2008年10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》）在广大民众的热切期盼中终于亮相了。《意见稿》展示了以建设“四大体系、八个机制”为核心内容的新医改方案，确立了到 2020年“人人享有基本医疗卫生服务”的总体目标。笔者认为，从总体上讲，《意见稿》的出台是能够推进改革和提振人心的，但由于其基本内容过多地杂揉了多种改革方案，因而造成整个方案改革的力度不大，创新不足，划分的责任不清。如果过分牵就改革各方的利益，对体制中积存已久的顽症不痛下手术，笔者预见，新的医改方案实施后，“看病难、看病贵”的问题仍将难以解决。限于篇幅，本文拟结合实际，围绕医药卫生体制改革的政府投入问题提出改革的建议。
一、政府投入的角色应准确定位
从民调的结果看，《意见稿》中关于“建立政府主导的多元卫生投入机制”的内容已成为民众关注的重点和焦点，而坚持医疗服务的“公益性质”则成为舆论对新医改方案解读的基本导向。从这一点上讲，新医改方案的成败似乎主要取决于政府投入的力度，医疗服务的供需双方（医患）都把增加政府投入视作解决“看病难、看病贵”问题的良方。笔者认为，《意见稿》确立的政府在多元卫生投入中的主导地位固然是极其正确的，但在各大体系、机制建设的阐述中，政府投入表现为全面介入、无所不为，显然与政府的能力与角色定位是不相适应的。无论从哪方面讲，医疗服务、药品生产与流通都是一个客观存在的市场，政府采取一定的行政干预与控管措施是完全必要和十分紧迫的，但政府的投入则没有必要全方位介入。政府的行政手段与经济手段应该区分情况合理运用，没有必要将投入涵盖到医药卫生体制改革的各个环节。
2003年“非典”发生以后，中央和地方各级政府按照构建公共财政框架和建设公共卫生体系的思路，加大了对卫生投入和对各类群体参加医疗保险的补助，各级各类医疗服务机构的基础设施和医疗水平普遍提升了一个层次。对此，广大民众是拥护和承认的，但又对“看病难、看病贵”的问题表示了强烈不满。相对于看病难而言，民众对看病贵的不满程度更甚，尽管政府在不断增加卫生投入，但毕竟民众因享受医疗卫生服务而增加的经济负担越来越重。笔者认为，与民众的需求与期望相比，政府投入仍然不足，这是客观存在的现象，但这并不是造成“看病难、看病贵”的根本原因，政府也没有必要矫枉过正，在医药卫生体制的各个环节全面增加投入，以经济手段取代行政控管。笔者曾经作过一次比较详细的社会调查以分析“看病难、看病贵”的症结，调查结果显示，即使政府对医疗服务机构的人员经费与运行、建设经费全保，但只要医疗卫生管理体制、医疗服务运行机制、医药价格管理体制、医疗卫生资源配置等方面的问题没有解决好，“看病难、看病贵”的问题将仍然存在。更何况，在现有经济水平下，各级政府尚无包保医疗服务机构的能力。
从简处说，《意见稿》设计的我国医药卫生体制呈现出以公共卫生服务体系建设为基础支撑、以医疗服务体系和药品供应保障体系为左翼、以医疗保障体系为右翼的“三足鼎立”的架构模式（见下图）。就医疗服务体系和药品供应保障体系建设而言，需要政府使用行政控管手段，更需要鼓励医疗服务等机构面向市场、适应市场，引入竞争、优胜劣汰，提高医药服务质量与效率；就医疗保障体系建设而言，则需要政府主导、加大投入，理顺秩序、规范管理，减轻患者经济负担与精神负姐。为此，笔者坚持过去在《关于解决“看病难、看病贵”问题的另类构想》一文中提出的观点，即通过政府作为解决秩序问题，通过市场行为解决效率问题。也即是说，政府在医药卫生体制改革中的角色要定位于“公共卫生政府兜底、全民医保政府助力、医疗服务市场埋单”的三维医改模式构架上，对公共卫生、全民医保提供投入保障，对医药服务市场加强科学监管，真正做到有所为、有所不为。
二、政府投入的责任应审慎划分
《意见稿》明确“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任”。并要求“地方政府承担主要责任”，中央政府对“公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助”，“加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度”。客观上讲，这些阐述让许多民众和地方政府感觉没有“底”：政府究竟在卫生投入上承担多少责任？中央和地方各级政府之间如何划分责任？政府对基本医疗保障的投入是否继续延用非均等化的方式？这些问题的模糊，必然导致各级政府在医改认识和投入责任上的模糊。正因为如此，《意见稿》公布后，社会各界反应不一，一些专家学者甚至认为“对医改期望不能太高”。笔者认为，有关医改的政府投入责任问题，确应审慎划分，使之逐步趋向科学合理。
1.在责任目标上，《意见稿》提出的医改目标比较模糊，只提公共卫生服务的均等化，未提“基本医疗服务的均等化”，而目标决定责任，医改目标的模糊将导致政府投入责任的模糊。一方面，《意见稿》明确要实现“人人享有基本医疗保障”，满足民众医疗卫生的基本需求；但另一方面，没有对“基本医疗保障”的具体内涵作出阐释，民众只能从政府支持“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”的文字中予以体会。而现行的由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系，从实质上来讲，这是一种以出生、地域和职业为依据划分“三六九等”的过渡性医疗保障措施，各类保险制度设计各异，政府投入力度不一，参保民众所得实惠的差异巨大。这种医疗保障体系只是说能够减轻民众的一些负担，而不能解决民众医疗保险关系转移和医疗负担过重等根本问题。笔者认为，医改的目标不仅是要实现“人人享有基本医疗保障”，更重要的目标是要实现城乡居民基本医疗保险制度的全覆盖和基本医疗保险服务的均等化，通过加大政府对覆盖全民的医疗保险投入，整合现行各类医保制度并建立统一的基本医疗保险制度，实行基本医疗服务的有效保障，实现平等的“国民待遇”。在这一目标下，政府的责任将十分明确，就是保障所有城乡居民进入统一的医疗保险制度，实现基本医疗保障服务的“国民化”，避免“与生俱来”的等级化或差异化。
2.在投入方向上，《意见稿》要求各级政府对医疗服务的供需双方提供双向投入，既超越财政能力，更会因改革动力不足造成浪费，应该限供保需，避免双向投入。如上所述，建设“三足鼎立”的医药卫生体系和“三维医保模式”，符合我国民众的意愿，也符合医改的大方向。因此，在各级政府财力有限而民众需求急迫的情况下，政府投入应明确方向，围绕夯实基础、满足需求审慎确立投入的对象和范围。从医疗服务的供需双方或者说医患双方上讲，政府有限的投入只能保障一方（笔者认为是需方），而另一方只能通过建立科学合理的机制对接市场，通过市场传导政府和个人的投入，获取应得的利益。事实上，政府对医疗保险体系（或称全民医保）的投入就是对医疗服务机构的投入，政府对公共卫生和医疗保险的投入越大，作为医疗服务提供者的收益就越多，医疗服务机构的正常运转、质量提升和升级改造就越有保障。相反，在政府财力有限的情况下，如果对供需（医患）双方同步投入，在投入总量有限的情况下，医疗服务机构观望、等靠的思想将继续抬头，体制改革将缺乏断臂求生的勇气，医疗服务供需双方将继续处于“半饥半饱”的状态，其结果必然造成政府投入的浪费。
3.在责任分担上，“地方政府承担主要责任”缺乏财力支持，中央政府应在投入增量上多挑担子。《意见稿》刚一披露，华中科大同济医学院的博导张新平教授就指出：“我们研究发现，一般政府投入越是到基层，就越没有保障。”“解决政府投入的有效途径是加大中央政府的投入。”笔者认为，《意见稿》要求地方政府投入占大头，仍是以前医改方案的基调。但这种说法极易混淆视听，让民众认为医改不成功的责任在于地方政府投入不足。事实上，多年以来，地方政府在卫生投入上早占了大头，而且是绝对优势。通过对湖北省和黄冈市“十五”期间政府卫生投入的研究，笔者发现，中央、省和市县政府对卫生投入的比例为6.7：13.2：80.1，近两年即使在加大对新农合和城镇居民医保、城市社区卫生投入的情况下，中央政府对卫生的投入仍不足总量的15%。在分税制财政体制下，中央和省级政府筹集了较多的财力，在建设公共财政、民生财政的政策导向下，加大对解决“看病难、看病贵”问题的投入力度，不仅应该，而且可能。相反，地方政府尤其是中西部困难地区，不是不愿意增加对卫生的投入，而是“心有余力不足”。特别是多数地方的县市一级财政仍是“吃饭型财政”，维持基本运转尚有困难，超越财力现状大幅度增加卫生投入缺乏可行性。如果新医改方案确要将投入的主要责任加给地方政府，那么医改将注定逃脱不了失败的命运。比较合理的投入责任划分是，地方政府要确保卫生投入的增长幅度不低于当地财政收入增长幅度，中央和省级政府在确保卫生投入增长幅度不低于经常性财政支出增长幅度的同时，对医改方案提出的增支政策承担主要责任，重点保障公共卫生和全民医保的增支需求，并对中西部困难地区的医疗服务机构建设提供一定的转移支付。
4.在投入重点上，《意见稿》明确的重点范围和对象过多，标准难以把握，脱离基层现状和财政实际。近年来，各级政府在完善公共卫生投入机制上付出了艰苦努力，保障专业公共卫生机制的必需支出已形成共识，但在其他卫生投入上，则存在重点不明确、分寸难把握等问题，其结果是保障范围和对象过多，保障能力越来越低下。笔者认为，政府投入必须走出“养人、养机构”的圈子，在坚持专业公共卫生机构全额保障的同时，将投入的增量重点用于三个方面：一是通过增加政府补助的标准，帮助城乡居民参加基本医疗保险，提高参保率和门诊、住院补偿率。如果基本医疗保险参保率达到90%以上，住院补偿率达到 80%以上，则“看病贵”问题将迎刃而解。二是对部分医疗服务机构（或称半专业公共卫生机构），包括传染病、精神病、妇幼保健、中医等医疗机构承担的公共卫生职能进行科学界定，实行“以钱养事、购买服务”。三是在医改初期，重点帮助乡镇卫生院、村卫生室和城市社区医疗服务中心（站）进行必需的基础设施建设，同时对其提供的公共卫生服务和基本医疗服务经考核后给予补助。四是离休干部、伤残军人、贫困残疾人、城乡低保对象和因灾因祸致贫的困难群体、重大疾病患者等特殊对象进行补助，保障其不致于因病降低正常的生活水平。
5.在制度衔接上，中央政府和地方各级政府投入仍各自为战，投入分配尚欠科学，投入量度缺少预期，投入管理比较困难。目前，中央和省级政府对卫生的投入往往以专项转移支付的方式实现，除对新农合、城镇居民医保和城市社区卫生有明确的定量定额补助标准外，对公共卫生和医疗服务的补助缺乏统一的补助标准，地方政府对补助的量度缺乏预期，正因为如此，上级专项转移支付在许多地方成为卫生部门的一块“自留地”，没有纳入地方政府统一管理，也没有发挥应有的作用。笔者认为，为使各级政府卫生投入最大限度地发挥效益，应制订统一的政府卫生投入管理制度，建立科学规范的管理机制。特别是要科学界定各级政府对卫生投入的范围、对象、标准、限期和管理责任，使各级政府在各司其职的同时，能够对投入资金实行统一监管，对投入绩效实行统一评价。
三、政府投入的导向应适当调整
《意见稿》在阐述医改投入机制时较多地强调的是政府投入责任，冲淡了对多元化投入的政策导向阐述。笔者认为，新医改方案应在突出政府投入主导地位的同时，要通过政府投入导向的适当调整，达到进一步鼓励和引导社会各方尽其所能支持和参与医改的目的。
1.鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。近年来的实践表明，社会资本尤其是民营资本的进入，给医疗卫生事业的发展带来了活力，提供了借鉴。大批民办医疗服务机构在国家相关政策的支持下，不要政府一分钱投入，却能自求生存、良性发展，并创造良好的经济与社会效益，得到民众的认可。普通民众愿意选择民办医疗服务机构看病就医，本身即昭示了民办医疗服务机构在管理体制、运行机制上的先进性与灵活性。民办医疗服务机构的健康发展，也给公办医疗服务机构优化服务、降低运行成本提供了借鉴，并为其转轨、改制提供了可能。各级政府在加大医改投入的同时，通过加大体制改革的力度，完善民办医疗服务机构的准入管理和日常监管，可以形成鼓励和吸引社会资本独立或联合办医、缓解医疗资源配置不足的多赢局面。特别是在城市社区卫生体制建设方面，仅仅依靠政府投入是不够的，引入民营资本开办社区卫生服务机构，政府让其同等享受“以钱养事、购买服务”的补助政策，无疑有助于社区卫生服务体系的快速建立与完善。
2.鼓励和引导公立医疗服务机构积极转轨改制，对接医疗保险市场。笔者认为，对公立医疗服务机构继续加大投入，将回到政府对医疗服务大包大揽的计划经济时期的老路。为防止医疗服务机构因医改发生动荡，目前可维持现行政府对公立医院的补助现状，但在政府增加对公共卫生投入和医疗保险补助、鼓励社会资本规范办医的前提下，公立医疗服务机构应革除体制弊端，通过改革人事分配制度，加强内部运行管理，提高医疗服务质量；通过对接覆盖城乡居民的基本医疗保险市场和各项补充医疗保险市场，以优质服务、公平服务取得合理收益。我们有理由相信，政府对公共卫生体系建设和全民医疗保险体系建设投入的加大，必将对公立医疗服务机构的健康运行产生良好的推动作用；而公立医疗服务机构积极应对竞争和规范管理，也将使政府卫生投入的“蝴蝶效应”得到体现。
3.鼓励和引导建立补充医疗保险和商业健康保险体系。建立补充医疗保险和商业健康保险是鼓励社会力量解决“看病贵”问题的一个重要途径，也是满足部分高收入人群超过基本医疗服务需求的一项重要保证。在政府卫生投入有限、社会力量弥补政府投入不足成为可能的情况下，应通过制度建设、税费优惠等措施，鼓励社会各界参与建立补充医疗保险和商业健康保险体系，筹集更多的资金用于减轻民众看病就医的经济负担，提高生活质量和健康水平。