青岛医学院第二附属医院 崔 爽 孙彬礼
建国以来第一次由中共中央、国务院召开的全国卫生工作会议明确了社会主义市场经济条件下卫生事业的性质、卫生改革与发展的方向、指导思想和工作方针，指明了解决当前卫生工作中存在的突出问题的途径。中共中央、国务院颁发了《关于卫生改革与发展的决定》，对于今后一个时期卫生工作具有十分重大的指导意义，标志着我国卫生事业进入了新的历史发展时期，并将产生广泛、深远的影响。
中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》指出：“卫生改革的目的在于增强卫生事业的活力，充分调动卫生机构和卫生人员的积极性，不断提高卫生服务的质量和效率，更好地为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。要适应社会主义市场经济的发展，遵循卫生事业的内在规律，逐步建立起宏观调控有力，微观运行富有生机的新机制”。强调“公立卫生机构是非营利性公益事业单位”，“医疗机构和医务人员对于搞好职工医疗保障制度改革起着重要作用，要积极参与改革，因病施治，合理检查，合理用药，遏制浪费。同时，政府要切实解决好医疗机构的补偿问题”，“医疗机构的经常性支出通过提供服务取得补偿，政府根据医疗机构的不同情况及其承担的任务，对人员经费给予一定比例的补助，对重点学科发展给予必要的补助”；“改革和完善卫生服务价格体系”，“建立能适应物价变动的卫生服务价格调整机制及有效的管理和监督制度，适当下放卫生服务价格管理权限。各级政府要把卫生服务价格改革纳入计划，分步实施，争取在二、三年内解决当前存在的卫生服务价格不合理问题”。“完善政府对卫生服务价格的管理，要区别卫生服务性质，实行不同的作价原则。基本医疗服务按照扣除财政经常性补助的成本定价，非基本医疗服务按照略高于成本定价，供自愿选择的特需服务价格放宽。不同级别的医疗机构收费标准要适当拉开，引导患者合理分流。当前，要增设并提高技术劳务收费项目和收费标准，降低大型设备检查治疗项目过高的收费标准”。“调整医疗机构收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中的比重，合理控制医药费用的增长幅度”；“建立对医患双方的制约机制，积极探索科学合理的支付方式，有效地控制医药费用不合理增长”。“进一步扩大卫生机构的经营管理自主权”，“坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益和经济收益的关系，把社会效益放在首位，防止片面在追求经济收益而忽视社会效益。”
随着我国社会主义市场经济体制的逐步建立，价格改革也将不断深入，传统的高度集中的价格形成机制将逐步转变为国家定价与市场调节相结合的价格形成机制，医疗卫生机构将获得越来越多的定价自主权。医疗卫生服务价格改革的最终目标是：根据社会主义基本经济规律和商品经济的要求，按照医疗卫生事业的内在规律和行业特点，除关系到满足人民群众基本医疗需求的部份医疗项目收费标准由国家制定外，其他医疗服务项目的价格将由医疗卫生机构根据市场条件自行制定。医疗卫生机构在国家经济政策、法规许可的范围内，根据卫生事业特定的市场状况和本单位的特点，确立具体的定价目标以及相应的定价方法，制定本单位向社会所提供的医疗服务项目的标准。把大部分的医疗服务项目定价自主权交给医疗卫生机构，实行医疗卫生机构自行定价，是市场经济发展的客观要求，它对于建立新的卫生事业运行机制具有重要的作用。
制定医疗卫生服务价格应遵循的原则和要求
医疗服务价格的制订要符合社会主义原则和市场经济的要求，主要包括以下几个方面：
一、要适应社会主义基本经济规律的要求
社会主义基本经济规律的主要特点和要求的一般表述是：“用在高度技术基础上使社会主义生产不断增长和不断完善的办法，来保证最大限度地满足整个社会经常增长的物质和文化需要。”它一方面揭示了社会主义生产目的是最大限度地满足社会劳动者经常增长的物质文化需要，另一方面也揭示了实现社会主义生产目的的手段是在高度技术基础上使社会主义生产不断增长和不断完善。社会主义基本经济规律决定社会主义生产的一切主要方面和主要过程，决定着社会主义生产、分配、交换、消费之间本质联系。社会主义的生产、分配、交换、消费等各个方面都有自己的特殊规律性，但它们都要受社会主义基本经济规律的制约，适应社会主义基本经济规律的要求。
例如：在生产方面，社会需要生产什么，生产多少，必须以满足人民的需要为出发点；在分配方面，必须兼顾人民的长期利益和眼前利益，体现国家、集体和个人三者利益的结合；在交换方面，要有利于人民生活水平的提高；在消费方面，要提高人民的消费水平，不断改善消费结构。
医疗卫生事业在国民经济中具有十分重要的作用。它负责向社会提供医疗卫生保健服务，不断提高全民族的健康素质，改善人民生活质量，是经济和社会可持续发展的重要保障。从社会再生产的总过程来看，它是处于消费阶段的第三产业；从行业内部来看，它也存在着社会主义的生产、分配、交换、消费等各个方面；尽管存在着行业本身的特殊规律性，但是，也要受到社会主义基本经济规律的制约，也要适应社会主义基本经济规律的要求。
由于社会主义劳动是联合劳动，而且是多层次的；其基本层次是全社会范围的联合劳动和以本单位为范围的联合劳动，因此，形成了社会主义生产的宏观目的和微观目的。从整个社会生产的角度来看，其目的自然是为满足全体劳动者的需要和服务；而从本单位生产的角度来看，其目的除了要服从全社会劳动者的需要和利益以外，还不能不考虑本单位的局部利益。所以，从社会主义的现实经济条件来看，社会主义生产目的的内涵应该是满足全体劳动者及各劳动者集体的需要和利益的结合与统一。
在社会主义制度下，生产目的和达到目的手段是统一的。由生产资料公有制所决定的实现满足劳动者物质文化需要的生产目的，只能通过使社会生产不断增长和不断完善的办法，增加社会产品来达到。发展社会主义生产，实现社会主义生产目的根本途径是不断提高劳动生产率。要提高劳动生产率，必须抓好四个方面的工作：1.大力发展科学技术，广泛采用适用的先进技术，这是提高劳动生产率的关键；2.不断提高劳动者的科学文化水平和技术熟练程度，这是提高劳动生产率的基础；3.努力提高社会生产的组织和管理水平，使生产力的各个要素在生产过程中得到最科学、最有效的结合和使用；4.合理利用自然条件，从实际出发，扬长避短，合理配置生产力。
因此，在制定医疗卫生服务价格时，要适应社会主义基本经济规律的要求，从有利于满足全体劳动者经常增长的医疗健康需求出发，鼓励技术进步，鼓励不断采用新技术、新方法，鼓励不断提高劳动生产率，从而实现社会主义生产的目的。
二、要正确处理社会主义物质利益关系
人们从事生产劳动其目的总是为了获得一定的物质利益；社会生产和再生产的过程，就是人们为了一定的物质利益结合起来，相互交换劳动，进行物质资料的生产和分配，以实现物质利益的过程。在社会主义公有制下的物质利益关系，表现为劳动者内部在根本利益一致的基础上的一种新型的物质利益关系。一方面它体现着为了增进共同利益在生产中相互协作、共同提高的互助合作关系，另一方面它又体现着在社会主义生产中人们的经济关系是一种平等互利的关系。社会主义生产仍然是商品生产，特别是实行市场经济体制以后，商品生产和商品交换的存在，在多种所有制形式并存社会经济成份条件下，不论是全民所有制、集体所有制还是私有制，它们都是以商品生产者的身份出现的，它们之间所进行商品的交换，就必然要贯彻等价交换的原则，因此社会主义的物质利益关系是一种平等互利的关系。
要处理好社会主义的物质利益关系，不仅要搞好横向经济利益关系，也就是各生产经营单位之间应该在社会主义的商品经济中，进行平等竞争，等价交换；同时，也要搞好纵向的经济利益关系，也就是要正确处理国家、集体（生产经营单位）和劳动者个人三者之间的物质利益关系。社会主义国家利益是全社会劳动者的共同利益，代表者劳动者的长远利益和根本利益，是十分重要的；集体利益是生产经营单位的局部利益，对促进生产经营单位改进技术，发展生产，调动本单位劳动者的劳动积极性具有重要意义；个人利益直接关系到劳动者能够维持劳动力再生产和提高劳动者物质文化生活水平的物质条件，是调动劳动者劳动积极性的重要动力。因此，正确处理社会主义物质利益关系的原则应该是：把劳动者的个人利益、集体的局部利益和国家的整体利益紧密结合起来，既要考虑国家的长远利益，同时又要使生产经营单位和劳动者从切身的利益上关心自己的生产经营和劳动成果。
同时，我们必须强调的是，在社会主义商品经济条件下，每个商品生产者和经营者，当然要充分考虑到他们自身的物质利益，但是这种利益只能通过兼顾社会利益和集体利益来取得，决不能用损害国家利益和损害消费者利益等手段来取得。而且，发展社会主义商品经济也决不是要提倡个人主义。每一个劳动者，只应通过自己的辛勤劳动来取得相应的物质利益，而不能采取不择手段谋取个人利益的错误思想和行为。
在社会主义条件下，医疗卫生保健服务是社会总劳动的一部分，卫生事业与国民经济其他部门存在着不可分割的复杂的经济联系，同样也体现着劳动者内部在根本利益一致的基础上的互助互利的物质利益关系，同时，也必须兼顾国家、集体、和劳动者个人三者之间的物质利益关系，兼顾医疗服务机构与就医者之间的物质利益关系。
三、要尊重和遵循客观经济规律
价值规律是商品经济的客观经济规律，价值规律的主要内容是：商品的价值是由生产该商品的社会必要劳动时间决定；商品的交换必须以价值为基础，遵循等价交换的原则。由于医疗卫生服务是商品，所以在医疗卫生服务商品生产和交换中价值规律必然发生作用。
医疗卫生服务的价值也是由生产这种商品的社会必要劳动时间决定的。马克思曾指出：“做一张桌子花费的木匠劳动，不应超出生产桌子所必要的劳动。同样，修补病体所花费的劳动，也不应超出治好病体所必要的劳动。因此，……医生应当花费的只是制成自己的非物质产品所必要的劳动”。(1)
在社会主义条件下，医疗卫生机构和其他行业的生产经营单位一样也都是独立的或相对独立的经济实体。医疗卫生机构不能无偿地取得其他部门和单位所生产的药品和医疗器材，而要按照商品交换的原则通过货币买卖来实现；同样，医疗卫生机构也不能无偿地为社会提供医疗卫生服务，而必须按照等价交换的原则，通过收取服务费用来补偿自己的劳动耗费。
价值规律在医疗卫生服务领域的作用主要表现是：
㈠对医疗卫生服务的生产具有一定的调节作用。马克思指出：“商品的价值规律决定社会在它所支配的劳动时间中能够用多少时间去生产每一种特殊商品。”(2) 也就是说，在社会总劳动中，要把一定比例的劳动量用来生产社会所需要的某种产品。如果某种商品的产量超过了社会的需要，那么，其超过部分所耗费的社会劳动不会被社会所承认；如果某种商品的产量不能满足社会的需要，就会影响国民经济各部门之间按比例协调发展。价值规律对医疗卫生服务生产的调节作用，首先表现在它要求把社会总劳动的一定比例分配到医疗卫生部门，促使整个社会生产的协调发展；其次表现在它要求医疗卫生服务的价值量取决于生产它的社会必要劳动时间，是以这种商品为社会需要、生产这种商品的劳动时间属于社会总劳动中的必要劳动为前提的。这对于我们按照社会需要合理组织医疗卫生服务生产，具有重要的意义。
㈡对医疗卫生服务的供给和需求具有调节作用。马克思指出：“需求按照和价格相反的方向变动，如果价格跌落，需求就增加；相反，价格提高，需求就减少。”(3)但是，供给则按照价格相同的方向变动，价格跌落，供给就减少；相反，价格提高，供给就增加。自觉运用价值规律的调节作用，既可调节消费，促进消费结构合理化，又可以调节供应，促进各类医疗卫生服务均衡发展，保持医疗卫生服务供给和需求的相对平衡。在保证人民群众基本医疗卫生服务的同时，促进社会主义卫生事业的协调发展。
㈢对提高医疗卫生服务的劳动生产率，节省劳动消耗起促进作用。价值规律要求各商品生产者的个别劳动尽可能符合社会必要劳动时间，因而具有比较各商品生产者的经济效益，促进商品生产者改进技术，改善经营管理，提高劳动生产率的作用。医疗卫生机构也必须充分利用价值规律的调节作用，提高医疗卫生服务的劳动生产率，加强经营管理，节省卫生资源的消耗，进而提高社会效益和经济效益。
㈣对正确处理国家、集体和劳动者个人之三者利益关系起辅助作用。价值规律要求商品交换必须遵循等价交换的原则，社会主义条件下，客观上存在着不同的物质利益，要正确处理国家、集体和劳动者个人利益关系，就必须承认他们在生产过程中各自耗费的社会必要劳动，并在交换中使劳动耗费得到补偿，只有这样，三者利益才能兼顾。医疗卫生服务商品和其他经济部门的商品也应该体现等量劳动相交换的经济关系，并在交换中使劳动耗费得到补偿，从而才能做到正确处理国家、集体和劳动者个人利益关系。
四、要有利于提高社会主义经济效益
社会主义经济效益是社会主义经济活动中劳动耗费和劳动成果的比较。提高社会主义经济效益，就是要求用尽可能少的活劳动和物化劳动的消耗，生产出尽可能多的符合社会需要的产品。
社会主义经济效益包括微观经济效益和宏观经济效益。微观经济效益是从单个生产经营单位上考察的效益，宏观经济效益是从国民经济总体上考察的效益。在社会主义经济中，微观经济效益和宏观经济效益是在公有制基础上形成的全体劳动者的共同利益，因此，我们既要讲求生产经营单位的经济效益，因为微观经济效益是宏观经济效益的基础和有机组成部分；我们又要讲求宏观经济效益，因为宏观经济效益的提高，又从全局上保证微观经济效益的提高。
正确处理好社会主义的微观经济效益和宏观经济效益的关系，是社会主义经济建设中的一个重要的问题，特别是随着经济体制改革的进展，生产经营单位的经济效益同生产经营单位和职工获得的经济利益将联系得愈来愈密切，生产经营单位将会越来越重视微观经济效益的提高。在这种情况下，特别要强调正确处理宏观经济效益和微观经济效益的关系，各个生产经营单位一定要努力把微观经济效益与整个国民经济的宏观经济效益统一起来，把提高宏观经济效益放在首位。当两种效益发生矛盾时，提倡局部利益服从全局利益，不要作只对局部利益有利，而伤害整体利益的事情。
医疗卫生机构在向社会提供医疗卫生服务的过程中，也消耗和占用了物化劳动和活劳动，生产了医疗卫生服务产品，在一定的卫生资源条件下讲究经济效益，就能为社会提供数量更多、质量更好的医疗卫生服务。
同样，医疗卫生服务的经济效益也包括宏观经济效益和微观经济效益。医疗卫生服务的宏观经济效益是要从满足社会日益增长的卫生保健服务需要出发，以尽可能少的社会医疗卫生资源的投入，向社会提供尽可能多的符合社会需要的医疗卫生服务产品，努力取得有益于人民健康，有益于社会进步的医疗卫生服务成果。同时，由于每一个基层医疗卫生服务机构在向社会提供医疗卫生服务时都要投入相应的物化劳动和活劳动，客观上要求通过等价交换收取费用进行补偿，以能够维持简单再生产和扩大再生产，所以，医疗卫生单位也要讲求微观经济效益。当然，医疗卫生服务的微观经济效益是服从于宏观经济效益的，医疗卫生服务的宏观经济效益是整个医疗卫生保健事业的出发点和归宿；如果离开宏观经济效益，而片面追求微观经济效益，就有可能背离社会主义原则；而医疗卫生服务的宏观经济效益的实现，是以微观经济效益的提高作为物质基础，微观经济效益是宏观经济效益的有机组成部分。因此，医疗卫生服务始终要把宏观经济效益放在首位，在保证宏观经济效益不断增长的前提下，讲求微观经济效益的实现。
五、要满足国有资产管理的要求
为适应社会主义市场经济和现代管理模式的要求，加强国家对行政事业单位国有资产的管理，维护资产的安全与完整，提高资产的使用效益，促进各项事业发展，国家国有资产管理局、财政部于１９９５年２月１５日发布了《行政事业单位国有资产管理办法》。
实行国有资产管理的主要任务是：建立和健全各项规章制度；明晰产权关系，实施产权管理；保障资产的安全和完整；推动资产的合理配置、节约和有效使用；对经营性资产实行有偿使用并监督其实现保值增值。
公立医疗卫生机构的非经营性和经营性的资产，是由国家拨款和业务收入结余形成的，按照国家规定应纳入国有资产管理的范围（尽管目前国家对行政事业单位暂不实行资产保值增值考核）。因此，医疗卫生机构要按照国家关于国有资产管理的要求，正确处理好国有资产管理、资产保值增值考核与加强经营管理的关系。要加强内部管理，提高国有资产经营效益，维护国家所有者的权益，防止国有资产流失；要通过不同形式的经营责任制实现国有资产的保值增值。
医疗卫生机构要达到国有资产保值增值考核的要求，实现资产使用费和国有资产保值增值率，就必须加强各自的经济管理，在确保各项资金耗费得到补偿的基础上，取得相应水平的资产保值增值所需要的资金。
六、要有利于建立社会医疗保障制度
随着我国的社会主义市场经济体制的逐步建立和完善，作为社会保障体系中重要组成部分之一的社会医疗保障制度，亦愈来愈迫切的摆上了各级政府的议事日程。
社会医疗保障，作为适应市场经济发展的一种卫生费用筹集补偿形式，它的主要目的在于保证享受者获得基本的卫生服务，合理使用卫生资源，在医疗卫生机构、患者（享受者）、政府之间建立有效的卫生费用调控和制约机制，有效地遏制卫生费用过度增长的势头。社会医疗保健制度的建立，可以增强患者的费用意识和节约意识，调节消费者的需求结构和需求规模；同时它可以促进各医疗卫生机构规范医疗行为，增强竞争意识，努力改善经营管理，采用新技术，降低消耗，提高劳动效率，从而最终实现整个社会卫生资源的节约。
实行社会医疗保障制度，控制医疗费用的着力点，首先就是医疗卫生机构，关系到医疗卫生机构的切身利益。医疗卫生机构是卫生事业运行的微观基础，实行社会医疗保障制度不仅仅在于通过建立供方制约机制来控制医疗费用，更在于以此来促进医疗机构微观运行机制的良性转化，重塑卫生事业的微观基础，优化区域卫生资源配置。应该说，社会医疗保障制度的建立，增强了享受者对医疗卫生服务的选择，医疗市场开始由“卖方”市场转入“买方”市场，把竞争机制引进医疗卫生机构，促使医疗卫生机构通过提高质量、改进服务、降低费用水平来赢得市场份额，以达到既合理使用卫生资源，又增强医疗卫生机构生机和活力的双重目的。但是，必须清醒的看到：由于目前我国卫生事业的运行机制并不完善，尤其是在价格管理和补偿机制不到位的条件下，按照目前的管理体制与办法，简单地推行医疗保险制度，势必让医疗卫生机构处于更加不利的地位，使卫生事业的困难局面更加难堪；同时，在医疗保险事业未纳入法制管理，建立科学的管理体制之前，有诱发社会医疗保险商业行为的潜在因素。对此，必须引起我们高度重视。
因此，我们必须按照社会主义市场经济体制和客观经济规律的要求，加快医疗卫生服务价格形成机制及管理方法的改革，建立科学的医疗卫生事业的补偿机制和约束机制。只有这样，才有利于社会医疗保障制度的尽快建立。
医疗卫生服务的成本、价格与盈利
一、 医疗卫生服务成本
㈠成本的含义
社会主义经济是在公有制为主体、多种所有制形式并存基础上的商品经济，实行在国家宏观指导下的市场经济体制。商品的价值是由三个部分组成，已消耗的生产资料的价值，劳动者为自己劳动所创造的价值和为社会劳动创造的价值，产品价值的前两部分构成产品成本；作为医疗卫生机构来说，它是用于生产和销售医疗卫生服务商品所消耗的全部费用。成本的实质是预付在医疗卫生服务活动中的资金的耗费部分。
㈡医疗卫生服务成本的作用
1.成本是医疗卫生服务活动的补偿尺度。由于在商品经济中，任何生产要素的补偿都需要首先通过资金的补偿来实现。因而医疗卫生服务活动中任何需要补偿的代价都表现为成本，任何不需要补偿的代价都不计入成本。医疗卫生服务成本，作为资金的所费，实质上代表了医疗卫生服务活动中所需要补偿的代价。
2.成本是医疗卫生机构盈利的经济界限。由于成本代表了所有需要补偿的消耗，它就构成了生产经营的最低收益界限。一方面，医疗卫生机构全部产品的销售收入只有达到了成本界限以上时，才能获得重复简单再生产的条件，资金才能保持本身的价值；另一方面，医疗卫生机构全部产品的销售收入，只要超过了成本界限，就可获得一定的盈利，资金就使自身获得了增殖。因此成本是医疗卫生机构盈利的最低经济界限。
3.成本是医疗卫生服务竞争的手段。在商品经济条件下，医疗卫生服务也有个别成本和社会必要成本的区别。个别成本标志着某一医疗卫生机构的医疗技术水平和管理水平的高低；社会必要成本一方面标志着在一定社会范围内生产该种医疗卫生服务产品所必须的耗费标准，另一方面标志着该时期医疗卫生服务行业整体的医疗技术水平和管理水平。社会必要成本是形成同类同质医疗卫生服务价格的基础。当个别成本高于社会必要成本时，高出的部分就要从盈利中扣除，医疗卫生机构在竞争中就会处于不利地位；个别成本低于社会必要成本时，个别医疗卫生机构实际耗费小于社会承认的标准，这个差额就可以转为超额利润或作为降低价格进行竞争的条件。
4.成本是重要的管理手段。一方面，医疗卫生服务成本是客观的，它由生产过程所消耗的各种要素和费用引起，它不依人们怎样计算为转移。另一方面，成本范畴又可以为人们所利用，作为重要的管理手段。医疗卫生服务的产品成本，反映医疗机构生产经营活动的状况，如消耗的药品材料的数量，仪器设备的利用状况，劳动生产率的提高，医疗工作管理和其他服务的组织工作的改善等等，最终都要反映在产品成本的水平上。因此，成本指标是评价医疗卫生机构生产经营状况好坏的一个重要的综合性指标。通过成本的计划、核算和分析，可以动员全体员工挖掘内部潜力，找出降低成本的主要途径，发现管理上存在的问题，并制定措施，改善经营管理，努力增加盈利。
㈢医疗卫生服务成本分类与成本结构
医疗卫生服务成本是由用于医疗卫生服务过程中的各项费用组成的，各项费用都有它确定的经济内容。正确地将成本中的各种费用进行分类，对于计划、核算和成本分析，对比各医疗卫生机构或科室间、项目间的成本水平，以及找出降低成本的途径，都具有重要的意义。在成本管理工作中，对全部费用主要是按成本项目和费用要素两种方法进行分类。
按费用要素分类，是把经济性质相同的费用分为一类。医疗卫生服务的费用要素可分为四类：即劳动对象的费用、劳动手段的费用、活劳动的费用、其他货币支出。
为了便于成本核算、考核和分析，成本资料的综合汇总，除了按费用要素进行分类外，还需要按成本项目分类。医疗卫生服务成本的计算项目包括下列几个项目：1. 药品材料，2.燃料动力，3.工资及工资附加费，4.营业损失，5.科室经费，6.管理费用，7.其他业务费用。这种分类方法的特点是按费用的经济用途和费用发生的地点来划分的。其中：1--5项构成科室成本，加上6--7项构成完全成本。
为了管理的需要，各种费用还可按直接费用和间接费用，可变费用和不变费用等方法进行分类。
医疗卫生服务的成本结构就是医疗卫生服务成本费用组成及其各类费用在成本中所占的比重，成本结构反映不同科室或服务项目的技术特点。从个别费用在成本中所占的比重来看，医疗卫生服务一般可分为以下几个类别；
1.大量耗费活劳动的科室或服务项目；
2.大量耗费药品材料的科室或服务项目；
3.主要依靠设备仪器的科室或服务项目；
4.混合的科室或服务项目。
二、医疗卫生服务价格
㈠价格的作用：
1.价格对医疗卫生服务的供给和需求起调节作用；
2.价格是医疗卫生行业个别劳动实现为社会劳动的杠杆；
3.合理定价是进行经济核算、衡量经济效益的重要条件；
4.价格变动，可以影响国民收入的再分配；
5.合理定价对促进科技进步，节约物质消耗，提高服务质量等都有重要作用；
㈡医疗卫生服务价格的形成
在社会主义商品经济条件下，医疗卫生服务价格的形成及其变化受到多方面因素的影响，这些因素可分为内在因素和外在因素两个方面。内在因素是生产这一服务产品所耗费的社会必要劳动量，这是决定因素。外在因素包括一定时期的供求关系、服务之间的比价和差价、国家有关的经济政策等等。
1.价格要以价值为基础。
价格以价值为基础是指以医疗卫生服务产品的社会价值为基础，而不是以个别医疗卫生机构的劳动消耗为基础。因为提供医疗卫生服务的各个医疗卫生机构，由于他们的技术水平不同，所用药品材料的来源不同，经营管理水平的不同等原因，劳动生产率水平有高有低，消耗有多有少，各种费用开支有大有小，因而各种医疗卫生服务成本水平有高有低。在实际工作中是以正常生产，合理经营情况下的中等成本，作为制定价格的基础。这样，先进的、中等的、后进的医疗卫生机构可以分别获得较高的、平均的、较少的盈利，个别落后的医疗卫生机构的成本高于价格，就要发生亏损。按中等成本水平定价可以起到鼓励先进、鞭策落后的作用。
在医疗卫生服务价格构成中，不但包括社会平均成本，而且还要包括盈利。在社会主义商品经济条件下，医疗卫生服务生产过程中劳动的耗费表现为资金的耗费，劳动的成果也表现为资金的收益，等量资金耗费要求获得等量收益。因此，在医疗卫生服务价格的形成中，代表资金平均耗费程度的社会平均成本和代表资金平均收益的平均利润，就形成了生产价格的核心。
医疗卫生服务价格形成以生产价格为核心并不违背价值规律，也不违背医疗卫生事业性质和服务方向，而恰好反映了价值是价格的基础，反映了医疗卫生机构同样也是商品的生产者和经营者。
以生产价格为核心形成医疗卫生服务价格，可以消除部门间因资金有机构成不同，成本构成不同而造成的收益差别，使医疗卫生机构有一个进行经济效益比较的基础，并能获得与其经营状况大体相当的合理收益。
2.成本是价格形成的最低界限，是价格形成的主要依据。
在医疗卫生服务过程中，必须支出物质消耗和劳动报酬，在正常医疗条件下，每个医疗卫生机构应该在出售“商品”时收回这两部分支出，否则，医疗卫生机构就没有足够的资金去购买再生产所需要的物质资料和支付工资，再生产就会发生困难。价格形成必须以成本为最低界限，反映了商品经济发展的客观要求，它是保证医疗卫生机构进行正常活动的必要条件。
在正常情况下（或在相当一部分医疗卫生服务项目中），医疗卫生服务价格应当规定得高于成本，全面反映医疗卫生服务商品价值Ｃ＋Ｖ＋Ｍ的要求，这不仅能够补偿医疗卫生服务生产者的物质消耗支出和劳动报酬支出，而且还能提供盈利，为扩大再生产创造条件。
虽然医疗卫生服务各类项目中成本在价格中所占的比重各不相同，但成本在价格中占绝大部分比重是肯定的，成本是医疗卫生服务“商品”价值的主要部分的货币表现这一情况是一致的，所以医疗卫生服务价格的形成必须以成本为主要依据。
3.市场供求关系的影响。
在社会主义商品经济条件下，医疗卫生机构生产什么，生产多少，要符合市场需要，同样也需要实行以“销”生产。市场供求关系对医疗卫生服务价格有大的影响。这种影响主要表现在：供给与需求的不平衡性会造成市场价格与生产价格的背离。在供大于求时，过大的供给量会导致价格下降，以刺激需求并抑制供给；当供小于求时，过大的需求量又会导致价格上涨，以抑制一部分需求并刺激增加供给。价值规律从来不是通过价格恰好等于价值或生产价格而得到实现，而正是通过价格与价值或生产价格的背离，又围绕其上下波动而发生作用。
4.合理的比价差价。
价格的形成要有产品间的合理比价，比价合理有利于促进生产的发展，有利于商品的流通和消费。医疗卫生服务行业的产品比价，主要是与其他行业产品的比价和医疗服务卫生行业内部的产品的比价。
⑴与其他行业产品的比价
社会再生产的过程中，国民经济各部门、各环节、各地区形成了一个统一的国民经济体系。在社会主义社会存在商品生产、商品流通、价值规律发生作用的条件下，国民经济体系必然要通过价值形式表现出来。商品价格是价值的货币表现，所以国民经济中无数种商品价格之间存在着横向的、纵向的联系及其相应的价格形式。国民经济体系各个部分的统一，使各种商品价格有机地联系在一起，形成了整个国民经济统一的价格体系。医疗卫生服务价格要与其他生产资料、生活消费品以及向医疗卫生机构提供商品和服务的其他部门的价格保持合理的水平。因此，医疗服务项目定价要在遵循保本性、补偿性、公平性、竞争性等基本原则的同时，根据每年的居民消费价格指数和一定时期的居民消费水平的上升，及时地相应提高定价标准，使医疗卫生价格与整个国民经济价格体系保持合理的比价关系，达到医务人员的劳务报酬与社会各行业人员劳动报酬相衔接，保证医疗卫生服务耗费得到补偿和发展需要的目的。
⑵医疗卫生服务行业内部产品的比价，
在医疗卫生服务价格形成过程中，要认真考虑行业内部产品之间的区别与联系，建立合理的比价关系。
医疗卫生服务行业内部产品的比价，主要包括：
①技术劳务含量高的服务项目与物化劳动为主的服务项目的比价；
②新技术、新设备、新项目与传统服务项目、常规检查治疗项目之间的比价；
③不同的医疗卫生机构同类服务之间的比价；
同时，还要考虑医疗卫生服务之间的差价。医疗卫生服务差价是指同类同种医疗卫生服务在等级上、质量上、地区上发生差异而引起价格的差异。
5.国家政策的要求。
国家通过一定的经济政策影响价格是国家发挥经济管理职能的重要体现。它主要体现在国家规定某些关系到国计民生的重要产品的计划价格，规定某些产品价格上下活动的界限，以及为维持某些产品的价格而实行补贴等方面。
我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，国家对人民群众的基本医疗保障实行一定经济补贴政策；同时卫生事业又是一个带有垄断性质的行业，需要政府采取一定的经济政策影响医疗卫生服务价格的形成和医疗卫生服务价格的水平。
在合理确定医疗卫生服务价格的时候，我们要将以上五方面影响价格形成的因素统一起来进行考虑。
三、医疗卫生服务的盈利
医疗卫生服务的盈利是医疗卫生机构在向社会提供医疗卫生服务过程中通过等价交换原则取得的收入扣除成本之后的余额。医疗卫生服务盈利是医疗卫生行业中的劳动者为社会劳动创造的剩余价值的价值，具体表现为利润（或结余）。
医疗卫生服务的盈利是各个医疗卫生机构的劳动者通过提高医疗质量，改善服务态度，扩大服务规模，增加服务数量，不断提高医疗技术水平，努力降低成本，不断改进经营管理，不断赢得市场份额获得的。当然，医疗卫生服务盈利的有、无、多、少，也受到各个医疗机构所处地理位置、人口结构、健康状况以及有支付能力的需求等客观外在因素影响。
医疗卫生机构（特别是公立卫生机构）是非营利性公益事业单位，不以营利为目的，是由医疗卫生事业的行业特点以及在国民经济中的地位、作用所决定的；但这样并不排除医疗卫生服务应保持一定程度的盈利。医疗卫生服务保持一定程度的盈利，对医疗卫生事业的发展是十分有利的，它既可以为医疗卫生机构用于预算期内由于各种涨价因素而引起额外支出和由于国家政策调整而追加的各种费用（如补发工资等）以维持简单再生产，又可以为医疗卫生机构提供进行科技进步，采用新技术和保证国有资产保值增值需要的资金，以扩大再生产。医疗卫生机构与其他部门的生产经营单位一样，也存在着生存与发展的问题。从一定意义上讲，一个医疗卫生机构应该在很大程度上要保持自身的健全发展，并把医疗卫生机构自身的健全发展放在比病人健康更为重要的位置。因为，一个组织体制和经济管理不能健全发展的医疗卫生机构，对于病人来说，也就由于不能保障医疗质量而得不到可靠的医疗卫生保健服务。由此而见，医疗卫生机构应保持一定规模和水平的盈利，以保证能够维持生存和促进自身的发展的物质需要。
因此，我们要正确理解和处理医疗卫生机构的非营利性和盈利的关系，正确处理生存与发展的关系，正确指导医疗卫生机构的工作方针和经营管理活动。
医疗卫生服务价格的定价方法
在医疗卫生服务定价中，确定了价格目标、政策之后，选择定价方法就是一个重要的步骤。因为，以一定程序和依据确定初级价格，是实施价格政策的基础，是“最终”价格形成的重要步骤，因而是定价目标的重要一环。一般说来，医疗卫生机构在具体定价时，首先要依据定价政策采取一定的定价方法确定具体的初始价格；初始价格形成后，再根据定价政策对初始价格进行修订，形成最终价格。由于医疗卫生服务事业的特点，面临的市场需求、竞争状况不同，各个医疗服务项目的成本构成不同，医疗卫生机构可选择不同的定价方法。
一、以成本为导向的定价法
成本是医疗卫生服务过程中的实际消耗，客观上要求通过服务的“销售”而得到补偿。所以，在医疗卫生机构定价实务中，很自然会考虑到以成本为基础来制定服务产品的价格。
在现代管理中，有三个重要的成本概念，固定成本、变动成本和边际成本。固定成本是指在完全成本中短期内不随服务量的变化而变动的费用，包括房屋设备折旧、行政管理人员工资、办公费等等；变动成本是指在总成本中随服务量变化而变动的费用，如药品、材料、动力的消耗，工作人员工资等；而边际成本是指每增加或减少一个单位的服务所产生的成本变化量。
㈠完全成本加成定价法
用完全成本定价的计算方法是：
总成本＋预期总利润
单位服务价格＝─────────
服 务 量
（固定成本＋变动成本×服务量）×（１＋预期利润率）
＝────────────────────────
服 务 量
㈡变动成本加成定价法
变动成本加成定价法也叫边际成本定价法。该方法的特点只计算变动成本，不计算固定成本。即在变动成本的基础上，加上预期的边际贡献作为服务的价格。由于边际贡献会大于、等于或小于固定成本，所以可以出现盈利、保本或亏损三种情况。变动成本定价法的计算方法是：
变动成本＋预期边际贡献
单位服务价格＝───────────
服 务 量
㈢进价加成定价法
进价加成定价法是在进货价的基础上，按照事先确立好的加成比率形成的零售价格，其计算方法是：
零售价格＝进货价格×（１＋加成率）
㈣全面分摊成本定价法
全面分摊成本法是把成本分为两类，即直接成本和共同成本。直接成本是与某种服务直接有关的成本，现代会计学称之为制造成本；共同成本是与多种服务有关的但又无法分清的部分成本。全面分摊成本就是以直接制造成本为定价基础，加上一个系数分摊共同成本。其计算方法是：
直接制造成本＋共同成本×分摊系数
单位价格＝────────────────
服 务 量
㈤自然经济寿命定价法
自然经济寿命定价法是按照大型设备或建筑物从投入使用到预计停止使用的自然寿命或技术寿命的周期时限内的单位价值来计算每一服务量成本或价格。其计算方法是：
总 成 本
单位自然经济寿命时间的价值 ＝───────────
自然经济寿命（时间）
单位价格＝单位自然经济寿命时间的价值×一次服务时间
二、以需求为导向的定价方法
需求导向定价法是按消费者的感觉和需求程度制定价格。
㈠理解价值定价法
理解定价法是根据消费者所理解的服务价值来制定价格。采用这种方法，医疗卫生机构就是通过各种非价格因素影响消费者，使他们在思想上形成一种价值观念，然后根据这种价值观念来定价。
㈡反向定价法
反向定价法是根据消费者所能接受的价格为服务价格。采用这种定价方法，有利于市场竞争和扩大市场，但医疗卫生机构的成本必须降到服务价格以内，否则，无法采用。
三、以竞争为导向的定价方法
竞争导向定价法是指医疗卫生机构根据竞争者或同行业的同类服务价格来定价。主要有：
㈠随行就市定价法
随行就市定价法是医疗卫生机构按照行业的平均价格水平来制定自己服务项目的价格。
由于各医疗卫生机构的服务项目在质量、性能、服务上可能与同行的同类服务项目存在一定的差别，因而各个医疗卫生机构的服务价格可等于、高于或低于同行的价格。
㈡浮动定价法
浮动定价法是按照国家规定的基价和浮动幅度，根据竞争的要求制定医疗卫生机构各自服务价格的一种方法。
四、以平衡为导向的定价方法
平衡导向的定价方法是指以销售收入和投资总额保持平稳为定价原则的方法。主要有：
㈠保本定价法
在投资总额和预测服务量不变的情况下，价格的高低取决于单位平均成本的大小。这种定价方法的计算方法是：
固定成本总额＋单位变动成本×服务量
单位服务价格＝─────────────────
服 务 量
固定成本总额
＝────── ＋单位变动成本
服 务 量
㈡盈亏平衡分析定价法
盈亏平衡分析原意是在既定的固定成本、平均变动成本以及价格的条件下，确定能够保证收支平稳的服务量。在定价实务中，可利用此法进行定价方案的比较与选择。其平衡公式和计算方法是：
平衡公式：价格×保本服务量＝总固定成本＋平均变动成本×保本服务量
总固定成本
保本服务量＝─────────
价格－平均变动成本
在以上关系式中，对于任意给定的价格，就可以计算出一个保本的服务量。只要将几个价格方案中的每个价格逐一代入式中，就可以计算出相应的保本服务量，再将保本服务量与预计的服务总量相对照，就可以得出正确的选择。
五、同时我们要着重强调的是，医疗卫生服务是高技术含量的复杂劳动，是构成医疗卫生服务成本的主要方面。因此，在制定医疗卫生服务价格时必须十分重视真正体现医疗技术劳务的价值。
确定医疗技术劳务价值，我们不能用普通的计算方法，只对把参与服务人员的工资及附加费进行简单的累加或平均，而应根据每项服务项目要求的技术含量、熟练程度、风险系数、难易程度、劳动强度、操作时间及培训费用等进行聚类和分类分析，制定出用于体现每项服务活动耗费活劳动的相对价值权数；再根据历史成本或未来计划成本及其统计资料，按照已付或预付的活劳动消耗费用总额除以过去或未来服务总量与各相对价值权数单位总和的乘积，即得出每一相对价值服务量的单位价格，最后，再以每一单位价格乘以与各项服务相关的相对价值权数就可以得出每项服务的技术劳务加权价格。这样就可以较为正确和准确的体现医疗技术劳务的价值，真实反映活劳动的耗费情况，为合理地制定医疗卫生服务价格提供有利的条件。每项服务的技术劳务加权价格其计算公式是：
1.每一相对价值服务量的单位价格
已付或预付的活劳动消耗费用总额
＝───────────────────
过去或未来服务总量×各相对价值权数总和
2.每项服务的技术劳务加权价格
＝每一相对价值服务量单位价格×该项服务相对价值权数
医疗卫生服务价格的管理
一、建立科学的价格形成结构和成本核算办法
我国目前使用的医疗卫生服务价格是按医疗服务项目制定的，它既不反映成本构成情况，不利于医疗卫生机构进行成本管理，也对价格的日常管理带来了麻烦。因此，我们认为新的价格制定方法，在能够正确反映每个医疗服务项目成本结构的同时，能够全面了解医疗服务价格的形成情况。每一项医疗服务价格都是由直接材料费、直接人工费、间接费用、等级差别或系数或平均利润率构成的，这就要求新的价格制定方法能把每一项医疗服务项目的价格按成本结构分解开来，使各个医疗卫生机构的医务人员、管理人员以及物价管理机构的工作人员（甚至是病人）都能清楚的了解医疗卫生服务价格的成本构成情况。这种分解的优点是：每一个医疗卫生服务项目的成本构成是明确的，价格形成的内容是明确的；它一方面为各个机构加强成本核算和管理提供了基础，另一方面为价格管理特别是价格的调整提供了灵活方便的条件。但是，建立这样的价格形成结构，对医疗卫生机构的成本核算和财务管理提出了极高的要求，客观上要求改变我国目前的医疗卫生机构会计制度及和财务管理办法，建立全新的科学的成本核算办法。
我国目前的医疗服务定价的基本对象是按照服务项目计算的，医疗收费也是按照患者接受了多少个服务项目来计算的，即使我国今后可能也按标准病例实行预付款制度，以及社会医疗保障制度所实行的代理审核与付费等，它们的核算和统计的方法也都是以服务项目为基础，是若干个合理支出的服务项目的累加和。因此，成本核算的基础与对象亦必然是单个服务项目。但是，目前我国医疗卫生机构普遍实行的会计制度，只能反映和核算整个医疗卫生机构的资金及其运动，而不能反映和核算到具体的每个服务项目或每个病种病例，医疗卫生机构也不实行成本核算。尽管医疗卫生机构的经营者为了加强经济管理，提高自身经济收益，大都实行了内部成本核算和经济核算，但是这些方法都是不完全的、不规范的、不统一的，在此基础上由医疗卫生机构自行制定的医疗服务价格，也是不科学的。因此，我们必须在医疗卫生机构内建立正确的成本核算体系和方法，以达到能够全面、完整、真实地反映和核算每一个医疗服务项目，直至每一个病种病例的成本费用的目的，从而为制定科学的定价方法奠定可靠的基础。
二、建立科学的医疗卫生服务各类各项费用的消耗定额与标准
实行科学的成本核算办法以后，我们就可以较为容易的了解和掌握每个医疗卫生机构或每个医疗项目的成本费用情况，为科学的制定医疗卫生服务价格提供了可靠的基础。但是，由于各个医疗卫生机构的资源条件不同，经营管理水平不同，很容易出现成本费用消耗的数量和品种范围不同，对制定一定区域的医疗卫生服务价格带来了困难。同时，医疗卫生服务是技术密集型复杂劳动，医疗服务的内容与诊疗方法，又因医务人员个人的技术水平与病人个体的状况不同而不同。在过去的很长的时间内，医疗卫生服务主要依赖医务人员的经验，在诊疗方法、服务内容上缺乏统一的标准与规范；各级主管领导反复倡导的“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药”的医疗原则，它所具有的医疗卫生服务劳动含量、技术经济和质量保证等特性，由于缺乏具体的内容和科学的标准，并没有成为广大医务人员所遵循的规范与准则，医疗卫生服务处于一个自由的、随意的运动状态之中；医生的自由处方行为，导致了医疗卫生的过度消费。为了规范医疗卫生机构和医生的经济行为，建立和完善医疗卫生市场的运行机制，必须依据马克思主义劳动价值理论和价值规律的要求，按照医疗卫生事业的特殊性和特点对医疗卫生服务的内容及诊疗方法，制定合理的、科学的诊疗常规和医疗“产出”模型；这样的“模型”是建立在成本核算和标准定额基础之上的。因此，我们还必须下大气力在一定区域内制定相应的医疗卫生项目成本定额或限额，在一定程度上形成所辖区域内的医疗卫生服务项目成本开支标准，在一定意义上形成所辖区域当时正常的医疗技术水平条件下的社会平均成本（或社会必要劳动）。这样就对我们制定合理的医疗卫生服务价格铺平了道路。
三、正确界定基本医疗、非基本医疗和特殊医疗的标准、内容与范围
基本医疗服务是国家遵照宪法的规定保障公民享有防病治病、维护身体健康的生存权利。它涉及疾病的诊断、检查、治疗全过程，既有医务人员的劳务付出，也有医疗设备仪器的技术服务和卫生材料的消耗。因此，基本医疗服务所包含的内容和范围是相当广泛的，是医疗卫生服务过程中最基本和必不可少的部分。国家对基本医疗服务部分的收费价格实行政策性补贴；同时，国家要对医疗卫生事业实行有效的宏观调控，制约医疗卫生服务中的垄断行为，保证公民的基本医疗保健服务权利，必须对医疗卫生服务中基本的部分进行正确界定，规定在公民接受基本医疗服务时，医疗卫生机构应向患者提供的必需的、起码的医疗服务内容，包括诊查、诊疗、检查检验项目、治疗手术方法以及基本用药范围；并且确定允许各级医疗卫生机构开设的非基本医疗项目和特殊医疗项目的内容及范围。在考虑到医疗服务既具有福利性、保护性，同时又具有商品性基础上，对基本医疗、非基本医疗和特殊医疗分别按照国家规定的不同的定价原则、定价政策和定价方法制定相应的价格。
四、实行医疗收费价格的分级管理体制
价格的改革主要是价格管理体制的改革。我们要革除长期实行的价格管理过于集中的弊端，适度下放管理权限并实行分级管理。要结合我国国情和卫生事业特点，实行政府、行业协会与医疗卫生机构三级管理的办法，合理划分三级管理权限。根据目前我国医疗卫生改革的发展趋势来看，基本医疗服务价格要由政府统一制定和管理，非基本医疗服务价格可以由行业协会制定和管理，特殊医疗服务价格可以由各医疗卫生机构自行制定。
同时，政府对医疗卫生服务价格的管理，不仅体现在直接管理，而且体现在间接管理上，通过制定价格原则、价格政策和定价方法，提供价格信息服务等对医疗卫生服务价格进行管理。
五、建立灵活、及时的价格调整管理办法
医疗卫生服务价格不能一定终身，要根据物价波动、成本变化、技术条件更新和币值变化等因素变动情况进行灵活、及时的调整。主要从两个方面进行：
㈠建立年度评审、调整制度。在医疗卫生服务价格实行按成本计算，价格反映成本结构以后，可由政府物价管理部门会同卫生主管部门或行业协会，根据过去一年中各种成本因素变动情况如物价涨落、工资调整、居民消费价格指数、货币币值等，对医疗卫生服务项目的价格水平进行年度审核，对其中变化影响较大的价格结构中的各个成本项目进行调整。可逐个分项调整，亦可按统一的比率幅度同时调整。
㈡建立浮动价格标准。对某些成本变动频繁的或国家允许的医疗卫生服务项目，政府可实行浮动价格，规定中准价，限制最高价。然后由医疗卫生机构按合理的消耗定额和实际的费用水平在规定的范围内上下浮动。
六、建立检查监督机制和加强法制建设
为了加强对医疗卫生服务价格的管理，做到宏观管理活，微观管理好，可以建立不同层次的物价检查机构，对医疗卫生机构的价格制定和执行情况进行日常经常性的检查；同时，可聘请社会各界人士担任物价监督员。在各级医疗卫生主管部门和医疗卫生机构中建立物价管理机构，对行业或基层单位日常收费和价格执行情况进行管理。必要时，要在专门审计机关和内部审计机构内设置专职的卫生价格（或其他经济活动）审计部门和人员，对医疗卫生机构的成本核算、定额管理、项目成本、医疗收费、病种费用总额和价格管理情况进行日常审计和专题审计。
为了规范医疗卫生机构和医务人员的行为，我们还必须大力加强法制建设，完善医疗卫生经济法规，建立强有力的约束机制。其中包括：医疗卫生服务价格管理办法、医疗卫生服务成本管理办法以及有关医疗卫生行业的“反不正当竞争”法、“反暴利”法、“消费者权益保护”法等等。
课题立项时间：1996年10 月 完成时间：1997年6月
注释：
(1)《剩余价值理论》.《马克思恩格斯全集》.第26卷Ⅱ.第275页
(2)《资本论》.《马克思恩格斯全集》.第23卷.第394页
(3)《资本论》.《马克思恩格斯全集》.第25卷.第213页
参考文献
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2.文武汉.医疗卫生服务收费改革的基本思路.中国卫生经济.1995(7):26
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7.何鸿明等.卫生经济学.上海科学普及出版社.1987年第1版
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