摘 要 社会医疗保险经办机构作为替代广大参保人购买医疗服务的主体，不仅要具备控制医疗费用的动力和压力，而且要具备保障医疗质量的动力和压力。按照花钱办事理论，要让医疗保险经办机构既有动力又有压力保障医疗质量，关键在于将公立垄断性经办机制转变为多元竞争性经办机制。多元竞争性经办机制是一种具有参保选择机制、经办竞争机制、政府放权让利负责的经办机制，参保选择机制让经办机构富有“动力”保障医疗质量，经办竞争机制让经办机构富有“压力”保障医疗质量，放权让利机制让经办机构富有“能力”保障医疗质量，因此多元竞争性经办机制让经办机构既富有动力又富有压力还富有能力保障医疗质量。
关键词 社会医疗保险；公立垄断性经办机制；多元竞争性经办机制
医疗保险经办机构作为替代广大参保人购买医疗服务的主体，不仅要具备控制医疗费用的动力和压力，而且要具备保障医疗质量的动力和压力。那么，如何才能让医疗保险经办机构既有动力又有压力保障医疗质量呢？通常的做法是政府加强对经办人员的道德教化和绩效考核。道德教化实际上是让经办机构积极采取有效措施保障医疗质量的“内生动力”，可以在一定程度上解决经办机构缺乏保质动力的问题；绩效考核实际上是让经办机构积极采取有效措施保障医疗质量的“外生压力”，可以在一定程度上解决经办机构缺乏保质压力的问题。然而，道德教化和绩效考核并非一个“治本”办法，而是一个“治标”办法。解决经办机构缺乏保质动力和压力的治本办法是让经办机构“像办自己的事一样办别人的事”，即像为自己（保险人）保障医疗质量一样为别人（参保人）保障医疗质量。让经办机构“像办自己的事一样办别人的事”，关键在于将公立垄断性经办机制转变为多元竞争性经办机制。
1多元竞争性经办机制是一种具有参保选择机制的经办机制
通常人们认为，商业医疗保险是一种自愿参保的医疗保险制度，社会医疗保险是一种强制参保的医疗保险制度，所以商业医疗保险有参保选择机制，而社会医疗保险缺参保选择机制。实际上，这是一种狭隘的认识。社会医疗保险的强制参保制度，只是限制参保人选择社会医疗保险的权利，但未限制参保人选择社会医疗保险经办机构的权利，反而会保护参保人选择社会医疗保险经办机构的权利。那么，参保人如何选择社会医疗保险经办机构呢？主要有两种途径，一是直接选择机制，参保人决定由哪家医疗保险机构提供社会医疗保险经办服务的机制；二是替代选择机制，参保人委托政府相关部门决定由哪家医疗保险机构提供社会医疗保险经办服务的机制。目前，我国主要试点第二种机制。在参保选择机制下，选择和放弃是参保人奖惩经办机构的主要手段。如果经办机构能采取有效措施激励医疗机构提高医疗质量并防范医疗机构降低医疗质量，那么广大参保人必然“选择”其作为社会医疗保险的经办机构；如果经办机构未能采取有效措施激励医疗机构提高医疗质量并防范医疗机构降低医疗质量，那么广大参保人必然“放弃”其作为社会医疗保险的经办机构。为了永久获得社会医疗保险的经办资格，医疗保险经办机构必然竭尽全力为参保人购买“物美价廉”的医疗服务，即为参保人控制医疗费用和保障医疗质量。可见，参保选择机制是确保医疗保险经办机构保障医疗质量的重要机制，是克服医疗保险经办机构办保质缺乏动力的根本途径。
2 多元竞争性经办机制是一种具有经办竞争机制的经办机制
2.1社会医疗保险经办服务的竞争化改革是一种趋势。新公共管理理论和公共经济学理论告诉我们，西方国家新自由主义改革模式启示我们，社会医疗保险是一种具有非竞争性和非排他性双重特征的公共产品，所以必须由政府负责提供。但是，由政府负责“提供”社会医疗保险并不意味着由政府“经办”社会医疗保险。这是因为，政府具有维护社会医疗保险“制度公平”的优势，但也存在降低社会医疗保险“经办效率”的缺陷。为了既能发挥社会医疗保险的“制度公平”，又能提升社会医疗保险的“经办效率”，政府应该构建“行政”负责社会医疗保险提供和“市场”负责医疗保险经办的“公私合作伙伴”（public-private partnership）机制。
2.2公立医疗保险机构经办社会医疗保险的体制，难以激励医疗保险经办机构切实保障医疗质量。这是因为，对公立医疗保险机构而言，社会医疗保险的经办权是一种“先天赋予”的结果，有没有为参保人控制医疗费用和保障医疗质量都能获得和维持，所以根本没有动力为了获得和维持经办权而为参保人控制医疗费用和保障医疗质量。商业医疗保险机构经办社会医疗保险的机制，可以激励医疗保险经办机构切实保障医疗质量。这是因为，对商业医疗保险机构而言，社会医疗保险的经办权是一种“后天努力”的结果，只有通过为参保人控制医疗费用和保障医疗质量的努力才能获得和维持社会医疗保险的经办资格，所以完全有动力为了获得和维持经办权而为群众控制医疗费用和保障医疗质量。目前，我国政府已经构建了以社会医疗保险为核心的全民医疗保险体系，从而切实解决了社会医疗保险在制度上的“公平性”问题。但是，公立医疗保险机构垄断了社会医疗保险的经办服务，尚未解决社会医疗保险在经办上的“效率性”问题。可喜的是，许多地方政府已经切身感受到公立医疗保险机构经办社会医疗保险的体制缺陷，所以积极探索商业医疗保险机构竞争经办社会医疗保险服务的经办机制改革模式[4-6]；可贺的是，在地方政府积极探索社会医疗保险经办机制改革的同时，中央政府及相关部门积极出台政策允许、鼓励、支持、扩大商业医疗保险参与经办社会医疗保险的经办机制改革政策。我们深信，在中共中央全面深化改革的背景下，社会医疗保险经办机制的竞争化改革将成为一种趋势。
2.3多元竞争性医疗保险经办机制不仅指商业医疗保险竞争社会医疗保险经办服务的机制。多元竞争性经办机制是一个广义的概念，既指商业医疗保险机构与商业医疗保险机构竞争经办社会医疗保险服务的机制，也指公立医疗保险机构与商业医疗保险机构竞争经办社会医疗保险服务的机制，还指公立医疗保险机构和公立医疗保险机构竞争经办社会医疗保险服务的机制。第一种医疗保险经办机制简称“私-私”竞争机制，本质上是一种“右”的竞争性经办机制；第二种经办机制简称“公-私”竞争机制，本质上是一种“中”的竞争性经办机制；第三种经办机制简称“公-公”竞争机制，本质上是一种“左”的竞争性经办机制。那么，我国社会医疗保险适宜哪种竞争性经办机制呢？笔者认为，以中为正。
首先，“公-公”的竞争性经办机制主要在社会医疗保险体系整合化改革中出现。目前，我国的社会医疗保险体系是一个“碎片化”医疗保险体系，为扩建医疗保险的基金池和提高医疗保险的分担能力，新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险必须整合。整合后的社会医疗保险体系归谁主管呢？卫生行政部门认为其主管社会医疗保险体系具备比较优势（comparative advantage），因为其占据“一手托两家”的优势；医疗保险部门认为其主管社会医疗保险体系具有比较优势，因为其承担着为参保人购买医疗服务的职能。因此，卫生行政部门与医疗保险部门围绕社会医疗保险的主管权展开激烈竞争，竞争的焦点经办效率：看谁能出台控制医疗费用和保障医疗质量的政策，看谁能提升控制医疗费用和保障医疗质量的效率。笔者认为，这种为了争夺主管权而产生的医疗保险经办竞争机制，从过程上看是竞争的，但从结果上看是垄断的。竞争只是一种手段，垄断才是其目标。
其次，“私-私”的竞争性经办机制在局部范围内探索是可行的，但是在全部范围内实施是困难的。这是一因为，我国的商业医疗保险发展不够成熟，仍然缺乏医疗成本测算、付费标准谈判、临床路径编制的高层次专业人才，所以只能承担核保和理赔等简单业务，而难以承担精算和谈判等复杂业务。二是因为如果完全由商业医疗保险机构替代公立医疗保险机构经办社会医疗保险服务，那么公立医疗保险机构的工作人员将面临“何去何从”的严峻问题。让其“转岗”，即让公立医疗保险机构职能从社会医疗保险经办转变为社会医疗保险监管。这个方法好，但是社会医疗保险空余监管岗位是有限的，难以完全安排这些分流的经办人员。让其“下岗”，即让公立医疗机构的经办人员自谋职业。这个方法不好，因为其是一个不义之举，而且会影响社会稳定。因此，切实可行而且有效的途径是让其“改革”，将公立医疗保险机构从行政化的经办机构转变为法人化的经办机构。这个方法非常好，而且非常可行。当然，公立医疗保险机构法人化的本质是政府对公立医疗保险机构的放权让利。政府对公立医疗保险机构的放权让利，既能让公立医疗保险机构“权为民所用和利为民所谋”，也能让公立医疗保险机构“权为己所用和利为己所谋”。所以，以法人化为指针推动公立医疗保险机构改革，必须以商业医疗保险可以经办社会医疗保险为前提。因此，我国的社会医疗保险经办机制改革必须“两手抓”，一方面推进公立医疗保险经办机构的法人化改革，另一方面推动商业医疗保险机构的参与化改革，从而打造医疗保险经办服务的“可竞争市场”（contestable market）。“可竞争市场”是指那种进入完全自由以及退出没有成本的市场。在医疗保险经办领域，所谓可竞争市场是指公立医疗保险机构和商业医疗保险机构均可以经办社会医疗保险的竞争性经办机制。在这种机制下，即使一家公立医疗保险机构垄断社会医疗保险经办机制，它也会积极按照参保人的意愿行事，控制医疗费用和保障医疗质量。在这种公-私竞争的社会医疗保险经办机制中，社会医疗保险经办机构无论是法人化的公立医疗保险机构还是公司化的商业医疗保险机构，都会全心全意为参保人提供优质的经办服务，包括全心全意控制医疗费用和竭尽全力保障医疗质量。如果法人化的公立医疗保险机构在竞争中失败，完全可以接受商业医疗保险机构的整编，转变为商业医疗保险机构。
3 多元竞争性经办机制是一种政府放权让利负责的经办机制
要让医疗保险经办机构承担保障医疗质量的职能，仅靠参保选择机制和经办竞争机制是不够的。参保选择机制给经办机构提供为参保人保障医疗质量的“动力”，经办竞争机制给经办机构提供为参保人保障医疗质量的“压力”，但是如果经办机构缺乏为参保人保障医疗质量的“能力”，那么经办机构为参保人保障医疗质量的动力和压力难以转化为“效率”。那么，如何增强经办机构为参保人保障医疗质量的能力呢？（见图3）
从技术角度分析，增强经办机构保质能力的关键是医疗保险经办人才。医疗保险经办人才主要分三类，一是从事核保和理赔的业务人才，二是从事产品设计和费率精算的技术人才，三是从事合同谈判和质量监控的管理人才。目前，我国的社会医疗保险经办机构主要承担医疗费用的分担功能，所以储备的人才大部分是核保和理赔的业务人才。这种业务人才既难以承担产品设计和费率精算的任务，更难以承担合同谈判和质量监控的任务。然而，随着后付费方式向预付费方式转变，医疗保险经办机构不仅要承担医疗费用的分担功能，而且也要承担医疗费用的控制功能，还要承担医疗质量的保障功能。这意味着，医疗保险经办机构不仅要能承担事核保和理赔的初级任务，而且也要能承担产品设计和费率精算的中级任务，还要能承担合同谈判和质量监控的高级任务。这决定了，医疗保险经办机构既要有从事核保和理赔的业务人才，也要有从事产品设计和费率精算的技术人才，还要有从事合同谈判和质量监控的管理人才。总之，当前我国医疗保险经办机构的人才结构仍然是后付费方式下的人才结构，不符合预付费方式下的人才要求。这是我国医疗保险付费方式难以转型的重要原因，也是医疗保险经办机构难以承担控制医疗费用和保障医疗质量功能的重要原因。
从管理角度看，增强经办机构保质能力的关键是医疗保险经办机制改革。医疗保险经办机制改革的关键，是政府与医疗保险经办机构的责权利关系调整。在医疗保险后付费方式下，经办机制改革的关键是政府强化对经办机构的行政管制。政府对经办机构强化行政管制，本质上是政府“抑制”医疗保险经办机构的趋利动力和“限制”医疗保险经办机构的自主权力。这种行政管制，避免了医疗保险经办机构“做坏事”的动机和可能，但也削弱了医疗保险经办机构“做好事”的动力和能力。所谓“做坏事”，是指医疗保险经办机构贪污、套取、挪用、浪费医疗保险基金的行为；所谓“做好事”，是指医疗保险经办机构控制医疗费用和规范医疗行为以节约医疗保险基金的行为。在医疗保险预付费方式下，经办机制改革的关键是政府放松对经办机构的行政管制。放松行政管制，本质上是政府给医疗保险经办机构“放权让利”：以“放权”提高医疗保险经办机构保障医疗质量的能力，以“让利”激活医疗保险经办机构控制医疗费用的动力。可见，后付费方式下的经办机制改革思路与预付费方式下的经办机制改革思路是相反的。从目标上看，后付费方式下的经办机制改革主要是为了防范经办机构“做坏事”，例如对医保基金监守自盗和内外合谋；预付费方式下的经办机制改革主要是为了激励经办机构“做好事”，例如为维护参保人利益而积极控制医疗费用和保障医疗质量。从假设和制度上看，后付费方式下的经办机制改革将趋利动机和自主权力当做经办机构“侵害”参保人利益的根源，所以对经办机构采取收支分离、结余分配管制和专款专用的管制制度。而预付费方式下的经办机制改革将趋利动机和自主权力当做经办机构“维护”参保人利益的条件，所以采取放权让利的途径以提升经办机构控费和保质的动力和能力。从对象上看，后付费方式下的经办机制改革主要是针对垄断经办社会医疗保险业务的公立医疗保险机构，因为公立垄断经办所以才需要强化政府的行政管制；预付费方式下的经办机构改革主要是针对竞争经办社会医疗保险业务的法人化公立医疗保险机构和公司化商业医疗保险机构，因为多元竞争经办所以才需要放松政府的行政管制。
综上分析，多元竞争性经办机制让经办机构既富有动力又富有压力还富有能力保障医疗质量。具体而言：参保选择机制让经办机构富有“动力”保障医疗质量，经办竞争机制让经办机构富有“压力”保障医疗质量，放权让利机制让经办机构富有“能力”保障医疗质量。因此，公立垄断性经办机制应该转变为多元竞争性经办机制。