二、降压药物的临床应用

　　    1． 现代药物治疗的原则一般认为应用降压药物控制血压的原则，不论哪一类，都应包括下列几点：①任何药物开始治疗时应使用最低剂量，以减少副作用，如单个药物治疗有效但血压控制不理想，只要患者耐受良好，则应增加药物剂量。②尽量应用每日1次，24小时有效的长效制剂，达到全天候治疗。这种制剂的优点是，病人顺应性好、平稳降压、血压大幅度波动少、对减少主要的心血管危险事件及保护靶器官损害可能比短效制剂好。③合理选择联用药物以达到最大的降压效应，而使副作用最少。如果一个药物疗效差或不能耐受，目前一般宁可加用小剂量的第2个非同类的药物，而不是增加第1个开始药物的剂量，使第1及第2个药物都在低剂量范围内，则副作用较少。

　　 

　　    2. 降压药物的选择选择哪种降压药物作开始治疗及维持降压治疗要考虑对每个病人要个体化，因为需要长期甚至终身的治疗。要考虑的主要因素有：①病人存在的心血管危险因素。②有无靶器官损害、临床心血管病、肾脏病及糖尿病等。③有无其他伴随疾病影响某种降压药物的使用。④对病人存在的其他情况，所用药物有无相互作用。⑤降低心血管危险的证据有多少。⑥患者长期治疗的经济承受能力。

　　 

　　    3一线用药     根据已有国内外临床试验和有关研究证据，从提高降压疗效、减少并发症、改善生活质量的角度，在我国通过降压治疗尤其大幅度地降低脑卒中的发病率与死亡率，临床医师可以根据具体患者的病情首先选择利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体(AT2)拮抗体，或者由于述药物组成的固定剂量复方降压制剂。

　　    利尿剂   利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪(Indapamide)1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米(Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。

　　    阻滞剂 ß阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol)50mg，每日1－2次；阿替洛尔(Atenolol)25mg，每日1－2次；比索洛尔(Bisoprolol)2.5-5mg，每日1次；倍他洛尔(Betaxolol)5－10mg，每日1次。ß－阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。

　　    钙拮抗剂   钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平(Felodipine)缓释片5-10mg,每日1次苯地平(Nifedipine)控释片30mg,每日1次；氨氯地平(Amlodipine)5-10mg，每日1次；拉西地平(Lacidipine)4-6mg，每日1次；维拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2－3次。慎用硝苯地平速效胶囊。

　　    血管紧张素转换酶抑制剂   血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐>265umol/L或3mg/dL)患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利(Captopril)12.5-25mg，每日2－3次；依那普利(Enalapril)10-20mg，每日1－2次；培哚普利(Perindopril)4-8mg，每日1次；西拉普利(Cilazapril)2.5-5mg，每日1次；苯那普利(Benazepril)10-20mg，每日1次；雷米普利(Ramipril)2.5-5mg，每日1次；赖诺普利(Lisinopril)20-40mg，每日1次。

　　    血管紧张素II受体拮抗剂  血管紧张素II受体(AT1)拮抗剂，例如氯沙坦(Losartan)50－100mg，每日1次，缬沙坦(Valsartan)80-160mg，每日1次。适用请注册禁用对象与ACE－1相同，目前主要用于ACE－1相同，目前主要用于ACE－1治疗后发生干咳的患者。

　　 

　　    4．降压药的联合应用  近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压，而做到这一点单药治疗常力不能及，或是剂量增大而易出现不良反应。国际大规模临床试验证明合并用药有其需要和价值。合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。因此，药物的配伍应有其药理学基础。现今认为比较合理的配伍为：1.ACE－1(或血管紧张素II受体拮抗剂)与利尿药；2.钙拮抗剂与B－阻滞剂；3.ACE－1与钙拮抗剂；4.利尿药与B－阻滞剂。5.a－阻滞剂与B阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。

　　 

　　    5．新型的降压药物 

　　    肾素抑制剂肾素抑制剂能有效、高度选择性地作用于RAS系统，抑制肾素以减少血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ；具有抗交感作用，因而避免了血管扩张后反射性的心动过速；能改善心衰患者的血流动力学；对肾脏的保护作用强于ACEI和血管紧张素受体(AT1)拮抗剂；预期副作用小〔16〕。肽类肾素拮抗剂如雷米克林、依那克林属第一代肾素抑制剂，但由于其生物利用度低，口服有首剂效应，易为蛋白酶水解等缺点，临床应用价值低〔13〕。非肽类肾素拮抗剂如A-72517、R0-42-5892等为第二代肾素抑制剂，能克服上述缺点，有望成为新型的抗高血压药。

　　   血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂人体的血管紧张素Ⅱ受体有AT1和AT2两种亚型〔17〕，也有的文献报道为三种亚型(AT1、AT2、AT3)〔18〕。已知血管紧张素Ⅱ的作用主要由AT1受体所介导，AT2受体的作用目前尚不清楚〔19〕，阻断AT1受体可达到理想的降压目的。氯沙坦是一种具有高亲和力，高度选择性的血管紧张素Ⅱ受体AT1的直接拮抗剂。氯沙坦在体内迅速代谢后生成羧酸化合物(EXP3174)而起作用。它降压平稳、长效；抑制左室肥厚；改善心衰；具有肾脏保护和预防脑卒中作用。对老年人或有肾功能不全的高血压患者尤为适合。氯沙坦的不良反应轻微，常见有头痛、头晕、不足1%的病人发生与剂量有关的体位性低血压，还有报告出现腹泻、偏头痛、荨麻疹〔17〕。

　　     其它新型降压药目前报道有内皮素受体拮抗剂；神经肽Y抑制剂；心钠素及内肽酶抑制剂；咪唑林受体兴奋剂(如莫索尼定、利美尼定)；5-羟色胺受体拮抗剂(酮舍林、乌拉地尔)；K+通道开放剂；降钙素基因相关肽(CGRP)〔13〕。这些新药研究进展迅速，有些已应用于临床，使高血压病防治出现更为广阔的前景，但目前在国内应用这些新药的临床报道还不多。