胡锦涛在政治局集体学习的讲话，强调坚持公共医疗卫生的公益性质，明晰了深化卫生改革的路径
 
 
 
文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃
 
    10月23日下午，中共中央政治局进行第三十五次集体学习，安排的内容是国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展。
    这是十六届六中全会召开后的首次集体学习，也是中央政治局在集体学习中首次专注卫生领域。此前，在2003年4月举行的集体学习中，曾涉及运用科学技术加强非典型性肺炎防治。
    胡锦涛总书记在主持学习时说，在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。
    接受《瞭望》新闻周刊采访的哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋认为，胡锦涛总书记在集体学习时发表的讲话非常及时，也非常重要。
    所谓及时，是指讲话明确了深化卫生改革的方向，有利于统一思想；所谓重要，是说讲话强化了政府责任，明晰了深化卫生改革的路径，有利于统一行动。
 
医疗体制改革的选项之争
    杜乐勋曾为卫生部卫生政策与管理研究专家委员会委员，对我国卫生事业的发展脉络十分熟悉。今年5月他主编的2006年《医疗卫生绿皮书》在业内受到普遍关注。
    杜乐勋认为，胡锦涛讲话是对卫生事业地位和作用的精确描述，“走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐”等判断，进一步明确了卫生改革方向。
    国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组，对中国医疗卫生体制改革“从总体上讲，改革是不成功的”基本评价，在2005年成为社会关注的焦点。正是这份研究报告，对现行医疗卫生体制商业化、市场化的走向予以严厉批评。
    事实上，医疗卫生体制因其特有的民生意义，对其改革与发展的反思和争论，在非典爆发的2003年之后趋于激烈。
    2005年8月3日，卫生部部长高强所作《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告，现身卫生部官方网站。
    高强在报告中坦言，公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化，但他同时强调，在社会主义市场经济条件下，发展卫生事业需要引入市场机制。他认为把握住三条“不能变”的基本原则就坚持了卫生事业发展的正确方向：一是坚持走适合我国国情的发展道路不能变；二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变；三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变。
    直到今年9月，这场讨论开始出现新的声音。据国家发改委透露，经国务院批准，由十多个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，并已开始运作，负责协调统筹医疗改革各方的利益。
    随后，发改委在官方网站上开辟“我为医药卫生体制改革建言献策”栏目，公开向社会征求意见和建议。
 
构建和谐社会的重要环节
    “不下力气解决这个问题不行，”杜乐勋说：“上世纪90年代以来，社会对卫生工作的看法越来越不好，老百姓对看病难、看病贵很不满意。虽然卫生问题不像三农问题那样复杂，但伴随政府职能的转变，政府势必要在医疗、教育、住房等社会事业建设上做更多的工作，可以说，医疗卫生工作是构建社会主义和谐社会的重要环节。”
    在杜乐勋看来，看病难、看病贵这一不和谐因素，根子在公立医院的运行机制出了问题。他说，从医院内部来看，问题出在医院收入指标分解落实到人；从医院外部看，问题出在财政和物价部门的政策导向。
    医院收入指标分解落实到人，是指医院的收入和医生报酬挂钩，“这是当初国家不加钱、但给政策的产物。”杜乐勋认为，在这种扭曲的机制下，医院和医生倾向于开大处方、大检查，导致过度医疗层出不穷，老百姓对医院渐失信任。
    财政和物价部门的政策导向，体现在财政对公立医院投入不足，迫其“以药养医”；物价部门则对医疗服务收费采取老项目老价格、新项目新价格的办法，挂号费、住院费等老项目难以调高，新项目如核磁共振等允许盈利，同时对药品虚高定价久治不愈。
    此外，建立健全突发公共卫生事件的应急处置机制，加强艾滋病、结核病、血吸虫病、肝炎等重大传染病的防治力度，加强对恶性肿瘤、高血压、心脑血管病、糖尿病等重大疾病的预防控制等，都关系到让人民共享经济发展的成果。“如果老百姓的这些问题长期得不到解决，群众有病无处医、没钱治，损害健康，危及生命，就必然影响社会的公平与和谐。”杜乐勋说。
 
政府责任需要三个到位
    杜乐勋指出，上述这些不和谐的因素，其主因是政府责任没有到位。“我注意到总书记讲话中在提及政府责任时，用‘义不容辞’加以修饰，这说明政府责任被强化。我一直认为，我国卫生体制改革过程中出现的种种问题，主要原因不是因为引入了市场机制，而是因为没有正确有效地发挥政府主导作用。”
    他分析说，政府责任尚未到位有三个表现，即投入不到位、监管不到位和职能转变不到位。
    投入不到位，表现在政府卫生支出所占的比例从1980年的36.2%下降到2003年的17.2%，而卫生总费用则从143.2亿元急剧上涨到6623.3亿元。
    监管不到位，表现在卫生主管部门与公立医院有着千丝万缕的联系，很难对医院实施真正意义上的监管。杜乐勋说，比如老百姓反映强烈的游医，表面看是游医的问题，实际上是主管部门的问题，这是姑息养奸的结果。
    职能转变不到位，表现在医药卫生行政管理体制改革滞后，没能有效推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。卫生体系所提供的产品与服务中，属于公共产品和公共服务的、准公共产品和准公共服务的，政府没有做到兜底。
    担任此次政治局集体学习讲解之一的北京大学中国经济研究中心副主任李玲，虽然谢绝了《瞭望》新闻周刊的采访，但她表示，向政治局讲解的观点是自己一贯坚持的。而李玲教授在去年接受《瞭望》新闻周刊采访时，力主医疗资源由政府主导配置才更为有效。
    针对一段时间以来比较突出的明晰医院产权、卖医院的问题，李玲直言作为配置资源的工具，市场只能解决效率的问题，而不能解决公平的问题。她认为，医疗市场很大程度上是一个市场失灵的部分，美国的医疗市场主要由私人主导，产权很明晰，但缺点就是太贵，即便人均收入比较高的美国也难以承受，这是一个很大的教训。
    “前段时间大家都在争论医疗改革方案是英国模式好，还是德国模式好。我觉得，无论是英国还是德国，他们都是做得比较好的，即便如此，我们也决不能照搬任何一种模式。”杜乐勋进而明确说，“英国模式也好，德国模式也罢，其精髓都是在有效利用市场机制的条件下，发挥政府的主导作用，看不到这一点，仅仅去学他们的具体操作形式，都不过是学了人家的皮毛。”
    正是在这个意义上，杜乐勋对讲话中“走中国特色医疗卫生改革发展道路”的提法十分认同。
    杜乐勋认为，政府责任实际就是要在加大公共卫生投入的同时，把基本医疗和社会医疗救助这两块做扎实。“我所说的基本医疗实际上是必需医疗，是国家根据成本有效性排序、由财政的承受能力决定的。做好了基本医疗，大多数老百姓看病的需求就基本有了保障，在此基础上，针对困难群众的具体问题，还需要把社会医疗救助真正落实。”
    他指出，任何国家都只能做到有多少钱治多少病，技术进步、制度等可以改善卫生总费用在控制疾病和增进健康上的效率，但改变不了经济水平决定健康水平这个规律。“在英国和加拿大，做手术也要排队，排队的时间是很长的，有钱也不许走后门，有钱的人只能去美国自己花钱治病。”因此，我国的国情决定了我们只能保证基本医疗、必需医疗。
 
深化改革的具体操作要协调
    杜乐勋说，“明确了强化政府责任这个大前提、大原则，指出了建设覆盖城乡的居民基本卫生保健制度这个大方向，下一步就是具体的操作和落实了，但这往往涉及部门利益，所以还需要主管部委讨论、协调。”
    而据《瞭望》新闻周刊从中华医学会得到的消息，此次为政治局集体学习讲解的另一位演讲人刘俊，曾任上海市卫生局局长多年，不久前当选为中华医学会副会长。在主持上海市卫生工作期间，刘俊大力推动社区卫生服务，努力把大量的基本医疗、预防保健工作解决在社区，即所谓的“重心下移”。这种思路与卫生部目前大力倡导的社区卫生吻合。
    据媒体披露，卫生部有关人士看中的“英国模式”，是指政府负责筹集医疗费用和管理家庭通科医师，居民免费获得社区卫生服务和医院医疗服务，大部分医院是公立的，政府委托信托公司经营管理。医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系，实行家庭通科医师和医院专科医师双向转诊，互相间建立政府主导下的内部医疗市场。医疗经费80%以上来自政府税收，其余来自私人医疗保险。
    而劳动和社会保障部有关人士属意的“德国模式”，其实就是医疗经费不由财政支付，也不由卫生部门管理，而由社会保险部门负责实行全民医疗制度。即医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供经费委托医疗机构（公立、私立都可以）提供医疗服务。
    当前，社会上已有不少言论质疑这类模式之争背后的利益博弈。对承担医改牵头工作的国家主管部门而言，选择确实不易。□