研究大趋势，有利于建立我们对于客观规律发展的认识，有利于帮助我们解决现实问题的科学决策，有利于提高我们对未来发展的掌控能力。
首先，我想借此机会以哈佛大学中国卫生项目部主任的名义，代表哈佛一批十分关心清华大学发展，尤其在医疗卫生学科发展的同事们，对于清华长庚这个具有里程碑意义的重要项目的正式启动，表示衷心地祝贺！我也特别高兴看到，近年来清华和哈佛的合作朝着全面和深入的方向发展。
在公共卫生方面，我们已经合作的非常富有成效了。举例而言，2007年7月份，我们跟清
我想借这个机会跟大家分享一下有关发展的问题。因为中国作为一个发展中国家，发展是第一要务，改革不是为了阻碍发展，是为了更好地发展。我和我的团队最近对于全国范围内医药卫生体制改革的发展和主要趋势做了一个稍微系统一点的梳理和总结，在这里跟大家分享一下我们的主要发现。
从广义上来讲，清华长庚也好，乃至咱们整个中国的医药卫生改革和发展的实践，应该说都是全人类在医疗科技和健康文明建设当中一个共同的探索，所以无论是直接的还是间接的，有意或无意，我们必然会受到全世界范围内医药卫生发展大趋势的影响。研究大趋势，有利于建立我们对于客观规律发展的认识，有利于帮助我们解决现实问题的科学决策，有利于提高我们对未来发展的掌控能力。
我本人不是未来学家，大家知道，未来学家的一些重要贡献，研究趋势主要是看它的趋向和势头，有总结过去，预测未来，或者两者结合有之的特点。应该说有些趋势对它的前因后果非常清楚，有些我们还不是很清楚，但是似乎大家都在朝一个方向发展。
健康经济在整个国民经济中的地位和影响日益提高。大家知道，咱们国家宏观经济战略发展现在讨论比较多的问题，是有关经济结构的优化。我并不是一个宏观经济学家，但是我个人体会是以人为本和可持续。我们知道有相当多的产业都有产生、发展和结束的过程。因此大家谈IT泡沫，房地产泡沫，但是有哪个国家谈过健康信息泡沫，从来没有。似乎健康经济像一个不落的太阳一样，似乎永远是一个朝阳经济。各国人均GDP与医药支出是相关的，如果我们把不同的国家收入分类，会发现一个国家收入越高，GDP的比重占医药卫生产业的比重也越来越高，而且同样收入的国家在不同的年代收入增加，也会有一个自然增高的趋势。
也许这还不够说明问题，我们看一看OECD国家的增长速度，卫生费用增长速度超过总体经济增长速度是一个普遍的现象。中国卫生总费用增长速度和国民经济增长速度呈现一个波动式的，有时候低，有时候高。因此，我们可以看到，在中国应该说医疗卫生经济的发展空间还是巨大的，潜力是巨大的，发展还是主要的。
为什么这么讲？健康经济是一个朝阳经济。它有需求拉动的特点，它的背后主要是需求，同时也有供应拉动。当然供应拉动有高新技术的正面影响，也不否认有供方诱导需求的存在。但总的来讲，我们对于健康经济在国民经济当中的认识，有两个阶段的总结。传统的模式认为健康的发展是经济发展的一个副产品，随着《2010年世界卫生组织宏观经济与健康的研究报告》的发表，发展经济学家们认识到，其实健康和发展对于一个国家的经济增长有很重要的宏观拉动效益。一方面任何一个国家的经济起飞是靠人来创造的，人的健康和教育素质构成了我们国家经济生产力很重要的人力资本。
同时，我们知道，健康经济本身对于宏观经济是个有机的组成部分。我们谈健康经济主要包括三个方面：一是传统的医药产业。二是新兴的保健产业。以美国为例，现在它的传统的医药产业（疾病产业），大概是一年两万亿美金，新兴的保健产业大概是1.2亿美金（一年）。有的经济学家预测，20年后，基本上这边可能还是两万亿美元多一点，增长速度减缓，可是保健产业估计在美国也会达到两万亿左右。三是所有产业的“健康附加值”。随着我们小康水平的逐步普遍实现，人们对于任何产品和服务对健康的影响，健康危险因素的保护和防止越来越有更高的要求。我们知道前一段时间，中国制造的玩具，由于被发现含有有毒因素，在一个时期严重挫伤了我们玩具出口业。我们可以看到全世界哪个国家，哪个地区，如果不注意产品和健康的附加值，你的竞争力就会大大折扣。
主要给我们的启示：医药卫生支出随着经济增长而增加，甚至在一定阶段和范围内超出经济增长速度。很正常控制医药费用固然重要，但并不是我们作为一个发展中国家的首要任务，应当主要针对的是浪费和低效，而不是“一刀切”。因为我们知道，很多疾病的有效的防和治，还有赖于技术创新。技术创新是有成本的，而我们社会是愿意为此负担这个成本的。中国作为一个发展中国家，健康产业应该非常广阔。
医药费用的增长并不意味着需要我们每个人倾家荡产来为此负担，我们可以看到全世界范围内社会分摊占整个医疗卫生费用的比重不断提高，社会筹资方式呈现多元化。收入越高的国家，卫生总费用当中公共支付比例也越高，这也是为什么咱们国家的医改是以医疗保障的覆盖面的扩大为基础和突破点。
1993年，我开始研究中国农村医疗保障的时候，走了很多的贫困地区，大家流传一句话：“小病养，大病扛，重病等着见阎王”。此事充分地说明，没有医疗保障制度的广泛覆盖，老百姓个人的医疗费用的负担是非常重的。全世界范围内为什么随着经济的增长，社会分摊的比例会逐渐提高？主要有公平和效率两方面的原因。从公平上来看，公平社会的一个基本标志是人的发展机会的均等。人如果没有基本的生存和生命、健康的基本保障，就谈不上发展机会的均等，因为健康的身体是人发展的基本条件。以人为本的政府必然要考虑为全体国民，特别是脆弱的人群提供基本的健康保护。现代科技的发展使得医药成本不断增加，而个人支付能力是有限的，常常会因病致贫，所以我们说，社会分摊医疗费用还不仅仅是个卫生问题，健康保护的问题，也是一个扶贫的问题，因为救死扶伤是各个国家都尊重的一种人道主义文化。
效率方面，我们知道医疗服务需求存在着不确定性，社会保障变得至关重要，部分的医药产品有很强的公共产品性质或者明显的外部性，因此也需要社会分担，而不是完全推向市场。另外，我们认识到健康融资市场，尤其是缺乏监管的健康融资市场，美国就是一个典型的例子，存在着严重的失灵，个人付费又会影响卫生服务及时有效的利用，卫生筹资能力的集中有利于卫生服务提供的分配。
国际上保障体系的发展趋势有几条：一是政府对于弱势群体提供一定的制度性安排。二是社会保险成为主流的同时，筹资体系出现了多元化。从全世界的发展趋势来看，社会保险已经成为一个主要的、主流的筹资方式，它相对于商业保险来讲，社会保险是政府强制性的要求一定的社会团体和个人，或者整个社会和个人都必须要参加，政府提供一些资助。商业医疗保险是自愿的，由商业保险公司来操作。
在筹资方式上的创新，因为我们谈到社会分担越来越多，接下来的问题就有两个：一是开源，二是节流。我们不应该把社会分摊比例的增加等同于政府财政，一般性税收需要拿出更多的钱，因为政府的一般性税收筹资的力度总是有限的，而竞争这个有限的财政支出的预算需求方面是无限的。教育、环保、基础设施，都需要政府一般性的税收预算来支付。
国际上，开源方面，主要是一些专项税，包括吸烟、饮酒消费税的增加。国际机票专项税，因为全球经济每天美元换人民币，人民币换美元，换汇每天大概是1万亿美金。最近以英国首相为主席的国际创造性医疗筹资委员会正在考虑对国际机票开征卫生专项税，对于不同的货币之间的交换，开征0.5%左右的专项税。一旦开征国际换汇之间的专项税，这个筹资额就会大大增加，对于实现千年卫生目标实现强大的来源。
支付方式的改革已经成为医改的一个核心内容。为什么我们把钱筹上来了，接着要考虑的就是支付方式？因为一定的支付方式，包括定价，首先是一个成本补偿的功能，要建立在我们对于医疗卫生成本的科学的测算基础上。同时，它也涉及到我们风险分担的功能，谁来承担主要的财务风险，按项目付费，财务风险主要是支付方。
经济激励功能，就是你支付什么，以什么样的方式支付，会带来巨大的激励作用。总的来讲，全世界对于住院服务的支付方式是基于病重，还包括了病人的一些特点，如性别、年龄、病情和一些重要的八大处治手段的成本在里面，形成一个打包式的预付制。去年我在华盛顿参加一个国际的医疗支付制度改革与高峰会议，包括法国、英国、美国的社会总署的副署长参加，看来这些国家现在在支付制度改革前沿的可能是两种支付方式的一个有机结合，第一，对于一些诊断比较明确，操作比较规范的病种，是以病种为基础的打包式预付。第二，对一些新的技术的出现，新的药品的引进采取按项目付费。
卫生事业的发展现在以垂直项目实施为主导转变为以水平体系建设为重点，以及将二者结合起来的所谓“斜角战略”。垂直项目里面有体系建设，体系建设里面有垂直项目。什么是医疗卫生体系？是按照功能和结构决定，按照一定的规则运行，体制是我们为运行所人为规定的一些制度性的安排。
全世界体系的建设，我们是从卫生体系学的角度来看，主要是围绕着四个子系统，资源提供、财务保障、医疗服务和规制的建设，以及从能力、动力和压力机制的设计、改革等几个方面来进行。
在卫生体系内，政府干预与市场竞争机制各有所长，也各有所短，要加以互相补充。我以为单纯地或者笼统地强调政府主导，或者市场主导，都是误导。应该说政府干预和市场竞争，在卫生体系的四个子系统里面，应该发挥不同的作用，相对的比重是会不同的。
总的来看，我们从主要的两个子系统（保障和服务），它的社会化程度基本上在全世界有四种主要的模式。英国是高度社会化的保障和高度社会化的服务提供；美国是两个方面都高度市场化。现在看来，全世界比较接近的一个趋势是采取一种德国模式，就是在保障制度上强调的是社会化。所谓社会化就是社会分担的比例，包括政府程度比较高，而在服务方面，更加强调的是市场竞争。
医疗服务内涵与外延的扩大。举一个例子，肿瘤的治疗，现在在美国70%不是住院，而是门。诊。在我们国家随着老龄化，疾病多样化，需求的多样化，居家养老、居家护理、远程医疗、数字医疗等等也提上议事日程。
医疗服务体系以病人为中心的内和外的整合。所谓内的整合就是打破了传统的以我们的机械的专科分科为中心的医疗服务的组织模式，如果不是以病人为中心，而是以医生为中心，当然医生比较舒服的就是内科，就在内科等着病人。如果是以病人为中心，来对流程进行重新的塑造，那可能就不一样了，这也是为什么我们可以看到心脏病中心、糖尿病中心、偏头疼中心等出现。
西雅图有一个肿瘤中心，在这方面做的是比较突出的，比较前沿的。我们知道肿瘤病人要做很多的检查，涉及很多的部门，很不方便，在西雅图肿瘤中心，是把病人放在一个多功能的病房里面，而且外面可以看到风景，有阳光的，而医生是在没有阳光的地方，把检查设备推到病人的床边进行。
对外的整合主要是集团化，美国医院的数量并没有大的变化，但它集团化医院的数量急剧增加。整合包括纵向和横向的，有服务层级之间的，有法人代表之间的，等等。
关于医疗行业四化建设，即科学化、标准化、信息化和专业化。这里我只想谈一个，所谓专业化的表现。从国际上来讲，如果一个专业，像律师、医疗，国际上认为从业者应该具有下面四个“一”：拥有一项被社会认可的出色技能；自我治理的承诺；对特定道德伦理标准的承诺；维护其客户利益的承诺；一个专业化的表现最重要的标志是行业自律。这也就是为什么中国医改要成功必须要我们这个服务主体、医学会和行业来参加。
改善医患关系的系统工程被普遍重视。前不久我接受卫生部的一项任务，对国际上改善医患关系的主要经验做了一个研究。主要来看有三个基本的要素：一是改善质量。二是加强沟通。三是建立有效的冲突调节机制。提高医疗安全性是可以有些重点突破的，包括手术和用药。
这里面很重要的一点，就是我们认识到医学是一个学习的科学，出了事故以后要有个差错的及时报告机制。沟通的问题有很多原因，最主要的是缺乏激励机制，因此需要供方和需方加强共通的培养。
冲突机制的解决上，如果对需方和供方缺乏保护，都会导致暴力事件频繁发生。其实有一点大家也许不清楚，医闹是一个世界普遍的现象，如果我们过度依赖法律手段，又会增加直接或间接的成本，所以要在制度性的冲突解决和非制度性的制度解决之间平衡。最主要的是迈向“无过失”新体制。
卫生保健事业越来越成为一项全社会参与的系统工程。除了治病需要病人的参与，公共卫生健康状况的提高更需要全民的参与，因为我们知道，很多的慢性病的发生是由多种社会原因造成的，目前它正在成为全世界范围内一个主要的健康的危害，因为好多因素，包括环境污染，包括我们的行为，是应该而且可以得到改变的。因此，我们可以看到，在医改的同时，现在卫生部正在做“健康中国2020”的制定，它也反映了我们全世界共同的趋势，就是构建全民健康社会的一个努力和尝试。
要建设一个真正的全民健康社会，必须要三位一体：一是覆盖全民的卫生体系。二是蓬勃发展的健康产业。三是广泛普及的全民健康文化。在构建全民健康社会的过程中，栽相信清华长庚，乃至整个清华大学也完全可以大有作为。
（这是作者近期在清华长庚医疗改革研讨会暨海峡两岸专题研讨会的发言，本文略有删节）。
；
；
；