新型农村合作医疗制度实施办法(全文)
第一章 总 则
第一条为提高农民医疗保健水平，切实解决农民因病致贫、返贫问题，促进经济发展和社会进步，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）和《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），和省、市有关文件精神，建立、健全新型农村合作医疗制度，结合我县实际，制定本办法。
第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，参加合作医疗农民补助以大病住院统筹为主，兼顾特殊慢性疾病特殊门诊和普通门诊的互助共济制度。
第三条新型农村合作医疗制度坚持“政府组织、农民参与”的工作方针，坚持“自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、大病为主、科学管理、民主监督”的原则，以“农民得实惠、政策稳定、可持续发展”的策越。
第四条凡本县境内无固定职业的农民或不符合参加城镇居民基本医疗保险的农村居民，均可以以户为单位参加户口所在地的新型农村合作医疗。部分非本县户籍的农村常住人口申请通过审核后参加。
参加新型农村合作医疗农民凭身份证、户口簿进行登记，必须整户参加，户不漏人，办理合作医疗证或医疗卡。
第五条参加新型农村合作医疗的农民（以下简称“参合人”），享有医药费补偿和对新型农村合作医疗进行监督的权利，有按时足额缴纳新型农村合作医疗基金和遵守新型农村合作医疗有关规章制度的义务。
第二章 组织机构与职责
第六条新型农村合作医疗制度在县政府的领导下进行。成立由县长任主任，分管副县长任常务副主任，县政府办、财政、卫生、发改、民政、监察、审计、公安、广电、残联、银行等部门主要负责人、各乡镇政府负责人为成员的XX县新型农村合作医疗管理委员会，负责全县新型农村合作医疗的组织、领导、管理和指导工作。
县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室。并成立“县新型农村合作医疗管理中心”（以下简称“合管中心”），为县卫生局的下属事业单位，接受县卫生局的监督管理，具体负责新型农村合作医疗工作的日常业务。
第七条 县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“县农合办”），负责XX县新型农村合作医疗管理委员会日常的协调、管理工作，并定期向委员会主任汇报合作医疗开展情况、发布合作医疗重大信息、牵头组织召开委员会例会。财政、卫生、民政、监察、审计、公安、广电、残联等部门要相互协作，密切配合，各司其职，积极完成各自担负的任务，积极宣传和引导广大农民认识新型农村合作医疗的好处，使广大农民自觉自愿地参加新型农村合作医疗。主要职责是：
（一）建立和完善新型农村合作医疗管理规章制度；
（二）制定年度合作医疗工作方案，编制合作医疗基金的预决算方案；
（三）监督合管中心、医疗机构服务和补偿费用、医疗费用水平；
（四）对合管中心、医疗机构和参合人违反合作医疗规定的行为进行调查处理；
（五）对合管中心、各医疗机构进行考核和评价，核准新型农村合作医疗定点医疗机构；
（六）县新型农村合作医疗管理委员会和上级交办的其他工作。
第八条 县新型农村合作医疗管理中心（“合管中心”）主要职责是：
（一）组织全县合作医疗基金的筹集和管理；
（二）参合人医疗费用补偿的审批、补偿；
（三）监督定点医疗机构服务和控制定点医疗机构费用水平；
（四）对定点医疗机构违反合作医疗规定的行为进行调查；
（五）对本单位、各定点医疗机合作医疗管理人员进行培训和考核；
（六）建立并完善新农合信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用及传递；
（七）为参合人提供咨询服务，上级交办的其他工作等。
第九条各乡镇人民政府成立由主要负责人任组长的新型农村合作医疗工作领导小组，负责本乡镇新型农村合作医疗的实施和协调工作；同时各乡镇成立乡镇新型农村合作医疗办公室，分管副乡镇长兼任办公室主任，接受县农合办的业务指导。
定点医疗机构成立新型农村合作医疗管理办公室，负责本单位新型农村合作医疗实施工作，接受县合管中心的业务指导。
第三章资金筹集
第十条新型农村合作医疗基金实行农民个人缴费，集体扶持，政府资助的筹措方式。鼓励单位、集体和个人捐资，多渠道筹措资金。
农民自愿缴费参加新型农村合作医疗，不能视为增加农民负担。
第十一条新型农村合作医疗运作以一年为一个周期，新参合人须在上一年的九月三十日前交清，连续参合人可以延长至上一年的十二月三十日。农民以户为单位（以户口簿为准），每人每年缴纳新型农村合作医疗基金不高于总筹资额的20%，中央、省、市和县政府根据参合人人数人均资助不低于总筹资额的80%。县财政在参合人个人缴费到位后，3月底前及时足额将县政府资助资金拨付到合作医疗基金财政专户。乡镇农合办对按规定缴纳新型农村合作医疗基金的农民建立台帐，及时录入微机，实行信息化管理。
第十二条 根据省卫生厅、民政厅、财政厅《关于实施新型农村医疗中加强农村五保户、低保户基本医疗保障的意见》（湘卫合医发［2007］3号）。农村“五保户、低保户”参加新型农村合作医疗个人应缴纳的费用，由民政从县财政列支的救助金中解决；农村二级以上（含二级）贫困残疾人、伤残退伍军人参加新型农村合作医疗个人应缴纳的费用，由县残联从县财政列支的残疾人就业保障金中解决；农村因突发原因造成的其它特困户参加新型农村合作医疗个人应缴纳的费用，可由村集体经济组织解决。
第十三条乡镇人民政府负责统一筹集本辖区参合人个人的缴费部分，并开具统一专用票据，及时缴入新型农村合作医疗基金财政专户。集体经济组织、社会团体和个人扶持资助资金，由县农合办统一接收，转入新型农村合作医疗基金财政账户。当年度的参合资金不予退还，结存转下一年度使用。乡镇卫生院、村卫生室有义务协助乡镇人民政府、村委会筹集本辖区参合人个人的缴费部分。
第十四条 参合人个人的缴费部分的筹集可以通过以下形式：
（一）现金交付，网上银行现金转账；
（二）授权金融机构从本人储蓄帐户中扣缴参合款项；
（三）委托村委会从本人的补助金中代扣代缴；
（四）民政部门、其他单位个人代缴。
第四章 基金运行及管理
第十五条新型农村合作医疗基金管理实行“县级统筹、总量控制、超支不补、结余转存”的办法。统筹基金（含风险基金）累计结余一般不超过当年筹资总额的25%，其中当年统筹基金结余一般不超过当年筹资总额的15%。基金以县为统筹单位，县新型农村合作医疗管理委员会负责对基金进行统一管理，县合管中心具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。
第十六条县新型农村合作医疗管理委员会认定的国有商业银行设立新型农村合作医疗基金财政专户，对新型农村合作医疗基金实行封闭运行和收支两条线管理，专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用、截留基金，也不得用于平衡财政预算。
第十七条新型农村合作医疗基金分一般统筹基金和风险基金，一般统筹基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金，门诊统筹基金包括普通门诊和特殊慢性疾病门诊，占筹资总额的20%，用于门诊、特殊慢性疾病门诊费用；住院统筹基金和本年度提取的风险基金占基金筹资总额的80%，用于参合人住院医疗费用及正常分娩补助。风险基金按当年筹资总额的3%提取，历年累计提取的风险基金不宜超过当年筹资总额的20%，风险基金应及时存入新型农村合作医疗风险基金专户，用于意外情况应急。
第十八条县、乡镇农合办建立健全新型农村合作医疗基金管理制度，采取公示等形式，每月向社会公布新型农村合作医疗基金的使用情况，保证参合人参与、知情和监督的权利，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。县合管中心定期向省、市、县有关部门进行资金使用情况汇报（每年至少二次）。每年的元月三十日前对上一年的基金进行年终结算，基金年终结算后，节余部分转下年度使用，超支部分由县财政解决。
第十九条对县内定点医疗机构支付补偿金执行总额预算，由医疗机构提出申请，县合管中心根据当年筹集基金情况、上年住院率、住院费用等制定每个医疗机构支付补偿金的年度总额预算，由县农合办审核发布，报县合作医疗管理委员会备案。
第五章 转诊、补偿程序、方法和要求
第二十条参合人在市内协议定点医疗机构自由就诊；确因病情需要转往省级定点医疗机构、市外其他二级以上（含二级）医疗机构住院治疗的，须携带县级以上医院诊断证明到县合管中心填写《XX县参合人转诊申请单》办理有关手续，或由本县县级医院通过新农合管理系统联网申报，但也需填写《XX县参合人转诊申请单》，可外出就医住院，否则按非定点医疗机构比例补偿，转诊到二级以下医疗机构就诊的，不予补偿。急症就（转）诊住院，应在5日内补办有关手续。
第二十一条在外打工的参合人、上学的学生或到外地探亲因病需住院治疗的，须携带医疗证、诊断证明、身份证或户口本及其他有关证明，5日内到县合管中心办理转诊手续。确因路途遥远，5日内到县合管中心办理转诊手续有困难，必须在这期间通过传真把以上证明材料报县农合办，并预留联系电话和地址，否则不予补偿。
第二十二条门诊费用补偿程序。参合人在本县核定门诊定点医疗机构发生的门诊医药费用，凭身份证（16岁以下可凭户口本，但必须提供监护人身份证，下同），或新型农村合作医疗证（医疗卡），直接在就诊医疗机构办理补偿手续，定点医疗机构开具有效收据，其他医疗机构发生的医药费用一律不予补偿。
门诊费用补偿方法实行“即生即补”原则，参合人门诊就诊产生的费用，按补助要求和比例，定点医疗机构当场予以补偿结算。
第二十三条住院费用补偿程序。参合人在本市内定点医疗机构住院，出院时，凭身份证、新型农村合作医疗证、出院结算单，直接在所住院定点医疗机构的新型农村合作医疗补偿窗口办理补偿结算手续；转诊到市外医疗机构住院的，出院后须携带出院记录单（必须有医院行政公章）、医药费费用清单、出院结算单、身份证到县合管中心办理补偿手续。住院分娩（含剖宫产）的还需提供《生育证》、婴儿《出生医学证》或死亡证。
在本市内定点医疗机构住院补偿方法实行“即生即补，院方垫付”原则。参合人住院产生的费用预交部分费用后，按可补偿费用和比例每日产生每日核减，出院时多退少补结算。
第二十四条 参合人在本市内定点医疗机构发生的门诊、住院及正常分娩费用，资料齐全，负责补偿的单位要在出院当日内办理完毕，住院费用特殊情况（大额、外伤等）需要调查核实的一般要在5个工作日内完结，超过时间参合人可向医疗机构要求补偿来往车旅费、误工补助。各定点医院补偿窗口按照县合管中心的时间安排，持门诊、住院病人办理补偿的原始资料、补偿登记表到县合管中心复审，一般当日审核完毕，按照审核补偿金额当日拨付基金，特殊情况需要调查核实的一般要在5个工作日内拨付基金，超过时间医疗机构可向县监察局或卫生局投诉。
一级医疗机构单次补偿1000元（含1000元，下同）以上、二级医疗机构单次补偿5000元以上属大额补偿，医疗机构农合工作人员必须填写《XX县参合人调查表》；一级医疗机构单次补偿2000元以上、二级医疗机构单次补偿10000元以上《XX县参合人调查表》还需交县合管中心工作人员现场调查复核。
第二十五条在外打工的参合人、上学的学生或到外地探亲因病需住院治疗的费用必须在一个月内到县合管中心申报补偿。一般要当场给予答复是否可以补偿，在10个工作日内审核补偿完结，特殊情况（大额、外伤等）需要调查核实的一般要在20个工作日内完结，超过时间参合人可向县监察局或卫生局投诉。
第二十六条疾病诊断治疗必须依据《临床诊疗指南》（各学科分册）（中华医学会编著，人民卫生出版社）；用药原则须符合《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）（2010年版）》卫医政发〔2010〕10号，抗菌药物使用必须按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。病历书写必须符合《病历书写基本规范〔卫医发〔2010〕11号》、乡镇卫生院病历书写可暂时按《湖南省乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定》（2008年版）规定执行。其他诊疗规范按卫生部有关规定执行。
第二十七条参合人领取补偿金方式：
（一）在本市范围内定点医疗机构就诊住院抵扣门诊、住院费；
（二）通过银行转帐至参合人储蓄帐户；
（三）特殊情况可现金领取。
第六章 补偿标准
第二十八条 门诊医药费用补偿标准：在本县核准的医疗机构发生的可补偿医药费用，若低于当年个人的筹资标准，则按实际所发生的门诊费用结算补偿，超过个人筹资标准部分则按30%的比例补偿。
年度补助总金额实行上限封顶，参合人以户为单位，年度内该户普通门诊补偿费用金额不得超过该家庭筹资金额的130%。
人用狂犬疫苗注射可参与门诊统筹基金补偿。
门诊统筹基金结余不转入下一年度门诊使用，也不退还参合人现金。
第二十九条凡年度内参合人发生住院医药费（以下简称住院费）补偿、特殊慢性疾病补偿，其补偿费用已等于或超过该家庭筹资金额的，家庭成员不再享有门诊医药费用补偿。已使用门诊医药费用补偿，再发生住院费补偿的，出院结算时扣除门诊医药费用补偿。
第二十九条住院费补偿设立起付线。对参合人在一年内患同一种疾病连续按程序转院治疗的可累计补偿，只计算其中最高级别医院的一次起付线，起付线设置如下：
（一）在乡镇（一级）定点医疗机构住院的纳入补偿范围的住院费不设起付线，分段补偿；
（二）在本县二级定点医疗机构住院的纳入补偿范围的住院费一次住院起付线为300元(即一次住院费总额扣除按本办法规定不应补偿部分后，不满规定额度的不予补偿，下同)，县妇幼保健院、本县定点民营医院参照执行；
（三）在本市，县外二级定点医疗机构住院的纳入补偿范围的住院费一次住院起付线为500元，市妇幼保健院参照执行；
（四）在本省三级以上卫生行政部门的定点医疗机构住院的纳入补偿范围的住院费一次住院起付线为800元，含市区及二级以上定点民营医院；
（五）在非定点医疗机构发生的医药费用原则上不予补偿，确因病情需要转往非定点医疗机构住院的，在非定点医疗机构住院的纳入补偿范围的住院费一次住院起付线为1000元；
第三十条 住院补偿标准按照医院分级标准进行补偿，比例如下：
（一）在乡镇（一级）定点医疗机构住院的，住院费300元（含300元）以内部分按30%比例予以补偿，300元以上按80%比例补偿；
（二）在本县二级定点医疗机构、妇幼保健院住院的，住院费起付线以上按照纳入补偿范围费用的65％比例予以补偿，本县定点民营医院参照执行；
（三）在本市，县外二级定点医疗机构、妇幼保健院住院的，住院费起付线以上按照纳入补偿范围费用的55％比例予以补偿；
（四）在省内三级以上卫生行政部门认定的定点医疗机构住院的，住院费起付线以上按照纳入补偿范围费用的45％予以补偿，市区、省级定点民营医院参照执行；
（五）在外地打工的农民、上学的学生或探亲等原因因病在外地二级以上（含二级）公立医院住院的，对符合补偿条件的住院病人，按照本省三级定点医院的标准予以补偿；
（六）因病情需要转往非定点医疗机构（二级以上医院）住院的，按照纳入补偿范围的住院费起付线以上部分的30%比例予以补偿。
(七) 中药和中医适宜技术在各级医疗机构补偿标准上提高5个百分点。中医适宜技术必须符合国家中医药管理局《关于做好基层常见病多发病中医药适宜技术推广项目实施工作的通知》（国中医药办发〔2008〕38号）规定的目录和技术规范。
(八) 各种优惠补偿比例措施只使用一种，不累计重复计算。
第三十一条市内定点医疗机构严格实行未纳入补偿范围费用比例控制制度。乡镇（一级）卫生院住院费用必须控制在全部可补偿范围费用内；县级医疗机构住院费用必须控制在95%以上可补偿范围费用；市级医疗机构住院费用必须控制在90%以上可补偿范围费用。
第三十二条单纯性多发病、常见病和住院分娩等部分病种实行定额补偿，定额补偿标准参照全市医疗消费水平和上级有关文件精神由县卫生局制定发布，并报县合作医疗管理委员会备案。
第三十三条住院费补偿（含特殊慢性疾病补偿费用）每人每年累计最高（封顶线）为60000元（2010年），以后每年根据上级有关政策、基金统筹情况和结余情况适当调整。
第三十四条对参合人住院治疗实施保底补偿，保底补偿比例为补偿范围内住院费用的20%，实际得到的补偿额不得高于封顶线。
第三十五条年度门诊基金若有结余，根据结余情况对参合后一年内没有动用新型农村合作医疗基金的参合人，在本县定点医疗机构安排一次有限免费健康查体（查体项目由县卫生局根据省卫生厅有关要求制定）。
年度住院基金若有结余，统筹基金累计结余超过当年筹资总额的25%，对超过封顶线还有可以补偿的医药费可安排二次补偿，但最高不超过10000元。
第三十六条 门诊、住院药品补偿范围按《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》或最新版，下同）执行。
第三十七条下列情形不属于补偿范围
（一）未参加新农合者，无《新型农村合作医疗证或卡》者；
（二）未办理转诊手续或超过办理转诊期限的，转诊到一级医疗机构住院的；
（三）住院参合人经医院会诊需要出院未出院的，自接到出院通知后的一切费用；在外打工的参合人、上学的学生或到外地探亲因病需住院后，出院超过一个月未申报的；
（四）不符合《XX县新型农村合作医疗住院病种目录》规定的住院病种；
（五）按《湖南省新型农村合作医疗基本药物目录》公布的药品目录以外的药品费用；按国家规定不能报销的医疗检查和其他费用，与疾病无关的检查、治疗费用；检查治疗项目超过物价部门规定的部分；
（六）《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》（湘卫合医发〔2006〕1号）规定的；
（七）政策规定应由政府承担的公共卫生相关费用，包括某些重大疾病防治、计划生育及特定计生对象实行优惠政策所涉及的费用等。
第三十八条以下诊疗项目在相应级别医疗机构住院补偿比例降低20个百分点：国产无法替代的各类进口导管（套、丝）、各类进口体内放置材料、各类人造器官，各类器官或组织移植（含器官或组织源）、核磁共振（MRI）、电子计算机体层扫描（CT）、彩超、冠脉造影、数字血管减影（DSA）、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监测、动态心电图以及其它单项检查、治疗、材料费用较高的项目。
第七章特殊慢性疾病就医、鉴定和补偿程序
第三十九条特殊慢性疾病范围。特殊慢性疾病是指经相当一段时间住院治疗、不能使病情完全恢复，只是症状和实验室检查结果的改善，需规范连续门诊治疗的疾病。纳入补偿范围的特殊慢性疾病包括以下十四种：
（一）恶性肿瘤患者的放疗、化疗；
（二）尿毒症患者的透析治疗；
（三）器官移植患者的抗排异治疗；
（四）高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；
（五）肺心病（出现有心衰竭者）；
（六）风心病（心功能三级）；
（七）哮喘（年住院三次以上者）；
（八）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；
（九）类风湿性关节炎（活动期）；
（十）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；
（十一）再生障碍性贫血；
（十二）肾病综合症；
（十三）重症肌无力；
（十四）脑卒中后遗症；
（十五）肝硬化腹水；
（十六）精神病；
（十七）其他经专家委员会鉴定符合条件的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。
特殊慢性疾病病种具体鉴定标准由县卫生局制定。
第四十条特殊慢性疾病申报和鉴定时间。按照“随时申报、集中审批”的原则，患特殊慢性疾病的参合人携带医疗证、身份证或户口本和二级以上医院住院病历复印件，到乡镇农合办申请并填写《XX县新型农村合作医疗特殊慢性疾病申请表》，每季度终了乡镇农合办负责将慢性病患者申请材料集中报县合管中心，县合管中心负责召集和组织专家进行鉴定。若申请材料不符合要求或有疑问，申请人需接受专家委员会对其进行的医学检查，所需费用由申请人承担。
经鉴定符合条件的慢性病患者，由乡镇农合办收取申报人两张一寸近期免冠彩色照片，县合管中心统一发放《XX县参合人员慢性病门诊记录证》（以下简称《门诊记录证》），一人一证。
第四十一条就诊补偿管理。患特殊慢性疾病的参合人持《门诊记录证》到定点医疗机构就诊；特殊慢性疾病每年12月份补偿一次，办理补偿时，需携带《医疗证》或《医疗卡》、身份证或户口本、《门诊记录证》、费用发票等资料到乡镇农合办办理补偿手续。乡镇农合办对其门诊费用进行审核后按照规定进行上报，县合管中心复核无误后拨付补偿基金，时间至收到材料日起不超过5个工作日。
第四十二条补偿范围与标准。特殊慢性疾病门诊医疗费用补偿范围限于与本病有关的药品和检查治疗费用。
经鉴定符合标准的特殊慢性疾病患者实行医疗费用补偿总额控制，不设起付线。在门诊发生的可补偿费用，按在乡镇定点医疗机构发生的费用45%比例予以补偿；在县级定点医疗机构发生的费用按照40％比例予以补偿，特殊情况需要到药店（附二级以上医疗机构处方）、市级以上门诊购药和治疗的必须经县合管中心批准，按照30%比例进行补偿；补偿的费用从门诊统筹基金中列支。年度内累计补偿总额为5000元，超过最高支付标准的医药费由患者自付；同时患几种特殊慢性疾病的，补偿总额最高为6000元。
第四十三条《门诊记录证》的有效时限。经审核批准的特殊慢性疾病参合患者，期限为一年，期满需要继续门诊治疗的，应按审批程序重新办理审批手续。《门诊记录证》超过有效期限未经重新办理审批手续自行废止。
第四十四条监督与管理。特殊慢性疾病的审批实行专家集体审批制度，并将审批结果予以公告，提高审批透明度，接受社会监督；对提供不真实病历资料的单位和个人，一经查实，按照有关规定进行处理。
第八章意外伤害补偿程序、方法
第四十五条 意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。纳入新农合统筹的意外伤害围：
（一）参加农民发生下列情况的意外伤害，其医疗费可纳入新农合统筹基金支付范围：
1、参合人在无责任人的情况下发生的意外伤害；
2、参合人在有责任人的情况下发生的意外伤害，且责任人无赔偿或有部分赔偿能力，以及无法确定责任人的。
（二）参合人发生下列情况的意外伤害，其医疗费不能纳入新农合统筹基金支付范围：
1、因实施自杀自残、打架斗殴、酗酒滋事等一切违法行为所致的意外伤害；
2、因交通事故所致的意外伤害；
3、受雇劳动取得报酬的意外伤害；
4、经工伤认定部门认定属于工伤的意外伤害；
5、意外伤害后在非定点医疗机构治疗产生的费用。
第四十六条 审核程序。参合人因意外伤害治疗发生的住院医疗费用，须按下列程序审核。未经审核或审核未通过的，其医疗费新农合统筹基金不予支付。
（一）报审。参合人因意外伤害需住院治疗的，一般应到新农合定点医疗机构，且应当在住院48小时内（节假日顺延）主动向定点医疗机构说明情况，填写《XX县参合人意外伤害说明表》，参合人无法填写的，可由其代理人填写，并注明与参合人的关系。经定点医疗机构农合办确认后，按24小时内办理联网住院登记手续，通过网络上传其真实的意外伤害发生经过和病情摘要等信息。
参合人因欠费等原因，暂时不享受新农合待遇的，也应当按照上述规定办理意外伤害网上报审和审核手续。
（二）审核。县合管中心对定点医疗机构上传的审核申请及时进行网上审核，伤害情节简单、原因明确，且符合住院病种目录范围的，直接在网上予以核准。
（三）复审。经网上审核，对伤情较重、原因复杂需进一步审查的，县合管中心及时通知定点医疗机构。定点医疗机构应当立即告知参合人或其委托代理人，在3个工作日内携带以下材料到县合管中心办理意外伤害复审手续：
1、住院登记时填写的《XX县参合人意外伤害说明表》；
2、急诊门诊病历和定点医疗机构出具的《XX县参合人意外伤害审核表》；
3、参合人所在工作单位（或学校）出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明。无单位的，提供所属的居民委员会出具相关证明。必要时需提供目击证人证明。
（四）伤害情节严重、原因复杂的农合经办人员应现场勘察，经办人员至少二人。
（五）下列情况，还需分别提供如下材料：
1、在刑事或治安案件中因他人违法导致参合人受到伤害的，提供公安机关的报警记录或案件受理证明；
2、无法确定责任人的意外伤害事件，提供目击者证明或相关责任人无责任的鉴定与证明材料。
复审、现场勘察通过的，县合管中心及时予以核准，时间不应超过10个工作日。参合人报审材料不全的，其发生的医疗费用新农合基金不予支付。
第四十七条 意外伤害费用结算。经县合管中心核准的，符合XX县新农合“病种目录”标准、纳入统筹支付范围内的意外伤害医疗费用，按照新农合普通住院结算方式，减低10个百分点给予结算。但有下列情况的，按以下方式结算：
（一）参加新农合的少年儿童、学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，由个人先行垫付，治疗结束后，携带相关材料、费用明细和有效票据，到县合管中心办理审核与报销手续。
其中，属校方责任险赔付范围的，应先由校方责任险赔付，赔偿的医疗费达不到新农合支付标准的，由新农合基金补足差额。报销时需提供校方责任险赔付的有效票据及复印件。
（二）在刑事或治安案件中，因他人违法行为导致参合人意外伤害发生的医疗费，由个人先行垫付。符合下列情况的，可申请补偿医疗费：
1、伤害发生之日起6个月后，因案件未破获无法确定责任人，或经人民法院判决责任人无赔偿能力的，致使治疗伤害发生的医疗费无法解决的，参合人应携带公安机关出具的案件侦破情况证明，或人民法院判决书、裁定书等相关材料，以及住院病历、费用明细和有效票据等，到县合管中心办理审核和报销手续。
2、参合人经人民法院判决获得部分赔偿，或申请获得救济金的，其赔偿额或救济额未达到新农合基金支付标准的，可到县合管中心办理补足差额的报销手续。
案件破获确定责任人，或责任人恢复赔偿能力的，县合管中心有权通过法律途径向责任人追偿。
（三）其他有责任人导致的意外伤害所发生的医疗费。由责任人按有关法律法规优先给予赔偿。赔偿额未达到新农合支付标准的，参合人可携带人民法院判决书、裁定书、以及意外伤害报审的其他相关材料、住院病历、费用明细和有效票据等，到县合管中心办理补足差额的报销手续。
第四十八条 意外伤害其他有关要求
（一）各相关部门和有关单位、个人，均有义务为参合人提供意外伤害发生情况的证明材料，并应当积极协助与配合新农合管理、经办机构的相关调查工作。
（二）参合人因特殊情况未在规定时限报审的，应向定点医疗机构说明情况，但最长不得超过5个工作日，否则，其医疗费用新农合基金不予支付。
（三）新农合经办机构接到参合人报送的意外伤害审核材料后，审核时限一般为10个工作日，因审核调查需延长时限的，须向当事人说明，但最长不超过20个工作日。
（四）定点医疗机构在收治因意外伤害住院治疗的参合人时，应当按照本办法规定加强审核，不得开具与事实不符的假病历和假证明等。
（五）在意外伤害审核和调查过程中，参合人不得隐瞒真情。
第九章 参合人新生婴儿补偿
第四十九条凡母亲当年参加新农合并持有《生育证》的，婴儿从出生之日起就可随母亲享受当年新农合保障，不需另外交纳参合资金。
第五十条婴儿检查治疗费用，以参合母亲名字办理补偿。参合母亲与婴儿2人（含双、多胞胎）当年享受新农合补偿限额为参合母亲的最高补偿限额，即大病住院和特殊病种门诊享受住院补偿封顶线内的补偿，普通门诊享受门诊统筹最高限额内的补偿；补偿比例相应降低15个百分点。
第五十一条婴儿在实行即时补偿的定点医疗机构就医的，须出示出生医学证和母亲的身份证、生育证、合作医疗证办理住院手续或门诊补偿登记，除记录婴儿姓名外，须加注母亲的姓名、身份证号等有关信息。在办理补偿时，以参合母亲名字办理补偿，在婴儿单独住院的票据、住院凭证、费用清单上，必须注明是随母亲享受新农合补偿，在报销补偿登记表的相关栏目上，记录疾病及治疗情况。在新农合信息系统补偿栏目中选定参合母亲个人资料。
第五十二条婴儿就医后享受新农合补偿的凭证保管归档，个人资料要留存母亲的资料，还须留存婴儿出生证复印件作为报销补偿的原始凭证。
第十章 基金核算支付程序
第五十三条县合管中心认真执行湖南省财政厅、卫生厅《湖南省新型农村合作医疗基金财务管理办法》（湘财社[2008]16号），县、乡镇农合办建立健全新型农村合作医疗账簿，设立统一的总账、明细账，核算到户，记账到人。
第五十四条规范基金支付程序，县合管中心设立补偿窗口，参合人住院产生费用补偿均先由所在的医院予以垫付，县合管中心每月定时对定点医院补偿办公室补偿的费用进行审核，无误后，根据补偿金额开具合作医疗基金申请书，由县农合办审核后拨付资金。
第十一章 定点医疗机构的管理
第五十五条新型农村合作医疗定点医疗机构分为村级、乡镇级、县级、市级、省级。确定新农合定点医疗机构原则：功能齐全、布局合理，方便参合人就医；中医与西医并重，兼顾专科与特色，注重发挥乡、村卫生服务机构的作用；合理控制医疗卫生服务成本，降低参合人医药费用；促进医疗卫生资源优化配置，提高医疗卫生资源效率。
第五十六条新型农村合作医疗定点医疗机构严格按照《湖南省新型农村合作医疗定点机构管理暂行规定》进行确立和管理，乡镇医院要加强基础设施建设和规范化管理，按照“一无三配套”（无危房，人员、设备、房屋配套）和“六具备”（具备病床、B超、X光机、心电图、基本诊疗等医疗设备和检验能力）标准进行完善；人员达到4人及以上、与乡镇卫生院共同核算且微机联网的村卫生室可申报定点中心村卫生室。
第五十七条建立各级定点医疗机构住院费用“即生即补”结算机制，完成各级定点医疗机构医院管理信息系统建设，特别是优化完善县、乡级管理系统，做到网上申报、审核、监控。
第五十八条县卫生局根据《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》的要求，制定本县新型农村合作医疗定点医疗机构标准和管理办法，对申报的医疗机构进行资格审查，对符合条件的定点卫生机构和村卫生室向社会公布，签订医疗服务协议书，统一悬挂新型农村合作医疗定点机构或村卫生室的牌子。县卫生局和县农合办对定点医疗机构每年进行综合考评一次，实行A、B、C三级量化分级管理，并向社会公开。对服务质量差、群众意见大、不履行新型农村合作医疗职责的定点医疗机构予以撤消。
第十二章考核与奖惩
第五十九条县政府对新农合实施情况进行考核，对认真履行职责，成绩突出的单位和个人，予以表彰奖励。奖励办法另行制定。
第六十条县政府成立由县监察、审计、物价、财政、卫生等部门组成的XX县新型农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督新型农村合作医疗的开展情况及基金的使用和管理情况。县农合办要经常检查、监督新型农村合作医疗的开展情况及基金的使用和管理情况。
第六十一条县审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用情况进行一次审计，并将审计结果向社会公布。
第六十二条县新型农村合作医疗管理委员会及县、乡镇农合办，接受县人大常务委员会和参合人的监督。县监察局、卫生局设立并公布举报电话，接受社会各界对新型农村合作医疗工作的举报。参合人可向有关部门或各级人大、政府反映新型农村合作医疗工作中存在的问题和意见、建议。
第六十三条合管中心和各定点医疗机构补偿办公室对参合人的原始票据、身份证、医疗证认真审核，确保准确无误。如审核出现失误，资金由各补偿单位和个人赔偿。
第六十四条新型农村合作医疗管理机构及其工作人员有下列行为之一者，由县卫生局责令整改，并视其情节轻重，对其责任人、直接责任人分别按有关规定给予处理，并依法追缴非法所得；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
（一）工作失职或违反财经纪律，造成新型农村合作医疗基金损失的；
（二）贪污、挪用新型农村合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自批准不属新型农村合作医疗报销项目部分的；
（四）擅自更改参合人待遇的；
（五）截留、挪用新型农村合作医疗基金的；
（六）其他违反新型农村合作医疗规定的。
第六十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，除由合管中心扣除一定比例的质量保证金外，县卫生局按有关规定予以处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
（一）对新型农村合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行新型农村合作医疗的基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的；
（四）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，虚开发票，造成新农合资金损失的；
（五）医务人员不验证、不登记诊治，或为冒名就医者提供方便的；
（六）以任何借口截留因病情需要转往上一级医疗机构救治的病人的；
（七）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
（八）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的；
（九）未征得患者本人或家属签名同意便实施诊疗行为的；
（十）其他违反新型农村合作医疗管理规定行为的。
第六十六条参合人有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
（一）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿资金的；
（二）将本户医疗证转借给他人就诊，和用他人医疗证就诊的；
（一）工作失职或违反财经纪律，造成新型农村合作医疗基金损失的；
（二）贪污、挪用新型农村合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自批准不属新型农村合作医疗报销项目部分的；
（四）擅自更改参合人待遇的；
（五）截留、挪用新型农村合作医疗基金的；
（六）其他违反新型农村合作医疗规定的。
第六十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，除由合管中心扣除一定比例的质量保证金外，县卫生局按有关规定予以处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
（一）对新型农村合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行新型农村合作医疗的基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的；
（四）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，虚开发票，造成新农合资金损失的；
（五）医务人员不验证、不登记诊治，或为冒名就医者提供方便的；
（六）以任何借口截留因病情需要转往上一级医疗机构救治的病人的；
（七）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
（八）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的；
（九）未征得患者本人或家属签名同意便实施诊疗行为的；
（十）其他违反新型农村合作医疗管理规定行为的。
第六十六条参合人有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
（一）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿资金的；
（二）将本户医疗证转借给他人就诊，和用他人医疗证就诊的；
（三）通过弄虚作假，将不在补偿范围的意外伤害、新生婴儿申报补偿的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的；
（五）将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的；
（五）将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的；
（六）非病情需要恶意赖床住院的；
（七）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
（七）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第六十七条各级人民政府、有关部门、新型农村合作医疗管理机构、新型农村合作医疗经办机构、新型农村合作医疗定点医疗机构及其相关人员，违反新型农村合作医疗法规制度的，按湖南省监察厅、人事厅、卫生厅、财政厅《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》处理。
第十三章 附 则
第六十八条为切实保护参合人的利益，定点医疗机构在接受参合人住院时，除了第三十七条、第四十五条规定、及参合人非病情需要故意住院不予补偿外，都要按规定给予补偿。
第六十九条为防止医疗资源浪费和基金风险，合管中心对定点医疗机构不符合第二十六条等规定，违反第三十七条、第四十五条等规定定点医疗机构收治参合人住院，合管中心与定点医疗机构之间费用不予结算，产生的费用、责任、风险等后果由定点医疗机构承担。
第七十条合管中心要加强对新型农村合作医疗运行和预交资金的管理和督查，完善补偿制度，规范补偿行为，加强对各定点医疗机构监管。各部门要认真落实各项规定，各司其职，加强宣传引导，确保我县新型合作医疗制度的顺利实施。
第七十一条县卫生局、县合管办建立专门的督查制度，按照督查标准，采取定期督查和不定期巡回抽查的办法，对合管中心、各定点医疗机构进行管理、监督，对运行中出现的违规违纪行为的要从严查办，确保基金安全。
第七十二条本办法由县合管办负责解释。
第七十三条本办法自发布之日起施行，《XX县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》、《XX县新型农村合作医疗制度实施细则（试行）》〔、《XX县新型农村合作医疗普通门诊统筹实施办法（试行）》号废止。
附件：
1、《XX县新型农村合作医疗住院病种目录》
2、《XX县参合人市外转诊转院治疗审批表》
3、《XX县参合人调查表》
4、《XX县参合人特殊慢性疾病申请表》
5、《XX县参合人意外伤害说明表》
6、《XX县参合人意外伤害审核表》
附件1:
XX县新型农村合作医疗住院病种目录
一、传染病科
病种编码 病种名称
1010010 流行性乙型脑炎
1010020 流行性脑脊髓膜炎
1010031 结核性脑膜炎
1010032 结核性腹膜炎
1010040 流行性出血热
1010050 急性病毒性肝炎
1010061 重型肝炎
1010062 肝昏迷
1010063 肝炎后肝硬化
1010070 慢性活动性肝炎
1010081 伤寒
1010082 副伤寒
1010090 浸润型肺结核
1010100 结核性胸膜炎
1010111 登革热
1010112 登革热出血热
1010120 钩端螺旋体病
1010131 中毒性痢疾
1010132 细菌性痢疾
1010140 阿米巴痢疾
1010150 立克次氏体感染
1010160 阿米巴肝病
1010170 败血症
1010180 感染性休克
1010190 成人麻疹
1010200 霍乱
1010210 肺吸虫病
1010220 脑囊虫病
1010230 隐球菌性脑膜炎
1010240 脑型疟疾
1010250 恶性疟疾
1010260 间日疟疾
1010270 流行性腮腺炎
1010280 严重食物中毒
1010290 鼠咬热
1010300 传染性单核细胞增多症
1010310 狂犬病
1010320 病毒性脑炎
1010340 人感染高致病性禽流感
1010350 甲型H1N1流感
1010360 非典型性肺炎
二、心血管内科
病种编码 病种名称
1020011 冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性心肌梗塞）
1020011 冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性心肌梗塞）
1020012 冠状动脉粥样硬化性心脏病（变异性心绞痛）
1020013 冠状动脉粥样硬化性心脏病（心源性休克）
1020020 充血性心力衰竭(Ⅱ以上)
1020030 急性左心衰竭
1020040 感染性心内膜炎(急性、亚急性）
1020050 心肌炎（急性期）
1020060 心包炎和心包积液(急性期)
1020070 心肌病(急性)
1020080 高血压病(三期)
1020091 严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速）
1020092 严重心律失常（急性房颤及反复发作房颤）
1020093 严重心律失常（房室传导阻滞III）
1020094 严重心律失常（病窦综合症、房性早博）
1020095 严重心律失常（频发室早伴心肌缺血者）
1020096 严重心律失常（非阵发性室上性心动过速）
1020097 严重心律失常（预激综合症、心房扑动）
1020098 严重心律失常（心室颤动、心脏骤停）
1020100 急性风湿热
1020110 系统性红斑狼疮
1020120 多发性大动脉炎(急性期)
1020130 血栓闭塞性脉管炎（急性期）
1020140 原发性肺循环高压
1020150 先天性心脏病(Ⅲ级心衰、手术治疗)
1020160 心脏肿瘤
1020170 心源性休克
1020180 甲亢性心脏病(严重心律紊乱、心衰Ⅱ级以上)
1020190 继发性高血压(嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄)
1020200 急性心功能不全
1020210 贫血性心脏病(Ⅱ级以上心衰、心律失常)
1020220 痛风性关节炎(活动期)
1020230 马凡氏综合症
三、呼吸内科
病种编码 病种名称
1030011 肺炎球菌肺炎
1030012 革兰氏阴性杆菌肺炎
1030013 军团菌肺炎
1030014 葡萄球菌肺炎
1030020 慢性肺源性心脏病(Ⅱ级以上心衰)
1030030 老年慢性支气管炎并肺部感染肺脓肿
1030040 肺癌及肺部其他肿瘤
1030050 支气管哮喘发作持续状态
1030060 支气管扩张并咯血
1030070 肺栓塞
1030080 成人呼吸窘迫综合症
1030090 自发性气胸
1030100 肺性脑病
1030110 结节病
1030120 真菌性肺炎
1030130 肺水肿(急性)
1030140 弥漫性纤维化
1030150 粟粒型肺结核
1030160 病毒性肺炎
1030170 支原体性肺炎
1030180 立克次体性肺炎
1030190 呼吸衰竭
1030200 急性胸膜炎
1030210 大咯血待诊
四、消化内科
病种编码 病种名称
1040010 胃溃疡并出血
1040020 十二指肠溃疡并出血
1040030 食道静脉曲张并出血
1040040 胃溃疡并不全梗阻
1040050 十二指肠溃疡并不全梗阻
1040060 急性胰腺炎
1040070 严重食物中毒
1040080 结核性腹膜炎
1040090 胃癌
1040100 肝癌
1040110 肝硬化腹水
1040120 肝性脑病
1040130 肠癌
1040140 食道癌
1040150 严重胃粘膜脱垂
1040160 胃部其它恶性肿瘤
1040170 急性出血性坏死性肠炎
1040181 胆囊炎(急性发作)
1040182 胆石症
1040190 胰腺癌
1040200 黄疸待诊
1040210 克隆氏病(合并出血)
1040220 贲门失驰缓症
1040230 十二指肠壅积症
1040240 严重性药物性肝病(重型)
1040250 胆汁淤积性黄疸
1040260 肝硬化失代偿期（出血、肝性脑病、自发性腹膜炎） 1040270 食道炎
1040280 溃疡性结肠炎
1040290 消化道息肉病
1040300 急性胃肠炎
1040310 中毒
五、血液内科
病种编码 病种名称
1050010 急性再生障碍性贫血
1050020 慢性再生障碍性贫血(重型)
1050030 原发性血小板减少性紫癜
1050040 急性白血病
1050050 慢性白血病
1050060 溶血性贫血
1050070 地中海贫血(重型)
1050080 粒细胞缺乏症(粒细胞2000以下)
1050090 骨髓纤维化
1050100 恶性淋巴瘤
1050110 恶性组织细胞病
1050120 多发性骨髓瘤
1050130 过敏性紫癜
1050140 急性失血性贫血
1050150 弥漫性血管内凝血
1050160 血栓形成及血栓性疾病
1050170 脾功能亢进症(严重贫血、粒细胞严重下降) 1050180 真性红细胞增多症
1050190 骨髓增生异常综合症
1050200 原发性血小板增多症
1050210 缺铁性贫血
1050220 巨幼细胞性贫血
1050230 凝血机制障碍性疾病
六、泌尿内科
病种编码 病种名称
1060010 原发性肾病
1060020 肾病综合症
1060030 急性肾小球肾炎
1060040 慢性肾功能衰竭尿毒症
1060050 急性肾功能衰竭
1060060 肾小管性酸中毒
1060070 严重继发性肾小球疾病
1060080 严重肾结核
1060090 多囊肾并尿毒症
1060100 肾脏肿瘤
1060110 急性肾盂肾炎
1060120 前列腺增生并尿潴留
七、内分泌科
病种编码 病种名称
1070011 重症糖尿病（酮症酸中毒、乳酸性中毒、高渗性昏迷） 1070012 重症糖尿病（糖尿病并发感染）
1070013 重症糖尿病（其它严重并发症）
1070021 重症甲亢（不易控制的早亢）
1070022 重症甲亢（甲亢性心脏病、甲亢危象）
1070030 急性甲状腺炎
1070040 席汉氏综合症
1070050 垂体肿瘤
1070060 尿崩症
1070070 柯兴氏综合症
1070080 原发性醛固酮增多症
1070090 嗜铬细胞瘤
1070100 胰岛细胞瘤
1070110 甲状旁腺功能亢进
1070120 严重甲状腺功能减退
1070130 肾上腺皮质功能减退症
八、神经内科
病种编码 病种名称
1080010 病毒性脑炎
1080020 化脓性脑膜炎
1080030 真菌性脑膜炎
1080040 颅内肿瘤
1080050 颅内脓肿
1080060 阿米巴性脑膜脑炎
1080070 脑血栓形成（脑梗塞）
1080080 前庭神经元炎
1080090 脊髓空洞症
1080100 帕金森氏病(重症)
1080110 重症肌无力
1080120 周期性麻痹
1080130 多发性神经炎
1080140 运动神经元疾病
1080150 脑出血
1080160 蛛网膜下腔出血
1080170 癫痫持续状态
1080180 难治性癫痫
1080190 面神经炎
1080200 视神经脊髓炎
1080210 脊髓压迫症
1080220 急性脊髓炎
1080230 脱髓鞘病变
1080240 多发性硬化症
1080250 丛集性偏头痛
九、妇科
病种编码 病种名称
1090010 妇科恶性肿瘤
1090020 子宫肌瘤手术治疗
1090030 卵巢囊肿手术治疗
1090040 子宫内膜异位症手术治疗
1090050 子宫脱垂手术切除
1090060 膀胱阴道瘘手术治疗
1090070 功能性子宫大出血
1090080 葡萄胎(良、恶性)
1090090 宫颈癌
1090100 外阴肿物手术治疗
1090110 前庭大腺炎或囊肿手术治疗
1090120 宫颈糜烂癌前期病变
1090130 子宫腹壁瘘手术治疗
1090140 输卵管积脓
1090150 子宫积脓
1090160 子宫内翻手术治疗
1090170 盆腔肿物
1090180 癌肿(外阴、子宫颈、子宫内膜)
1090190 绒癌
1090200 外阴溃疡癌前病变
1090210 外阴苔藓样增生
1090220 外阴无色素瘤(癌变)
1090230 盆腔炎(急性)
1090240 阴道壁囊肿手术治疗
1090250 盆腔阔韧带内肿瘤
1090270 卵巢肿瘤(良、恶性)
1090280 阴道前后壁膨出手术治疗
1090290 宫外孕（婚内）
十、眼科
病种编码 病种名称
1100010 原发性青光眼手术治疗
1100020 老年性白内障手术治疗
1100030 严重眼外伤
1100040 严重葡萄膜炎
1100050 严重交感性眼炎
1100060 视网膜脱离(原发、继发)
1100070 上直肌麻痹手术治疗
1100080 眼部肿瘤
1100090 球后视神经炎
1100100 中心性桨液性视网膜炎
1100110 玻璃体出血
1100120 视网膜动、静脉梗塞
1100130 视网膜破裂
十一、耳鼻喉科
病种编码 病种名称
1110010 鼻咽癌
1110021 耳部严重外伤
1110022 鼻部严重外伤
1110023 咽部严重外伤
1110030 前庭神经炎
1110040 鼻咽部血管瘤(严重)
1110050 鼻中隔偏曲手术治疗
1110061 声带息肉手术治疗
1110062 声带小结手术治疗
1110070 外耳胆汁瘤
1110081 耳良性肿瘤(重要部位)
1110082 鼻良性肿瘤(重要部位)
1110083 咽良性肿瘤(重要部位)
1110090 慢性鼻窦炎手术治疗
1110100 慢性中耳、乳突炎手术治疗
1110110 膜迷路积水手术治疗(美尼尔氏症)
1110120 咽恶性肉芽肿手术治疗
1110130 慢性扁桃体炎手术治疗
1110140 气管异物
十二、口腔科
病种编码 病种名称
1120151 口腔恶性肿瘤
1120152 颌面部恶性肿瘤
1120161 口腔良性肿瘤手术治疗
1120162 颌面部良性肿瘤手术治疗
1120170 严重颌面部外伤(软组织骨等)
1120181 严重上颌骨髓炎手术治疗
1120182 严重下颌骨髓炎手术治疗
1120190 严重颌骨结核手术治疗
1120201 癌肿（舌、唇、颊粘膜、牙龈、口底上颌窦）
1120202 癌肿（中内性颌骨、牙骨质）
1120211 涎腺囊肿手术治疗
1120212 涎腺癌肿手术治疗
1120220 嗜酸性核细胞增生性淋巴肉芽肿
十三、皮肤科
病种编码 病种名称
1130010 严重过敏性剥脱性皮炎
1130020 严重湿疹
1130030 严重天疱疮及类天疱疮
1130040 硬皮病
1130050 深部真菌病
1130060 药物性皮炎(重型)
1130070 严重带状疱疹
1130080 多形红斑及血管炎
1130090 皮肌炎
1130100 过敏性休克
1130110 银屑病(重症）
1130120 皮肤癌
十四、精神病科
病种编码 病种名称
1140010 精神分裂症
1140020 强迫症
1140030 疑病症
1140040 恐怖症
1140050 狂躁型精神病
1140060 更年期精神病
十五、放疗科
病种编码 病种名称
1150010 各种良、恶性肿瘤的放射治疗
十六、普通外科
病种编码 病种名称
1160010 甲状腺疾病手术治疗
1160020 肝脓肿
1160031 慢性胆囊炎伴胆囊结石手术治疗
1160032 慢性胆囊炎伴胆囊结石碎石治疗
1160041 胆总管结石手术
1160042 胆总管结石震波碎石
1160050 急性化脓性梗阻性胆管炎
1160060 消化性溃疡并出血、穿孔手术治疗
1160071 胃良性肿瘤手术治疗
1160072 胃恶性肿瘤手术治疗
1160080 腹股沟疝手术治疗
1160090 肠梗阻手术治疗
1160100 乳腺癌手术治疗
1160110 腹股沟区淋巴结清扫术
1160120 颈部肿块手术切除
1160130 结肠造瘘术
1160140 胃造瘘术
1160150 空肠造瘘术
1160160 乳腺包块切除术
1160170 急性阑尾炎手术治疗
1160180 阑尾周围脓肿手术治疗
1160190 肝内胆管结石手术治疗
1160200 克隆氏病手术治疗
1160210 严重腹部内脏挫裂伤手术治疗
1160220 胰腺假性囊肿手术治疗
1160230 腹膜后区肿瘤
1160240 脾亢手术
1160250 胆管癌
1160260 胆囊癌
1160270 胆管出血
1160280 结肠癌
1160290 直肠癌
1160300 壶腹癌
1160310 复杂性肛瘘手术治疗
1160320 严重痔疮手术治疗
1160330 小肠肿瘤手术治疗
1160340 肝囊肿手术治疗
1160350 各种消化道瘘
1160361 丹毒
1160362 急性化脓性腱鞘炎
1160363 败血症
1160364 脓血症
1160371 气性坏疽
1160372 癀疽
1160381 肛门直肠损伤
1160382 肛门直肠异物
1160390 结肠、直肠息肉手术治疗
1160391 小肠憩室出血手术治疗
1160392 幽门肥厚症(肥厚型幽门梗阻)
1160393 胰腺结石手术治疗
1160401 肝恶性肿瘤术后化疗
1160402 胆恶性肿瘤术后化疗
1160403 胰腺恶性肿瘤术后化疗
1160410 肠系膜静脉栓塞
1160420 肛门、直肠周围脓肿切开引流
1160430 肛门直肠狭窄手术治疗
1160440 下消化道出血
1160450 溃疡性结肠炎手术治疗
1160460 急性化脓性腹膜炎
1160470 腹腔脓肿
1160480 瘢痕性幽门梗阻
1160490 应激性溃疡出血
1160500 十二指肠憩室出血、手术治疗
1160510 十二指肠淤滞症
1160520 胃石手术治疗
1160530 肠伤寒穿孔
1160540 阿米巴病肠穿孔
1160550 急性坏死性肠炎
1160560 阑尾肿瘤手术治疗
1160570 肝包虫病
1160580 胆管囊性扩张手术治疗
1160590 原发性肝硬化性胆管炎
1160600 胰岛素瘤
1160610 胃泌毒瘤
1160620 下肢深静脉血栓形成
1160631 动脉栓塞
1160632 动脉瘤
1160633 损伤性动静脉瘘
1160640 破伤风
十七、胸外科
病种编码 病种名称
病种编码 病种名称
1170010 良、恶性肺肿瘤手术治疗
1170020 食管癌
1170030 食管良性肿瘤手术治疗
1170040 肺脓肿手术治疗
1170050 脓胸
1170060 肺不张
1170070 支气管扩张症手术治疗
1170080 胸外伤伴血气胸
1170090 肺结核手术治疗
1170100 胸膜间皮瘤手术治疗
1170110 肺囊肿手术治疗
1170120 肺隔离症手术治疗
1170130 肺动静脉瘘手术治疗
1170140 食管穿孔、破裂、损伤手术治疗
1170150 食管裂孔疝手术治疗
1170160 食管狭窄手术治疗
1170170 纵隔肿瘤手术治疗
1170180 胸外伤伴肋骨骨折
1170190 心脏刺伤
1170200 胸外伤并膈疝
十八、心血管外科
病种编码 病种名称
1180010 慢性风湿性心瓣膜病手术治疗
1180020 心房间隔缺损手术治疗
1180030 心室间隔缺损手术治疗
1180040 缩窄性心包炎
1180050 冠状动脉搭桥
1180060 冠心病安置永久起博器
1180070 冠状动脉扩张术
1180080 左房粘液瘤手术治疗
1180090 化脓性心包炎
1180100 心脏及大血管、心包损伤
1180110 动脉导管未闭手术治疗
1180120 主动脉瘤手术治疗
1180130 外周大血管瘤手术治疗
1180140 法洛氏四联症手术治疗
十九、泌尿外科
病种编码 病种名称
病种编码 病种名称
1190010 急慢性肾功能衰竭
1190020 泌尿生殖系严重感染
1190030 泌尿生殖系肿瘤
1190041 泌尿系结石手术治疗
1190042 泌尿系结石碎石治疗
1190050 泌尿系梗阻性疾病手术治疗
1190060 肾上腺疾病的外科治疗
1190070 前列腺增生并尿潴留手术治疗
1190080 严重泌尿生殖器损伤
1190090 鞘膜积液手术治疗
1190100 精索静脉曲张
1190110 肾下垂手术治疗
1190120 付睾肿物手术治疗
1190130 肾移植
1190140 肾血管性高血压手术治疗
二十、神经外科
病种编码 病种名称
病种编码 病种名称
1200010 颅内血肿
1200020 颅内高压脑疝
1200030 重型颅脑损伤
1200041 颅内占位性病变手术治疗
1200042 椎管内占位性病变手术治疗
1200050 脑脓肿
1200060 重症脊髓损伤、截瘫
1200070 癫痫手术治疗
1200080 脑动脉搭桥术
1200090 脑血管病介入治疗
1200100 帕金森氏病
1200110 脑血管病开颅手术治疗
1200120 中型颅脑损伤
1200130 颅底骨折
1200141 颅内肿瘤
1200142 颅内囊肿
1200150 脊髓损伤
1200160 脑血管畸形手术治疗
1200170 脑囊虫病
1200180 脑积水手术治疗
1200190 脑肿瘤的血管内治疗
二十一、骨伤科
病种编码 病种名称
1210010 四肢长骨骨折
1210021 四肢骨关节骨折
1210022 四肢骨关节脱位
1210030 脊柱骨折及脊髓损伤
1210040 化脓性关节炎
1210050 骨盆骨折
1210060 腰椎间盘突出症手术治疗
1210061 腰椎间盘突出症非手术治疗(须中医药适宜技术推广项目) 1210070 大关节韧带断裂
1210080 半月板破裂
1210090 骨性关节炎
1210100 化脓性、结核性等各类型关节炎
1210110 急性骨髓炎
1210120 股骨头坏死
1210130 良、恶性骨肿瘤
1210140 开放性四肢骨折
1210150 断肢再植
1210161 神经断裂手术治疗
1210162 肌腱断裂手术治疗
1210163 大血管断裂手术治疗
1210170 骨骺板损伤
1210180 严重强直性脊柱炎
1210190 创伤性休克
1210200 创伤后呼吸窘迫综合症
1210210 创伤后急性肾衰
1210220 创伤后特异性感染
1210230 骨转移性肿瘤
1210240 颈椎病手术治疗
1210251 椎管狭窄病
1210252 腰椎峡部裂并椎体滑脱手术治疗
1210260 人工关节置换术
1210270 创伤后骨及关节畸形并功能障碍手术治疗
二十二、烧伤科
病种编码 病种名称
1220010 轻度烧伤（特异部位、面积大、院外不能处理及高龄老人） 1220020 中度烧伤(面积大及高龄老人)
1220031 重度烧伤
1220032 特重度烧伤
二十三、儿科
病种编码 病种名称
1230010 营养不良（中度或者重度）
1230020 维生素D缺乏性抽搐症
1230030 幼年类风湿性关节炎
1230040 皮肤粘膜淋巴结综合症
1230050 儿童麻疹（有合并症）
1230060 水痘（有合并症）
1230070 幼儿急疹（有合并症）
1230080 流行性感冒出现合并症如支气管炎或肺炎或心肌炎
1230090 小儿腹泻合并水、电解质紊乱
1230100 营养性贫血（中、重度）
1230110 地中海贫血
1230120 血友病
1230130 热性惊厥
1230140 小儿癫痫
1230150 脑性瘫痪（有合并症需要手术治疗）
1230160 瑞氏综合症
1230170 小儿急性偏瘫
1230180 脑积水（手术治疗）
1230190 抽动障碍（重症）
1230200 苯丙酮尿症
二十四、特殊慢性疾病
病种编码 病种名称
A00001 恶性肿瘤患者的放疗、化疗
A00002 尿毒症患者的透析治疗
A00003 器官移植患者的抗排异治疗
A00004 高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）
A00005 肺心病（出现有心衰竭者）
A00006 风心病（心功能三级）
A00007 哮喘（年住院三次以上者）
A00008 糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）
A00009 类风湿性关节炎（活动期）
A00010 系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一 者）
A00011 再生障碍性贫血；
A00012 肾病综合症
A00013 重症肌无力
A00014 脑卒中后遗症
A00015 肝硬化腹水
A00016 精神病
注：
1、参合人罹患上述目录所列疾病的，其住院费用纳入统筹金支付。
2、参合人罹患非上述目录所列疾病但病情严重须住院治疗的，经就诊医院向县合管中心申请获批准后，其住院费用可纳入统筹金支付。
3、目录的病种分科系一般性划分。各医院可按各自具体情况及疾病的不同发展阶段收入相关科室治疗
1、参合人罹患上述目录所列疾病的，其住院费用纳入统筹金支付。
2、参合人罹患非上述目录所列疾病但病情严重须住院治疗的，经就诊医院向县合管中心申请获批准后，其住院费用可纳入统筹金支付。
3、目录的病种分科系一般性划分。各医院可按各自具体情况及疾病的不同发展阶段收入相关科室治疗
附件2:
XX县参合人市外转诊转院治疗审批表
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姓 名
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性别
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年龄
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联系电话
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身份证号
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家庭住址
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医疗证号
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代理人姓名
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代理人身份证号
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代理人联系电话
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科 室
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床号
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住院号
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申请转诊定点医院
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主要症状与诊断依据：
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申请医师签名：
年 月 日
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临床诊断：
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科室会诊意见：
年 月 日
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转院理由及目的：
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医院意见并签章：
年 月 日
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急诊转院时间：
年 月 日
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参合病人或其委托人签章：
年 月 日
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县合管中心审批意见（签章）：
年 月 日
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注：1、凡需转诊市外定点或非定点医疗机构者，均需县级定点医院填具转诊审批表，并送县合管中心审批
2、未经批准而自行转诊的，其医疗费用一律自理。
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附件3:
XX县参合人调查表
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患者姓名
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性别
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年 龄
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家庭住址
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联系电话
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身份证号码
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医疗证号
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住院医院
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科室
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住院号
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出院诊断
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经治医师
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责任护士
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医院农合管理员调查核实情况及意见
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调查人签名： 年 月 日
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县合管中心调查核实情况及意见
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调查人（两人）签名： 年 月 日
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县合管中心负责人意见
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审批人签名： 年 月 日
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附件4:
XX县参合人特殊慢性疾病申请表
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患者姓名
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性别
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年龄
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（照片）
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家庭住址
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联系电话
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身份证号码
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医疗证号
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申请事由：
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看病住院
附件目录
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1、
2、
3、
4、
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申请病种
申请人签名： 年 月 日
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医疗专
家意见
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负责人签名： 年 月 日
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合管中心
意 见
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（盖章）
审批人签名： 年 月 日
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注：办理《门诊记录证》需提交的资料：疾病诊断证明、出院证、本人身份证和《合作医疗证》复印件、2张近期免冠1寸彩色照片。
附件5:
XX县参合人意外伤害说明表
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患者姓名
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性别
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年龄
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家庭住址
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联系电话
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身份证号
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医疗证号
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意
外
伤
害
经
过
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时间地点
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详细情况
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目击证人
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患者与目击证人的关系
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声明：以上情况完全属实，如有虚假，所得农合补偿金全额退还，并承担相应的法律责任！
参合人签名： 年 月 日
代理人签名： 与参合人关系： 年 月 日
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经治医师
核查意见
(含身份和病情情况)
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经办人签名: 年 月 日
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医院科室
审查意见
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负责人签名： 年 月 日
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医院合管办
审查意见
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审批人签名： 年 月 日
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注：需出示本人身份证和合作医疗证原件。
附件6:
XX县参合人意外伤害审核表
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患者姓名
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性别
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年龄
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家庭住址
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联系电话
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身份证号
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医疗证号
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科 室
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诊断病名
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病历摘要：
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医院合管办意见
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（公章）
经办人签名: 年 月 日
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县合管
中心调查
情况
（如内容较多可加附页和附件）
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调查人（两人）签名： 年 月 日
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县合管
中心审核
意见
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审批人签名： 年 月 日
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