开篇：
10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》在13亿人的翘首等待中，终于露出 “庐山真面目”。
然而，不少民众阅后的第一反应却是“看不懂”，尤其央视名嘴白岩松那句“专、绕、涩、大、空”的解读感言，更成为了时下社会热评新医改的常用词。
这其实不应归过于政策制定者。一套指引医改全局及各地试点实践的“原则性意见”，既然要“弥合争议，兼顾差异，留有余地”，就不可能面面俱到、款款厘清。而且，医药卫生本身特有的专业属性，也决定其不可能为业外人士通透理解。
在多数学者看来，此份意见虽显宏观，甚至有些段落还存在语意模糊之弊，但通视全文，亮点与新意仍占主流，比如“全民医保”、“管办分开”等，均为以往医改所未涉及。
不过，一些民众提出异议也并非没有厘头，毕竟，他们对于新医改的期待是具体而微观的。比如，一个自由职业者，他只关心何时能参加基本医疗保险；一个无钱医治的重症病人，则只关心能否得到政府救助。面对专业宽泛的指导意见，他们无疑更需要一个通俗的解释。
没有深入的理解，就没有广泛的沟通；没有良性的互动，就没有切实有效的执行——是为本刊白话新医改之由。
医改之慰
引题：历时两年多起草、修改、再修改，新医改方案终以征求意见稿形式谨慎发布。尽管诸多细节问题还留有悬念，批评与质疑交织，但中国医药卫生未来12年的改革路线图至少被基本拓清。
“准医改方案”破茧
1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”从此医改启动，核心思路是放权让利、扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式。
1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，提出：拓宽卫生筹资渠道，完善补偿机制；鼓励采取部门和企业投资、单位自筹、个人集资、银行贷款、社团捐赠、建立基金等多种形式，多渠道筹集社会资金，用于卫生建设；遵循价值规律，改革医疗卫生服务价格体系；调整收费结构，保证基本医疗预防保健服务，放开特殊医疗预防保健服务价格。
1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》发布，提出改革城镇职工医疗保障制度。建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，逐步扩大覆盖面，为城镇全体劳动者提供基本医疗保障。保险费用由国家、用人单位和职工个人三方合理负担。职工社会医疗保险实行属地管理，同时政府要切实解决好医疗机构的补偿问题。积极稳妥地发展和完善合作医疗制度。要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
2000年，国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动和社会保障部、卫生部等八部门发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出建立新的医疗机构分类管理制度。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。
历时两年多起草、修改、再修改，新医改方案终以征求意见稿形式谨慎发布。尽管诸多细节问题还留有悬念，批评与质疑交织，但中国医药卫生未来12年的改革路线图至少被基本拓清。
2005年，“医改基本不成功”报告发布后，民间关于新医改方向的探讨随之升温。
10月14日，对于中国医药卫生界而言，无疑是个值得记叙的日子。
这天一早，人们期待两年之久的新医改方案——《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（下简称《征求意见稿》）在国家发改委网站上揭开了神秘面纱。
与外界之前的预料并没有太大出入，《征求意见稿》以“四梁八柱”为主体，将公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系以及医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度悉数收纳于6大方面、24条款中。医改部际协调小组一人士称，这种框架设计早在今年3月就已基本形成，此次发布的意见稿在基本内容上没有太大改动。
不过，和以往逐渐被公众知晓的部分方案相比，《征求意见稿》也传递出一些新意。比如，该方案不仅保留了3月稿关于新医改远景目标的提法，还新增了近期医改的五项重点内容。“如此一来，既肯定了医改的难度和长期性，又兼顾了百姓的现实呼声。”某知情人士称，此前征求意见时曾有很多人大代表提出，2020年的目标太虚了，很多人看不到12年后会是什么状态。如实施不成功，是否又要推倒重来？这次对于近期改革目标作以补充交代，显然在一定程度上弥补了既往缺陷。
另外，细心者发现，新版方案在具体行文上也融合了各方意见，并且为地方践行改革预留出多项选择空间和余地。对于争议比较大的领域——“收支两条线还是购买服务”，新方案的意见是，地方可自主选择。上述医改部际协调小组人士对此解释称，之所以预留空间，是因为目前对包括运行机制、补偿机制等在内的公立医院改革还未达成一致意见，因此，只能是“地方自主先行试点，待积累经验后再定细则”。
拼盘方案
虽然《征求意见稿》起草者对意见稿作了较为谨慎的处理，但外界反映却未如预想中那样积极。
有舆论认为，新医改方案“陈词老调太多”，且让普通民众“很难看得懂”，更谈不上作出有针对性的评价。期间曾因“敢说话”著称的某央视名嘴更是以“专、绕、涩、大、空”来犀利嘲讽。
“《征求意见稿》中某些提法的确很模糊。” 10月15日，北大政府管理学院教授顾昕及中国社会科学院工经所研究员余晖在接受国内多家媒体共同采访时，也表达了类似的观点。比如，方案提到，“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购”，那么，什么叫“招标定点生产”，这六个字就不大让人明白。“坚持公共医疗卫生的公益性”，以前只听过公共卫生和医疗卫生，那么“公共医疗卫生”该如何来定义？再比如，“对新药和专利药品逐步实行上市前的经济学评价制度”，到底谁来评价？方案中也没有主语。
“通视全文，看得出都是各个部门分块儿写的，而且这些部门之间坐下来谈判的时候，一般都不会改别人的东西。”余晖称，这在某种程度上也影响了意见稿行文的流畅性以及对部分提法的解释和交代。
不过，也有评论者认为，《征求意见稿》中出现“融合”、“折衷”之言，其实更多是为了平衡利益之争。
在不久前举办的《中国医疗卫生发展报告NO.4》首发式上，哈尔滨医科大学教授杜乐勋曾经谈到，1997年第一次医改时，当时的国家体改委和卫生部，都抱着多一事不如少一事的态度，长时间相互踢皮球。而这次，新医改所涉及的医药、医院和医保三大块，更是牵扯到16个部门的权力分配。
既然要集各方的合力才能完成，那么其间的利益权衡问题必然颇费考量。比如医改中的政府补贴，到底是补供方还是补需方，就一度成为了卫生部、民政部、劳动和社会保障部、财政部等争执的焦点。
对此，《征求意见稿》在“投入机制”中给出的“供需兼补式”答案，无疑也是调和了各方意见的结果：政府财政既要补贴民众参加基本医疗保险，又要有针对性、有重点地对服务供给方给予经费支持，包括对公共卫生服务机构全额买单，对政府办基层医疗卫生机构承担基本建设、设备购置、人员经费及公共卫生服务经费，对社会办基层医疗卫生机构购买服务，对公立医院的基本建设、设备购置，重点学科发展、政策性亏损及离退人员工资给予财政扶持和补贴。
但这也仅仅能够平抑财政投入的观点之争，而供需兼补后，类似“医疗服务体系如何构建”等关联问题，应该说同样存在着意见分歧。一种声音认为，应该由政府直接举办医院，实施收支两条线管理；另一种观点则主张，“无论公私医院，只要提供相应服务，都应该采取政府购买的形式”。
由于双方一直争执不下，最后落实到《征求意见稿》中的意见不得已又作了相应“折衷”，即只提政府办基层卫生机构可以探索收支两条线。至于公立医院，则更多强调要增加政府投入，“地方可对有条件的（公办）医院开展核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明等多种管理办法的试点”。而针对社会办乡镇卫生院及社区卫生服务机构，方案的态度是，“各地可采取购买服务等方式核定政府补助”。
并非一气呵成的新医改方案，由此在盘根错节的利益平衡和观点撞击中不断修改、推衍。卫生部原副部长孙隆椿预言：部门间的利益关系不可能短期理顺过来，即使新方案出台后，也至少要经过3年的磨合期。
打开新医改之门
尽管有这样那样的细节问题等待“磨合”，新医改的大脉毕竟在《征求意见稿》中已经廓清。
医改部际协调小组负责人在事后接受媒体采访时解读称，新医改的基本思路主要是“贯穿一条主线，突出顶层设计，明确近期改革重点”。
所谓“贯穿一条主线”，就是始终坚持公共医疗卫生的公益性，坚持以人为本，把维护人民健康权益放在首位，建立有中国特色的医药卫生体制。“突出顶层设计”，就是从基本国情出发，着眼长远，明确医改的总体方向和基本框架，以建立基本医疗卫生制度为总体目标。“明确近期改革重点”，即统筹兼顾，完善制度体系与解决当前突出问题相结合，从着力解决群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题入手，重点抓好近期的五项改革，“让老百姓得实惠，医务人员受鼓舞，监管人员易掌握”。
为使业界方案的“顶层设计”更加直观，该负责人又进一步归纳出了“一个目标、四大体系、八项支撑”——俗称“四梁八柱”。
“一个目标”，即到2020年，确保实现人人享有基本医疗卫生服务。“四大体系”，即建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。“八项支撑”，即建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统，建立健全医药卫生法律制度。四大体系相辅相成，构成我国的基本医疗卫生制度；八项支撑配套建设，保障四大体系有效规范运转。
至于近期医改的五项重点，此次发布的意见稿则主要将其锁定于“与人民群众看病就医密切相关，同时也具备加快推进条件”的五大领域，包括：扩大医保覆盖面、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化及推行公立医院改革试点。
这其中，针对公共卫生服务的内容早在方案制定初始就已达成共识，即政府加大财政投入，增加公共卫生服务项目、整合公共卫生服务资源，为百姓公共卫生服务“买单”。
而国家基本药物制度也在不久前启动了改革试点，基本做法是通过“定点生产”、“统一价格”、“统一配送”、基层卫生机构“零差价销售”，扭转药价高企而优质廉价药物在生产和消费终端消失的现象。
另外，这次发布的意见稿除在“定点生产”前添加了“招标”两字外，还对基本药物的使用做了明确规定：乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构应全部使用基本药物，其他各级医院如三甲医院也要按一定比例使用。基本药物全部要纳入医保报销范围，并且报销比例要高于非基本药物。
相形之下，最难下改革“药方”的还是重构医疗卫生服务体系，即谁是提供基本医疗服务的主体，各层次医院职能怎样定位，如何分工的问题。而最终定版到意见稿中的意见是：建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络及以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络。这两者是未来政府的投入方向，包括基础设施和设备购入、医务人员工资等。
同时，《征求意见稿》还提出了未来医疗服务体系的组成框架：非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展。
全民医保是最大亮点
在“第七套医改方案”起草者顾昕看来，意见稿上下文给人印象最深的还是亮点，比如“走向全民医保”、“建立公立医院法人结构”、“推进管办分开”、“鼓励社会资本兴办非营利性医疗机构”，诸如这些提法在以往医改的指导意见中都是没有或较少涉及的。
尤其全民医保方面的内容，顾昕称，“这不仅是‘四梁八柱’中最亮的一根，而且它最清楚，起码我能看懂，相信大多数人也都能看懂。”
在这方面，方案首先明确了全民基本医保的险种架构，即城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗和城乡医疗救助。四险分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。
“前三个都是要民众缴费的，同时，城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助，由政府给予一定的直接补助；而城镇职工医保，政府虽没有直接给补助，由用人单位负担一部分，但用人单位拿出的钱国家是免税的，这事实上也相当于政府间接给了补助。”顾昕称，这四险都要从保大病起步，逐步向门诊小病延伸。
其次，方案也明确了医疗保障体系建设的目标和重点。
一是远景目标：提高筹资水平和统筹层次，缩小差距，探索城乡一体化，最终实现制度框架的基本统一。
二是阶段性目标：城镇居民医保要加快推进，2009年全面推开，并重点解决老人和儿童的基本医疗保险问题。城镇职工医保则主要注重于扫除“盲点”，解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员以及混合所有制、非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的医疗保险问题。
这其中，最值得提及的就是农民工医保有了清晰眉目。方案提出，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度。方案还特别强调，要做好农民工医保关系接续、异地就医和费用结算服务等政策衔接。
第三，就是指明了付费机制的改革路径。方案谈到，要积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额付费等方式，建立激励与奖惩并立的有效机制。
“由医保买单，可以有效缓解群众看病贵的问题，而配套进行的付费机制改革，又能进一步强化医疗保障对医疗服务的监控作用。”顾昕最后总结称，“走向全民医保是非常重要的，是医改的突破口。恰恰在这个突破口上，方案写得很清楚，因此，这根‘柱子’成色非常突出，在我看来就是‘中国红’。”
悬念犹在
不过，并非每个改革层面都交代得这么条清缕晰。
根据以往经验，每次深化医药卫生体制改革，都绕不开一个核心命题：公立医院改革的路径设计。但记者发现，《征求意见稿》对此却只明确了五条原则性意见——探索政事分开、管办分开，落实公立医院独立法人地位；实行医药收支分开管理，通过药品购销差别加价、设立药事服务费逐步改革或取消药品加成，适当调整医疗服务价格，增加政府投入，改革支付方式；完善财务、会计管理，开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”试点；改革人事制度，推行聘用制和岗位管理制，实行以服务质量及工作数量为主的综合绩效考核及岗位绩效工资制——到底这些意见如何变现，方案却没有下文。
业界人士担心，如果仅给出了一个方向而没有指明路径，基层在执行过程中很可能会走样。比如“管办分开”，由于学术界目前还没有一个清晰的定义，各地在实践摸索中，也作了各种各样的解读。像“无锡模式”和“海淀模式”，都是在卫生局之外单独成立一个医院管理部门。“潍坊模式”则是在卫生局内部新设了专事管理医院和监督医院的两大处室，形成内部“管办分离”。而上海“申康模式”与前两者又有很大不同，他们是成立了一个类似于“医疗国资委”的医院发展中心。
余晖认为，如果将管办分开简单理解为医院所有权与经营权分离，卫生行政部门只承担全行业管理者职能，不再过问医院具体的人、财、物，那么未来公立医院所属社区机构的“收支两条线”该由谁管理？肯定还是卫生行政部门来做这个事。“这样一来，等于又把医院所有者和管理者的职能合二为一了。”
再比如“医药收支分开”，表面上，这种提法相比以往“药房剥离”、“药房托管”的改革尝试似乎更具操作性，也暗合了多数学者“以利益分开取代组织形式分开”的政策主张。但在后台支撑上，这种改革形式同样依赖于政府财政补贴的到位程度以及医疗服务价格的提升幅度。而恰恰在这一点上，《征求意见稿》语焉不详。“适当调整医疗服务价格”，何谓“适当”？“增加政府投入”，到底如何增加？
对于类似这些疑问，上述那位医改部际协调小组负责人均没有作出正面回应。他只是强调，公立医院改革涉及面广、情况复杂、难度大，在政事分开、管办分开、改革以药补医机制等难点问题上还有不同看法。因此，只能先行试点，在总结实践经验基础上，探索出符合国情的公立医院具体改革途径和改革方式。
南京医科大学一位研究者建议，应该把过去几年来一直在从事医改尝试的城市首批纳入，它们已经形成的经验，可以节约试点的时间和经济成本。
而从事卫生政策研究的中山大学公共事业管理系教师黄存瑞认为，是否选择上述城市作为试点，需要评估其曾经所作试点的价值。“有些试点得到的就是失败的教训。”他表示，试点城市应在不同经济水平地区分别选择，保证试点的经验都有代表性，不排除直接选择京、沪这样的一线大城市。
至于政府高层最终会采纳哪一种试点建议，到现在同样没有答案。
或许，中国的公立医院改革只能在“取乎其下，得乎其中（或上）”的试错博弈中逶迤前行。
既往医改内容盘点
1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”从此医改启动，核心思路是放权让利、扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式。
1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，提出：拓宽卫生筹资渠道，完善补偿机制；鼓励采取部门和企业投资、单位自筹、个人集资、银行贷款、社团捐赠、建立基金等多种形式，多渠道筹集社会资金，用于卫生建设；遵循价值规律，改革医疗卫生服务价格体系；调整收费结构，保证基本医疗预防保健服务，放开特殊医疗预防保健服务价格。
1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》发布，提出改革城镇职工医疗保障制度。建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，逐步扩大覆盖面，为城镇全体劳动者提供基本医疗保障。保险费用由国家、用人单位和职工个人三方合理负担。职工社会医疗保险实行属地管理，同时政府要切实解决好医疗机构的补偿问题。积极稳妥地发展和完善合作医疗制度。要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
2000年，国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动和社会保障部、卫生部等八部门发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出建立新的医疗机构分类管理制度。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。
（本文由本刊记者张智慧整理完成，鉴于文章的连续性和篇幅，放在原创区的第一篇，后面还有后续的篇幅。）