医改，逐渐向公立医院聚焦

    年初，没有注意到去年年终这样的一则新华网的消息：新医改方案有望在明年元月公布。包括医疗保障、基本药物、基层医疗服务体系、公共服务均等化、公立医院改革在内的五个配套方案也将同时“亮相”。在此之前卫生部党组书记高强透露，卫生部制定的更具体、明确、具有操作性的《三年近期实施方案》同新医改方案一起出台。因为是卫生部制定的《三年实施方案》，故医改焦点愈趋公立医院！

    其实我比较注意的是《三年近期实施方案》的内容是什么？五个配套方案的内容又是什么？我相信，象我这一级的业内人士没有几个知道除了《新方案》以外的所有文件的具体内容，而新方案也没有什么神秘感了，因为消息灵通人士已经披露，《新方案》与讨论稿基本没有改变。听高强所说，《三年近期实施方案》是非常振奋人心的，因为在短短的时间内制定一个20多年都没有办法制定出来的方案，这本身就是一个非常巨大的成果。我更注意的是，《三年近期实施方案》更具体、更明确、具有操作性。

    也许是因为难度太大，也许是为了稳妥起见，有关部门此次围绕公立医院管理体制、运行机制、内部分配机制等方面的突出矛盾，对部分城市公立医院改革试点也给出了一个相对较长的时限，用3年时间，探索出比较科学规范的公立医院改革思路和政策措施。这是一个比较稳健的态度。因为在这样一个泱泱大国，东西部经济等方面极度不平衡，一个事关13亿人口切身利益的医疗服务体系、医疗保障体系的建设的确不能单求速度不管质量，3年试点期设计存在着现实必要，尤其是公立医院改革，难度更大，可能涉及到整个政制的改革！

    公立医院的改革其实已经在进行中，各地自发的“民间”试点为全国公立医院改革的启动预热提供理论根据或者说经验或者说教训。类似宿迁模式、无锡模式、申康模式、潍坊模式、南京模式、海城模式、松江模式、珠海模式等等，涉及面较广，“五花八门”，其运作虽然不正规，呈游击战，但也相对成型，其利弊得失更益于评价，这些先行先试地区的样本意义或许同样值得业界讨论和参照。如果把上述分散在不同地方的民间样本归纳在一起，我们不难发现，公立医院治理结构与治理机制的转变路径无外乎四大类:

    一是内部机制变革，即在产权和管理层不变的情况下，进行人员考核、绩效管理等改革；

    二是两权分离，即所有权和经营权分离，将医院的管理权从卫生行政部门移交到国资委，这方面上海已经作了一些探索；

    三是政事分开，“事”即原属事业单位的医院，“政”即政府敢于范围和权利——是否放权给公立医院；

    四是产权置换，即有的医院被公司收购，产权发生改变，医院可彻底实现法人治理。

    这其中，以资产所有权和经营权分离为代表的医院自治无疑是当前民间试点的主流，也是业内比较集中的讨论热点。这一点，与当前国际公立医院改革的主旋律相吻合。

    比如德国和新加坡。2000年12月，德国柏林市政府就是把其所属的10家公主医院合并转制成一家有限责任公司，成立董事会，其成员一半由政府提名的雇主代表组成，另一半由医院雇员提名的代表组成。董事会主席在雇王代表中产生。政府为新公司注入5000万欧元的基金，并签订土地和资产转让合同。医院改制后的性质为非营利性，且公司的基础投入(建筑、设备)仍可从政府得到补偿。

    而新加坡采取的则是医院公司化改革。1989年，新加坡在卫生部属下成立新加坡保健公司，经过近十年的公司化运作，相继将新加坡中央医院等医院重组为公司下的子公司，仍是非营利性公立性质，但其经营管理方式是在公司法的规定下进行私营运作，即“国有民营”方式管理。医院建立董事会，经营管理层对董事会负责。改制后政府仍以补贴病人的医疗服务消费的方式常年拨款补贴医院，但政府对价格、大型设备等有控制权以及对医院财务有监督权。

   在此主流趋势日益明朗的大背景下，遗留的悬念只是公立医院如何自我改革调整以及针对部分医疗机构的“政府进退”问题。尤其对于后者，业界目前还一直存在着各种各样的争议:有人主张政府要“抓大放小”，有人主张要"抓小放大"，还有一种平衡意见，就是“抓两头，放中间”。所谓“放”的涵义，也就是鼓励民间社会资本参与公立医院重组改制。

    到底我们翘首以待的《新方案》给我们带来什么福音，很快就可以揭晓了！