《京华时报》讯(记者叶洲http://news.sina.com.cn/h/2010-09-15/011021102066.shtml)昨天，中华医学会第十五次全国眼科学术大会在北京举行新闻发布会。会上，部分参与上海市第一人民医院眼科注射治疗引起不良反应事件会诊的卫生部专家透露，目前所有采集到的患者样本中均未发现细菌，初步可以排除是使用阿伐斯汀注射液导致细菌感染。中华医学会眼科分会表示，将阿伐斯汀用于眼疾的治疗，已经过相关部门批准。此外，曾有专家推测，由于阿伐斯汀售价昂贵，而且须患者自费，国内眼疾患者一般多人共用一支，可能是药品在分装过程中出现了污染。目前这一推测未被调查组的专家成员证实。
阿伐斯汀的眼科注射用于有新生血管形成的湿性老年性黄斑变性等疾病的治疗，在国际上已经有很多研究与报道。老年性黄斑变性分为干性和湿性两种，在上海的最新调研中50岁以上人群的患病率占15.5％，其中湿性占11.9％；干性占88.1％。干性AMD通常进展缓慢，但是可能发展为更为严重的湿性AMD。 新生血管性AMD（湿性的）多发生于60岁以上的老年人，常为一眼突然发生视力障碍，另一眼正常或处于病变早期，几年后也发生同样病变。随着病程的进展，严重者可导致失明。湿性老年性黄斑变性的脉络膜血管异常增生，这些新生血管是相当不健康的，它们突破玻璃膜，进入视网膜下面，这种不健康新生血管相当容易破裂出血，出血以后形成的疤痕是老年性黄斑变性终末期的改变，到这一时期都没有什么好的办法治疗。 阿伐斯汀（Avastin）是贝伐单抗的商品名，其实就是抗血管上皮生长因子（VEGF）的人源化重组单克隆抗体，可以与体液中的VEGF结合，使其不能与内皮细胞表面的相应受体结合，从而抑制血管内皮的生长，抑制新生血管的形成。由于肿瘤的生长常常伴随着新生血管的形成，所以，阿伐斯汀是作为肿瘤的治疗药物，被研发出来的。
由于同样有新生血管的问题，因此，阿伐斯汀的眼科注射是治疗老年性黄斑变性的重要手段，这方面的文献有很多。因此，我认为，阿伐斯汀用于眼疾的治疗，是有依据的。
当然，既然是治疗，必然就会有不良反应，但不能为此就不进行治疗了。据介绍（http://chensong20.haodf.com/wenzhang/150757.htm），玻璃体内注射阿伐斯汀等VEGF抑制剂可以对眼正常结构和生理功能的影响以及引起的眼压升高、视网膜色素上皮撕裂（RRPE）、视网膜脱离（RD）、眼内炎、注射相关损伤、全身不良反应等并发症。其中，注射引起的眼内炎又可以分为无菌性眼内炎和感染性眼内炎。感染性眼内炎经过抗生素的治疗，其症状多可缓解，视力多可以恢复。无菌性眼内炎又称为免疫性眼内炎。因为虽然玻璃体腔是一个免疫赦免区，但是，实验研究表明，注射抗体仍可能触发免疫应答，该应答为剂量依赖的。Avastin是一个完整的人源化抗体，理论上可发生补体介导的炎症反应。动物实验及临床试验均发现Avastin分子能很快穿透眼内各组织，在血管壁蓄积，具有潜在的启动免疫反应的能力。通过对猴子的研究发现，眼科注射Avastin后半小时内整个视网膜出现了免疫反应，25天后才消失。虹膜、前房角和睫状体等处的血管壁也可见由其引起的免疫反应。而另一种单抗Lucentis由于只有抗原结合部位，因此其在玻璃体内注射引起无菌性眼内炎发生率则为1.3-12.4%不等（因研究的不同而异）。有人对兔眼的研究表明，Avastin注射后引起视网膜的毒性与其用量有关，达到或超过5mg时玻璃体内可检测到炎症细胞，这提示注射Avastin不应超过临床推荐剂量。
而据报道，认为患者可能因费用问题，而分享同一支Avastin，这更提醒我们其用量是否精确和合适。根据可以获得的说明书表明，用于肿瘤治疗的Avastin有100mg和400mg两种规格，但用于眼内注射的用量很小，仅为1.5mg（体积仅为0.06毫升）。如果，用已知的这两种规格进行稀释，难度和精度的要求是非常高的，一旦超过剂量就可能导致炎症反应的发生。同时，说明书指出，由于Avastin产品未含防腐剂，应抛弃小瓶中的剩余部分。而如果用掉1.5mg以后，就扔掉100mg实在太浪费。如果，放置到下次用，是否还能保证抗体在液体中的均匀分布，亦是应该考虑的问题。
Avastin作为一种抗体，与相应的抗原（VEGF）结合以后，形成抗原/抗体复合物引起局部的免疫反应，是免疫的普遍现象，每个人都会存在这种问题，但是，只要掌握注射的剂量，使形成的抗原/抗体复合物能及时被免疫系统所清除，就不会出现明显的炎症过程。而如果，超过了注射的剂量，就可能引发眼睛局部的免疫反应，引起可以感知的眼内炎。应该说，这个知识，早就被国内外的眼科医生所掌握，因此，采用Avastin进行眼科注射，是符合科学规律的，对其并发症，眼科专家是已经考虑的很完善的，因此有关部门批准和眼科医生使用Avastin进行眼科注射是科学的、客观的。不过，这次事件也提醒我们，应该使用眼科专用的Avastin，而不能用治疗肿瘤用的Avastin进行眼科注射，以便更好地掌握注射剂量，减少眼内炎的发生。
在发生Avastin注射后无菌性眼内炎时，局部应用阿托品及糖皮质激素可缓解症状。而根据卫生部的专家介绍，目前已经排除了感染性眼内炎的可能性，因此，应用上述药物，应该会取得良好的效果，受到注射影响的患者和家属不必过于恐慌。我也建议，在明确诊断的前提下，尝试使用阿托品及糖皮质激素进行治疗。另外，我也看到有些患者已经进行了玻璃体手术，对这些玻璃体进行免疫组化研究，也可能有助于明确Avastin引发眼内炎的确切机制。
应该说，Avastin作为一种单克隆抗体，本身引起免疫应答反应是在理论可以解释的范围内，也是可以预见的普遍现象，而国内外对此是关注的，也设置了推荐注射剂量作为安全的保证。因此，作为公众不应该因此质疑眼科医生扩大Avastin的应用范围，我想这应该是经过反复论证与实验的行为。应该看到，今天，我们的一些药物也在不断拓展着使用的领域，即使是臭名昭著的“反应停”也成为了抗癌新药。如果，不能允许科学家和医生不断进取，开拓药品的新用途，那么必将对医疗科技的发展造成巨大的影响，最终还是会危及人民的健康安全。这是，全体公众都需要共同理解的。
北京大学免疫学系 王月丹 博士
于学院路38号
另外，我认为，对于单克隆抗体药物的化学名，总是让人一头雾水，比如贝伐单抗，简直让人摸不到头脑，直接写抗VEGF抗体，这多明确，也免得我们去查了，而且，说实话这种词也不知道新华字典里有没有？最终，可能还是要查英文原文，再查英文字典，才知道究竟是干什么的。因此，期待有关部门能够请一位免疫学专业的人士，给出这些药物正确的免疫学名（叫俗名也可以），至少要让免疫学的人能认识，知道究竟什么，以便进行交流与讨论。