中国新医改——展望2010年所面临的挑战和机会
刘牧樵答《中国卫生产业》首席记者桂克全
猜猜猜一：医保彻底打破地域限制？
会否：不会。
理由：医保是社保的一个分支。2009年12月22日，国务院常务会议决定：从2010年1月1日起施行 《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》，包括农民工在内的参加城镇企业职工基本养老保险的所有人员，其基本养老保险关系可在跨省就业时随同转移。不过，社保实现跨省转续也只是“万里长征”走了第一步，离所有社保“神州行”还有一定的距离。
同样，如果用使医保彻底打破地域限制，其先决条件是必须首先解决统一医疗统筹层次、
统一医保标准、统一管理模式、统一操作办理等全国统一的问题。其次，是要建立一个真正
的国家统筹的医疗卫生系统。另外，还需要建立一个由国家出资的医保管理系统。
我个人认为，如果要建立一个全国通用的医疗保障体系，肯定是要在我国新一轮医改完成以后。在目前的情况下，公立医院的改革才起步，医院之间各自为政的现象十分普遍，甚至连疾病的诊疗标准都不尽相同，同样的疾病的收费标准也不同，如果不解决这些深层次的问题，医保是没有办法彻底打破地域限制的。
猜猜猜二：有关部门能否找到一个解决医患纠纷的“锦囊妙计”？
会否：找不到。
理由：我国的医患纠纷问题是一个社会问题，它不是一个部门或者几个部门就可以轻而易举解决的问题。在某城市一家三甲医院门口，笔者就亲眼看见数十名警察和数十名群众为医疗纠纷问题相持不下。在一般的医患纠纷中，社会往往同情患者。今年6月，福建省南平医患纠纷中，医生们不满处理结果，集体到市政府门前静坐请愿。
在1987年前，我国对医患之间的损害赔偿纠纷，在法律、法规上只有零星的规定。1987年，国务院颁布了《医疗事故处理办法》，这个办法是新中国成立后最早完整的对医患纠纷处理的行政法规。但办法对不构成医疗事故的情况没有规定，在这点上与《民法通则》确立的原则相抵触。2002年，国务院颁布了《医疗事故处理条例》，条例降低了医疗事故的条件，提高了对事故受害者赔偿的标准，将鉴定活动的组织者由过去卫生行政部门设置的医疗鉴定机构改为医学会，由各级医学会在医患双方的参与下随机抽取，组成专家组，对有争议的事故进行鉴定。所以，《医疗事故处理条例》比起《医疗事故处理办法》向前跨越了一步，进一步平衡了医患双方的利益。2002年最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第8项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这对于保护受害患者显然加大了力度。
面对层出不穷的医患纠纷，各地政府和部门以出台了各种各样的办法。象北京出台了《医院投诉管理办法（试行）》、福建下发《关于在全省建立医患纠纷人民调解组织的通知》，要求福建省各县（市、区）年内要设第三方调解机制，二级以上医院要建设人民调解室。江苏省推行医患纠纷人民调解和医疗责任保险工作。最近，继洛阳市通过了《医疗纠纷预防与处置暂行办法》后，深圳市通过了《深圳市医患纠纷处理暂行办法》立法等等。
个人认为，尽管上述办法对我国医患纠纷预防与处理有非常积极的作用，但是，对于我国医疗系统的重建，应该是解决患纠纷处的根本办法。通过国家宏观调控、行业规范、立法以及其他行之有效的办法，才是解决医患纠纷的“锦囊妙计”。
猜猜猜三：公立医院的售药价格将大幅度下降？
会否：是的。
理由：公立医院的售药价格是由政府主持的，“国家基本药物制度”的建立是我国新医改的核心之一，其目的是通过对基本药物价格的调整，来降低药品的价格。2009年11月，国家发展改革委、卫生部、人力资源和社会保障部公布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》。在医改中，政府管理药品价格的重点是国家基本药物、国家基本医疗保障用药及生产经营具有垄断性的特殊药品。其他药品实行市场调节价。并明确公立医院取消药品加成后减少的收入后，可通过增加财政补助，提高医疗服务价格和设立“药事服务费”项目等措施进行必要补偿。
公立医院的售药价格将大幅度下降，取决于政府对公立医院的投入和补偿必须到位。如果公立医院没有足够的资金运行，或者医生护士的收入不能较低，又没有监控医院的机制，那么，在信息显然不对称的医疗行业，变相提高售药价格仍然有可能发生。
猜猜猜四：新医改的地方财政补偿资金能否足额到位？
会否：不会。
理由：财政部副部长王军在关于8500亿医改资金投入答记者问中，明确中央和地方投入比为4:6。但是，由于各个地方政府的财政情况不同，配套的60%的资金往往很难到位。象那些比较反对的地区，如广东计划3年投入420亿元、山东3年增加投入418亿元、江苏省将投入418亿元、河北投入345亿元等等，他们还将这些投入的金额写进了各省医药卫生体制改革实施方案，但是，在甘肃、贵州等省，提出的只是比较模糊的方案，没有具体到投入多少的资金。
我们必须明白的是，政府的资金是有限的，如果增加医疗卫生领域的投资，其他领域的投入就会减少，对于政府而言，医疗、住房、养老、交通等等，都很重要，特别是资金不足的情况下，地方政府是没有办法保障医改配套资金的到位。
猜猜猜五：设立药事服务费会不会“按下葫芦起了瓢”？
会否：会的。
理由：笔者认为，降低药品的费用通过设立药事服务费进行补偿，是治标不治本的做法。其核心问题是公立医院运行机制，要通过怎么样的办法才能够达到最佳。在我国现在的公立医院中，其赢利往往来自药品、检查和手术，其中药品费用占到一半左右，在国家缺乏投入的前提下，非常有效的解决我国医疗卫生行业的资金投入问题。即使国家的投入到位，公立医院在运行方面仍然要面临资金的挑战，那就是要全面提高医院各个方面的运行效率，才可以为国家或者百姓节约费用。在今年的圣诞节，美国民众或许是有史以来最好的圣诞礼物美国国会参议院通过了全民医疗改革法案。在未来10年内，美国将耗资8710亿美元对医疗系统进行彻底的改革，让美国人享受内容最为广泛的医疗保险，特别是将未享受医疗保险的3100多万美国人纳入医疗保险体系；并在十年时间内使美国的联邦赤字比之前减少1320亿美元。美国医改的反对者认为8710亿美元很难售集，他们担心会增加民众的税收负担；为了削减赤字而推出的医改计划是否反会增加赤字。
怎样使得我国医疗卫生系统建立在一个良性的运行模式中，是值得我国医改决策者特别关注的问题。根据笔者所理解的系统理论，所有的系统中的单个问题的解决都不足以解决其问题的本质，所以说，建立一个良性的运行系统是最重要的。
猜猜猜六：公立医院的“管”与“办”彻底分开，不再藕断丝连？
会否：不会。
理由：公立医院管办彻底分离是我们期望的由此就可以解决我国医疗卫生问题的一个猜想，笔者认为，它仅仅是医改众多问题中之一的问题罢了。我国最早尝试医院管办分离的是2005年9月29日正式挂牌的“无锡市医院管理中心”，其为正处级行政管理类事业单位，受市委、市政府的委托，代表市政府履行国有资产出资人职责，接受市卫生局业务指导和行业管理。其主要部门有公共事务部、党群工作部、医疗发展部、人力资源部、资产财务部和质量投诉部。下属9家医院以及卫生学校和相习公司等。其后，上海成立了“上海申康医院发展中心”，它是经上海市委、市政府批准设立的一家正局级金额拨款的事业单位。按照上海市政府《关于推进本市市级医疗机构管办分离改革方案》的有关精神，承担是上海市市级医疗机构国有资产投资管理运营的责任主体和政府办医的责任主体。
我国 公立医院管办分离参照了香港医院管理局的管理模式。在香港多年医疗改革中，其最大的成就就成立了医管局。1990年12月，香港医管局作为一个独立机构正式成立，接管38家公立医院和医疗机构。同时，香港食物及卫生局负责制定香港的医疗政策，并监督医管局。由于香港医院管理局的努力，使得香港的医院联网管理，资源得到了合理的使用，资源得到了统管。在七个联网的区域网内医院互相转诊，并在全港形成专科互补协作的网络。合理地利用人力、设备等各种资源，有效地控制资源增长。联网医院设置病人服务中心可以在各医院之间调整病人以缩短等待时间，各医院的大型医疗设备可以共同使用，在医管局管辖范围内确实提高了社会成本效益，提高了管理水平和服务水平。第二，香港医院管理局注重战略规划和绩效管理，管理趋于专业化。通过开展战略规划、年度工作计划、制定全面财务预算等工作，来加强对所属医院的管理，并且在规划、预算和年度计划的制定中，重视科学的决策程序、专业的评估过程、具体可行的实际操作及严格、细致的效果评价。同时，实施医院绩效管理，体现在通过制定系统、规范和详细的评估标准，强化对有关人员的绩效考核。第三，规范了医院的管理，让病人获得公平的医疗服务。医管局规定每间医院的行政机构设置、员工薪资标准、财务预算报告、计算机联网等均统一。医管局的各部门经常对每间医院进行指导，有统一的报表要求，初步形成了统一的管理规范。这些措施保证了病人到所就医的任何一个公立医院中均获得公平的医疗服务。
和香港比较，大陆的医疗体系实在是巨无霸，香港的公立医院才38家，大陆却有2万家以上。目前，很多省市在进行公立医院改革中，将管办分离作为其改革之一，要彻底分开不是一朝一夕的事。
猜猜猜七：“医师多点执业”制度能否过渡至公立医院“全员聘任”？
会否：暂时不会。
理由：“医师多点执业”的行政依据是2009年9月卫生部发布的《关于医师多点执业有关问题的通知》，是对新医改方案中提出的“研究探索医师多点执业”意见的落实。它和一般老百姓所理解的医师多点执业是有区别的，并非以后医师就可以随处行医，但医师外出会诊不算多点执业。通知仅仅明确三类“医师多点执业”：第一类是政府指令。医师执行卫生支农、支援社区、医疗机构对口支援等政府指令任务，只需由所在医疗机构批准。第二类是医疗合作。多个医院开展横向或纵向医疗合作的，相关医院要经《医疗机构执业许可证》登记机关审核，并备案。第三类是主动受聘。医师受聘在两个以上医疗机构执业的，应当向卫生行政部门申请增加注册的执业地点。
值得我们注意的是许多媒体解读多点执业的时候，往往将其等同于医师“走穴”合法化，卫生部新闻办公室主任邓海华认为：多点执业和“走穴”有着本质的区别，“走穴”是为个人利益奔忙，多点执业则应该是为公益、为缓解基层的医疗卫生需求而执业，价值取向是不一样的，它的监管机制当然也是不一样的。
其实，《关于医师多点执业有关问题的通知》所提出的“医师多点执业”的问题都是现实中医疗卫生部门存在的问题，如果没有一个合理的解释，包括上面的政府指令、医院合作这些问题都是违法的。笔者认为，医疗卫生行业的人力资源的系统改革，才可以真正通过“医师多点执业”解决卫生资源公平性的问题。“全员聘任”也许是公立医院改革的发展方向，但目前要实现全国一盘棋，还是有困难的。
猜猜猜八：公立医院的绩效考核指标与经济收益脱钩？
会否：不会。
理由：我国决定2010年起，在全国事业单位实施绩效工资，医疗卫生事业单位是继义务教育学校之后的等二个实施绩效工资实点的行业。所谓“绩效工资”，一般的解释是以职工被聘上岗的工作岗位为主，根据岗位技术含量、责任大小、劳动强度和环境优劣确定岗级，以企业经济效益和劳动力价位确定工资总量，以职工的劳动成果为依据支付劳动报酬，是劳动制度、人事制度与工资制度密切结合的工资制度。专家认为，我国事业单位实施绩效工资，目前尚无一个行之有效的、各方达成共识的绩效评估办法。人力资源和社会保障部部长尹蔚民在回答记者相关问题时表示，事业单位实施绩效工资不是简单的涨工资，实施绩效工资涉及人员多，单位数量多，非常复杂，是一个系统工程，所以实施起来会有一个过程。
医院和一般的事业单位相比，更为复杂。就医院的品质管理来说，由于医院存在护理部门、行政部门 、技术部门和医疗部门等，品质管理差异较大，所以，如台湾的万芳医院就采用“多重品管工具”对医院不同部门的品质进行管理。由于国家对医院的投入减少，我国目前公立医院的工资奖金基本采用有成本效益挂钩的办法，医师的工资奖金取决于科室的经济效益的好坏。这种机制，显然违背了公立医院公益性的基本原则。同时，我们也应该清醒地认识到，公立医院同样是社会经济组织，它同样需要有效的经营管理手段来改善与提高其活动的经济效益和效果，并降低成本。世界上所有全民医疗国家的公立医院，都试图在公益性的基础上提高效益，这包括合理的经济效益。
有人认为，公立医院实施绩效工资，是“开前门”和“关后门”，所谓“开前门”就是实施绩效工资有助于提高医务人员的收入，“关后门”就是纠正过去医疗中的不合理行为，清理收红包、拿回扣的现象。事实并非如此简单，世界卫生组织提出卫生系统绩效主要由三部分组成：改善人群健康；满足人们除改善健康之外的普遍合理的期望；为疾病费用负担提供公平的筹资保障。有学者认为医院绩效应包括4个尺度：技术效率、配置效率、质量和公平性。无论是卫生系统的“筹资保障”还是医院绩效的“配置效率”，都是和经济相关的，不讲经济效率的公立医院，是没有办法生存的，所以，公立医院的绩效考核永远不可能与经济收益脱钩，只是我们必须重新认识它。
猜猜猜九：民营医院的生存发展不再依靠铺天盖地的广告？
会否：不会。
理由：所谓民营医院，是以“民”作为经营主体的经济学范畴，包括私立医院、股份制医院、股份合作制医院、中外合资合作医院以及其他形式的社会办医院，即由非官方的个人或联合投资举办的营利性医院（也有少数非营利性医院）。
据了解，十几年前我国只有数十家民营医院，现在民营医院已达到1500家以上。我国民营医院的生存发展前提是我国现有的包括公立医院在内的医疗卫生资源不能满足人民群众的医疗需求所致。作为营利性医院，在现有的医疗行业内，仍然有可观的利润来吸引资本的投入。铺天盖地的广告只是民营医院的营销手段之一，广告投放的多少取决于国家的政策、行业的有效管理以及行业利润的多少等因素。当然，随着国家医疗体系的改革，对营利性民营医院又面临着一场新的挑战。如果上述影响民营医院广告投放因素存在的话，铺天盖地的广告依然会是民营医院的主要营销手段。
猜猜猜十：“散”、“小”的药企开始合众联横？
会否：会。
理由：实施国家基本药物制度，是深化医药卫生体制改革重点工作之一，也是惠及千家万户的民生工程。保证基本药物足量供应和合理使用，有利于保障群众基本用药权益，转变“以药补医”机制，也有利于促进药品生产流通企业资源优化整合，对于实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民健康，体现社会公平，减轻群众用药负担，推动卫生事业发展，具有十分重要的意义。
同时，随着国家基本药物制度的逐步落实，“零差率”政策的执行到位，传统医药商业企业的生存空间正在迅速缩小。因此，批发企业不能光靠代理销售来赚取进销差价；或者是依靠物流配送服务赢利。今后，为上下游企业提供个性化的增值服务将是商业的另一个新的利润增长点。