不易得，纠缠时日，重者苔灰糙厚，胸痞，渴不多饮，与湿温同类” [3]等特点。凡此，不胜枚举。
1.2.3运气对发病人群影响
《倚云轩医论》“丹痧今昔不同论”载述了痧证因气候变化，出现发病人群、季节、严重程度的变化，方氏说“予初行医之时，出痧子之病不多，惟冬春小儿有之” [3] ，但是“近十余年中，不但冬春，四时皆有，不但小儿，成人老人亦有之” [3] ，而且“其发较前重，烂喉者颇多，且回后咳嗽身热不已” [3] 。
究其原因，方氏认为“天时之不同与人秉之有异欤” [3] ，“忆童时冬令多严寒坚冰，每年见大雪一二次，今则冬令如春者多，间有冰薄而不坚，少大雪而夏令之热较胜于昔，内经谓温则春气常在地气不藏，即温毒之气不敛，致痧子之病多者故一也。” [3]
四时更迭有序，以应生长化收藏。《内经·四气调神大论》谓：“冬三月，此谓闭藏”，冬行春令，疏泄太过，不合四时五行循环之气也，而奉生者少也。此即《内经》“冬不藏精，春必病温”明训。
1.2.4运气对诊疗用药的影响
《倚云轩医论》“瘟疫论”篇，方氏回忆了同治二年（1863），自二月初至五月终，“疫气流行，无家不染，证上吐下泻，两三时即目陷言低，肉削丰，日即死，无处觅药，即有药者，乡医与六和正气套方，如水投石，死者载道。” [3] “后至吴门邵杏泉师处，谈及此证云，用硫磺、附子、良姜、荜拔、胡柳等一派辛烈之药有效。” [3]
考之运气，癸亥岁二之气，“主位少徵火，客气太阳水，中见火运，火居其位，寒水承之，寒不去，华雪水冰，杀气施化，霜乃降，寒雨数至” （《圣济总录·卷第二运气·癸亥》）通过分析该时段运气特点，就可以理解为何邵杏泉用辛热之药奏功。
此外光绪庚辰，“至中秋后多病，似疟非疟，寒热不已，以常年伏暑法治之多不效。若重进凉剂热更甚，其证初则寒热起伏，朝轻暮重，苔白舌红，脉濡数，胃痞，渴不多饮，延二三侯亦不变” [3] 。方氏认为“今年有湿无暑，所受者寒湿耳，而或化热亦胜湿于热。终不化火。故药宜辛通不宜凉降” [3] ，打破“盖常年暑湿交蒸，湿易化燥，一侯外即见苔黄，渴饮，热陷昏谵，故宜清化” [3] 之思维，“以败毒散加减投之辙效，若胃满呕恶甚者，半夏泻心加厚朴、藿、仁、合辛通苦降之法必愈，甚有呕吐不能服药者，少加毕澄茄数分，令其慢慢服之，痞开吐止，亦应手而瘳” [3] 。足见运气之重要。
2.注重诸象观察与合参以推判实际运气
运气有常，也有变，应用运气学说的前提，应对常位推演烂熟于心，方能“知常达变”。此外，还应如《素问·五运行大论》所言“不以数推，以象之谓也”，重观察实际运气特点，诸“象”合参。
《倚云轩医话》记载，民国十年辛酉（1921） “水运阳明燥金司天，少阴君火在泉，和春已煖，十三惊蛰，至二十日奇暖，去尽皮衣，有著夹衣者，二十三四，北风大冷，下大雪，月底渐温，二月初又大冷，初六最冷，下雪，春温病不多，不燥渴，不咳嗽，大抵夹温而不夹风也，一春阴多晴少，……端节尚穿绵（棉）衣，秧不长，……七月下旬至中秋晴无几日，往往大雨二三昼夜，……棉花全坏，霜降后晴燥至小雪，仅小雨，雨次不及寸，……”[3]。落实到病象上，夏秋湿温颇多，痢疾少，皆湿甚于热。究其原因“以夏秋雨水太多也” [3]，“立冬后病少矣” [3]。方氏对该年实际呈现出的气象、物象、病象，描述尤为仔细、详尽，进而得出 “与本年运气颇合” [3]结论。
从运气角度分析，该年初之气，“主位少角木，客气太阴土，中见水运，土胜水，地气迁，阴始凝，气始肃，水乃冰，寒雨化”（《圣济总录·卷第二运气·辛酉》）；五之气，“民气和”；终之气，“候反温，蛰虫来见，流水不冰，民乃康平”（《圣济总录·卷第二运气·辛酉》）。相关描述与方氏记录相符，方氏之所以认为“与本年运气颇合”，是因为对常位运气推演格局的娴熟掌握，才能心有定见。
3. 疫病诊治需思本年之天时合运气之生克
对于运气与疫病关系，方氏在《倚云轩医论》“瘟疫论”篇阐述精深，也体现了方氏运气临床经验之丰富。方氏认为瘟疫者“实乃是天地之常气常邪，不过太平之世，无此沿户皆然耳。” [3]
举瘪罗痧为例，戊申（1908）夏秋又见此证，罗纹虽不瘪，证象相类，“今重阳节已过，此症当未平也，按今夏阴雨绵绵，当暑反凉，交秋则燥热无雨，热遏无湿，湿不得泄，交蒸互郁，而有此症，虽非沿门阖户，而各处皆有。” [3]金陵、镇江尤多，人皆以疫名之，然仍是天地之常气，但寒煖不时，反其常则为灾病耳。所谓“疫者役也，如国家徭役之意，无家可免，不知所感何邪，所名何病，无可名之，乃名为疫” [3]。对于疫病诊治，方氏强调，“医者须细思其本年之天时，阴晴寒煖，何时不正，邪从何来，再合本年运气之生克，庶稍有把握，……” [3]，至理名言，足堪借鉴。
4、小结
重视《黄帝内经》五运六气理论的临床运用是龙砂医学流派的“三大特色”之一。在龙砂医学大的环境影响下，方仁渊重视运气学说的临床应用有其学术背景。此外，方氏先受业于龙砂名医王旭高，王氏对运气学说尤为精通，著有《运气证治歌诀》，提出须“明岁气天时”， “执司天以求治，而其失在隘；舍司天以求治，而其失在浮。”等论述。后又从名医邵杏泉先生游。方氏善于运用运气学说分析病机，预测疾病，指导临床用药，独树一帜，王旭高、邵杏泉两位医家精于运气之学，方仁渊尽得其传。[2]
方氏重视五运六气理论预测疾病、重视时令气候异常、气化天时岁运对疾病的影响，注重气候、物候、病候，诸象观察与合参，思本年之天时再合运气之生克，确属经验之谈；难能可贵的是，能根据运气因素，不拘泥成说，三因治宜，指导选方用药，提高疗效。
综上所述，方仁渊是一位临床经验丰富的大家，对运气理论运用匠心独运，然对运气学说理论方面的探讨和发微较少，更注重临床实践与应用。方氏重实用的运气观与龙砂医家，一脉相承。 限于掌握资料，加之学术水平不足，有关方仁渊五运六气学术思想、临证经验，尚待日后进一步深入研究。
参考文献：
1.周本善.方耕霞生平及其学术经验[J].江苏中医.1992,12:40-42.
2.孟庆云.《倚云轩医案医话医论》提要[J].中医药文化杂志.2013,4:54-55
3.清·方仁渊.《中医古籍孤本大全·倚云轩医案医话医论》[M].北京：中医古籍出版社，2009.9