美国《时代》周刊4月5日一期刊登凯伦·图穆尔蒂和凯特·皮克特合写的一篇文章，题为《美国的新处方》，译文如下：
（原文提要：法案的通过仅仅是一个开端。是今后发生的事情将决定医疗费用的多少、对谁有帮助，以及发生了多大变革。）
现在到了真正艰难的部分
3月23日，奥巴马总统在白宫东厢房里签署了全面的医疗改革立法。这是一项载入史册的成就。然而，尽管这项法案现在是其全国通用的法律，围绕它的党派和意识形态的战争肯定会继续激烈地进行，既作为中期选举中的，也作为各州议会大厦中的一个争议问题。但是，全部努力的成败不是取决于它对任何人的政治前途的影响——或者他们在历史上的地位。对这项新的法律的判断要看它是实际履行建立一个更好和更公平的卫生保健系统的承诺，还是使费用不断上涨，引起没完没了的、意想不到的医疗后果。奥巴马的团队，就其本身而言，否认有任何疑问。总统的首席政治谋士戴维·阿克塞尔罗德说：“我认为这项法律十分出色，因而不怕推行不开。最重要的是，我们有效地实施，并建立了有效的问责机制。”参议院少数党领袖米奇·麦康奈尔同时表示，共和党有它自己的实施计划：“要予以废除,并取而代之。”
对于美国的医疗保险制度所具有的问题，经济学家和医疗专家早已达成共识。它把太多的人排除在外。即使是那些有保险的人也可能只差一次诊断，就会陷入经济上的灾难。而另一方面，由于是按照医生和医院所提供的治疗的数量，而非最有效的治疗来向他们支付报酬，所以造成了浪费与过度行为。有人估计，美国人每年2万亿美元以上的医疗开支当中的高达30%都用于不必要的、甚至是有害的治疗。而美国进行这项惊人的投资都得到了什么？崭新的、配备着尖端技术的医院，但人民的身体健康和预期寿命却落后于其他工业发达的民主国家。
这些改革将会扭转这一切吗？我们在许多年，可能是几十年里将不会知道。新的医疗保健法最雄心勃勃的要素——覆盖范围扩大到另外3200万美国人——在2014年以前甚至不会生效。奥巴马在准备签署这项立法时说：“需要花费4年时间才能全面实施这些改革，因为我们需要负责任地对其加以实施。我们需要把这一点搞对。”而扩大保险覆盖范围仅仅是个开始。一旦美国接近实现让几乎所有公民都获得医疗保险的长期以来的自由派梦想，有数以百计的想法可以把其医疗体系转变得有效得多。最大的问题是，这些理论在现实世界中将会多么灵验。
你可能认为,一项洋洋2400多页的法律，不会留给人们很大碰运气或者发挥想象力的机会。情况并非如此。目前，所有50个州的州长正在研究一种前景，就是不得不为小企业和在工作中没有医疗保险的个人建立新的医疗保险市场。而目前，只有很笼统的政策为其提供指导。俄勒冈州州长、民主党人泰德·库龙哥斯基说：“我每天醒来都发愁自己怎样才能从2010年活到2014年。”
简而言之，奥巴马签署的这项法案远非大功告成。医疗专家们说，事实上，这只是一个开始。乔治敦大学卫生政策研究所所长凯伦·波利茨说：“我们当然会对此发牢骚。但我们还是有了发牢骚的对象，而不是什么也没有。”不过，诀窍是这样的：这个新系统的任何一部分要想出色地发挥作用，整个系统就都必须如此。这里有五大要素需要关注：
1． 需要多少费用？
虽然医疗改革法预计将在今后10年里使联邦政府的预算赤字减少1240亿美元，但是据国会预算处说，其对家庭预算的影响在很大程度上仍是一个谜。与有关扩大保险范围和制止对病人的歧视的计划不同，这项改革法案中——或者就此问题而言的任何其它地方——都没有得到证明的策略可以保障解决美国的医疗保健领域中的最棘手的问题：正在以两倍于通胀率的速度上涨的医疗费用。
许多经济学家都说，除非人人都获得保险，否则就不可能控制住医疗保健开支的上涨。这是因为没有保险的人们往往等到自己已经病入膏肓才寻求治疗。这时他们就出现在急诊室里。而那里的开销是天文数字。
在未来10年，这项新法案将花费约3500亿美元，补贴2400万中低收入的、独立购买保险的美国人。这些人加上小企业，将有机会进入一个新的保险市场。其中的保险公司将相互竞争，以便以最低的价格提供最有吸引力的福利计划。经过这种合理化，行政管理费用将会下降。由于透明度和竞争的加强，保险费用将会稳定得多。
但是，这些保费将继续上涨，仅仅是更加可以预料而已。尽管医疗保险行业被妖魔化——其中一部分的确应当如此——但是该行业按照一项简单的原则经营：收取足够的保费，以弥补管理费用和索赔的开销，并且——在商业保险公司的情况中——赚取3％到6％的毛利。与充斥有关这项改革的辩论的言论相反，在大多数情况下，保费之所以不断上涨，不是因为价格欺诈，而是因为基本的医疗保健费用以不可持续的，可能还是势不可挡的比率上涨。
这一增长是由于若干因素，包括造成浪费的和低效率的支付体系，以及我们的创新性的——因而费用高昂的医疗对策。减缓上涨速度是解决仍赫然存在的医疗保健危机的唯一办法。这项法律依靠其自身的力量并不一定能够做到这一点。这项改革的最终成败将取决于它能否对该行业进行改造——因为该行业现在所奖励的是医疗规模，占了美国经济1/6——使之成为一个为医疗结果提供报酬的行业。
没有人预计这项改革计划——尽管其在政治上做出了一系列妥协——会成为控制开支方面的一种具有魔力的药片。但是，大多数政策问题专家都认为，与有史以来的任何别的东西相比，它都会在解决医疗保健费用急剧上涨问题方面起更大的作用。斯坦福大学医疗保健问题经济学家艾伦·加伯承认：“这可能不会取得我们实际需要的那样大的成果。但是，它使我们走上了这条道路。”
为奥巴马行政当局和国会提供咨询的麻省理工学院医疗保健问题经济学家乔纳森·格鲁伯说，这项有关改革的立法是解决费用控制问题的一项“意大利面条的做法”：“把面条扔在墙上，看是否黏在那里。”最有可能黏住的改革创意——从采取行动控制费用的意义上讲——就是对美国开销最大的保险福利征收的一种税，称为凯迪拉克计划。这些保险政策所要求的共同支付和自费支出微乎其微，或者根本没有，因而没有向患者提供任何激励措施，促使其寻求具有成本效益的服务，结果助长了对医疗保健体系的过度使用，这一切都使得成本上升。面对这项新的税赋，雇主和个人都毫无疑问地会求助于费用比较低廉的政策。经济学家们说，这种政策会在整个该体系之中节省资金。总体而言，经济学家们十分厌恶对保健福利实行任何免税，因为这种免税目前使政府每年损失大约2000亿美元的税收收入。斯坦福大学的另外一位医疗保健问题经济学家阿兰·恩托文说：“不应该只对凯迪拉克计划征税。应当对任何造成超出标准开支的开销的计划征税。”（实际上，约翰·克里参议员最先提出对开销最大的福利征税的时候，它本来会更快地争取到更多的计划，但政治上的压力在这项改革法案最后的辩论期间使这项条款的重要性被削弱。
改革派希望用来遏制费用上涨的第二种方法是开始根据保健的结果——譬如处理慢性病和有效地治疗创伤——而不是根据所提供的服务量来奖励医生和医院。如果在一个制度中，服务的提供者每提供一项程序和服务，都获得单独的报酬，成本费用扶摇直上就毫不奇怪。没有任何一项立法能够推翻美国的这项由来已久的体制。但是，改革会使联邦政府能够试验采取办法补偿提供优质服务的人们。
探索各种支付方面的改革的试验性计划将在联邦医疗保险计划范围内启动，如果获得成功，就可能会得到整个计划的，可能还有私营保险公司的采纳。例如，这些示范计划之一将会向医院、医生以及其它医疗服务提供者的一段时期的服务——比如说心脏搭桥手术——支付一笔固定费用。这样一来，参与的所有人就都必须瓜分这笔报酬。改革者对于这些实验计划获得成功的可能性持乐观态度。但是，在一项成功的实验变成普遍的政策之前，开支增长速度的真正减缓不会发生。这就是以往的实验计划的不足之处。马克·麦克莱伦是一位医生和经济学家，在小布什政府执政期间曾任医疗保险和医疗补助服务中心主任。他表示担心：“大家将会花费10年时间，才能弄清其中哪些计划真正有效，而到那时就会为时已晚。我们将研究有关如何改善医疗保健的新的一轮建议。我们需要有关什么是有效做法的好得多的衡量方法，以及对其加以实施的快得多的能力。”
无党派智库城市研究所的卫生政策专家琳达·布隆伯格说，然而，慢有慢的好处。“如果你做错了，就可能造成很大的破坏，而不会有很多收获。在这件事情上谨慎行事是合理的。”有关有效性比较的研究的情况可能也是如此。这项研究得到了这项改革立法的资助，许多经济学家和政策专家对此寄予厚望。这里的想法是，这项研究——有关哪些治疗的效率高于其它疗法的确切的数据——将被作为标准协议得到采纳。
但是，没有任何保证或者要求规定这将会发生。议员们小心翼翼地避免使这项立法有懈可击，因为一些人说，医疗保健改革将会用政府的决策取代医生和病人的决策。记得去年夏天围绕着“死亡专案小组”的歇斯底里吗？法律明确禁止有关有效性比较的研究被用于决定医疗保险计划将为哪些服务付款，以及报销的额度为多大。这是政治对科学的一项胜利。
2.它对医疗保险起了什么作用？
鼓弄医疗保险制度并不是胆怯者可以干的事情。1989年，伊利诺伊州民主党众议员丹·伯罗斯滕科斯基支持了一项法律。这项法律把医疗保险计划的一些受保人的保险费提高，以资助长期患病的受保人的一项新的福利。一天在芝加哥，愤怒的老年人围在他的车旁，用示威标语牌击打车子，这位议员下车后又沿着街道追逐他。几个月后，该法废除。
医疗保险计划于1965年获得通过，成为法律，现在为3800万人提供保险，是美国有史以来最受欢迎的社会计划之一。这就是为什么，有关卫生改革的立法在早期阶段，不会彻底改变这项计划的运作方式。65岁以上的美国人将继续获得全面的医疗保险。医生和医院将继续按照每项程序的方式获得报酬。制订这项新法的人们坚持要求，在今后10年内这项计划削减的5000亿美元——预期开支的总额为6.1万亿美元——将大多来自系统中的消除浪费和医院与医生的所得报酬方面的小规模的和普遍的削减。毫不奇怪，老人们对此表示怀疑。
但是，要想使美国的行医方式发生深远的变革，医疗保险计划就必须予以推动。在购买医疗服务方面，联邦医疗保险计划的购买力相当于德州在教科书市场上的购买力。乔治·梅森大学卫生政策研究和伦理学中心主任尼克尔斯：“联邦医疗保险计划必须首先被取消。它是医疗保险市场上唯一具有充分购买力的买主。它是唯一规模足以引起各家医院关注的买主。”
这项庞大的政府计划还为卫生政策的决策者们提供了一个窗口，使之可以了解到什么是起作用的，以及什么不起作用。无党派研究机构联邦基金会的政策专家、曾任联邦医疗保险计划负责人的斯图亚特·古特曼说：“联邦医疗保险计划可以成为制订与实施新的对策的平台。它也许是医疗立法领域中今后有最大希望的东西。”
这项新的法律还解决了现有体制的一些问题。它首先淘汰了与联邦政府签约向老年人提供类似于联邦医疗保险计划的福利的私营保险公司所获得的、造成很大浪费的补贴。大约1000万美国老人从这些“医疗保险优势”计划中获得保险。这些计划与传统的医疗保险计划相比，往往要求较少的共同支付，并且提供额外的福利，譬如眼部护理、助听器，甚至健身房的会员证。然而，这些额外的福利带来额外的开支。专家们说，与接受传统的医疗保险的病人相比，政府为“医疗保险优势”计划的每位受保人支付的费用要多出14％左右。从2011年开始，这些过多的付款将逐步被取消。参加上述计划的老年人将会感觉到压力，因为保险公司必须想办法在没有这种补贴的情况下继续提供保险服务。
通过这项法律所说的“生产率方面的调整”——少量削减医院等设施所获得的报酬每年的增长幅度，以期节约其运营费用——将会实现进一步的削减——超过1500亿美元。但是令一些人失望的是，这项法案中没有有关如何使提供商提高效率的蓝图。盖尔·威林斯基曾在老布什和克林顿政府执政期间担任联邦医疗保险计划的主要负责人。他说：“这是假设，如果我们减少支付，他们就会想出办法如何提供服务。人们不应当对这里实行了某种改革信以为真。”
展望未来
政府官员说，他们目前最紧迫的关切是实施“早期阶段可以实现的目标”——这项法律的可以几乎立即生效的部分。其中包括帮助大约400万家小企业为职工提供保险的税收减免、为投保前存在病情的人们提供帮助、规定年轻的成年人可以在26岁以前继续使用父母的保单的一项条款，以及为最初的医疗保险计划提供的药品福利金已经用光的老年人提供的250美元的退税。
此外还有一项难题：填补奥巴马宣誓就职已经14个多月以后行政部门依然存在的重要职位的空缺。毕竟，将有成千上万项新的法规必须制定和实施。但是，还没有任何人被提名担任联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心的负责人。参议院中的共和党人在新政府官员的提名问题上一直从中作梗。参院教育与劳工委员会主席乔治·米勒众议员抱怨说，行政当局“必须采取更为大刀阔斧的姿态。他们在任命过程问题上的魄力一直不够充分”。
在长期里，随着这项新的法律的越来越多的部分开始生效，宾夕法尼亚大街的两端的官员们承诺，他们将密切关注这项法律是否取得预想的效果。众院能源与商务委员会主席亨利·瓦克斯曼说：“在实现这些目标方面得花很多钱。我们必须注意到这一点。”
必须研究的问题包括：这些交易机构是否运转良好？用在卫生信息技术方面——譬如电子医疗记录——的巨额资金是否取得了预期的效益？如果企业决定让雇员参加得到政府补贴的交易所，而不是自己提供保险，这是好事还是坏事？政府所提供的补贴对于必须购买保险的中等收入的人们是否足够？服务业雇员国际联盟代表着美国的许多医疗保健业职工。它的主席安迪·斯特恩说：“最糟糕的事情就是强行通过法令来贯彻人们无力购买的保险。”
当然，保持警惕是件好事。但是，在改革的力量扎下根基的时候，还有一种可能性，就是国会会受到诱惑，进行过多的干预——例如照顾国会议员所属的选区内的医院，或者把势力很大、很有钱的制药公司等特殊利益集团隔离起来。正如斯特恩所说：“问题在于，国会能否克制自己，让市场发挥作用，他们是否会每天都造成体制的扭曲。”
因此，如果可以在获胜后绕场一周以示庆祝的话，这段时间最好是短一些。正如奥巴马在签署这项法案不久后所说：“对我们当中为这些改革艰苦奋斗并对其如此深信不疑的人们来说，我必须提醒你们，我们的工作还没有完成。”实际上，工作才刚刚开始。