近日来，继媒体爆出湖南利润率为1300%的“天价芦笋片”事件后，又爆出陕西利润率达2000%的“天价恩丹西酮”新闻。这两起药品天价事件掀开了药价虚高的冰山一角，一时间，社会上对药价虚高的批评铺天盖地。有不少专家和业内人士认为，药价虚高是因政府没有尽到责任，监管工作不力所致，因而需要进一步加大政府监管力度。而本文作者认为，用行政干预手段调节药价难度大，而且效果不佳，比如很难制定各种药品目录、难以准确制定药品最高限价标准等，只有谁“点菜”谁“埋单”的方法，才是控制药价的突破口。作为对药价虚高问题的探讨，作者的观点可供有关部门参考，至于到底如何自己“点菜”自己“埋单”，本文并未做充分的探讨，我们欢迎广大读者进一步参与讨论。

　　根据新医改方案，计划各级政府3年新增医改投资(未含原有投资)8500亿元，2009年已投资3902亿元。但就目前来看，已增加的投资并没有对“看病贵”起到明显的改善作用，所以控制药价虚高已迫在眉睫。

　　有不少专家和业内人士认为，药价虚高是因政府没有尽到责任，监管工作不力所致，因而需要进一步加大政府监管力度。而笔者认为，药价虚高的真正原因是过度依赖行政干预，有关政府部门没有合理运用好市场机制，而是管了许多既管不了，更管不好的事情。

　　为了控制药价虚高，药品从出厂到患者手中，政府共设立了五道关卡：一是药品目录(包括基本医保和“新农合”目录、基本药物目录)准入关；二是药品最高限价关；三是药品集中招标采购关；四是药品统一配送关；五是药品“零差率”销售关。这些关卡分别由政府有关部门(包括卫生、人社、物价、财政等)单独或共同把守。前四关已设置多年，把关的效果一直不理想，而最后一关只是去年年底和今年年初开始试行，试行效果也不乐观。笔者认为，导致把关效果不佳的主要原因是：

　　第一，很难合理制定各种药品目录。一是确定药品目录范围难。如果目录范围过宽，政府和用人单位的负担就会过重；如果过窄，患者自费负担过重。二是哪些药品该进目录，哪些不该进目录更难取舍。虽然国家明确了遴选的基本原则，但因缺少可供比较的具体数据和资料，只能凭借专家和相关人员的主观印象进行评选。一个药品能否进目录可能关系到一家医药企业的生死存亡，企业为了求生存不得不“攻关”，“攻关”的结果可能会影响药品目录准入的公平、公正性。而在全国范围内广泛征求意见，只是在特殊时期的特殊作法，其效率低且成本高。

　　第二，难以准确制定药品最高限价标准。从客观上分析，药品生产和流通企业为了提高药价限制标准，一般都不愿意提供真实数据和资料，这样只能由政府物价部门到实地做核查。但物价部门面对的是全国数千家

　　行政干预——难度大效果不佳

　　药品生产企业和数万家药品流通企业中的数以万计的药品品种(包括不同规格的药品)，而且随着药品原材料价格的市场变化，药品成本也会随之改变，物价部门很难将这么多药品的真实成本和真实资料一一掌握，更何况物价部门现有人力十分有限。

　　从主观上分析，虽然人手不足，对大量的竞争性普通药品进行核查力不从心，但对类似“芦笋片”、“恩丹西酮”一类的非竞争性且价格高的少数药品到实地进行重点核查，物价部门是完全有能力做到的。“芦笋片”并非药厂虚报价格，而只是流动环节违规提价，只需物价部门到实地查看药品入库记录、财务凭证就能真相大白。可是药品生产和流通企业如果为了获得更高的药品利润而向有关人员“攻关”，即使是力所能及的事情也未必有人愿意去做。

　　第三，很难让集中招标采购的药品降价。药品招标这本是一种有竞争的市场行为，而如果由政府强制集中招标，可能会带来以下不良后果：

　　一是会使高价药的价格越来越高。因为高价药一般都是原研和专利新药，只有几家甚至独家生产。如果同一种药品只有几家药厂同时参与竞标，这几家药厂就会互相串通共同抬高药价。而如果是独家生产的药品，就只能议价，如果议价就只能是少数专家和官员说了算。一旦出现权力寻租，药价虚高也就成了必然。

　　二是会使一些廉价药质量难保。为了能在激烈的竞争中获胜，有的药厂不惜用低于成本价报价竞标，当中标后便用改变药品规格或偷工减料、减少生产环节等方法降低成本来获取利润。同时，还有不少真正质优价廉的微利药品生产厂家，因不愿降价，只能在竞标中出局；即使能勉强中标，因无力向医疗机构“再攻关”(业内称“第二次攻关”)，最终还得退出市场。“未中标等死，中了标找死”，这也许正是不少价格低廉，但很受患者欢迎的传统好药在市场上销声匿迹的主要原因。

　　事实上，已有不少媒体报道，有不少药品通过集中招标采购后的价格比市场采购价还高，有的甚至价格翻番。如湖南省某县对当地经集中招标采购的药价与当地一家大药房的相同药物的价格进行抽查比较，结果发现，在63种药品中，只有30%的招标采购的药品价格低于大药房，有23.8%的招标采购的药品价格等于大药房，却有46.2%的招标采购的药品价格高于大药房。而在与另一家大药房的对比中，更有61.9%的招标采购的药品价格高于大药房相同药品的价格。

　　第四，配送不规范难以杜绝天价药。药品能否按时、保质、保量配送，涉及到厂家交货、网上交易等众多环节。当药品配送企业形成垄断，就会造成医疗机构想要的药总缺货，而价格再不合理的高价药医疗机构也不得不接受的现象发生。如此，天价药的出现也就不足为怪。

　　第五，很难让药品“零差率”政策有效落实。实行基本药物“零差率”销售，医疗机构的损失主要由财政补贴。政策的出发点是好的，但在施行中，可能会出现以下问题：

　　首先，“零差率”销售未必能切断医疗机构与药品销售的“利益链”，因为尽管医疗机构和医生的“明利益链”没有了，但“暗利益链”依然存在。药厂为了占有更多的市场份额，必然继续向医疗机构，尤其是向医生私下“攻关”，这样，医疗机构和医生依然会“偏爱”高价药。

　　其次，对药品“零差率”的补贴难度很大。一是大多数地方政府补不起。因为政府本来在全民医保、基层医疗卫生体系建设、公共卫生服务上的投入就很吃力，如再进行药品“零差率”补贴就更力不从心。今年年初，有专家对全国“百强县”中排名第22位的浙江省海宁市进行调研，结果显示：“施行基本药物零差价销售后，药品利润没有了，海宁社区卫生服务机构将会出现九千万元的经费缺口，需要其他来源资金进行补偿。按照医改方案，将通过增加财政补贴和提高医疗服务价格的方式补偿这一缺口。基层卫生管理部门和医疗机构的负责人均反映，这两个方法行不通”。经济发达的省份和全国百强县是如此，其他地方更可想而知。二是即使政府有能力补贴，如何补贴也是一个难题。对医疗机构的“零差率”实行财政补贴需要有依据和标准，从目前来看只有三种依据和标准：一是根据医疗机构实际药品用量(只能用金额表示)的一定补贴比例(如有的是15%)来补贴，然而这样会鼓励医疗机构继续进高价药和开大处方；二是根据医疗机构的就诊(包括门诊和住院)人次进行补贴。这样做的结果又会促使医疗机构分解处方，依然有进高价药、开大处方的动力；三是根据各医疗机构前几年实际发生的药品费用，给各家医疗机构确定一个相对固定的费用补贴总额，这样又会导致医疗机构的“大锅饭”机制，患者的医疗服务质量同样得不到保障。

　　再次，即使有一个合理的补贴方法和标准，但最终给各家医疗机构补贴多少，资金何时到位，都有一定的人为操作空间，也容易出现权力寻租。

　　突破口——谁“点菜”谁“埋单”

　　其实，要控制药价虚高，用不着政府去层层把关，只需找准一个突破口，或许目前所面临的问题基本上可以迎刃而解。这个突破口就是：让医疗机构在为患者提供服务时，变医疗机构自己“点菜”别人(即患者、政府或用人单位)埋单，为让医疗机构自己“点菜”由自己埋单(即采用规范的医保按人头付费 + 合理的配套措施)。因为如果是医疗机构自己“点菜”让别人埋单，医生自然更乐意用回扣多的高价药，医疗机构也自然愿意采购利润空间大的高价药，药品生产和流通企业自然会迎合医疗机构和医生的“口味”，生产和销售利润空间大的高价药。毋庸置疑，不仅患者与医方信息不对称，政府部门与药品生产、流通企业，以及医疗机构的信息也是不对称的，因而政府对此很难实行有效的监管。而如果是让医疗机构自己“点菜”由自己埋单，医疗机构为了自身利益，必然会合理用药和合理进药(否则医疗机构根本无法生存，更不用说发展)，那么药商就得合理卖药，药厂就得合理做药。这样，政府也用不着像现在这样为控制药价虚高而去做一些吃力不讨好的事。得出这种结论的理由是：

　　1.因为是医疗机构自己埋单，对数量多、竞争激烈的普通药品，完全可以逐步放开由市场调节价格。这样，政府物价部门就可将十分有限的人力集中到几家企业，尤其是独家企业生产的垄断性高价药品的价格监管上。通过深入、细致的工作，掌握更多真实数据和资料，制定更为客观、准确的最高限价标准。

　　2.因为是医疗机构自己埋单，医疗机构必然会自觉选购质优价廉的药品。这样，政府所组织的招标和所提供的网上采购，可通过优质服务吸引更多的医疗机构参加，但不必强制参加。其他社会组织也可组织招标，并提供网上采购服务。只有这样才能避免因垄断所带来的种种弊端。政府可制定药品招标和网上采购操作规则，并负责监督。

　　3.因为是医疗机构自己埋单，医疗机构自然希望药品更加质优价廉，那么减少中间流通环节是必然选择，这样医疗机构就会自觉选择厂家直销，或选择有实力、服务质量好的流通企业为自己配送药品，完全没有必要由政府来指定药品配送企业，并实行统一配送，以避免出现“红顶公司”所带来的种种问题。也只有这样，许多有实力、守信誉的直达药业快递公司就会应运而生，并脱颖而出。

　　4.因为是医疗机构自己埋单，医疗机构就会自觉合理用药，也就用不着搞药品“零差率”销售，那么医疗机构也不用担心因政府补贴不到位而无法生存，政府也不用为既补贴不起，更补贴不好而犯愁。政府还可以将“零差率”补贴的资金用于提高全民医保水平。

　　最后还有一点需要说明的是，要真正运用好谁“点菜”谁“埋单”这一机制，还必须有配套的政策与措施，比如加大公立医疗机构改革力度，彻底打破“大锅饭”机制；建立多元化办医格局；政府保持稳定的全民健康保障投资力度等。

　　政府定价是药价虚高的解药吗？

　　根据央视的报道，批发价不过30~40元的芦笋片，湖南省物价部门设定的最高零售限价居然是213元；市场价不到4元的恩丹西酮，陕西省物价部门设定的最高零售限价居然是84.80元。看到这种离谱的情形，人们的第一反应就是高呼政府定价太高，并质疑政府为什么不能参照药品的实际成本定价呢？相关部门反应也比较迅速，马上表态，要对药品在生产和流通环节的成本进行仔细的核查，并且承诺将参考药品的市场平均成本来定价。

　　行政定价真的是药价虚高的一味解药吗？我看未必。

　　首先，行政部门真能掌握各家药品生产企业和流通企业的真实成本，并且计算出“市场平均成本”吗？答案是，这即便可能，但在现实中也很难做到。在市场经济中，任何一家企业的真实成本，基本上只有该企业的管理者才有清楚的了解。企业的股东们都未必清楚。“公司法人治理”这门学问的核心就在于寻求一种机制，试图在股东(甚至董事长)不大了解公司实际运营情况下也能确保管理者们的所作所为符合股东们的利益。因此，政府官员也不大可能全盘了解上千家公司中各种药品的实际成本。

　　其次，即便某些政府官员能掌握有关“市场平均成本”的信息，也不一定能据此制定价格。对市场经济有起码了解的人都知道，价格是供给-需求平衡的产物。价格远远高于成本的情形比比皆是，这正是市场的动力和魅力。在市场经济中，企业要想获得发展，无非有两条路：一是开发出新的独家产品，激发出新需求，定出高价，在一定时间内获得垄断利润；二是生产已有的产品，但想方设法降低成本，以获得更大的利润空间。如果价格不是由市场供求关系来决定，而是由政府根据所谓“市场平均成本”来决定，这两类企业都会崩溃。第一类企业会徒劳无功；第二类企业会费力不讨好。实际上，一个竞争合理的市场，任何有着较高利润空间的产品都会吸引新的生产者进入。新旧生产者为了赢得更多的市场份额，必定会降低价格，最终使得价格处在市场平均成本上下。公立医院的药价为什么远远高于市场平均成本，根本原因在于行政的不当管制将医疗服务和药品这两个市场都扭曲了。

　　早在上个世纪30年代，在电子计算机尚未问世的时候，波兰经济学家兰格就提出，政府可以运用一种超级电脑，将所有产品的成本和需求信息搜集起来，模拟市场制定出价格，从而实现计划经济体系的正常运转。奥地利裔英国经济学家哈耶克反驳说，商品是极其复杂的东西，因此中央计划机关甚至无法列出通过市场体系有效配置资源所需要的众多价格。80年过去了，计算机的发展已经远远超出了兰格的想象，计划经济体制也已远去，但是行政定价思维依然在中国存在。然而，通过分析不难发现，行政定价并不是药价虚高的解药。