十六届六中全会《决定》中指出：“目前，我国社会总体上是和谐的。但是，也存在不少影响社会和谐的矛盾和问题”，在这些矛盾和问题中，“卫生”赫然在列。于是，在第三部分“坚持协调发展，加强社会事业建设”中，用了整整一节的篇幅来阐述“加强医疗卫生服务，提高人民健康水平”的问题。
在十七大《报告》的第八部分“加快推进以改善民生为重点的社会建设”中，也用了整整一节来谈“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”的问题。并且强调：“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”，并且明确地提出要“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。
在第六章讨论中国的社会保障政策时，已经涉及到“医疗保障体系”，但没有展开，这是因为单独讨论医疗保障体系是难以找到出路的，必须将公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系和医疗保障体系作为一个整体来详加分析。在这一章中，我们就要将上述四个体系作为四个子系统并将其整合成一个大系统来展开全面的讨论。
为了更好地讨论全民健康和医疗卫生服务的问题，我们可能还是有必要先讨论几个与健康和卫生相关的一般性命题，对一些基本概念作出诠释：
一．与健康和卫生相关的基本概念和社会政策理念
什么是卫生？ 据《辞海》解释：古汉语中的“卫生”指的是“养生”之道，[1]其涵义与如今作为专有名词的“卫生”实际上相距甚远。按《现代汉语辞典》的解释，作为形容词，“卫生”的解释是：“能防止疾病，有益于健康”；作为名词，则是“合乎卫生的情况”。[2]第二层含义，即对名词“卫生”的解释似乎有同义反复的嫌疑，还是令人不得要领。
无奈之中，我们可能反倒要参考一下英语单词“Health”的汉语释义。我们常说的“世界卫生组织”，就是WorldHealthOrganization（WHO），那么，反过来说，“卫生”不就是“Health”——“健康”吗？也许，是“卫生”这个词把我们搞糊涂了。于是，在中国，卫生部成了主要是管理医院和医疗服务的政府部门，实际上是“医疗管理部”或“医院管理部”。这也许是一个误区，真正意义上的卫生部，本应该是为全体公民提供健康服务的“健康服务部”。
什么是健康？ 接踵而来的第二个问题是：什么是健康？世界卫生组织给“健康”下了这样一个定义：“健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。”[3]在这个定义中，“健康”一词，明显包括了三重含义：其一，没病没灾；其二，身心健康；其三，精神愉悦，这样理想的“完好状态”显然远远超出了“医疗卫生”的范围。
对于当今中国，这个定义的重要性是显而易见的。中国人强调“名不正则言不顺”，而世界卫生组织的定义则是在联合国这一“超级权威”的组织层面上，通过“国际惯例”来帮助我们“正本清源”。按中国人的习惯思维，与卫生部“对口”的世界卫生组织对“Health”——不管是翻译成“健康”还是“卫生”——的权威解释，应该可以帮助我们打开医疗卫生和健康服务的政策视野。
当然，本章的议题主要与医疗卫生与健康服务相关的社会政策相关，因此，我们可能不会漫无边际地去讨论广义的健康问题。我们还是要把讨论范围主要限制在十七大提出的公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系和医疗保障体系以及以上4个子系统整合而成的大系统上，其他相关问题则会在其他的章节中有所涉及。
健康服务的社会意义 在中国，在很长时间里，社会学和社会政策学参与制订卫生政策的机会较少，有关政府部门与社会学界的对话和沟通非常欠缺。社会一脉“闯入”卫生领域，应该是新世纪以来才发生的事，还是“非典”引发的社会危机捎带着创造了这个“闯入”的契机。
有研究表明：“好的医疗保健并不必然意味着良好的健康状况。良好的健康状况与那些医院医生无法控制的因素联系最为紧密，包括遗传、生活方式（如吸烟、饮食、饮酒、运动、焦虑）以及物理环境（如污水处理、水质、工作条件等等）。大多数损害人体健康的因素是医生和医院无力控制的，从长远看，婴儿死亡率、疾病以及人的寿命受到医疗保健质量的影响很小。”[4]
因此，在国外，社会学和社会政策学介入健康服务领域已经是一件天经地义、顺理成章的事。在科克汉姆所著《医学社会学》中提到：“与以前不同的是，在世界范围内医学社会学已经进入了这样的发展阶段：即允许从一个独立的社会学视角来审视医学问题。”“更多地关注医学社会学在多大程度上增进我们对社会因素与健康之间复杂关系的解释”。为此，他指出：“目前，在美国和西欧，在所有从事社会学研究的人当中，医学社会学家是最大的群体，并且是最有活力的一个群体。”[5]在沃林斯基所著的《健康社会学》中也提到：“医学社会学是社会学中最大、最生机勃勃的分支学科”。[6]
传染病时代与慢性病时代 纵观历史，在20世纪以前，斑疹伤寒、结核病、猩红热、麻疹、霍乱、天花和脊髓灰质炎等烈性传染病是人类的头号杀手，我们姑且称之为“传染病时代”。到了20世纪中期，因为免疫和抗生素的广泛应用，一些传染病基本上被消灭，其余的也得到了控制。戴伊认为：“从历史上看，成人与婴儿死亡率降低主要是由公共健康与卫生方面的改善带来的，包括天花疫苗、清洁的公共供水系统、卫生的污水处理、饮食方面的改善以及提高的生活水平”。[7]
从此，慢性病取代了传染病成为健康的主要威胁。“如今，许多主要的致死原因与个人习惯和生活方式密切相关，而非医药所能解决”。[8]这显然说的是致病（尤其是慢性病）的社会因素。于是，癌症、心脏病和中风成为主要的死亡原因，人类社会从此迈进了“慢性病时代”。
与急性传染病相比，慢性病有两个不同的特征：其一，慢性病的致病原因被认为主要是受到社会环境和生活方式的影响；其二，慢性病似乎是只能控制而不可治愈的。正因为如此，在20世纪前半期形成的“治疗至上论”已经与以慢性病为主要威胁的当代社会中的实际情况不相符合。[9]
中国政府与社会显然对健康服务领域的这一深刻变化认识不足。在90年代以来的医疗体制改革中，“治疗至上”的观念仍然占据主导地位，而导致健康受损和疾病的社会因素仍然被忽视。譬如近年来普遍施行“以大病为主”的医疗卫生政策，其基本理念就是“治疗至上”的一个最明显的例子。
从另一个角度看，虽然老百姓普遍对现行医疗卫生政策很不满意，主要是“看病贵、看病难”，但中国的人均预期寿命仍在不断提高。建国之初，中国的人均预期寿命仅有35岁；而2000年的“五普”数据告诉我们，中国的平均预期寿命已达71.40岁，比1990年普查数据提高了2.85岁。[10]十七大期间，卫生部副部长高强对媒体表示，2006年，中国的人均预期寿命值已达到73岁。然而，把这个成就归于“我国卫生费用的投入产出效率是很高的”，[11]从前文中提到的理论分析看，这肯定是一个很重要的原因，但显然不是全部。
以人为本与医学伦理 治病救人乃至救死扶伤是医生的神圣职责，那么，人文关怀就绝对少不了。在西方，有《希波克拉底誓言》，提出了“关心病人比关心病更重要”的价值判断，[12]奠定了当代医学伦理学的基础。在中国，药圣孙思邈也在《大医精诚》中提出：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”[13]可见无论古今中外，医学伦理或曰医德乃是这个领域带根本性的普世价值。
科学与人文的关系，这在医学或医疗卫生领域显得分外突出。社会科学家于光远认为：“对临床来说，不仅疾病一般都有社会的原因，有社会性，医学的治疗行为，包括所用的方法、手段，也是有社会性的。所以临床是两重的社会自然过程，因此，我认为医学不是一门纯粹的自然科学，本身是一门社会科学与自然科学交叉的学科。”医学家黄家驷则认为：“人的健康与疾病，不仅受着物质环境的支配，也受社会制度、经济条件、精神状态等影响。因此，医学又是与社会科学密切相关的。”[14]
所以，在医疗卫生与健康服务领域中，绝不能把科学理性和经济理性当作唯一的衡量尺度。在社会政策学的视野中，医疗卫生与健康保障的是公民的一项基本权利，同时也成为政府的一项基本责任。如前所述，从马斯洛的“需求层次论”看，在社会领域的6项公民基本权利中，健康权和生存权一样，都属于最低层次的生理需求——生存权是维持生命的存续，健康权是保障生命的质量。在这两个方面，老百姓是绝对没有退路的。因此，他们的健康问题必须由政府承担起基本保障的责任。
基本医疗服务不能市场化 医疗卫生和健康服务领域是一个非常特殊的社会领域，在这里，市场经济理论中的“价格机制”通常是失灵的。
在雷诺兹（LloydReynolds）所著的《宏观经济学》中写道：“每一个市场的基本特点是市场价格，用它来平衡市场的供给量和需求量，分配现有供给，和发出供给需要的增减信号。”“在纯粹竞争下，一个具体的产品只能有一个价格。如果某一卖者以高于别人的价格要钱，买者就会到别处去买。市场中的买者和卖者人数多，而且可能从一个市场转到另一个市场，迫使所有交易趋于单一价格。”[15]
如果我们足够细心的话，可以发现，在以上描述市场和价格以及价格机制的文字中，实际上存在着一个前提，这就是所谓“纯粹竞争”。什么是“纯粹竞争”呢？按雷诺兹的解释，“在各市场中，有很多买者和卖者，进入市场完全自由，没有互相勾结串通和固定价格，产品标准化。人们知道他们希望买什么，知道市场情况，为他们自身利益而行动。这种情况叫纯粹竞争”。[16]
然而，遗憾的是，上述建立在“纯粹竞争”基础上的理想化市场在医疗卫生领域实际上是不存在的：其一，医患双方，也就是上述的卖者和买者，地位是极其不平等的。患者，亦即买者，并不一定知道他们应该“买什么”，他们也不太了解“市场情况”，因此也难以“为他们自身的利益而行动”。这通常被解释为双方信息不对称，其实不仅如此，医患之间还存在着权力的不对称。医方，亦即卖者，他们的专业知识和技术实际上在法律的保护下已经上升为专业权力，医生的行医权或处方权是得到国家保护的：患者患的是什么病、应该吃什么药、做什么检查，是否要动手术……实际上统统是医生说了算，患者并无讨价还价的余地，要么选择接受，要么选择放弃。其二，医疗服务是一个通常所谓的专业领域，市场进入并不是“完全自由”的；医疗资源常常表现为短缺甚至匮乏，“卖者”其实是有限的；在当前市场机制并不完善的前提下，“勾结串通和固定价格”更是常常发生的事；要说医疗卫生领域的“产品标准化”，更是难以企及。所以，医疗卫生似乎是一个天然的垄断领域，至少在当前的中国是这样，因为没有“纯粹竞争”这个前提，价格机制在这里是失灵的。以下，我们再来看看在经济学家和社会学家在一些经典著作或教课书中表述的观点。
雷诺兹在其另一本著作《微观经济学》[17]中指出：“保健业也具有有趣的经济特点。需求大部是由医生决定而不是由消费者决定。医生决定，多少时候你须要去看他，你是不是该进医院，在医院该住多少时候，是否需要动手术，该服什么药和做什么检查。”“在美国，医生是收入最高的职业；而这和他们实行的价格不是没有关系的。各地区的医生，是‘合作的寡头垄断’”。“在纯粹竞争下，不正常的高价格水平，说明供给不足，人们可以期望增加供给会带来价格下降。但是，在寡头垄断下，不一定这样。大夫收入很高，这一事实并不证明他们太少。”
社会学家对医生的权力也持批判的态度。在谢弗（RichardSchaefer）所著的《社会学与生活》[18]一书中指出：“美国健康保障体系中强势的医师角色，让他们得以主导与护士及病人之间的关系”。“健康保障体制就像其他社会制度一样，抗拒基本的改变。一般而言，通过现存制度的运行而得到实际财富及权力者，会有强烈的诱因想维持现状”。吉登斯（AnthonyGiddens）在他的著作《社会学》[19]中也表达了同样的意思：“医学界在界定什么构成和不构成疾病方面拥有巨大的权力，它能够运用其‘科学真理’仲裁者的地位把人类生活中越来越多的领域置于其控制之下”。
经济学家和社会学家在这里讲的是“美国国情”和“英国国情”，有些情况可能与中国的事实不符，譬如，“医生是收入最高的职业”，但多少对我们今天认识医生的强势的专业权力以及基本医疗服务不能“市场化”大有裨益。
当然，几乎在所有的“专业领域”，都会出现信息不对称或权力不对称，譬如通讯、股市，等等。在中国，“行政垄断”更是一个“特殊国情”。然而，医疗卫生领域还有一个与其他专业领域不一样的特点，这就是，在健康保障上老百姓是没有退路的。不满意通讯市场或股票市场，可以选择放弃，作这样的选择并不会构成致命的威胁。但在健康保障方面，涉及到人的生命质量的底线，绝无退路。如果选择放弃，其结果则是不言而喻的。
二．中国医疗卫生和健康服务改革和发展的轨迹
“医改基本不成功”的呐喊 2005年年中，国务院发展研究中心课题组在题为《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的报告（以下简称《国研中心报告》）中提出：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的”，[20]
这一研究结论在国内掀起了轩然大波，而民间“看病难、看病贵”的呼声则成为这个论断有力的佐证。2004年卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，有48.9%的居民生了病不去医院看病；在去看病的患者中，经医生诊断该住院治疗却未住院的也达了29.6%。[21]2000年，世界卫生组织对191个成员国进行了评估排序：就卫生筹资与分配公平性而言，中国为188位，列倒数第4；就卫生总体绩效而言，中国为144位，也处于下游水平。[22]
上个世纪的80—90年代，由于中国政府囊中羞涩，于是采取了一系列措施紧缩财政支出，对医疗卫生领域的财政投入大量减少，同时，给医疗机构开了个口子，让医院去营利，试图选择“市场化”路子来解决医疗卫生问题。1978—2003年，中国居民个人在医疗卫生方面的现金支出占卫生筹资总额比重由20%上升到56%。而政府投入的比例仅为16％强。[23]这样的政策选择导致了中国的医疗卫生事业出现了很多问题。
与此同时，药品流通体制也出现了不少恶性问题，药监局的高官落马，黑龙江齐齐哈尔第二制药厂和安徽华源制药公司的药品安全事件，等等，都可以说就是在医疗卫生领域推行“市场化、商业化”[24]的不良后果。
作出“医改基本不成功”的评价，《国研中心报告》是从计划经济时期中国医疗卫生事业发展的成绩破题的，因此，我们的分析不妨仍然按照这个思路展开。
计划经济时代的医疗保障体制 在郑功成所著的《论中国特色的社会保障道路》[25]一书中，把计划经济时代的“传统的”医疗保障制度分成了4个“板块”，即“全民保健”、“公费医疗”、“劳保医疗”和“合作医疗”。
全民保健是“以国家为直接责任主体，以国家财政拨款为经济后盾，并有国家医疗卫生机构直接组织实施的一项社会保障制度，其服务的重点是预防为主”，包括儿童防疫、地方病防治、传染病防治等项目。此外。还有爱国卫生运动。在传染病防治方面，“人类面临的传染病达50多种，新中国成立以后由于国家对传染病的防治高度重视，多数传染病在中国已经得到了控制。”在对血吸虫病、氟中毒等地方病防治方面，到1992年底，新中国成立以来全国投入改水工程的资金共达133.5亿元，受益人口6亿多人。
公费医疗公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》而建立的。公费医疗通过医药卫生部门向实施范围内动作范围内的工作人员及其家属提供免费的医疗保健服务，其经费来源于国家财政拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。据郑功成的估计，公费医疗制度不仅保障实施范围内3000多万工作人员的健康和疾病医疗，而且对其无医疗保障的父母及未成年子女实行半费优惠等待遇，受益人口可达5000多万人。
劳保医疗劳保医疗制度是根据1951年颁布的《劳动保险条例》建立起来的。劳保医疗以企业为直接责任主体，面向本企业职工及其家庭成员，由企业直接组织实施。职工无论在职或退休，均能享受免费医疗待遇，并惠及其家属。劳保医疗经费来自企业成本列支和利润提成，据郑功成估计，在职职工与退休职工及其受益家属构成了一个达2亿多人的劳保医疗对象群体。
合作医疗合作医疗制度是根据1956年全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中的有关规定建立起来的。合作医疗通过农村集体和个人集资，向农村居民提供基本医疗保障。具体的做法是：以社队集体为责任主体，由社队直接组织实施，包括建立医疗点与药房、配备乡村医生、从集体收益中拨款补贴，受益对象为当地全体社会成员。到1976年，全国有90%的农村居民参加了合作医疗。
对计划时代医疗保障制度的正面评价 在《国研中心报告》中，对计划经济时期的医疗保障制度给予了积极的评价：“计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。”[26]
在20世纪90年代，很多研究者的研究结论都可以与上述说法互为印证。郑功成认为：“应该肯定，在计划经济时代，中国传统医疗保障制度的历史功勋是巨大的，是不可磨灭的。”[27]
岳颂东在《呼唤新的社会保障》一书中也提到：“职工医疗制度的实行对减轻职工因病和生育增加的经济负担，恢复和增进劳动者的身体健康，保护劳动力，保证国家机关的正常运转，促进经济发展和社会社会安定都发挥了重要作用。因此，应当充分肯定职工医疗保险制度的历史作用。”[28]
在署名“劳动部课题组”的《中国社会保障体系的建立与完善》研究报告中明确指出：“随着我国经济的发展，医疗卫生事业也有了较大的发展，并且取得了举世瞩目的成就，卫生费用投入少，卫生服务效益显著，人民的健康水平有了很大的提高”。[29]
以下数据可以给予以上说法数量化的支持：1949年，中国每万人口拥有的卫生机构数为0.07个，1980年增加到1.83个，增加了25倍；1949年，中国每万人口拥有的卫生技术人员数为9.32人，1980年增加到28.48人，增加了2倍。[30]平均预期寿命从1949年的35岁增长到1981年的68岁，[31]死亡率从1949年的20‰下降到1978年的6‰，婴儿死亡率从解放前的200‰左右下降到1981年的35‰。[32]
特殊的社会经济脉络造就了计划时代的医疗卫生成就 《国研中心报告》中总结了计划时期“医疗卫生事业发展的基本经验”：一是医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理，二是医疗卫生工作的干预重点选择合理，三是形成了广覆盖的医疗费用保障机制。[33]
其实，除了上述“基本经验”之外，可能还有更深层的原因，这与计划经济时代特殊的社会经济背景是分不开的，这包括：
特点之一：是社会经济环境日益改善使健康水平得以提高。建国以前，中国人健康水平的低下，是长年的战乱以及自然灾害和瘟疫的频繁发生的结果。建国后，社会经济环境从总体来看日渐改善，除了一些年份发生严重的天灾和人祸之外，安定的生活和收入的增加显然有利于中国人健康水平的提高。用前文中相关的理论分析看，这应该是中国人能够迅速摆脱“东亚病夫”形象的最主要的原因。
特点之二：计划时期社会组织的结构和功能具有特殊性。第一，一元化的社会组织结构，使健康和医疗卫生服务内化为一项与社会结构相匹配的功能，亦即成为基层组织（单位、公社）的一项不可推卸的职责，并且常常作为政治任务来执行；第二，这种高度组织化（甚至准军事化）社会结构，可以很有效率地将疾病预防和防疫工作推行到基层，再落实到家庭和个人；第三，基层组织可以不计成本地调动劳动力，尤其是农村人民公社可以调动大量的农村劳动力，以对可能致病的不良环境进行大规模的改造。
特点之三：计划时期的医疗服务和药品生产具有可控性。第一，计划经济体制使政府可以直接控制医疗服务和药品生产，亦即可以不计成本地将其价格压制在一个很低的水平上，医生和护士的人工成本很低，药品的售价也极为低廉；第二，由于中国长期遭受西方的经济封锁，一直处于与世隔绝的的状态，所以知识产权和专利制度对中国也没有约束力，可以以较低的成本仿制较为先进的药品。
还可以找出一些相关社会经济背景，但恐怕最应该强调的是，在当时具有无上权威的毛泽东在医疗卫生领域的基本思想是与联合国倡导的健康服务理念是相通的，如：“应当积极地预防和医治人民的疾病，推广人民的医药卫生事业”，“面向工农兵、预防为主、团结中西医”，“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，等等。其中，强调“预防”、强调面向（工农兵）人民群众（亦即卫生经济学的“可及性”），重视中医中药，迄今仍然是在中国健康和医疗卫生服务应该遵循的基本原则。
计划时期的健康和医疗卫生服务体系不适应市场体制 平心而论，从今天来看，计划经济时期的服务成就，是不应该以简单的“好”或“坏”来作评价的。主要的考量标准应该是：当改革开放的中国从计划体制转轨为市场取向后，原来的健康和医疗服务体制能否与新的变化中的社会脉络相契合。我们应该以此为标准，来评估原有的体制和机制。
以此为考量的标准，我们可以看到，城市单位体制的削弱和农村集体经济的瓦解，使原有的健康和医疗卫生服务政策失去了可依托的基本的社会组织体系。在城市中，原来攀附在单位体制上的基层健康和医疗卫生服务的体制与机制先是被当作“办社会”的包袱而卸下，到后来则相当多的企业面临破产或改制自身难保，失业或下岗的职工被彻底甩到了社会上；农村的合作医疗制度也因在经济上失去了集体经济这个靠山而成为无米之炊，虽然在上个世纪80—90年代，卫生部门多次试图恢复农村合作医疗制度，但终因资金来源无保障而不可持续。同时，许多与健康或致病原因相关的环境治理、环保工程的建设和维持运转的成本成为突出的问题。
以此为考量的标准，我们还可以看到，对外开放使中国得以进入全球化的世界贸易圈，市场取向的经济体制改革则使中国必须要遵循经济规律和国际惯例。于是，药品生产必须顾忌知识产权的限制，在医疗服务和药品生产及流通方面人为地维持低价的状况也就不可能再持续下去。
与此同时，随着人民生活水平的提高和医疗技术的进步，人们对健康的期望值也越来越高，由此也给一些非理智的“市场需求”提供了生存环境。中国传统文化中对补品的热衷、对“好药”的企求和对偏方的执着一时成为时尚。以前所谓的疑难杂症，尤其是可能判人死刑的“绝症”，现在在人们印象中，似乎只要肯花钱也都可以一切搞掂，这对健康和医疗卫生服务肯定是一大冲击。
综上所述，是社会经济背景的变化，导致了与计划经济体制相适应的健康和医疗卫生服务体系的逐渐陷入困境，最终到了非改革没有出路的地步。医疗保障和医疗卫生领域的改革就是在这样的社会经济背景下提出来的。
医疗卫生和医疗保障体制的改革过程 医疗卫生和医疗保障体制的改革始于80年代中期，大致可分为4个阶段，即政策环境剧变阶段（1984—1994年）、医疗保险改革阶段、推广“产权改革”改革阶段及反思与重构阶段。
政策环境剧变阶段（1985—1995年）在中国，城市的经济体制改革要迟于农村。直到80年代中期，以放权让利、承包经营为特征的体制内企业的改革才拉开序幕。在这一轮改革中，体制内企业拥有了某种意义上的“企业经营自主权”后，于是便掀起了一股给职工大发实物福利的热潮。这股热潮也影响到健康与医疗服务领域，很多研究所说的在这个领域中与计划经济相关的种种“不是”，在计划时期其实并不十分突出，而恰恰是在这段时间来了个总爆发。配合企业以及职工个人的“需要”，医院通过公费医疗和劳保医疗以福利的名义帮单位发“好药”、补品和营养品一时成为时尚，用各种生活用具（高压锅、电饭锅等）来作药品包装更是当时一大奇观。
虽然在1979年，当时的卫生部领导就说出了“运用经济手段管理卫生事业”的豪言壮语。但真正“放手干”，还是要到1985年。这一年，被媒体称为“中国医改元年”，因为国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，[34]报告提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”这一时期医改的核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是克隆国企改革的模式。改革的基本做法，则是“只给政策不给钱”。[35]有一个数据可以说明这个问题，在卫生总费用中，国家财政所承担的份额从1980年的1／3强（36.2%）迅速下降到1990年的1／4（25.1%），再下降到1995年的1／5弱（18.0%），而个人负担部分却从1980年的1／5强（21.2%）上升到1／3强（35.7%），再上升到1995年的将近1／2（46.4%）。[36]
公费医疗和劳保医疗的失控，致使医疗费用迅速增加，当时的很多相关研究都提到：1978年，公费、劳保医疗两项费用总支出仅27亿元，到1993年，上升为465亿元，再过两年，到1995年，则已达654亿元。17年中，竟增长24倍多。[37]
与此同时，不少国营和集体企业因为不适应市场体制，经济效益大大滑坡。据《1996年社会蓝皮书》披露：1995年，全国国有企业的亏损面在45%左右。全国有４万多个停产、半停产企业，涉及的职工已达700万人。另外，还有200万下岗人员和700万失业人员。[38]一般来说，困难企业职工和下岗失业人员的基本医疗保障实际上已经到了名存实亡的地步。
因此，1994年出台的《卫生部关于职工医疗制度改革的试点意见》（以下简称《试点意见》）宣称：“随着经济的发展和改革的深入，现行医疗制度存在的一些缺陷日益突出，主要是：医疗费用由国家、企业包揽，缺乏有效的制约机制，造成严重的浪费；缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，部分企业经营发生困难时，职工甚至得不到应有的基本医疗保障；医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低，不利于劳动力的流动和减轻企业的社会负担。这种制度不仅不能适应建立社会主义市场经济体制的需要，而且本身也难于继续运转下去。”[39]这无疑是医疗卫生和医疗保障体制的改革向第二阶段迈进的信号。
医疗保险改革阶段（1996—1999年）这一阶段的政策目标之所以放在医疗保险制度改革上，是当时对形势的判断使然。从《试点意见》中的分析看，减轻政府和企业医疗支出的负担被放到了重要位置上。当时有一份研究报告称：在1994年年底以前，已经“普遍实行了公费、劳保医疗费用和个人挂钩的做法，挂钩已达到享受对象的80%以上。”[40]这表达了当时政府和企业急于“甩包袱”的紧迫感。因此，从某种意义上说，当时的政策设计，主要是针对健康和医疗卫生服务的需方，即患者的。对此，孙树菡在《中国社会保障制度变迁与评估》一书中评述道：“这个模式的立足点是，想比较强地控制和约束供需双方尤其是需求方的医疗行为，减少医疗费用，尤其是控制不合理的医疗行为及医疗费用的增长”。[41]
1996年的“两江试点”，拉开了医疗保险改革的序幕。试点方案包括以下五个方面：第一，职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳；第二，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度；第三，建立对职工个人的医疗费用制约机制，减少浪费；第四，加强对医疗单位的有效制约，改善医疗服务；第五，加强管理，强化监督。[42]以上五点，前三点主要是针对职工个人，比较具体且可操作性较强；后面两点主要是针对提供医疗服务的政府相关机构和医院，比较原则且务虚的成分更大。
1998年，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《医保决定》），开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。《医保决定》基本上是根据“两江试点”的经验制定的，改革的基本思路是：“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。上述“双方负担”，一般的理解是“基本医疗保险费用由单位和职工双方共同负担”，但是，这个说法实际上还暗含着“政府不负担”，亦即当时圈内流传的“坚决不搞第三个‘确保’”。上述“统账结合”，也是“保险基金实行社会统筹与个人账户相结合”。[43]同时，将企业缴费的比例从工资总额的10%调整为6%，而个人缴费从1%调整为2%。[44]
如前所述，这一轮医疗保险改革，由于政策思路偏重约束需方（患者），实际上使个人的医疗费用负担加重了。从“卫生总费用”看，到1997年，政府的卫生支出在其中所占的比重已经降到了15.4%，直到2002年，一直徘徊在15%上下，到2003年以后才略有起色，2005年恢复到接近1995年的水平（18%）。同时，个人负担部分的比例2000年上升到的59.0%，2001年的60.0%，然后逐步降到2005年的52.2%。[45]
造成以上“数据难看”的原因之一，是绝大部分中国人被排斥在医疗保障制度之外了。首先是按原来的政策，居民家庭成员中有在职职工的，其被赡养人可以随之享受“半劳保”或“半公费”，现在这些人都被排斥在外了。他们中大多是老人和孩子，本来就是疾病多发群体。其次，不论什么“所有制”，凡是企业缴纳不起或不愿缴纳医疗保险费的，统统不得参加医疗保险。所以，在1998年改革后，中国能够享受医疗保险的城镇职工和离退休人员人数骤降，只剩下三部分人，即“参加医疗保险社会统筹与个人帐户相结合改革”的职工401.7万人、离退休人员107.6万人，“参加职工大病医疗统筹”的1108万人，“参加离退休人员医疗费用社会统筹”的离退休人员78.8万人，共计1588.5万人。[46]
在这一阶段，当政府和社会都把注意力放在医疗保险制度改革之上时，医疗服务体制本身的“市场化”悄然坐大。虽说其间也有过激烈的“大争论”，但“公益派”始终处于下风。更有意思的是，“医改”的思路几乎是紧跟着国有企业改革的方案亦步亦趋。这也就意味着，在决策者心目中，医院被当成企业来办了。
如果我们熟悉那一时期的社会经济脉络，那么，产生这样的政策后果应该是不足为怪的。因为国家财政吃紧，所以在90年代，“政府卸包袱”是理直气壮的。与此同时，为了“建立现代企业制度”，“企业卸包袱”又理所应当。于是，“建设靠国家，吃饭靠自己”的经验不胫而走，连通常被看作“最政府”的民政部门还要搞“民政经济”，卫生部门岂能免俗。
推行“产权改革”阶段（2000—2003年）随着新世纪的到来，当医疗保险制度改革终于尘埃落定，医疗服务领域则已经进入到推行“产权改革”的新阶段。
2000年，国家体改办等出台《关于城镇医药卫生工作体制改革的指导意见》，“转变公立医疗机构运行机制。扩大公立医疗机构的运营自主权，实行公立医疗机构的自主管理，建立健全内部激励机制与约束机制”；“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团”；“营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”。[47]随之，卫生部等推出《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，将城镇医疗机构分为营利性和非营利性两种类型。实际上，这个文件中所有关于“营利性”和“非营利性”的界定都基本符合国际惯例，其中只有一段话似乎有空子钻，即：“政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，其他非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务，这二类非营利性医疗机构也可以提供少量的非基本医疗服务”。[48]但在实践中，“营利性”和“非营利性”这两个概念被故意混淆，一种在调查时经常听到的解释是：只要是政府办的医院都是“非营利性”的，而社会办的医院都是“营利性”的，而毋须考量其实际行为究竟如何。因此，某大城市便出现了3所政府办的“非营利”医院一年营利4个亿的笑话。
2004年，卫生部有关领导进一步提出：在医疗体制改革中，政府要“大踏步”后退，只管部分公立医院，其他的走向市场。[49]这样的改革思路，与国有企业的“产权改革”、“抓大放小”、“改制转轨”……如出一辙。
于是，从基层刮起了一股卖医院之风，因为“卫生费用主要来自地方财政”，所以，“地方财政卸包袱的冲动，是医改市场化方向的重要动力之一”。从90年代末开始，浙江萧山、山东临沂、四川通江、江苏射洪等地开始拍卖卫生院；辽宁海城则更上一个台阶，还饶上了三所市直医院；而到“宿迁经验”问世时，全市被拍卖的公立医院达133家，“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。[50]
一时间，有近百亿元民营和外资准备介入中国的近百家的医院改制工作。据说，中国医疗产业的总市场价值将为6400亿元，“让医院改革来得更加猛烈些吧”，“中国医疗市场可能出现与上世纪70年代的美国相类似的爆发式增长”的欢呼声不绝于耳。但也有圈内人的感慨：“那个乱啊，办民营医院就像办乡镇企业，公立医院就到处合作办专科，医生专家就到处走穴”，“这医药一放开，不知造就了多少百万富翁。”[51]甚至民间流传，有医院竟挂出了“让一部分人先健康起来”的标语横幅。
2003年，SARS的突然袭击给各级政府及有关部门当头棒喝。当SARS袭来时，沉浸在“市场梦”中的有关部门是张皇失措的。于是，SARS很快从医疗卫生领域的危机发展成一场影响深远的社会危机。所幸的是，SARS给中国社会带来的惨痛教训终于使我们的思想回到了正常的轨道上。
政策反思与重构阶段（2005至今）2000年，在世界卫生组织就“卫生筹资与分配公平性”对191个国家的排序中处于倒数第四，这使在20世纪最后的20年经济增长在全球排序中始终名列前茅的中国蒙羞。万幸的是，2003年的SARS危机，帮助我们捅开了最后一层窗户纸。2004年，卫生部公布了《第三次国家卫生服务调查主要结果》，用调查数据还原了一个“看病贵、看病难”的真实而又残酷的现实世界。
于是，在2005年5月，卫生部明确提出：“市场化非医改方向”。[52]同年8月，国务院发展研究中心课题组提出了：“中国医改基本不成功”的判断。改革中出现的问题要靠深化改革来解决，从2002年起，一系列新的医疗卫生和健康服务政策相继出台，主要目标是构筑一个“惠及全民”的医疗保障平台：
2002年中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，[53]决定在农村地区推行新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。新型农村合作医疗制度最大的现实意义在于，这是建国以来中国政府第一次直接地为农民的医疗保障乃至社会保障慷慨买单。如果把“新农合”看作一种准医疗保险制度，那么，农村医疗救助制度的出台，为贫困人口也能够得到医疗保障起到了决定性的作用。加上慈善事业的支持，农村人口的医疗保障问题至少从理论上是能够自圆其说了。
2003年，民政部开始在全国推行城镇居民医疗救助制度。至此，城镇居民的医疗救助制度与20世纪末建立的城镇职工基本医疗保险制度相配合，是否也能形成一个医疗卫生政策的闭环系统呢？很遗憾，答案是不能，因为在城镇还有“非从业居民”，主要是老人和儿童，仍然被排斥在政策视野之外。这个人群有多大？从2006年的数据看，参加职工基本医疗保险的有1.5亿人，城市低保对象有2200多万人，假设仍然享受“传统医疗制度”的公务员和事业单位工作人员有3000多万人，那么，总共有2亿多人。如果以4.5亿城镇户籍人口（2006年的估计数）来计算，就还有2亿多人不能享受医疗保障；如果以5.77亿城镇常住人口（2006年数）来计算，那就有将近3—4亿人与医疗保障无缘。[54]
直到2007年7月，针对“城镇非从业居民”，国务院出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（以下简称《意见》），列出了到2010“城镇居民基本医疗保险试点”的时间表：2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。[55]10月，在十七大报告中，就提出了“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设”，[56]加上城乡医疗救助，一共是5个与医疗相关的社会保障制度，将有可能在2010年实现对城乡居民的全覆盖。
“路线之争”的长期性 从以上关于医改的历史回顾看，从改革开放之初，在卫生领域就开始了“市场派”与“公益派”的“路线之争”。但是，后来前者被戴上了“改革派”的光环，由此名正而且言顺；而后者则被贬为“保守派”，因此就名不正而言不顺。再后来，前者几乎兵不血刃地就将后者边缘化了。
“如果等一二年，其他部门、行业各种产业都搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。”看看这段话，难道不是一位企业的董事长关于开拓市场的宏论，但据媒体披露，这恰恰是卫生部的前领导向本系统发出的号召。[57]因为市场派的“改革方案”无非就是跟着企业改革东施效颦、邯郸学步。医院被当作企业办的结果当然是把“利润最大化”堂而皇之地摆在第一位，于是，医疗服务“救死扶伤”的公益福利性质只有在向国家要钱的时候才会出现，而面向患者则常常强调“医院又不是慈善机构”。（未完待续）
[1]辞海编辑委员会，《辞海》，上海，上海辞书出版社1980年版。
[2]中国社会科学院语言研究所词典编辑部编，《现代汉语词典》，商务印书馆2005年版。
[3]科克汉姆著，杨辉、张拓红等译，《医学社会学》，北京，华夏出版社2000年版。
[4]戴伊著，彭勃等译，《理解公共政策》，华夏出版社2004年版。
[5]科克汉姆著，杨辉、张拓红等译，《医学社会学》，北京，华夏出版社2000年。
[6]沃林斯基著，孙牧虹、冯韵文等译，《健康社会学》，北京，社会文献出版社1992年版。
[7]戴伊著，彭勃等译，《理解公共政策》，华夏出版社2004年版。
[8]戴伊著，彭勃等译，《理解公共政策》，华夏出版社2004年版。
[9]科克汉姆著，杨辉、张拓红等译，《医学社会学》，北京，华夏出版社2000年版。
[10]《平均预期寿命71.40岁，中国十年人均增寿2.85岁》，中新网（http://www.cns.com.cn）2002年9月25日。
[11]《民生关注：我国将进入全民保健国家行列》，石家庄，《河北日报》2007年10月18日。
[12]转引自张大庆、陈琦编，《中国医学人文教育——历史、现状与前景》，北京，北京大学医学出版社2006年版。
[13]孙思邈，《大医精诚》，转引自中央电视台《大家》栏目编，《大医精诚》，北京，商务印书馆2005年版。
[14]转引自张大庆、陈琦编，《中国医学人文教育——历史、现状与前景》，北京，北京大学医学出版社2006年版。
[15]雷诺兹著，马宾译，《宏观经济学》，北京，商务印书馆1983年版。
[16]雷诺兹著，马宾译，《宏观经济学》，北京，商务印书馆1983年版。
[17]雷诺兹著，马宾译，《微观经济学》，北京，商务印书馆1993年版。
[18]谢弗著，刘鹤群、房智慧译，《社会学与生活》，北京，世界图书出版公司2006年版。
[19]吉登斯著，赵旭东、齐心、王兵、马戎、阎书昌等译，《社会学》，北京，北京大学出版社2003年版。
[20]国务院发展研究中心课题组，《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（（概要与重点）》，中国网（http://www.china.com.cn）2005年7月29日。
[21]《中国医疗费涨得离谱》，北京，《环球时报》2004年12月15日。
[22]《“中国医疗改革违背了卫生事业发展基本规律”》，北京，《中国经济时报》2005年6月6日。
[23]《卫生部长：医疗卫生支出还远远不够》，北京，《中国青年报》2007年3月5日。
[24]国务院发展研究中心课题组，《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（（概要与重点）》，中国网（http://www.china.com.cn）2005年7月29日。
[25]郑功成，《论中国特色的社会保障道路》，北京，武汉大学出版社1997年版。
[26]国务院发展研究中心课题组，《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（（概要与重点）》，中国网（http://www.china.com.cn）2005年7月29日。
[27]郑功成，《论中国特色的社会保障道路》，北京，武汉大学出版社1997年版。
[28]岳颂东，《呼唤新的社会保障》，北京，中国社会科学出版社1997年版。
[29]劳动部课题组，《中国社会保障体系的建立与完善》，北京，中国经济出版社1994年版。
[30]国家统计局社会统计司，《中国社会统计资料·1993》，北京，中国统计出版社1993年版。
[31]劳动部课题组，《中国社会保障体系的建立与完善》，北京，中国经济出版社1994年版。
[32]国家统计局社会统计司，《中国社会统计资料·1987》，北京，中国统计出版社1987年版。
[33]国务院发展研究中心课题组，《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（（概要与重点）》，中国网（http://www.china.com.cn）2005年7月29日。
[34]《卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，医学教育网（http://www.med66.com）。
[35]曹海东、傅剑锋，《中国医改20年》，广州，《南方周末》2005年8月4日。
[36]《历年我国卫生总费用构成》，中国医药经济信息网（http://www.menet.com.cn）。
[37]郭士征、葛寿昌著，《中国社会保险的改革与探索》，上海，上海财经大学出版社1998年版。
[38]江流、陆学艺等主编，《1996年社会蓝皮书》，北京，中国社会科学出版社，1996年版。
[39]《关于职工医疗制度改革的试点意见》，收入《社会保障体制改革》，国家经济体制改革委员会编，北京，改革出版社1995年版。
[40]刘志峰，《深化社会保障体制改革，促进现代企业制度建立》，收入《社会保障体制改革》，国家经济体制改革委员会编，北京，改革出版社1995年版。
[41]郑功成等著，《中国社会保障制度的变迁与评估》，北京，中国人民大学出版社2002年版。
[42]《关于职工医疗制度改革的试点意见》，收入《社会保障体制改革》，国家经济体制改革委员会编，北京，改革出版社1995年版。
[43]郑功成等著，《中国社会保障制度的变迁与评估》，北京，中国人民大学出版社2002年版。
[44]以上数据引自《关于职工医疗制度改革的试点意见》，收入《社会保障体制改革》，国家经济体制改革委员会编，北京，改革出版社1995年版。《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，劳动保障部网站（http://www.molss.gov.cn）。
[45]《历年我国卫生总费用构成》，中国医药经济信息网（http://www.menet.com.cn）。
[46]《1998年劳动和社会保障事业发展年度统计公报》，民政部网站（http://www.molss.gov.cn）。
[47]《关于城镇医药卫生工作体制改革的指导意见》，中国网（http://www.china.com.cn）。
[48]《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，中国网（http://www.china.org.cn）。
[49]曹海东、傅剑锋，《中国医改20年》，广州，《南方周末》2005年8月4日。
[50]曹海东、傅剑锋，《中国医改20年》，广州，《南方周末》2005年8月4日。
[51]曹海东、傅剑锋，《中国医改20年》，广州，《南方周末》2005年8月4日。
[52]《市场化非医改方向》，北京，《医院报》2005年5月16日。
[53]《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，人民网（http://www.people.com.cn）。
[54]《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，劳动保障部网站（http://www.molss.gov.cn）。
[55]《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，劳动保障部网站（http://www.molss.gov.cn）。
[56]《高举中国特色社会主义伟大旗帜，为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗》，收入《十七大报告辅导读本》，北京，人民出版社2007年版。
[57]曹海东、傅剑锋，《中国医改20年》，广州，《南方周末》2005年8月4日。