摘要：分析了现在我国医疗体制的问题，提出一种实现医疗机构、医疗工作者、患者、政府、讲诚信药厂五方共赢的新型医疗体制。

关键字：医疗体制，价格管制，改革研究

一、引   言

黑龙江省两所体制相同、规模相近的公立三级甲等医院，诊疗总量、重症患者比例、治愈水平大体相当，但是2008年度经济收入分别为19亿元和7亿元。而该年度收入较低的那家医院，运行状态并未受影响。如何防止医疗机构片面追求经济效益的价值取向呢？仅有国家投入巨资就能使医疗卫生事业回归公益化本色吗？显然不能。要减少国民对健康成本的烦恼和担忧，看来还有很多工作要做。首先作为医疗机构自身，除了不但提高业务本领、提高更可靠的服务，还应当在压缩医疗成本上切实算一算“良心账”。（范迎春/文  据新华网4.21）

其实要让医疗机构算“良心账”，那谁又给他们算经济账，保障医疗工作者合理的收入。根据我的了解，医疗工作者在目前的情况下，其阳光下的收入与他们的辛劳相比是不够高的，甚至还很低。我是一个蹩脚的公务员，硕士毕业，工作十几年了，还是一个小科员，但是我觉得我的薪水和他们相比还是划算些。因此，必须改变出卖良心越多收入越高的医疗机制，找出一种越是秉着良心做事收入越高的医疗机制。我在这里研究了一种能够实现医疗机构、医疗工作者、患者、讲诚信的药厂、政府五方共赢的和谐医疗机制。

二、和谐共赢的医疗体制设计

和谐共赢的医疗机制设计目标就是：第一目标是治病救人，第二目标是为患者节约，第三目标是增加医疗工作者收入和医疗机构发展壮大，第四目标是让为负责任讲诚信药厂和医疗器械厂健康快速发展，第五目标是减轻政府财政压力。基于以上目标，设计的和谐医疗机制包括以下部分：

1、建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员以及混合所有制、非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的医疗保险问题；加快推进城镇居民基本医疗保险，重视解决老人和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力。完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。在做好上面工作基础上，将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系归于一个部门进行管理，建立城乡一体化医疗保障体系。

2、病种治疗费用包干机制。所谓病种治疗费用包干机制就是把所有已经出现和治疗过病种设定一个治疗包干费用，即患者得了一种病在某个医院就医，治愈后，不管实际医药费是多少，只需向医院支付固定的包干医药治疗费。

确定一个医疗机构治疗病种和治愈医疗费包干标准的步骤

之所以选择这种分档次的治疗费用包干机制，就是为了保证小医疗机构的竞争力，减少大医院的拥堵现象。让小医疗机构自主选择病种治疗包干费，就是为了充分发挥小医疗机构优势和积极性。在实际收费时，医疗机构可以低于自己的包干费标准收费，但是不能高于自己的包干标准收费。

3、首诊医院制度。一般按地域就近原则和医疗机构的能力确定病人的首诊医院。确定首诊医院一般不由受益人自己选择，采取由医疗机构划分的办法。还是以县为管理单元来说明确定首诊医院的步骤：第一步，摸底所有医疗机构（包括合法的诊所）的实力和位置，第二步，按医疗机构的实力和位置划定首诊医院，第三步，受益人申请调整首诊医院。医疗机构可以要求不充当首诊医院，不充当首诊医院的所有治疗包干费标准只能选择第一档次，不充当首诊医院的可以首诊任何病人。患者如果认为自己的首诊医院某个病种包干费用标准比其他首诊医院费用标准高，可以选择在其他首诊医院治疗，但是收费标准相同的情况下，只能在自己的首诊医院治疗。

4、转院制度。在首诊医疗治疗不好的情况下，患者可以要求转院，首诊医院也可以要求患者转院。如果患者转院，患者最高支付20%的治疗包干费为首诊费。如果医院要求转院，患者不同意转院造成多余的治疗支出由患者承担。如果患者要求转院，而医院不同意转院造成病情加重或治疗无效死亡的患者可以拒付一切费用，已经支付的费用还可以追讨。之所以要制定这样的转院制度，就是既要保证医院的合法利益，也要标准患者的合法利益。以前，我的岳母就是被庸医害死的，对病情判断不准，却不主动让病人转院，造成误诊，错过了最佳治疗期，治疗无方之后，又不让病人转院，最后导致病人病死在病房里。

5、医药器械和药品的价格市场化。实行医疗器械和药品价格市场化的理由如下：一是物价部门定价本来就属于外行管内行，管不了；二是通过对具体企业成本监审确定某个药品的价格违反价值规律，因为商品的价值是由社会必要劳动时间决定的；三是创新产品价格不能依靠简单成本监审确定，而且价格定高之后，价格主管部门调整价格反应太慢，跟不上市场的节奏；四是医院与药厂的关系市场化后，药厂的利润不需要政府保证，市场自然会让他们获得市场平均利润，利润高了，自然就会有外面资本进入药品市场，利润低了自然就会有经营不善的企业退出。

三、和谐共赢医疗体制的必要性分析

    1、现行医疗机制让政府和患者都不堪重负。据统计，从2000年到2003年，中国医院的收入增加了70%，但实际上治疗的病人却在逐年减少。只有25%的城镇居民和10%的农村居民拥有某种形式的医疗保障，全中国约一半的人口在生病时无力接受医疗救助。中国卫生部对116个农村地区进行的调查显示，因疾病死亡的5岁以下的农村儿童中，约一半的人没有到医院接受救治，其中28%的人是因为无力预先支付医药费而被医院拒绝收治。一家英国报纸说，中国普通人看病看不起、吃药也吃不起的故事，如今每人都能讲出几件。有关部门承认，由于经济原因，中国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。世界银行最新公布的《中国经济季报》指出，对大多数中国城镇家庭来说，住房、子女教育、医疗目前已成为家庭负担中的最主要部分，占据了他们收入的大部分。“未来养老、医疗及教育成本的不确定性影响着每个家庭的储蓄，而只有消除这种不确定性才能促进个人消费。”

2、现行医疗机制对制药企业来说是一种劣币逐良币机制。⒈现行药品招标制度有缺陷，实行药品招标，政府本意是加强招标采购的公开透明，但结果由于大量管理机构的介入，导致环节陡增、人员庞杂，招标办、卫生局等相关领导全都列入“公关”对象，需要付出的“回扣”和“打点的环节”更多了。这种“公关”导致药品招标失去应有的功效，更重要的是反而让药厂和药商增加的成本并都转嫁到了患者身上。⒉政府定价包括了留给药厂的利润，留给流通环节的利润，甚至还要给医院一定的利润空间。从药厂到医院，所有环节的利润都考虑到了，就是忽视了患者的利益。”这是政府定价政策依据错误造成，目前采取监审单个企业生产成本定价造成的，而不是依据社会平均成本定的价。这种定价政策事实上是违背马克思的价值规律的。⒊ “以药补医”，高额回扣，价格低的药品进不了医院。为了弥补医院医疗收入的不足，现行政策允许医院在将药品卖给患者时附一定比例的批零差价。这就成为医生往往喜欢多开药、开贵药的体制上的原因。医药公司在将药品批发给医院时，通常会给医院让利15％左右，这是国家允许的部分，叫“明扣”。但医院从医药公司那里还能拿到相当一部分灰色费用，大约在10％，这叫“暗扣”。为什么低价药反而进不了医院？一是低价药没有暗扣，二是低价药明扣绝对数太小，同样治感冒，用1元钱的青霉素，还是300元成分一样新药呢，1元青霉素不要成本，医院也只能赚1元，300元新药取15利润就是45元。⒋替代品种多，招标形同虚设，医院不欢迎降价药。公开招标，一些价格低的当然可以中标，但就在药厂为自己中标而欢喜时，医院却用“该药效果不好”等理由，轻易就将这些没有利润空间的药品挤出医院。“以前招标中就遇到过药品抛出‘跳水价’的情形，但跳一个死一个。因为医院不欢迎降价药。因此，对药厂来说现行医疗机制对是一种典型劣币逐良币机制。出现上述问题都是一些表面现象，其深层次的原因实际上价格主管部门对药品毛利率的控制方法造成的恶果。因为利润率是固定的，医院要追求利润最大化，就必然造成医院花费的成本越高，医院获得的利润也就越大。当然价格主管部门是好心办坏事。

3、中国的医疗卫生体制改革现在也煮成了“夹生饭”。 患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意。用国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风的话说，“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。葛所领导的课题组日前公布了有关中国医改的课题报告。报告对医改的总体评价是：既不公平，效率又低下。可以说，这个来自权威研究部门的评价与老百姓的日常感受是完全吻合的。中国的改革一直以市场为导向，几乎在一切领域，都存在对市场的迷信，自然，卫生领域也不例外。医改包括三部分内容：医疗保险制度的改革，核心是建立分担机制，使国家不再“包揽过多”；医疗机构的改革，重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓“合理的补偿机制”；药品生产流通体制的改革，则着眼于引入竞争机制。而在所有这些改革背后，都有一个未加言明的假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。尽管这假设没有错，但是在公共卫生领域，人们的行为具有很强的外部性，而医疗领域的特征则是供需双方的信息不对称，使得这个领域也充满了“市场失灵”。而政府面对这个领域的市场失灵采取的是一种错误干预机制，结果不但不能解决市场失灵的问题，反而扩大了市场失灵行为。以至于市场对医疗卫生资源的配置既违反公平原则，又效率低下。和谐共赢的医疗机制就是既能发挥市场提高资源配置效率的作用，又能发挥政府干预促进社会公正的作用。中国的医疗卫生体制改革现在之所以煮成了“夹生饭”就是因为以前没有设计出一种和谐共赢的医疗机制。

4、医药分家不能从根本上解决医疗体制的问题。贵州一家民营医院近日将药房分离出医院，尝试“医药分家”。医院负责人称，经过仔细测算，“以医养医”仅能够基本保证盈亏平衡。这家名为神奇普济的民营医院成立至今已经有１７年的历史，而且效益一直都不错，聘请的医生都是贵州省三甲医院退休的主任、副主任医师。这家医院在医药分家前，药品的利润每个月在1.5万元左右。目前把药房分离给一家药品连锁销售企业后，企业每个月按患者凭处方购买药品的利润，根据商议的分成比例付给医院，患者是否在这家药品销售企业买药全凭自愿。重庆合川市人民医院８月中旬公开征召社会托管药房，率先在重庆市试水医院与药房分离。合川市人民医院征召要求为注册资本金最低5000万元、有良好声誉的大型国有医药企业及控股企业。一经确定后，合川人民医院将把药房和药品采购职能全部移交给其托管，医院不再保留和行使药品采购职能。临床用药也由医院开出计划后交给托管药房，由药房统一对外采购。托管药房就是为了克服目前医药采购中的种种弊端，从根本上解决大家意见大的药价虚高问题。但是实际上医院的医药分离基本上属于换汤不换药，医院还是可以从药房分成，也不可能解决药价虚高的问题。

四、和谐共赢医疗机制的可能性分析

1、建立病种治愈费包干机制的可能性。⒈一个地区的所辖医院中最著名医院近三年来治愈每种疾病的所花费用的平均值是可以精确计算出来。⒉监督检查更加简单可行，患者自己就能判断医疗机构是否违规收费，价格主管部门监管起来容易得多。⒊尽管在理论上医疗机构可能在具体的某个病例中亏本，但实际上亏本属于小概率实践，可以这样说，推行包干后，医院相当于保险公司，病人来治病就相当于投保，医院治愈一种病，在99%的病人身上获得的利润比原来要高得多，在1%身上可能亏损。这个问题可以通过在与医疗行业同样存在信息不对称的汽车修理行业模式创新的例子来实证。在安乡县有一个聪明的轮胎销售商，发现了这样一个问题，汽车司机或老板对轮胎的性能不了解，车况对轮胎使用寿命影响不了解，轮胎销售商往往给顾客推荐一些不耐用的轮胎，车况不好造成轮胎异常磨损特别严重，而在原来经营模式下轮胎经营户销售的轮胎越多越赚钱。所以本来一个车一年只需要2000多元轮胎，但是由于经营户想赚更多的钱，推荐轮胎使用寿命短，引发异常磨损问题不帮助车主解决，就经常出现一个车一年要用5000多元的轮胎。这个聪明轮胎销售商就创造了一个新模式，他向车主租赁轮胎，按时间收钱，一台车一年大约需要轮胎租金3000多元，他通过选择适合的轮胎，解决轮胎异常磨损的车况问题，他实际在每个车（90%车辆）上使用轮胎按销售价格计算只有2000多元，每个车可以额外赚1000元左右，销售2000多元的轮胎还可以赚200元左右，他一个车就可以赚1200元左右，而其他的轮胎销售商，尽管卖了5000多元的轮胎，但是只赚了500元左右。那个聪明的轮胎销售商不但赚到了更多利润，还为客户节约了大量开支。通过这个例子就说明可以利用病种治愈包干费机制引导每个医疗机构都成为聪明的医疗机构，在现行的医疗体制下每个医疗机构不可能自觉成为聪明的医疗机构的，因为他们受到政府的管制。

2、医院治愈每一种病的成本都有巨大的压缩空间。据统计，国家投资的大医院，药品收入约占48%，医疗服务收入约占47%，财政拨款等约占5%。其他的一些私人医院，其他药品收入更高，甚至达到90%。根据物价局对药品的价格监督检查和一些以了解的专家给的数据，一般的药品从出厂价到消费者的手中，价格都涨了十倍，甚至百倍，比如一种核心成分为青霉素的感冒药针剂，成本仅6毛钱，加入一点无关紧要的成分后，价格狂升到150元到600元一支；几元钱的氟哌酸成分不变，换个包装就变成了100多元一盒的新药。按平均每种药的价格涨了10倍算，光药费就有可以压缩43%成本，医疗服务收入中有很多都属于过度检查，估计47%的医疗收入中至少7%属于过度检查。扣除这两项治愈一种病的成本至少可以压缩50%。

3、现在信息技术可以支持和谐医疗机制实施。现在计算机越来越便宜，功能越来越强大。网络技术也越来越发达，各种应用软件开发能力也越来越强大。有了强大的信息技术支持，一个便于医疗机构自己管理，也方便业务主管部门对其业务进行监督，也便于价格主管部门对其收费进行监督，广大民众通过网络对其监督。

五、和谐共赢医疗机制的共赢分析

1、患者受益。患者生了病，其治愈的医疗总费用是确定的并且在原来的基础上至少可以降低15%。在转院方面也有了更大的自主权，在公费部分报销也在不需要找关系。可以在一定程度上减少庸医害人的现象。

2、政府受益。一是财政压力减轻，由于治愈疾病的总费用减少了，财政报销比例不变的情况下，财政支出的数量也就必然会减少，由于医疗机构和原来相比效益可以大幅度提高，政府不需要拿出医疗费用的5%资金直接给医疗机构，还可以减少寻租行为。二是促进社会和谐，社会压力减轻，患者支付的费用少了，治愈率高了，社会矛盾少了，给政府的压力减轻了。

3、医疗机构受益。医疗机构总收入尽管下降了15%，但是原来48%药费中只有8%的利润（国家规定医疗机构药品利润最好只能是15%），就是加上暗扣也只有16%的利润。现在通过压缩药品采购成本，可以降低43%，扣掉15%收入后还剩28%，比原来还多12%。这样医院可以把这些多赚利润用于购置设备、培养人才、改善医疗条件，使自身发展壮大，政府也就不必给予医疗机构投资，只要搞好医疗保障体系就行了。不仅如此，并且医疗机构不再需要承受良心的煎熬。

4、医疗工作者受益。医疗工作者治愈患者越多，花费的医药费用越少，就为医院创造的价值就越多，按着医院效益与工资福利挂钩的原则，医疗工作者工资就会越高。在和谐共赢医疗机制下，那个讲良心的医学博士就能生存了，医院领导就会极其满意他工作了，因为他用低成本的药品治愈病人已经成为了习惯。我们的白衣天使又回来了。

5、诚信的药厂和医疗器械厂受益。在新体制下，医院和医疗工作者都会主动选择使用性价比最高的药品和医疗器械。以前药厂和医疗器械厂必须通过打通关节，搞歪门邪道医院才喜欢，讲诚信的药厂和医疗器械厂是降一个品种的价格就死一个药品，降一批药品就死一个药厂。