和瞭望新闻周刊记者张冉燃信息交流

 

张冉燃:你写的很好，我做了一些补充，供参考。红体字是我的修改意见。

 

卫生改革定下基调

文/《瞭望》新闻周刊记者 张冉燃

   

10月23日，中央政治局集体学习国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展。

这是十六届六中全会召开后的首次集体学习，也是中央政治局在35次集体学习中首次安排卫生领域的内容。此前，在2003年4月举行的第4次集体学习中，曾涉及运用科学技术加强非典型性肺炎防治，但关注点集中在抗击非典。

胡锦涛在主持学习时说，在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。

联系十六届六中全会通过的《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，格外关注社会事业建设，并列举就业、社会保障、收入分配、医疗、教育、住房等是存在的不少影响社会和谐的矛盾和问题，哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋向《瞭望》新闻周刊评论道：“这个讲话非常及时，也非常重要。”

所谓及时，是指讲话肯定了卫生改革的方向，结束了方向之争，有利于统一思想；所谓重要，是说讲话强化了政府责任，明晰了卫生改革的路径，有利于统一行动。

卫生改革的方向之争

杜乐勋曾为卫生部卫生政策与管理研究专家委员会委员，对我国卫生事业的脉络既十分熟悉，又有自己的认识和判断。今年5月他主编的2006年《医疗卫生绿皮书》即在圈内受到欢迎。

杜乐勋认为，胡锦涛诸如“医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来”等言论，是对卫生事业地位和作用的精确描述，“走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐”等判断，进一步肯定了卫生改革方向。

而在2005年，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组，对中国医疗卫生体制改革“从总体上讲，改革是不成功的”的基本评价，曾是公众关注的焦点。正是这份研究报告，严厉批评了现行医疗卫生体制商业化、市场化的倾向。

事实上，卫生因其特有的民生意义，对其改革与发展的反思和争论，在非典型性肺炎爆发的2003年之后趋于激烈。

此后，当年8月3日，一份名为《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告，现身卫生部官方网站。这是卫生部部长高强7月1日应邀出席由中宣部、中央直属机关工委等机构联合主办的形势报告会，所作的关于我国卫生事业面临的形势及改革发展展望的形势报告。

高强在报告中承认，公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化，但他同时强调，在社会主义市场经济条件下，发展卫生事业需要引入市场机制。他认为在引入市场机制的同时，把握住三条“不能变”的基本原则就坚持了卫生事业发展的正确方向：一是坚持走适合我国国情的发展道路不能变；二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变；三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变。

直到今年9月，这场讨论开始出现新的声音。国家发展和改革委员会官员透露，经国务院批准，由国家10多个有关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，并已开始运作，专门协调统筹医疗改革各方利益。

随后，发改委在其官方网站上开辟“我为医药卫生体制改革建言献策”栏目，公开向社会征求意见和建议。这一动作，有圈内人士戏称为“正主儿终于现身了”，即作为综合研究拟订经济和社会发展政策的部门，发改委开始发力卫生体制改革。

“构建和谐社会的重要环节”

“不下力气解决这个问题不行，”杜乐勋说：“上世纪90年代以来，社会对卫生工作的看法越来越不好，老百姓对看病难、看病贵很不满意，虽然卫生问题不像三农问题那样复杂，解决不好可能会动摇执政的基础，但伴随政府职能的转变，政府势必需要在医疗、教育、住房等社会事业建设上做更多的工作，可以说，卫生是构建社会主义和谐社会的重要环节。”

着眼于此，胡锦涛在讲话中明确“要着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标，着力解决群众看病难看病贵问题，努力缩小城乡之间、地区之间、不同收入群众之间医疗卫生服务差距，加快完善有利于人民群众及时就医、安全用药、合理负担的医疗卫生制度体系，不断提高医疗卫生服务的水平和质量。”

在杜乐勋看来，看病难、看病贵这一不和谐因素，根子在公立医院的运行机制出了问题。他说：“从医院内部来看，问题出在医院收入指标分解落实到人；从医院外部看，问题出在财政和物价部门的政策导向。”

医院收入指标分解落实到人，是指医院的收入和医生报酬挂钩，“这是当初国家不给钱、给政策的产物。”杜乐勋说。他认为，在这种扭曲的机制下，医院和医生倾向于开大处方、大检查，导致过度医疗层出不穷，老百姓对医生渐失信任。

财政和物价部门的政策导向，是说财政对公立医院投入不足，迫其“以药养医”，物价部门则对医疗服务收费采取老项目老价格、新项目新价格的办法，挂号费、住院费等老项目难以调高，新项目如核磁共振等允许盈利，加之其对药品虚高定价久治不愈，这些在一定程度上导致知名医院人满为患，基层医院门庭冷落，同时也让患者对高额检查费用、药品费用抱怨不止。

此外，建立健全突发公共卫生事件的应急处置机制，加强艾滋病、结核病、血吸虫病、肝炎等重大传染病的防治力度，加强对恶性肿瘤、高血压、心脑血管病、糖尿病等重大疾病的预防控制等，都关系到让人民共享经济发展的成果。“如果老百姓的这些问题长期得不到解决，群众有病无处医、没钱治，损害健康，危及生命，就必然影响社会的公平与和谐。”杜乐勋说。

“精髓是发挥政府主导作用”

杜乐勋强调，以上这些不和谐的因素，其主因是政府责任没有到位。“我注意到讲话中在提及政府责任时，用‘义不容辞’加以修饰，这说明政府责任被强化。我一直认为，我国卫生体制改革过程中出现的种种问题，主要原因不是因为引入了市场机制，而是因为没有正确有效地发挥政府主导作用。”

他分析说，政府责任没有到位有三个表现：投入不到位、监管不到位和职能转变不到位。

投入不到位，表现在政府卫生支出所占的比例从1980年的36.2%下降到2003年的17.2%，而卫生总费用则从143.2亿元急剧上涨到6623.3亿元。
　　监管不到位，表现在卫生主管部门与公立医院有着千丝万缕的联系，很难对其实施真正意义上的监管。杜乐勋说：“比如老百姓反映强烈的游医，表面看是游医的问题，实际上是主管部门的问题，这是姑息养奸的结果。”
　　职能转变不到位，表现在医药卫生行政管理体制改革滞后，没能有效推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。卫生体系所提供的产品与服务中，属于公共产品和公共服务的、准公共产品和准公共服务的，政府没有做到兜底。

此番担任演讲人的北京大学中国经济研究中心副主任李玲，虽然谢绝了《瞭望》新闻周刊的采访，但她表示，她向政治局讲解的观点是其一贯坚持的。而她在去年接受本刊采访时，力主医疗资源由政府主导配置才更为有效。

针对一段时间以来比较突出的明晰医院产权、卖医院的问题，她直言作为配置资源的工具，市场只能解决效率的问题，而不能解决公平的问题。她认为，医疗市场很大程度上是一个市场失灵的部分，美国的医疗市场主要由私人主导，产权很明晰，但缺点就是太贵，即便人均收入比较高的美国也难以承受，这是一个很大的教训。产权改革只能解决看病难，而我国的现实情况是很低的人均收入，这样只能加剧看病贵的矛盾，这是不可能靠市场解决的。

杜乐勋认为，“前段时间大家都在吵吵医疗改革方案是英国模式好，还是德国模式好。我觉得，无论是英国还是德国，他们都是做得比较好的，即便如此，我们也决不能照搬任何一种模式。”

杜乐勋进而明确：“英国模式也好，德国模式也罢，其精髓都是在有效利用市场机制的条件下，发挥政府的主导作用，看不到这一点，仅仅去学他们的具体操作形式，都不过是学了人家的皮毛。”

正是在这个意义上，杜乐勋对胡锦涛讲话中“走中国特色医疗卫生改革发展道路”的提法十分认同。

杜乐勋认为，政府责任实际就是要在加大公共卫生投入的同时，把基本医疗和社会医疗救助这两块做扎实。“我所说的基本医疗实际上是必需医疗，是国家根据成本有效性排序、总量由财政的承受能力决定的。做好了基本医疗，大多数老百姓看病的需求就基本有了保障，在此基础上，针对困难群众的具体问题，还需要把社会医疗救助真正落实。”

他强调，任何国家都只能做到有多少钱治多少病，技术进步、制度等可以改善卫生总费用在控制疾病和增进健康上的效率，但改变不了经济水平决定健康水平这个规律。“在英国和加拿大，做手术也要排队，排队的时间是很长的，有钱也不许走后门，有钱的人只能去美国自己花钱治病。”因此，我国的国情决定了我们只能去保证基本医疗、必需医疗。

“具体操作还需协调”

杜乐勋又说，“讲话明确了强化政府责任这个大前提、大原则，也指出了建设覆盖城乡的居民基本卫生保健制度这个大方向，下一步就是具体的操作和落实了，但这往往涉及部门利益，所以还需要主管部委讨论、协调。”
　　而据本刊从中华医学会得到的消息，此次为政治局讲解的另一位演讲人刘俊，曾任上海市卫生局局长多年，不久前改选为中华医学会副会长。在主持上海市卫生工作期间，他瞄准社区卫生服务，努力把大量的基本医疗、预防保健工作解决在社区，即所谓的“重心下移”。这种思路与卫生部目前大力倡导的社区卫生服务吻合。

综合媒体披露的情况，所谓的“英国模式”，是指政府负责筹集医疗费用和管理家庭通科医师，居民免费获得社区卫生服务和医院医疗服务，大部分医院是公立的，政府委托信托公司经营管理。医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系，实行家庭通科医师和医院专科医师双向转诊，互相间建立政府主导下的内部医疗市场。医疗经费80%以上来自政府税收，其余来自私人医疗保险。

传言这种方案未能得到劳动和社会保障部的认同。该部属意的“德国模式”，其实就是医疗经费不由财政支付和卫生局管理，而由社会保险部门负责实行全民医疗保险制度。即医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供经费委托医疗机构(公立、私立都可以)提供医疗服务。

“英国模式”，“德国模式”，相同之处就是实行“全民医疗”而不是“全民基本医疗”。我国有八亿农民，他们一不能纳税，二不能投保医疗保险；我们是转型国家，采取和谐方法改制；我国经济属于发展中国家。所以，政府有责任努力缩小城乡之间、地区之间、不同收入群众之间医疗卫生服务差距，但是，在短期内，只能在健全多层次的医疗保障体系的基础上，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，走中国特色医疗卫生改革发展道路

 

当前，已有不少言论诟病这种模式之争背后的利益争夺，显然，对承担牵头工作的发改委而言，表态并不容易。

 

 

 

 

在2006-11-02，写道：

杜老师:

 

   您好!

 

   仓促写就此稿,一定存在诸多不妥,请您直接勾改,用红色标注即可.

 

   修改后请您给我发个短信.我的手机是

杜老师:

   您好!

   仓促写就此稿,一定存在诸多不妥,请您直接勾改,用红色标注即可.

   修改后请您给我发个短信.我的手机是13681579334.

   最后稿件还要交给我们编辑室主任、副总编辑、总编辑等人，一般而言，我们会尊重您的修改意见，如有问题，我会再和您联系。

   请您随信把您的邮政地址告诉我，以便邮寄样刊。祝

                                     健康顺利

 

卫生改革定下基调

文/《瞭望》新闻周刊记者 张冉燃

   

10月23日，中央政治局集体学习国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展。

这是十六届六中全会召开后的首次集体学习，也是中央政治局在35次集体学习中首次安排卫生领域的内容。此前，在2003年4月举行的第4次集体学习中，曾涉及运用科学技术加强非典型性肺炎防治，但关注点集中在抗击非典。

胡锦涛在主持学习时说，在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。

联系十六届六中全会通过的《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，格外关注社会事业建设，并例举就业、社会保障、收入分配、医疗、教育、住房等是存在的不少影响社会和谐的矛盾和问题，哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋向《瞭望》新闻周刊评论道：“这个讲话非常及时，也非常重要。”

所谓及时，是指讲话肯定了卫生改革的方向，结束了方向之争，有利于统一思想；所谓重要，是说讲话强化了政府责任，明晰了卫生改革的路径，有利于统一行动。

卫生改革的方向之争

杜乐勋曾为卫生部卫生政策与管理研究专家委员会委员，对我国卫生事业的脉络既十分熟悉，又有自己的认识和判断。今年5月他主编的2006年《医疗卫生绿皮书》即在圈内受到欢迎。

杜乐勋认为，胡锦涛诸如“医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来”等言论，是对卫生事业地位和作用的精确描述，可视作对卫生改革方向的肯定。

而在2005年，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组，对中国医疗卫生体制改革“从总体上讲，改革是不成功的”的基本评价，曾是公众关注的焦点。正是这份研究报告，对医疗卫生体制商业化、市场化的走向予以严厉批评。

事实上，卫生因其特有的民生意义，对其改革与发展的反思和争论，在非典型性肺炎爆发的2003年之后趋于激烈。

此后，当年8月3日，一份名为《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告，现身卫生部官方网站。这是卫生部部长高强7月1日应邀出席由中宣部、中央直属机关工委等机构联合主办的形势报告会，所作的关于我国卫生事业面临的形势及改革发展展望的形势报告。

高强在报告中承认，公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化，但他同时强调，在社会主义市场经济条件下，发展卫生事业需要引入市场机制。他认为把握住三条“不能变”的基本原则就坚持了卫生事业发展的正确方向：一是坚持走适合我国国情的发展道路不能变；二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变；三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变。

直到今年9月，这场讨论开始出现新的声音。国家发展和改革委员会官员透露，经国务院批准，由国家10多个有关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，并已开始运作，专门协调统筹医疗改革各方利益。

随后，发改委在其官方网站上开辟“我为医药卫生体制改革建言献策”栏目，公开向社会征求意见和建议。这一动作，有圈内人士戏称为“正主儿终于现身了”，即作为综合研究拟订经济和社会发展政策的部门，发改委开始发力卫生体制改革。

“构建和谐社会的重要环节”

“不下力气解决这个问题不行，”杜乐勋说：“上世纪90年代以来，社会对卫生工作的看法越来越不好，老百姓对看病难、看病贵很不满意，虽然卫生问题不像三农问题那样复杂，解决不好可能会动摇执政的基础，但伴随政府职能的转变，政府势必需要在医疗、教育、住房等社会事业建设上做更多的工作，可以说，卫生是构建社会主义和谐社会的重要环节。”

着眼于此，胡锦涛在讲话中明确“要着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标，着力解决群众看病难看病贵问题，努力缩小城乡之间、地区之间、不同收入群众之间医疗卫生服务差距，加快完善有利于人民群众及时就医、安全用药、合理负担的医疗卫生制度体系，不断提高医疗卫生服务的水平和质量。”

在杜乐勋看来，看病难、看病贵这一不和谐因素，根子在公立医院的运行机制出了问题。他说：“从医院内部来看，问题出在医院收入指标分解落实到人；从医院外部看，问题出在财政和物价部门的政策导向。”

医院收入指标分解落实到人，是指医院的收入和医生报酬挂钩，“这是当初国家不给钱、给政策的产物。”杜乐勋说。他认为，在这种扭曲的机制下，医院和医生倾向于开大处方、大检查，导致过度医疗层出不穷，老百姓对医生渐失信任。

财政和物价部门的政策导向，是说财政对公立医院投入不足，迫其“以药养医”，物价部门则对医疗服务收费采取老项目老价格、新项目新价格的办法，挂号费、住院费等老项目难以调高，新项目如核磁共振等允许盈利，加之其对药品虚高定价久治不愈，这些在一定程度上导致知名医院人满为患，基层医院门庭冷落，同时也让患者对高额检查费用、药品费用抱怨不止。

此外，建立健全突发公共卫生事件的应急处置机制，加强艾滋病、结核病、血吸虫病、肝炎等重大传染病的防治力度，加强对恶性肿瘤、高血压、心脑血管病、糖尿病等重大疾病的预防控制等，都关系到让人民共享经济发展的成果。“如果老百姓的这些问题长期得不到解决，群众有病无处医、没钱治，损害健康，危及生命，就必然影响社会的公平与和谐。”杜乐勋说。

“精髓是发挥政府主导作用”

杜乐勋强调，以上这些不和谐的因素，其主因是政府责任没有到位。“我注意到讲话中在提及政府责任时，用‘义不容辞’加以修饰，这说明政府责任被强化。我一直认为，我国卫生体制改革过程中出现的种种问题，主要原因不是因为引入了市场机制，而是因为没有正确有效地发挥政府主导作用。”

他分析说，政府责任没有到位有三个表现：投入不到位、监管不到位和职能转变不到位。

投入不到位，表现在政府卫生支出所占的比例从1980年的36.2%下降到2003年的17.2%，而卫生总费用则从143.2亿元急剧上涨到6623.3亿元。
　　监管不到位，表现在卫生主管部门与公立医院有着千丝万缕的联系，很难对其实施真正意义上的监管。杜乐勋说：“比如老百姓反映强烈的游医，表面看是游医的问题，实际上是主管部门的问题，这是姑息养奸的结果。”
　　职能转变不到位，表现在卫生体系所提供的产品与服务中，属于公共产品和公共服务的、准公共产品和准公共服务的，政府没有做到兜底。

此番担任演讲人的北京大学中国经济研究中心副主任李玲，虽然谢绝了《瞭望》新闻周刊的采访，但她表示，她向政治局讲解的观点是其一贯坚持的。而她在去年接受本刊采访时，力主医疗资源由政府主导配置才更为有效。

针对一段时间以来比较突出的明晰医院产权、卖医院的问题，她直言作为配置资源的工具，市场只能解决效率的问题，而不能解决公平的问题。她认为，医疗市场很大程度上是一个市场失灵的部分，美国的医疗市场主要由私人主导，产权很明晰，但缺点就是太贵，即便人均收入比较高的美国也难以承受，这是一个很大的教训。产权改革只能解决看病难，而我国的现实情况是很低的人均收入，这样只能加剧看病贵的矛盾，这是不可能靠市场解决的。

“前段时间大家都在吵吵医疗改革方案是英国模式好，还是德国模式好。我觉得，无论是英国还是德国，他们都是做得比较好的，即便如此，我们也决不能照搬任何一种模式。”

杜乐勋进而明确：“英国模式也好，德国模式也罢，其精髓都是发挥政府的主导作用，看不到这一点，仅仅去学他们的具体操作形式，都不过是学了人家的皮毛。”

正是在这个意义上，杜乐勋对讲话中“走中国特色医疗卫生改革发展道路”的提法十分认同。

杜乐勋认为，政府责任实际就是要把基本医疗和社会救助这两块做扎实。“我所说的基本医疗实际上是必需医疗，是国家根据成本有效性排序、由财政的承受能力决定的。做好了基本医疗，大多数老百姓看病的需求就基本有了保障，在此基础上，针对困难群众的具体问题，还需要把社会救助真正落实。”

他强调，任何国家都只能做到有多少钱治多少病，技术进步、制度等可以改善卫生总费用在控制疾病和增进健康上的效率，但改变不了经济水平决定健康水平这个规律。“在英国和加拿大，做手术也要排队，排队的时间是很长的，有钱也不许走后门，有钱的人只能去美国自己花钱治病。”因此，我国的国情决定了我们只能去保证基本医疗、必需医疗。

“具体操作还需协调”

杜乐勋又说，“讲话明确了强化政府责任这个大前提、大原则，也指出了建设覆盖城乡的居民基本卫生保健制度这个大方向，下一步就是具体的操作和落实了，但这往往涉及部门利益，所以还需要主管部委讨论、协调。”
　　而据本刊从中华医学会得到的消息，此次为政治局讲解的另一位演讲人刘俊，曾任上海市卫生局局长多年，不久前改选为中华医学会副会长。在主持上海市卫生工作期间，他瞄准社区卫生服务，努力把大量的基本医疗、预防保健工作解决在社区，即所谓的“重心下移”。

这种思路与卫生部目前大力倡导的社区卫生吻合。综合媒体披露的情况，卫生部中意的“英国模式”，是指政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务，医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系，实行双向转诊，医疗经费80%以上来自政府税收，其余来自私人医疗保险。

传言这种方案未能得到劳动和社会保障部的认同。该部属意的“德国模式”，其实是全民医疗保险制度。即医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。

当前，已有不少言论诟病这种模式之争背后的利益争夺，显然，对承担牵头工作的发改委而言，表态并不容易。