医疗保险体制内的制度错配

医疗保险体制内的制度错配，主要体系在两个方面：

一是社会医疗保险行政化经办机制与市场化购买职能的相互矛盾。社会医疗保险经办机构本质上是参保人的“经纪人”，承担着为参保人购买基本医疗服务的责任。这种购买服务机制本质上是一种“代理人”购买服务机制，即“为外人”购买服务，而不是“为自己”购买服务。由于“花的不是自己的钱”，所以社会医疗保险经办机构往往缺乏控制医疗机构医疗费用的动力；由于“看的不是自己的病”，所以社会医疗保险经办机构往往缺乏监控医疗机构医疗质量的动力。为了让社会医疗保险经办机构有动力控制医疗机构的医疗费用，社会医疗保险的经办机制必须是法人化的经办机制；为了让社会医疗保险经办机构有动力监控医疗机构的医疗质量，社会医疗保险的经办机制必须是竞争性的经办机制。

然而，从目前我国社会医疗保险管理体制看，我国社会医疗保险的经办机制主要是一种行政化的经办机制，这就形成了“实然”的行政化经办机制与“应然”的法人化经办机制冲突；我国社会医疗保险的经办机制主要是一种垄断性的经办机制，这就形成了“实然”的垄断性经办机制与“应然”的竞争性经办机制冲突。这种行政化和垄断性经办机制极大地淡化了社会医疗保险经办机构的经纪人角色，也极大地削弱了社会医疗保险经办机构的购买者职能。

二是社会医疗保险付费方式与经办机制的相互冲突。医疗保险付费方式可以分为后付费方式和预付费方式，医疗保险经办机制可以分为行政化垄断性经办机制和法人化竞争性经办机制。医疗保险经办机制的主要功能在于保障和支持付费方式的功能发挥：若医疗保险经办机制保障和支持付费方式的功能发挥，则医疗保险经办机制与付费方式适配；若医疗保险经办机制抵消和阻碍付费方式的功能发挥，则医疗保险经办机制与付费方式错配（见表1-2-1）。医疗保险后付费方式主要承担医疗费用的分担功能，即履行审核和报销业务，这种业务按医保目录审核即可，按报销比例补偿即可，工作任务简单，技术难度小，既不需要高精尖的专业技术人员，也不需要强动力的激励机制，政府举办的医保经办机构完全可以承担，所以医疗保险后付费方式与行政化垄断性经办机制适配。

表1-2-1   医疗保险付费方式与经办机制的组合模式

与后付费方式不同，医疗保险预付费方式承担医疗费用的控制功能和医疗质量的保障功能，所以预付费方式的功能要比后付费方式的功能更多且更为复杂。从能力上看，控制医疗费用的关键是医疗成本核算和补偿费用精算，只有富有数理技能的专业技术人才方能完成；保障医疗质量的关键是质量指标设计和临床路径编制，只有富有医学技能的专业技术人才方能完成。从动力上看，医疗保险经办机构控制医疗费用需要“花自己钱”的强激励机制，医疗保险经办机构保障医疗质量需要“办自己事”的强激励机制。显然，医疗保险行政化垄断性经办机构既不具备承担精尖技术的专业人才，也不具备履行复杂任务的强激励机制，所以与预付费方式错配。而医疗保险法人化竞争性经办机构既有承担精尖技术的专业人才，也有履行复杂任务的强激励机制，所以与预付费方式适配。

目前，我国正在深化医疗保险付费方式改革，基本方向是将后付费方式转变为预付费方式。医疗保险付费方式的转变必然要求经办机制也随之转变，而且两者的方向必须一致、时间必须同步。由于后付费方式与行政化垄断性经办机制适配，预付费方式与法人化竞争性经办机制适配，所以医疗保险后付费方式向预付费方式转变必然要求行政化垄断性经办机制向法人化竞争性经办机制转变。然而，现实并不乐观，我国各地医疗保障机构在转变付费方式的同时并未同步同向转变经办机制，结果形成医疗保险预付费方式与行政化垄断性经办机制的制度组合，医疗保险的行政化经办机制不能为预付费方式的功能发挥提供技术支持，垄断性经办机制也不能为预付费方式的功能发挥提供动力支持。