内容提要：新医改方案中政府承诺大幅增加医疗卫生投入，成为各界瞩目的焦点。同时，如何切实提高资金投入的绩效，避免发生严重“漏损”，成为日益突出的问题。本文认为，加强相关制度机制建设，是确保新医改方案顺利实施的重要保障，并从投入方向、投入方式、投入管理、审计监督等方面提出优化机制、提高绩效的思路和建议。
关键词：新医改，投入机制，绩效，监管
新医改是我国政府在新时期实施的一项重大民生、德政工程，惠及千家万户，其顺利实施离不开政府财政投入的大力支持。新医改方案中关于大幅增加政府卫生投入的承诺及相关机制优化、制度创新等方向，成为此次医改的重大亮点之一，引起社会极大关注，也是下一步各项配套制度和实施办法中亟需进一步细化和明确的重点内容。可以说，资金投入是推进医药卫生体制改革的基础，是保障，同时更重要的是一种推进制度变革的杠杆。效果如何，关键在于能否使好、怎样使好这个有力的“指挥棒”。因此，一方面政府要调整支出结构，加大卫生投入，根据民众的健康需求，建立健全经费保障机制；另一方面更要着力于提高投入效率，高度重视制度和机制设计的优化，只有制度和机制设计得对，政府医疗卫生资金投入才会起到好的效果。为此，在加大投入、建立健全经费保障机制的同时，还需要在投入方向、投入方式、投入管理、审计监督等方面进行改革创新，确保新医改的顺利、有效推进。
一、强化政府责任和投入，建立健全经费保障机制
近年来政府卫生投入大幅度增加，2008年政府卫生预算同比增长42%，2009年预算安排同比增长36.7%。其中，2007年中央财政用于医疗卫生支出同比增长41%，2008年同比增长24.5%，2009年预算安排同比增长38.2%。财政卫生支出明显成为在教育、科技、农业、就业和社会保障等各项重点支出中增幅最高的项目。此次医改方案在政府投入方面做出了明确规定，未来3年仅支持推进基本医疗保障制度建设等五项重点改革，各级财政就将投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。应该说，此次医改投入如此大规模资金是前所未有的，特别是在当前国际金融危机的大背景下、在各级财政面临着很大收支压力的情况下，仍下如此大的力气支持医改，彰显了党中央、国务院解决群众切实利益问题的决心和在危机状态下推进改革的政治魄力。新医改将把这种增长格局通过制度化的经费保障机制稳定下来：一是有效建立起政府主导的多元卫生投入机制，明确政府、社会与个人的卫生投入责任，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，同时积极鼓励和引导社会资本投向医疗卫生领域。二是实现两个“逐步提高”，即逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻；逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度。
二、在投入方向上，供需兼顾，突出重点
政府卫生投入有直接投入医疗卫生服务机构的供方补助，也有投入医疗保险基金或者发放医疗券等方式的需方补助。虽无论是直接补供方，抑或是通过补需方来间接使供方得到补偿，资金最终都是流人医疗服务提供方的手中，但是最终的投入效果却可能相差很大，这主要是因为蕴含在其中的激励机制和利益导向不同。一般来说，投供方具有组织实施便利的优势，但缺点是容易陷入低效率的陷阱，且易造成受益群体目标的不明确，如政府投入的公共资金更多地使高收入阶层获益；而投需方不仅可以使政府的投入直接与目标人群的受益挂钩，同时又给予需方就医的自由选择权，供方也有充分的经营自主权，供方获得经济补偿取决于消费者 （或作为参保者代理人的医保基金）的“货币选票”，从而对供方形成竞争压力。总体上来说，现行条件下，投需方的模式要相对优于直接投供方。为此，在国家安排支持的3年五项重点工作的8500亿元医改资金投入中，就约有2／3要用于需方，如对医疗保障制度建设的投入，对基本卫生公共服务的投入等，这些资金直接与群众的接受卫生医疗服务的数量和质量相联系，使城乡居民最直接地受益。用于供方的投入，其着力点也是提升基层医疗卫生和专业公共卫生机构和人员的服务能力和水平，而不是简单的“养人养机构”。
三、在投入方式上，应转变机制，提高资金效率
政府卫生投入的绩效很大程度上取决于卫生投入效率，而效率又在很大程度上取决于投入方式和管理机制。因此，为提高资金使用效率，应遵从“成本—效益”原则，切实转变卫生投入方式。为此，要大力推广政府购买服务、直接补助需方等多种形式，变“养人办事”为“办事养人”，最大程度上提高政府投入的效率。“补需方”之举的好处就是高效率，其一，可以节省大量行政成本，避免空耗；其二，促进了服务提供者之间的竞争。政府可以把施政重点放在目标定位，即准确地甄别出应该受益的群体，让真正有所需要的民众获得来自政府的救助，从而体现社会公平。同时，民众对于服务提供者也拥有充分的自由选择权，从而可以促进供方改善服务，施惠于民众。医改意见明确提出，“对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助”，通过推行政府购买服务等方式，有效促进医疗卫生体制机制的转变和卫生投入效率的提高。同时，也要改革公立卫生医疗机构的财政补助政策，主要以服务量和工作绩效的考核情况来进行补偿，体现促进效率和奖惩分明的激励性原则。新的机制要着力引导医院和医务人员应主要通过增加服务数量、改善服务质量、合理降低患者医药费用负担来获得合理的报酬，实行“多劳多得、优劳优得”，但绝不能鼓励创收，更不能创收归己或者将医生和科室的收入分配与其业务收入直接挂钩，不能搞“多收多得”或“优收优得”。
四、投入管理上，多管齐下，多策并举
其一，要加强和优化考核，主要考核医疗卫生机构的任务完成情况，并以产出性和结果性考核指标为主，在此基础上核定政府应给予的投入补助。同时，医疗卫生机构也应推进内部的管理改革和激励机制再造，完善事业法人治理结构，实行以岗位工作量及服务质量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性；其二，要完善制度，加强政府投入的科学化、精细化管理，特别是要在任务量考核、项目补助标准等技术经济细节上下大力气，形成一套规范的、行之有效的标准和制度。
比如，对基层医疗卫生机构的补助，要在核定收支的基础上确定。首先要核定工作任务，然后核定收入和支出数额，对于核定收支后的差额部分，由财政在绩效考核的基础上予以补助。年初进行预拨，年末根据实际完成情况和绩效考核结果进行结算。
五、强化绩效考评，并将考评结果与投入挂钩
长期以来，在我国卫生医疗事业领域，与政府卫生投入不足并存的一个更严重的问题是政府对医疗卫生机构管理和控制机制的缺失，缺少对财政卫生投入有效、系统的绩效考评机制，导致有限的政府卫生投入和卫生资源配置效率低下，有效的激励约束机制难以建立，最终影响了整个卫生服务体系在促进社会健康的整体功效。随着新医改的实施，国家提出了建立起政府主导的卫生投入机制，政府投入卫生医疗事业的财政资金大幅度增加，迫切需要建立起有效的制度保障，建立起一套科学的、标准化的、操作性强的绩效评价体制。并将核定任务与绩效考评的结果作为资金分配的重要因素，用于调整和优化以后年度卫生部门及其所属卫生医疗机构预算支出的方向和结构，合理配置卫生医疗公共资源，提高财政资金的使用效率和效益，把政府卫生投入转化为人民群众看得见、摸得着、感受得到、实实在在的实惠。在实施绩效考评的过程中，政府应把握“管大不管小，管粗不管细”的原则，注重结果考核而非关注过程。要建立以结果而不是过程为导向的绩效审计，重点是要审查资金运行的效果和绩效而非资金的具体运用过程。
六、创新监管机制，确保政府卫生投入的安全、规范、有效
要确实提高政府卫生资金投入的效率和效果，必须一手抓投入，一手抓监管，两手都要硬。不仅投入方式要转变，监管方式也应改革和创新。唯如此，才能提高政府卫生资金运行的安全性、规范性和有效性。第一，要采取行政监督、财政监督、审计监督等多种方式，对资金分配、使用情况开展监督检查，努力保障资金使用的安全性、规范性和有效性；第二，积极探索推广注册会计师审计披露和代理会计核算工作的做法。医改资金投入重点领域的是基层，然而长期以来，我国基层卫生服务机构的会计核算和财务管理基础较为薄弱，有的甚至会计核算都不健全。新的指导性政策是“核定收支、核定任务、差额补助”，这就迫切需要以真实、有效、充分的财务和会计信息为基础。在当前条件下，解决这个问题一个较为有效的办法是积极探索推广注册会计师审计披露和代理会计核算工作，充分发挥注册会计师和现代会计服务业在医疗卫生收支核算上的事前审核、事中控制、事后审计的作用，政府财政部门则强化对注册会计师审计质量的再监督。我国注册会计师行业已经拥有8.3万注册会计师和近 30万行业从业人员的专业队伍，并形成了社会经济监督市场化、专业服务产业化、行业自我管理的规范化模式。可以较好地介入基本医疗服务这种政府宏观政策导向与机构微观运行相结合的领域。这样的模式既有利于解决政府有关部门人手不足、基层医疗卫生机构财务管理基础薄弱的问题，也有利于克服政府直接插手卫生机构微观管理的弊端，增强政府管理的规范性和有效性，更有利于提高医疗卫生机构收支的透明度，也便于人民群众和社会进行监督。此外，各类公立医疗卫生机构和接受政府资金投入卫生医疗机构的经过审计的财务报告要通过网络公开，接受社会和公众监督。
总而言之，政府卫生医疗投入不仅仅在于“增加”二字，更重在花钱买个好体制、好机制，这也是推行医改的本意。政府应立足于“增加卫生投入”和“深化卫生改革”这两个基本点，既要加大对卫生事业的财政资金投入，更要推行机制改革，提高体制、机制的运行效率，提高投入绩效，使人民群众最大程度上从此次新医改中获益。