国家软科学研究项目中国医院产权制度研究2
第一部分 研究报告
医疗机构产权制度改革的目的意义和实施步骤
“山雨欲来风满楼”，从国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动保障部、卫生部、药品监管局、中医药局的文件：《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》吹起的制定卫生改革政策的春风，势必预示在华夏大地将有一场卫生改革的漂泊大雨，冲走传统计划经济在卫生领域遗留下来的东西。医疗机构产权制度改革已经提到政府议事日程。
医院产权制度改革的概念
按照公共财政的指导思想，卫生改革后的医疗机构，从所有制形式分，可以是公有制医院和私有制医院；公有制医院还可以分为国有医院和集体医院；集体医院还可以分为以劳动力为合作对象的劳动集体法人医院和以资本为合作对象的资本集团法人医院，还有以劳动合作和资本合作相结合的股份合作制法人医院。在社会主义市场经济条件下，有共产党的领导，党支部建在基层医疗机构。有这些条件作保证，不论是资本联合还是劳动联合，只要是政府承认的集团独立法人，就是公立的混合所有制医院。从经营形式划分，可以是营利型医院也可以是非营利型医院。营利型医院实行现代企业制度；非营利型医院实行什么制度？现在国务院有一个民办非企业单位登记管理暂行条例可以参考。但是，这个条例没有包括国有民营的内容，需要补充。全国人大常委会第十次会议通过了《中华人民共和国公益事业捐赠法》。国有民营非营利医院的管理条例可以参考。
医院产权制度改革的目的
有人认为，“天下本无事，庸人自扰之”，我们中国的医院制度是"优越"的，应该坚持发扬广大，为什么要改革？真是“树欲静而风不止”。
医院产权制度改革的目的，是建立适应市场经济制度和公共财政制度的现代医院制度。中央已经决定走社会主义市场经济的道路，我们大家都是拥护的。这是我们讨论问题的大前提。现在全国都实行市场经济，怎么就您这个医院偏偏还要坚持计划经济？有人说，不是卫生服务市场失灵吗？卫生服务市场失灵不等于没有卫生服务市场。你这个人脑袋不灵不等于你没有脑袋。什么地方没有市场失灵？就您医院市场失灵？没有市场失灵要政府干什么？要公务员干什么？没有市场失灵要公共财政干什么？如果不是市场失灵，政府建立这些规章制度干什么？建立适应市场经济的现代医院产权制度就是要在市场经济的大环境下，使用“制度”的办法，也就是有法律保障的“合约”的办法减少市场交易过程的磨擦成本，发挥激励作用，提高资源使用的效率，实现资源优化配置。
去年，财政部长代表政府已经宣布，中国财政要实行公共财政制度。新一轮财政改革开始执行。什么叫做公共财政？简单通俗的说，公共财政就是公共产品和劳务的财政。在计划经济下，我国财政是国家财政，据说有许多优越性。什么叫做国家财政？通俗的说，国家财政就是大锅饭财政。国家财政就是政府无所不管的财政。 尤其是管经济建设，管生产，管商业，管外贸，特别是管企业经营。过去我们的老师讲，和资本主义国家的财政不同，社会主义国家财政具有“优越性”，国家财政收入主要来源是国有企业上缴利润；市场经济公共财政的收入主要来源是税收。国家财政支出的主要方向是经济建设投资；市场经济国家公共财政支出的主要方向是购买公共产品和劳务。中央已经决心走市场经济的道路。财政制度也要按照市场经济的要求改过来。把国家财政制度改为公共财政制度。这也是非改不可，不改不行。为什么非改不行？通俗的讲，就是市场能管的地方，市场灵的地方，政府就不能再管了，再管就不符合市场经济的比赛规则了。那些竞争性的行业，那些营利性行业，政府财政必须退出。政府财政只管市场管不了，管不好，不愿意管的领域。就是公共产品和劳务的生产和流通领域。公共财政对医疗卫生领域管什么不管什么？我们还是引用财政部高强副部长的话吧。
据健康报1999年11月16日报道, 在日前结束的全国区域卫生规划工作交流会上，财政部副部长高强明确阐述了政府财政资金对卫生事业的供应范围和调整方向。他指出：国家将重新界定财政资金的供应范围，建立符合社会主义市场经济体制的公共财政支出体系，引导包括卫生资源在内的各种社会资源的合理配置。高强指出，长期以来，财政对卫生事业的供应范围处于“缺位”和“越位”并存的局面，弊端较大。目前，在社会主义市场经济体制下，财政资金的供应范围应主要是市场无法调节或难以调节的领域。属于政府财政资金支持的卫生医疗领域，主要有公共卫生、医学科研、卫生监督执法以及保证人们获得最基本的医疗需求等。具体而言，政府对国家开办的医疗机构的补助主要包括离退休人员费用，受政府控制的确低于成本收费项目的补助、重点医学科研、对贫困人群医疗费补助、卫生监督执法、药品监督管理和健康教育等。要逐步取消对应通过市场收费补偿的卫生机构的财政补助。对预防保健等其他卫生服务机构应根据其提供公共卫生服务的数量和质量给予适当补助，鼓励竞争。
财政给医疗机构的补助，要逐步实现两个转换：补助的对象从补助医疗机构为主，转向补助患者为主；补助的方式从直接向社会提供服务转向对医疗机构有偿取得服务。在改革初期，财政对大中型医疗机构以定项补助（主要包括离退休人员费用，重点学科研究和医院发展专项补助等）为主；对小型医疗机构以定额补助（主要是基层社会区卫生、预防保健支出等）为主。将来应逐步过渡到根据医疗机构的不同性质实行不同的财政补助政策，对于提供基本医疗服务的非营利性医疗机构，享受税费优惠政策，其中承担公共卫生服务的，政府给予补助并根据扣除补助的成本制定服务价格；其他非营利性医疗机构根据实际成本制定服务价格；营利性医疗机构不享受政府补助，服务价格放开，依法纳税。
前一段,高强部长讲的是公共财政对卫生领域的投入方向;后一段讲的是,公共财政的投入方式方法：规划预算方法。
我们体会，公共财政对卫生的投入方向十分明确，1，政府财政负责公共卫生服务，有外部作用的准公共卫生服务。承担公共卫生服务，有外部作用的准公共卫生服务的医疗机构，可以得到财政补助。公共财政一般对个人卫生服务不承担责任，只对个人卫生服务应由社会保障部分承担责任。2，公共财政负责医疗领域的社会保障。但是，中国政府中负责医疗领域社会保障责任的，是劳动部不是卫生部，劳动部只负责城市居民的医疗保障，现在还不明确那个政府部门负责农村居民的医疗保障。3，公共财政负责脆弱人群的医疗救助。包括贫困人口，特别是妇女、儿童和老年人；失业人口、单亲家庭。中国政府中谁负责脆弱人群的医疗救助？民政部还是卫生部？总之，由于中国卫生行政部门长期以来以卫生机构总经理自居，使市场经济制度下公共财政对公共卫生的职责和财政投入也只好被瓜分。卫生部门是该争的不争，不该争的抱住不放。结果是，不该争的想抱是抱不住的。其实，可以预测，一旦卫生行政部门职能转变，从代表医院转变为代表国家、代表政府、代表人民，政府公共卫生的职能一定会重新归口到公共卫生部。
我们多年来提倡政府职能转变。实施公共财政不仅在政府财政上实行了职能转变，同时也推动卫生部门的政府职能转变。简单的说，卫生机构总经理不当了。减政放权，该放的权放了。与此相适应，医院产权制度改革水到渠成。医院产权制度改革和政府职能转变，从办卫生到管卫生，是一个问题的两种不同的说法。医院产权制度的改革是检验政府职能转变是否坚决彻底的重要标志；政府职能转变是医院产权制度改革的必备条件。也可以进一步说，公共财政改革是卫生部门政府职能转变的必备条件。看来，医院院长“丫鬟”拿钥匙，当家不作主的日子，不会太久了。
在今年的卫生厅局长会议上，张文康部长代表卫生部党组的报告鼓舞人心。卫生部在政府职能转变问题上态度十分明朗，指出：各级卫生行政部门首先应是国家和人民利益的代表者，而不是部门利益、甚至是直接隶属关系的卫生机构的代言人。李岚清副总理多次提醒，我们卫生行政部门不是“医院的总院长”。这也是我们大局观念和群众观念在职能转变中最重要的体现。所以，卫生行政部门职能转变是大有希望的。
医院产权制度改革的意义
第一，医院产权制度改革是医疗机构资源重组“关停并转”，实现卫生资源优化配置的先决条件，是卫生资源属地化行业管理的先决条件。因而，它也是卫生部门职能转变，实施区域卫生规划，对卫生发展实行宏观调控的先决条件。我们从1985年开始研究区域卫生规划。普遍认为区域卫生规划编制容易实施难。难就难在医院产权制度仍然是计划经济的医院产权制度，而不是市场经济的医院产权制度。区域卫生规划的实施需要有政府权威。换句话说，需要有一个适合市场经济的医院管理条例。这个条例就是一个有法律强制实施的“合约”。它的核心是“产权”。人有人权，产有产权。一个没有产权的医院法人代表好比是木偶戏台上的木偶。政府无法对它进行重新包装。有人会说，我们是共产党领导的社会主义国家，政府一道红头文件就可以解决问题。不错，开始探索的时候，需要政府红头文件。比如政府一道红头文件，山东医科大学、中国医科大学就实现属地化行业管理。只要各级政府领导和卫生厅局能够达成“合约”，这个红头文件不难下发。经过一段时期的实施，暂行条例必须上升为法律。就是中国医院管理条例。中国独立法人医院管理条例。
第二，医院产权制度改革是改变我国医院效率低下、成本不合理上升的唯一切实可行的先决条件。医院院长说得好，我现在不是没有权，我什么权都有,就是不敢使用。我使用这个产权好有一比，就是鬼子进了地雷阵，说不定什么时候，地雷爆炸，我们就会被撤职、罢免、调离、“提升”，从而使我们提高医院效率、降低医疗成本的一切措施全部作废。医院院长说得好，"医院亏本经营。不错，是亏本经营。但是，只要我敢于优化组合，明天就可以保本微利"。上面千条线下面一个木偶。无数相互矛盾的指示、规定、决议、通知；接待不完的检查团。木偶什么都不做，什么都不错。所以，为了改变中国医院效率低下，成本不合理上升的现状，医院产权制度不改不行。
第三， 医院产权制度改革是优化医院筹资环境的必要条件。谁都了解我国卫生系统医院的筹资环境比较严峻。一方面，卫生服务价格偏低；另一方面，财政预算补助不足。旧的产权制度既束缚医院提高效率降低成本。又束缚医院多方集资。医院是实行政府福利政策的社会公益事业，完全可以多渠道筹集发展资金。但是，旧的产权制度使它从属于政府财政，从而使它无法多渠道筹资。对医院投资的各界，对投资医院的回报要求有四种方式。名、利、权、用。扬名，为社会谋福利；红利，希望能够分红；权力，希望能够掌握医院的产权，可以按照自己的意愿办医院；利用，利用医院的服务为自己的企业事业以及社区服务。放眼全球，到处都有慈善性的医院。偏偏就是中国内地没有。不是中国内地人不想办慈善医院，而是政府把医院抱住不放。现在，政府实行公共财政，只对医院的公共卫生服务承担责任；国有企业实行现代企业制度，它过去办的医院要推向社会。总得放这些医院一条生路吧。所以，为了使大部分企业医院和相当一部分卫生部门的一般医院能够多渠道筹集发展资金，保持非营利单位的地位，政府卫生部门应该下决心放权，使医院成为独立法人医院。
第四，医院是否进行产权制度的改革，是政府卫生部门职能是否转变的重要标志。卫生部门常常有一手托两家的感叹，“手心手背都是肉”。现在要问，谁代表医院的利益？确切的说，谁代表卫生部门医院的利益？代表医院的利益是不是国务院交付给卫生部的责任。我们认为，按照市场经济制度下政府的职能，卫生部门不应该作为医院的总法人代表。这个任务应该委托一个中介组织来完成。比如全国医院协会。比如，医院应该不应该纳税的问题，这个问题完全不应该由卫生部和税务总局谈判，因为在这场谈判中卫生部自觉不自觉地又成为医院总法人代表。卫生部负责医院的行医许可，负责确认它是否有资格办医院。负责医疗质量。至于应该不应该纳税，去问税务局。要谈判，由税务局和医院协会谈判。如果上法院税务局和卫生局不能作为原告被告。医院实行产权制度改革，采取什么形式，是股份制、股份合作制、还是租赁、拍卖、合资甚至出售，那是当地体改委的事。卫生部门负责的是，新组成的医院领导班子和卫生人员、设备条件是否符合医院条例，可不可以行医，发不发行医执照。如果医疗质量出了问题，让你停业整顿。如果需要代表医院利益跟政府谈判改制问题，可以成立医院协会。医院的领导班子由医院民主产生，不需要卫生局批准同意，不需要卫生局下达文件。在卫生局备案就可以了。职工对院长有意见，您不要找卫生局；因为院长是你们自己选的，不是我卫生局委派的。但是，医院的医疗质量不能出问题；国有资产不能流失；医院承担的公共卫生、计划免疫、妇幼保健、计划生育、防治保康健康教育一定要抓好。这些公共卫生工作做好，有经费补助。做不好，要批评教育、严重的要停业整顿，扣经费补助。总之，卫生部门一定要转变职能，医院的产权让他们自己管，天塌不下来，成立党支部，成立职工代表大会，成立董事会、监事会。派去国有资本的代表，参加董事会；医院的天仍然是明朗的天，是人民的天。总之，卫生行政部门想开了，医院产权制度改革就可以马到成功。现在有的卫生局领导早就想开了，并且已经付诸实施，就是不承认，不宣传。为什么，因为有想不开的。想不开的多。上头没有想开，下头只好悄悄的干。
医院产权制度改革的实施步骤
我想，医院产权制度改革的实施步骤如下：对与不对，抛砖引玉。
第一步，政府下达医疗机构属地化行业管理的红头文件。对不同类型的医疗机构可以规定不同的属地范围。区域卫生规划以地级市为编制单位，因此，管理大型3级医院的属地一般以地级市为属地单位。一般的3级医院，2级医院和社区卫生院可以由县区级政府为属地单位。卫生部和省市卫生部门可以保留少数示范医院和医科大学教学医院，保留传染病医院、结核病医院、麻风病医院、精神病医院、地方病医院以及职业病医院。
第二步，政府制定适合市场经济环境，适合国有民营化、民有民营化的《医院管理条例》。参考文献很多，不说外国，我们中国的香港澳门台湾以及华人国家新加坡都有适合市场经济环境、可以容纳不同产权制度、不同经营制度的《医院管理条例》可供参考。国内各地也有许多公开的不公开的产权制度改革的案例。据我们去各地考察，国内许多民营化的试点都有政府支持，政府卫生行政部门都在探索管理办法和制度。浙江和温州宁波、辽宁和沈阳海城、山东和济宁泰安、广东各地态度都十分积极。
第三步，对各种类型营利型和非营利型的国有民营、国有国营、民有民营医院，在试点的基础上制定示范性的章程。比如现在已经有股份制医院和股份合作制医院；合资医院和一院两制（国有非营利医院与外资合办的股份制分院）；还有国有独资的民营医院（大多数由企业推向社会的国有医院，现在都实际上开始民营，就是没有规范的章程，如果不及时加强政府宏观管理，制定管理条例和章程，这些国有资产流失的可能性很大。）
第四步，建立健全医院六套班子。老三会和新三会。健全医院法人领导集体和医院民主管理集体。民营不是私营。入了股的资金不能退股，只能转让。股份医院的财产是社会财产，不是私有财产。因此不能少数人说了算，同样必须实行集体领导下个人负责制。
第五步，规范医院筹资渠道。国有民营医院长大成人了，不再吃卫生行政部门的奶了，要进入社会自食其力，可以断奶不能断粮，需要政府制定立法规范民营医院筹资渠道。医院要实行一定的社会福利功能，因此大部分医院民营后仍然是非营利独立法人，经济上只能保本微利。海外一些地方政府规定，财团法人慈善型医院资本赢利率不得超过20％。非营利医院有一定盈利收入是为了医院发展，为了在今后发生亏本现象时可以以盈补亏，不是为了分红更不是为了发奖金。所以，为了使非营利民营医院能够健康发展，政府要从法律上规范非营利医院筹资渠道。比如我国社会捐赠法已经出台。不少海外企业家在海外兴办财团法人非营利医院，为什么中国内地的企业家不可以在内地兴办财团法人非营利医院？海外华人为什么不可以在国内兴办财团法人非营利医院？如果我国政府规定企业纳税前的利润用于社会福利性捐赠，这部分利润可以免征企业所得税，企业家在内地兴办财团法人非营利医院的积极性可行性就会很大。因为企业所得税是累进制，盈利率高的企业，拿出一部分利润捐资医院，损失不大，实际上是企业和税务局共同捐资。希望有人仔细研究中国的所得税法。政府不给医院经费拨款，不等于政府财政不需要购买民营医院提供的基本卫生服务。市场经济条件下政府公共财政有责任为缺乏支付能力的贫民向医院购买基本卫生服务。比如涂阳结核病患者的医疗费；为控制急性传染病爆发流行医院所支付的卫生服务费用；灾区居民的卫生服务费用；贫困地区贫困人口高危孕产妇住院分娩费用；贫困地区贫困人口5岁以下儿童中重度呼吸道消化道疾病发作的治疗费；下岗工人家庭的上述同类基本卫生服务，等等。承担社区卫生服务的基层医院可以按负担地段居民人口得到定额政府补助。额度大小取决于当地政府财力。
第六，确定医院分型条件。根据各家医院的资源和社会需求，根据属地社区政府的规划和医院职工的选择，经过专家评估和论证，确定医院分型。办成国有民营事业型非营利医院；还是办成国有民营企业型营利性医院。
办成国有民营公益性非营利性独立法人医院的条件是：1、经营目的是社区人民的卫生保健，不是利润；2、承担社区公共卫生和基本卫生保健任务，从事防治保康健康教育工作，开展全科医疗和社区卫生服务，因此有政府公共卫生定额拨款；3、承担社会健康保险定点医院职能，执行国家制定的优惠收费价格；4、有可靠的赞助和捐助经济来源；5、资本利润率不高于20％，超过部分由社区政府统筹以丰补欠；6、基本上不分配红利。
办成国有民营企业性独立法人医院的条件是：1、经营目的是利润，但是必须以满足病人的卫生保健需求为开展医疗服务的出发点；2、承担少量义务性社区公共卫生和基本卫生保健任务，因此没有政府公共卫生定额补助；3、可以不承担社会健康保险定点医院职能，可以不执行国家制定的优惠收费价格；4、有可靠的筹资办法，能够自负盈亏；5、资本利润率可以高于20％，按章缴纳所得税；6、分配红利。
卫生部张文康部长在今年的厅局长会议上指出，“……有一些理论问题，比如卫生领域如何引入竞争、价格、供求等市场经济机制，医疗机构分类管理及相应的政策，产权制度改革与公有制实现形式多样化的问题等，都需要我们在理论和实上进行探索，在政策和管理上进行引导和规范。”所以，国家软科学研究项目《中国医院产权制度研究》课题组成员和医院院长协作组成员应该积极应答张部长的呼唤，继续努力，为医院产权制度改革与公有制实现形式多样化问题的理论和实践多作贡献。
（杜乐勋 刘国祥 马进 贺志忠）
其中一部分由《中国卫生经济杂志》摘要发表2000年第5期第16页
关于医院产权制度改革话题
本人承担了一个国家软科学研究项目《中国医院产权制度研究》。为了完成课题研究任务，看了不少材料，跑了许多医院，开了两次全国性的《医院产权制度改革》研讨会，联络一些关心《医院产权制度改革》的院长处长和厅局长，进行课题研究协作。本次政策研究话题，就谈《医院产权制度改革》
什么是产权？
提起“产权”二字，也许人们都很熟悉。近几年经济类的报刊杂志中，“产权”恐怕是出现频率最高的一个名词。然而，尽管现在谈论产权的人越来越多，但大家对产权的理解，却仁者见仁，智者见智。我们选择开医院产权制度研讨会的现场，一个是重庆九院，另一个是黑龙江电力医院。认为这是医院国有产权实现形式多样化，医院产权制度改革的新鲜经验，可是也有一些人认为，两个国有医院合并，医院与大学联合，成为医科大学的临床医学院没有发生所有权的变化，产权归国家，本来就清清楚楚，没有产权清晰问题，因而没有发生医院医院产权制度改革问题。
到底什么是产权？把产权等同于所有权，这样理解，不能说没有一点道理，因为在借贷资本产生之前，所有权与产权的确就是一个东西。可当借贷资本产生以后，情况就有了不同，所有权只是作为一种单纯的“排他性的财产占有权”，或者说作为一种法权而存在；而产权则从原来所有权中分离出来，作为一组财产权利，包括财产的使用权、收益分享权、财产处置权等与之对应。所以在现代经济学里，所有权与产权，已经成为两个既有联系，又有区别的概念。比如银行发放贷款，但这些贷款的资金来源是储户的存款，所以贷款资金的所有权并不属于银行，而属于储户。可是，银行为什么能够把储户的资金贷放出去呢？原因是银行用存款利息，从储户那里买来了这笔资金的产权。所以，银行可以在不征得储户同意的情况下，自行决定把储蓄存款贷放给医大，还是贷放给电力医院；由存贷利差形成的收益，也归银行所有，不能归于储户；银行的这种权利，就是我们现在讲的“产权”的含义。
国家软科学项目《中国医院产权制度研究》课题组发起组织的第1次研讨会是在重庆市北培区举行的。我们课题组第一个研究现场是重庆市第9医院和北培区中心医院的合并。为什么要合并？为了有效利用卫生资源，为了避免恶性竞争。同时为了提高竞争能力？合并要克服什么困难？通俗的说，就是争取婚姻自由。两家医院自由恋爱，要结婚。双方的家长不同意，另外两家医院不般配，家长偏要拉郎配，包办婚姻。如果说，争取婚姻自由是争取基本人权；那么，两家医院争取合并自由，就是“争取基本产权”。从11届3中全会开始，我们天天讲扩大医院自主权，20年过去了，医院连这点“基本产权”都没有，谈什么改革开放搞活？两家医院经过努力，终于争得“基本产权”让我们为此热烈鼓掌。向重庆市政府领导及其卫生局领导致敬，他们勇敢无私地贯彻中央关于减政放权、转变政府职能的指示。实施市属医院属地化管理的政策；为扩大医院自主权创造环境条件。同时，也使我们认识到原来产权制度改革的可行性就在一张红头文件。放权放权，放的就是产权。北培区政府心理也没有底，不晓得重庆市政府的葫芦里装的是什么药，不知道过门的女婿能在这里呆到什么时候。不知道有没有一天，重庆市政府一道红头文件，又会把9院从北培区收回去。希望各地政府向重庆市政府领导学习！真心实意的减政放权、转变政府职能。也省得我们这些学者费心费钱去研究研究。
今年，我国科教文卫系统的产权制度改革有很大的举措。比如，部属医科大学划归地方政府教育部门管理。所有权不变，使用权发生重大变化。哈尔滨医科大学可以使用电力医院的环境条件进行临床教学，即便所有权仍然是国家的，使用权已经慢慢的归哈尔滨医科大学，产权已经发生重大变化。由于黑龙江电力公司和哈尔滨医科大学达成有法律依据的协议，哈尔滨医科大学有权使用黑龙江电力医院进行临床教学，这种法定权利也是一种产权。企校联合的产权制度改革是企业医院社会化，提高卫生资源经济效率的有效途径，在地方卫生行政部门尚未觉悟的时候，各地医科大学可以捷足先登。
黑龙江电业局的领导完全认识到，企业办医院的日子不会太久了。现在的问题是要为企业医院找一个好女婿。第一，跟了这个女婿，女儿不吃亏；吃香的喝辣的；第二，女婿懂事能够关照父母。黑龙江电力医院和哈尔滨医科大学联合，可以达到电力局的目的。电力局给医院的嫁妆够气派的，医院有哈医大作后盾，预计两年内可以在业务收支上达到保本点。将来，黑龙江实施社会保险统筹，电力局可以与电力医院协商合作搞职工补充保险。电力医院是国有财产，现在由哈医大和电力局签订合约，讨论的问题不涉及所有权，完全是讨论使用权，“所用权”，产权。以这个合约为后盾，电力医院的领导班子拥有目前我国国有医院最大的自主权。它现在三不管，电力局快要不管了，卫生局从来不管，与哈医大是伙伴搭档，不是婆婆，电力医院好自在！电力局和哈医大都不吃亏，都有效益。吃亏的是黑龙江省医院，他晚了一步。一个强有力的哈医大第5医院出现在香坊区附近，是省医院的竞争对手。难怪省卫生厅领导甚至不参加剪彩典礼，也许我们是以小人之心度君子之腹。希望省厅高姿态，向重庆市政府的领导学习，转变职能、减政放权。现在这种3不管的医院不少，他们在产权制度改革上，很有积极性。
从上面这些例子，我们可以作出两点推论，第一，产权是否清晰，其实与所有权无关。公有制产权不清晰，私有制产权也可能不清晰，因此，如果说国有医院产权清晰，就是一定是要把公有变私有，变国家独资经营为股份制经营，那肯定是弄误会了。假如说私有制的产权就是清晰的，那为什么像美国这样的私有制国家，经济学家还要去关注产权问题呢？现在西方国家有一个经济学流派，专门研究产权问题，就是因为私有制的产权，也很不清晰。不然，他们是不会供养一批闲人，研究那些无的放失、隔靴搔痒的问题的。瑞典皇家科学院，也决不会把经济学诺贝尔奖，授给像科斯这种专攻产权理论的教授。第二，无论在什么所有制下，产权清晰与否，都具有十分重要的意义。它事关经济发展的效率。不过，目前我们讲的医院实行产权清晰，还不仅仅是指上述一般意义上的界定产权，而是指要通过明晰产权，解决过去政府卫生局与医院权责不明，政院不分的问题。过去我们的政府卫生局，是集医院所有权与产权于一身，事不分巨细，样样都管，而院长，可以说是丫环拿钥匙，当家不做主。因此，今天的医院改革，明晰产权，就是要对政府出资者所有权与医院法人财产权实行分离。国家作为出资者，只应享有财产所有权；而医院作为独立的经营主体，则应享有法人财产权。出资者所有权，只表现为出资者拥有股权，即以股东的身份，依法享有资产受益、选择管理者、决定公司章程等权利；法人财产权（产权）则表现为医院依法享有法人财产的占有、使用、收益和处分权。只有这样，才能彻底割断政院不分的脐带，使政府退居股东的地位，不再扮演经营者的角色，让医院完全自主经营。实践证明，医院只有自主经营，才能自负盈亏，只有自负盈亏，才能自我约束，只有自我约束，才能自我发展，而医院要自主经营，前提又必须是产权清，因此明晰产权，将始终是医院改革的重要条件。市场经济学认为产权不总是意味着您拥有完全的所有权或者控制权。法定权利，比如我国职工分配的公有住房，企业占有的国有生产资料也是一种产权。在计划经济条件下，这种有限产权可以提高经济效率，但是，在市场经济中，这种有限的产权导致经济上无效率。拥有部分法定产权的实体（企业和个人）可以利用机会作出有损国家利益的短期行为。这就是为什么要对国有企业进行产权制度改革的原因。也是我们对医院进行产权制度改革的重要原因。
建立适应市场经济的现代医院产权制度
我国的传统医院制度是在计划经济下建立的。它对我国医院的发展有不可磨灭的历史功勋。经过卫生改革的实践检验，我们十分惋惜的得出结论，在计划经济条件下建立的传统医院制度，已经不适应现代市场经济环境的需要，成为进一步深化卫生改革的对象。必须以适应市场经济环境的现代医院制度，取代不适应现代市场经济的传统医院制度。实现从传统医院制度到现代医院制度的转变，它的核心和基础是医院产权制度的转变。用现代医院产权制度取代计划经济下传统落后封闭的医院产权制度是今后一段时间我国医院改革的方向。
如果说，在党的十五次代表大会刚刚开过的时候，我们讨论医院产权制度改革，是为了提高认识，帮助大家从卫生部门实际出发认识中央关于产权制度改革的必要性。今天党的十五届四中全会开过了，现在已经不是讨论医院要不要实行产权制度改革问题的时候了。“山雨欲来风满楼”现在是雨来了怎么办的问题了。
医院产权制度改革，必须具备下列内、外环境条件。
第一，重新定位医院的服务对象和服务内容。医院不仅要为来到医院的病人服务；而且要为社区全体居民服务。医院的服务内容要包括防治保康、健康教育各个领域。以社区全体居民的医疗卫生保健需求为导向，而不是以医院经营者自身发展目标为导向。不仅以临床医学为理论基础，而且以临床预防医学为理论基础，大力开展各种疾病的筛查、早期发现、早期治疗。进行医疗保健营销活动，为扩大医疗保健内需，奠定基础。
第二，政府卫生局要痛下决心转变职能，解决“不该管”、“管不好”、“管不了”的问题。政府以所有者身份管理医院国有资产，通过委托授权，构建新型国有资产管理法律主体；按现代法人治理结构建立医院的领导体制和组织制度。卫生局仅负责医院卫生法规的监督执法。政府和医院要从计划经济下的行政隶属关系，改变为市场经济下的平等协商关系。在行政隶属关系下，国有医院是政府的下级单位。政府与医院是上下级关系。处理上下级关系的原则是，下级服从上级。与此相适应，医院的院长要由政府任命，随时可以撤换。在市场经济下，政府应该依法进行行政管理。但是，不能以领导身份下达命令和指示。如果缺乏这个实现条件，医院继续是政府的下级单位，需要服从命令听指挥，那就不是市场经济下的独立法人，国有医院就不能改制，即使名义上改制了，只要上级一道命令，旧体制就可以复辟。政府实现职能转变，政府与医院不再是上下级关系，医院成为真正的独立法人，这是国有医院改制的必备条件。据说，某大城市某区卫生局已经先走了一步。卫生局不再任命院长，医院自己的梦自己圆。
第三，在医院领导体制上，不仅要中止卫生局和医院之间的上下级关系，而且要中止由医院本院职工决定医院院长人选的局面。民主办院不能解释为医院职工民主办院。医院要按现代法人治理结构产生领导班子。不能用政治家标准选择医院院长，医院院长不应该有行政级别；党管干部，原则上是好的，但不能简单地理解为党委指定医院的一切干部。党管干部，要与董事会依法选择院长结合起来，党管干部，还要与院长依法行使人事权结合起来。国有医院要按照人民的利益办，而不能仅按照本院的职工利益办。20年改革实践中大量事实已经充分证明，本院职工不能很好地代表国有医院所有者——国家的利益、社会的利益。要做到国家社会利益和职工集体利益的统一，必须建立以非本院职工社会代表为主体的董事会。负责医院决策的集团，必须不是实际执行的集团。所以，医院领导体制上决策权和执行权的分离是国有产权制度改革的必备条件。
第四，妥善界定国家和医院之间的产权关系。国有医院改制的必备条件是确保国有财产神圣不可侵犯。不能“承包承包进了个人腰包”。因此，首先必须经过清产核资明确医院国有资产金额。要按重置价值，要包括无形资产和知识本领的产权，要考虑地理位置和其它可带来级差收入的垄断优势。明确了国有资本金后，一般有下列保值增值办法。（1）还本付息法；（2）租赁法；（3）无偿赞助法。（4）投资入股法。（5）拍卖法。选择合适时机，按照区域卫生规划，对符合条件的医院进行拍卖，提高卫生资源配置效率，盘活存量卫生资源。总之，从财政上改变计划经济下的实物产权观念，以及与此相适应的规章制度，是实现国有医院产权制度改革的实现条件。
第五，政府与医院的财务往来关系，从无偿拨款改变为筹资市场和劳务市场的交换关系。如果是政府资本投入，则增加医院国有资产；如果是项目经费投入，则表现为商品和劳务的交换关系。政府是医院劳务的购买者。比如说，政府出资购买医院提供的疫情报告服务、预防接种服务、健康教育服务、社区卫生服务、救灾医疗队服务、控制疫情服务、卫生信息服务、医疗扶贫服务等等。总之，政府对医院断奶（正常经费）不断粮（专项经费），医院继续承担社会福利载体的功能。应该说，这是我国绝大部分国有医院转制的必备条件。
第六，劳动人事制度改革。医院的劳动人事制度必须从计划经济下的职工与国家之间人身依附关系改变为市场经济下职工与医院之间在劳动力市场的交换关系。医院职工劳动工资的大锅饭，是产权制度改革的重大障碍。有的医院产权改制与劳动工资改革不配套，改制后的医院仍然人浮于事、效率低下。所以，为了实现医院改制必须与大锅饭思想做斗争。
应该承认，由于我国采取渐进方式实现从计划经济到市场经济的过渡，计划经济下的环境条件需要逐步地退出我国历史舞台，而符合市场经济的环境条件也需要逐步地进入我国历史舞台。因此，医院产权制度改革过程中，难免会遇到两种体制的环境条件同时并存和相互摩擦的情况。习惯势力和既得利益是新体制的阻力。我们不能等待市场经济环境条件完全具备的时候，再开始进行医院产权制度的改革。新的体制不出现，旧的体制是决不会退出历史舞台的。如何在两种体制同时并存的环境条件下，进行医院产权制度的改革，这给医院管理改革的实践家提出了一个十分艰难的任务。相信，在中共第十五届四中全会精神的鼓舞下，有新通过的宪法作根据，医院改制的先进思想必然会得到各级政府公务员和广大医院职工的赞同和支持。
（杜乐勋）
（本文在《卫生经济研究》2000年第4期发表，其中一部分由《健康报》于2000年6月发表）
科斯定理、产权理论及医院产权制度改革
经济学是一个非常活跃的学术体系。它在以古典政治经济学为基础的一系列相互交叉的研究领域中找到了立足点。它们不仅大大地拓宽了微观经济学的分析范围，也使人们更为清楚地认识到市场、企业和政府各自在经济中的作用的逻辑界限以及彼此之间内在的相互联系。
科斯定理及其思想
以诺贝尔经济学奖金获得者科斯为代表的一个新的领域──“法与经济学”，把微观经济理论用于分析法律制度的影响。《法经济学杂志》的创办（1964）是其重要的支柱之一。科斯的著作成为这一新领域的启示源泉。科斯不仅用“交易成本”概念来解释企业的起源，也用它来解释产权与效率的关系。他认为，企业是一种能够降低产生于市场运行的成本、信息搜寻和契约谈判的成本（简言之，“交易成本”）的制度结构。它通过把某些交易内部化以代替市场，从而实现交换效率。他进而指出，在存在广义外部性的情形中，只要初始的产权界定清楚，只要产权能够自由交换，私人谈判就会产生出一个有效率的结果。这就是著名的经济学“科斯定理”。
科斯的这些思想从60年代起就引发出广泛的大量文献，打开了正统经济学城堡的边缘地带，以新的思路彻底复兴了对制度、组织、企业、市场、以及组织与市场之间关系的分析。科斯思想对卫生改革的启示之一是：市场不再象原来的理论中那样是一种调节经济当事人行为的唯一方式。人们终于认识到市场形成和发挥功能的制度基础的重要性。垄断也不必然导致无效率的结果，相反地，它极可能是以有效率的方式限制市场交易范围的一种形式。政府的宏观调控，也是一种垄断，卫生行业在技术上也存在垄断。
对医院产权制度改革的启示
今天，我们开拓卫生经济学这块学术领域，要从科斯那里去购买新式思想武器《产权理论》，向卫生学术领域发动新的冲击。从经济学科斯理论那里，为区域卫生规划和医院产权制度改革寻找理论根据和行动指南。
科斯的产权理论认为，市场交换无疑是一种配置资源的最有效的方式。但是，要使它有效地运转起来，交易者还必须对所要交换的东西有一种明确的、排他性的和可以自由转让的所有权。这就促使经济学家探讨产权的制度和安排，分析不同的产权结构对人类行为的影响。这类研究表明，对社会来说，重要的不是所有权采取哪些种形式，而是这种形式的产权结构能否解决激励问题，是否能够让那些与资本无关的组织成员或多或少分享到组织机构的一部分合法利益。考虑到现实市场中还存在着选择问题、激励问题和不完全信息问题，非价格机制（即广义的“制度”）通常被用来帮助配置资源。
过去，许多经济学家认为，市场经济和公有制是水火不相容的，从科斯定理那里我们可以得出结论，如果采取的某种产权结构能够很有效的解决激励问题，所有权采取哪些种形式是无关紧要的；许多经济学卫生学专家认为，医院的特殊性使它与市场原则不相容，与企业制度不相容，从科斯定理那里我们可以得出结论，尽管医院和卫生领域存在大量外部性问题，只要初始的产权界定清楚，只要产权能够交换，当事人之间的协商谈判就会产生出一个有效率的结果。通过对国有医院产权的制度和安排的探讨，分析不同的国有医院产权结构对医院职工和政府行为的激励和影响，在当事人之间的协商谈判过程中权衡比较医院的外部成本和外部效益；认真界定医院的产权和合理分割后各方当事人的权利义务，达成在法律上认可的协议或合同。最终使医院脱离政府成为独立法人。使国家对医院资本的所有权和医院董事会对医院财产的使用权（所用权）彻底分离，使医院董事会真正成为有生命力的法人实体。
卫生局的文件报告说，卫生局今后要转变职能，从办医院转变为管医院，说的不就是要最终使医院脱离政府成为独立法人，使国家对医院资本的所有权和医院董事会对医院财产的使用权（所用权）彻底分离，使医院董事会真正成为有生命力的法人实体吗？医院院长经常讲，扩大自主权，说的不就是要最终使医院脱离政府成为独立法人，使国家对医院资本的所有权和医院董事会对医院财产的使用权（所用权）彻底分离，使医院董事会真正成为有生命力的法人实体吗？
医院产权制度改革的小岗村
我们完全没有必要去争论，股份制好还是股份合作制好；承包责任制好还是院长负责制好；拍卖好还是租赁好；营利制医院好还是一院两制好。我认为，还是邓小平理论好，“不论黑猫白猫，抓住老鼠就是好猫”。使用什么形式实现医院产权制度改革，使医院成为真正的独立法人，需要通过医院自己的实践去探索。那些有危机感的医院，濒临破产的医院、经济困难的医院、三不管的医院在产权制度改革上正在做当年安徽凤阳小岗村18户农民曾经做过的事情。让我们预祝他们成功。一些医院和卫生局在观望和等待；一些医院和卫生局的日子还可以，没有改革的紧迫感；还有一些医院和卫生局可能认为过去的医院产权制度好好的，太平天国。天下本无事，庸人自扰之。
还是西游记唱的好“路在脚下”，走着瞧！
(杜乐勋） （本文在《卫生经济研究》2000年第8期发表）
试论公有制医院产权体制改革的必要性与实现形式
党的“十五大”报告指出，公有制为主体，多种所有制经济共同发展，是我国社会主义初级阶段的一项基本经济制度。指出，公有制的主体地位主要体现在：公有资产在社会总资产中占优势，国有经济控制国民经济命脉，对经济发展起主导作用。
“十五大”报告特别强调公有制实现形式可以，而且应当多样化的问题。一切反映社会化生产规律的经营方式和组织形式都可以大胆利用。要努力寻找能够极大促进生产力发展的公有制实现形式。
十五大报告对股份制的论述可以认为是经济学界的又一次思想解放。报告指出：不能笼统地说股份制是公有还是私有，关键看控股权掌握在谁的手里。报告肯定目前城乡大量出现的多种多样的股份合作制是改革中的新事物，要支持与引导，不断总结经验，使之逐步完善。劳动者的劳动联合和资本联合为主的集体经济，尤其要提倡和鼓励。
医院与卫生院的产权制度怎么办？公有制医院与卫生院的产权制度的实现形式是否需要多样化？怎样多样化？我本人于1988年卫生部召开的政策与管理研究专家委员会报告会上，曾经就筹资办医和股份制发表意见。我们感到，如果说过去由于在股份制姓公还是姓私的问题上没有解放思想，现在，党的十五大报告解放了人们的思想，已经有条件进一步思考与探索在卫生领域如何实现医院卫生院产权体制改革的方向和形式的问题。
一、公有制医院产权制度实现形式多样化的必要性
我国公有制医院的产权制度实现形式，是在计划经济下形成的。医院的产权分别隶属于政府主管部门和主管企业与事业单位。一旦需要进行资产重组，一般都是无偿调转。都是全民所有，一道命令，没有必要讲价钱。今后，实行市场经济制度，政府也是条条块块分灶吃饭，好比亲哥俩，父子俩，我们家库房里的米，你们要拿去吃，总该算一笔账吧。在市场经济中这是天经地义。如果有卫生发展的客观需要，国有资产的重新组合也是市场经济的天经地义。国有卫生事业单位如何适应市场经济的上述两个要求，是卫生事业国有资产管理必须妥善解决的问题。它说明，计划经济制度下那种行政隶属，直接拥有，独资经营，又能无偿调拨的公有制实现形式已经不能适应市场经济的环境，成为进一步深化卫生改革，搞活卫生机构的障碍，已经到了必须改革的时候了。
第一，现行的公有制医院产权体制不利于区域卫生资源的合理配置，不利于现有卫生资源的结构调整与资产重组。凡是开展或打算开展区域卫生规划的地区，都有一个卫生资源存量结构调整的问题。现有医院的关停并转，阻力主要来自这些医院的主管单位，即它们的“婆婆”。要想既能使医院合理配置，实现必要的关停并转；又不致于损害其主管单位的物质利益，现行公有制医院的产权体制必须改革，采用另外一种公有制医院产权制度实现形式。
第二，现行公有制医院的产权制度实现形式，不利于加速公有制企业医院社会化的进程。目前，我国存在大量企业医院，现行企业改革的重要措施之一，就是要改变企业大办社会的现状，包括企业大办医院。因此，企业医院“推向社会”势在必行。但是这些医院“推向社会”有一个解决企业医院资本金的归属的问题。如果无偿地移交给社会，对企业是一大经济损失；如果让医院停办，改卫生资源为其它生产资源，对卫生事业是一大损失。另一方面，过去企业利用福利基金投入自办的医院，使其更好地为本企业职工服务，企业医院“推向社会”之后，按现行体制发生产权隶属关系的变化。从企业利益看，对该医院继续投入成为只有投入，没有回报的反经济行为。如何寻找一种新的公有制医院产权实现形式，能使企业与医院之间只存在有限的经济权利与义务关系，使企业过去的投入和今后的投入能够保值增值，即使不能增值，也能以其它方式得到回报。这个问题迫切需要从理论、方法和制度上予以解决，包括产权制度实现形式的改革。
第三，现行的公有制医院的产权制度实现形式，不利于解决政府财政“分灶吃饭”后，各地各级政府对公有制医院投入偏高与偏低同时并存，既不公平，又分配效率低下的局面。政府财政“分灶吃饭”之前，地方医院是一家，一个主管单位，那就是卫生部。财政资金统筹规划，不容易发生投入偏高与偏低同时并存，既不公平，又分配效率低下的局面。就是发生了，也比较容易纠正。政府财政“分灶吃饭”之后，条条块块分家另过，地方医院分别归属无数家，有无数个主管单位，各家的经济状况大不相同；各地各级财政上下左右之间经费与投资很难融通，因而，医院投入偏高与偏低同时并存，既不公平，又分配效率低下的局面不可避免。为使各级财政上下左右之间经费与投资能够融通，克服公有制医院投入偏高与偏低同时并存，既不公平，又分配效率低下的局面，使各地各级财政之间不会因为资金的融通而发生资产流失，“一平二调”的现象，必须改变现行公有制医院的产权制度实现形式。使其可以同时拥有几个婆婆，有的是董事长，有的是副董事长，有什么决策投票表决。如果情况变化，可以转让股权。也可以取公司债券方式，收有偿使用费。
第四，大力发展社区卫生服务的需要。全国卫生大会提倡大力发展社区卫生服务。社区卫生服务能否可持续发展最关键的一环就是要解决好社区卫生服务的筹资问题。这里只讨论供方筹资。有的城市卫生局有雄厚的资本金筹资来源，可以办千张床位的儿童医院，却没有钱办社区小小卫生服务站。什么道理？就是因为对社区卫生服务站的资金投入，其产权甚至脱离了卫生部门，进入街道与居民委员会。如果能够设计某种公有产权制度实现形式，确保市政府对社区卫生服务站的资金投入，不改变所有权，仍然是市政府财产，并有适当的回报。使纵向的资金流动不致于使市政府，市卫生局蒙受经济损失。
第五，有利于改变目前公有制医院人浮于事，技术效率低下的积弊。南方各地股份合作制的经验有力地证明，有了产权体制的改革，人事制度改革几乎是水到渠成。与此同时，形成劳务市场，谁敢调皮捣蛋。倒是需要强化工会组织，保护职工正当权益。
二、公有制医院产权制度实现形式的多样化
借鉴与参考国际国内市场经济条件下行之有效的各种适合于卫生事业发展的产权实现形式，探讨在我国公有制卫生事业当中，采取那些形式实现公有制医院产权制度实现形式的多样化，是当前卫生经济政策研究的一个重点。必须明确，产权制度实现形式多样化本身不是目的，也不可能有那么一种形式能够“包治百病”。我们已经吃过“承包制一包就灵”的苦头，千万不能再刮什么“风”了。一切通过调查研究，实事求是，因事因地制宜。
1、股份合作制
在浙江，江西，江苏，四川，黑龙江以及其它地方传来乡镇级医院股份合作制的消息；本人也曾经亲自考察了一些现场。股份合作制已经给医院的发展带来活力，为区域卫生规划资源重组，创造有利条件。现在的问题是如何兴利除弊帮助它们逐步完善。要认真学习十五大文件，解放思想，实事求是地调查研究，总结其经验。可以肯定的地方，应当予以肯定。要保护国有资产、集体资产不受侵犯；也要保护劳动者资本投入不受侵犯、确有专长的卫生技术人员的知识产权得到承认。
2、股份制医院
公有制城市医院完全可以利用股份制形式实现资产重组，按照区域卫生规划和卫生资源配置标准，在市政府的统一领导下，对分属各地各级政府的公有制医院的存量卫生资源进行统筹规划合理安排，作必要的关停并转。大家都姓公姓国，成立的“集团”没有姓资的基因，各位婆婆的正当权益都受到保护，既有董事长又有院长书记，干部指标只多了不少。政府国有资产管理部门依法执行行政管理职能。
3、基金会
社会福利机构、企业集团、社会团体以及其它民间团体可以申请成立卫生保健基金会。基金会是独立的财团法人。发起单位与参加单位只承担有限责任和有限的权益。基金会接受卫生行政当局的行政管理，可以接受各种投资、捐赠和政府项目拨款，发展所属医疗机构。我国台湾、香港、乃至英国，都有类似组织。台湾称为“财团法人”医院，我本人随中华医学会亲自考察了数家“财团法人”医院，有佛教会办的医院，有陈立夫牵头办的中医院，也有企业董事长为记念他的父亲而办的医院。这些医院的基金会是非营利的，慈善性的，据说，企业办这种“财团法人”医院的目的是把利润“回归”社会。法律规定投资者投入“财团法人”医院的资本不能收回。如果医院办不下去了，经过财产评估拍卖后，上缴国库。我们如果办这样的基金会，它的所有制不可能是私有的。考察英国卫生改革，发现卫生局与医院分家。卫生局管医疗经费，国有医院联合起来成立医院托拉斯。卫生局与医院拖拉斯签订公费医疗合同。拖拉斯成立董事会。推选的董事长要由卫生部长任命。医院拖拉斯计划逐步依靠自身积累归还国有资本。但是，国有资本归还后的医院拖拉斯资本并不属于任何个人。
第三世界不少前英联邦国家也仿效英国的作法，他们自称是“私有化”。我仔细阅读文献，大多是股份化和基金会化。
三、解决几个认识问题
1、医院赔本经营，怎么能够股份化？
我们看，按现在的公有制医院产权制度实现形式继续经营，继续人浮于事，怎么改变效率低下的局面？如果继续调整收费标准，岂不是保护落后？从对卫生部门财务决算资料的分析可以认为，从总体上说，医疗机构固定资产的增加值，已经超过了政府对这些医院的财政拨款。（表1）本文未考察医疗机构银行存款的增加值。但可以认为，有相当部分经营较好的城市医院已经有所盈利。也有相当大部分医院继续处于赔本状态。
表1 我国卫生部门医疗机构政府拨款与固定资产增加值
|
年份
|
政府拨款
|
固定资产价值
|
固定资产增加值
|
|
1990
|
47.80
|
268.23
|
----
|
|
1991
|
50.87
|
316.65
|
48.42
|
|
1992
|
57.95
|
378.37
|
61.72
|
|
1993
|
65.90
|
465.00
|
86.63
|
|
1994
|
91.85
|
554.73
|
89.73
|
|
1995
|
101.41
|
662.93
|
108.20
|
2、公有制医院不应以营利为目的。
确实公有制医院不应以营利为目的。这就是说，政府对医院的投资不要求医院以利润回报。首先，要区别政府对医院的资本投入和经费投入。经费投入是医院完成政府委托的任务所给予的回报。它不增加政府的产权。政府产权应得股息，一般可以抵补明年的经费。基金会的股息作为资本再投入。只有股份制和股份合作制的个人资本可在按税法纳税后支付股息。由于公有制医院产权体制改革后成立的基金会、拖拉斯、医院集团中，公有产权，基金会产权仍占优势，所以，支付的股息很有限，改变不了公有医院的非营利性质。（杜乐勋 梅广才）
（本文在1997年《健康报》和《卫生软科学》1998年第12卷第l期发表））
谈谈国有医院产权形式多样化的实现条件
在党的第十五次代表大会精神的鼓舞下，本文作者曾经在去年撰文讨论了国有医院产权制度实现形式多样化的必要性。对于它的实现条件，虽然已经谈到，但未能深入讨论。本文试图对此作进一步讨论。国有医院产权形式多样化的实现条件，是为了回答国有医院产权制度改革的可行性问题。
有人认为，国有医院产权制度改革，最主要的障碍是因为国有医院是非营利机构，如果要改制，就要改为营利制。并且认为国有医院实行营利制是不可行的。我们认为国有医院改制，不一定非改为营利制，可以改为国有民营非企业单位。退一步说，营利与非营利都改变不了国有医院的性质。国有的营利制医院是公有制，所得利润归所有者国家所有。私有的非营利医院是私有制，财产归私人所有。所以，医院办成营利制的，还是办成非营利机构不是国有医院改制必备的实现条件。根据十五大的精神，国有医院的资本金，可以是国家所有，也可以是集体和个人所有。只要国有资本占优势，它就依然是国有医院。谁决定国有医院的服务方向和服务目的？由资本金的老板决定，国有医院资本金的老板是国家，是由人民政府代表的国家，董事会的领导权在政府信得过的人手里，不怕医院院长不全心全意为人民服务。“营利医院要纳税，要分红，势必增加病人负担。” 这种说法貌似有理，其实没有理。现在我国的公有制医院都是非营利制，不是照样乱收费，医师照样收红包，照样砍病人没商量？说句公道话，现在有的想办好的营利制医院，它倒不敢乱收费，不敢收红包，不敢砍病人没商量。因为它没有保护伞。什么叫做利润？利润是成本的对立面，降低成本才能增加利润，利润多了，就是成本少了。利润是市场经济条件下“效率”的代名词。目前，我国国有医院赔本经营，与其说是补偿不足，不如说是效率太低、成本太高。现在是应该为“利润”概念平反的时候了。
有人担心，国有医院改制，可能变国有医院为私有医院。国家宪法修改后，只要在医院国有资本金不流失，并能保值增值的前提下，国有医院吸收私人资本，改制为私有医院是完全合理合法的，不是私有化。因为这里进行的是等价交换关系，不存在化公为私的问题。（我们最应该担心的是，医院在职工领导下自主承包经营，通过奖金福利形式，通过内外勾结转移资本金，化大公为小公，化公为私。卫生部门改革开放以来这种事还少吗？）如果私有医院办不下去了，或者需要扩大投资，国家也可以投入国有资本金，国有医院也可以利用本身的国有资本，投资兼并或合并该医院，把私立医院改制为国有医院。这里进行的是等价交换关系，不存在化私为公的问题，也不是公有化、国有化。以资本为纽带，不会发生国有资本金流失。总之，医院国有还是私有也不是国有医院产权改制必备的实现条件。
有人担心，医院改制会使医疗服务市场化。什么是医疗服务市场化？我们认为。所谓医疗服务市场化是指在医疗服务领域不要政府宏观调控，完全依靠市场机制进行资源配置。医院改制不是削弱政府对医疗市场的宏观调控，恰恰相反，在我国，只有医院改制才能使地方卫生当局真正发挥卫生资源宏观调控的规划作用。它不仅有利于克服医疗市场失灵带来的危害，而且可以克服政府宏观调控失灵带来的危害。为什么卫生局宏观调控失灵？因为医疗机构条块分割。因为医院都是有上级的医院，而不是无上级医院，使卫生局不能实施属地化行政管理。最近一次研讨会上，有人提问：医疗药品市场上出现这么多的问题，应该由谁负责？医药企业和推销员有责任，医院和医师有责任，政府宏观调控失灵也要负重要责任。经过多年摸索，发现实施区域卫生规划的最大障碍，就是卫生医疗机构的婆婆（上级）。只有国有医院改制，这些婆婆才能靠边站。
我们认为，国有医院改制必备的实现条件是用市场经济关系取代计划经济关系。具体说，大致要实现以下五个转变：
第一，政府和医院的关系，企业与企业医院的关系要从计划经济下的行政隶属关系，改变为市场经济下的平等协商关系。在处理相互之间的利害得失上，应该遵循“帕累托优化原则”。在行政隶属关系下，国有医院是政府的下级单位。政府与医院是上下级关系。处理上下级关系的原则是，下级服从上级。与此相适应，医院的院长要由政府任命，随时可以撤换。在市场经济下，政府与国有医院之间的关系要改变，随着政府职能的转变，政事分开，政府不再任命院长，政府和医院的关系是平等协商关系。政府应该依法进行行政管理，但是，不能以领导身份下达命令和指示。如果缺乏这个实现条件，医院继续是政府的下级单位，需要服从命令听指挥，那就不是市场经济下的独立法人，国有医院就不能改制，即使名义上改制了，只要上级一道命令，旧体制就可以复辟。政府实现职能转变，政府与医院不再是上下级关系，医院成为真正的独立法人，这是国有医院改制的必备条件。所以，卫生局有没有转变职能的决心，不当领导当伙伴搭档；不下命令指示而是提供服务，不办医院，管医院，这是国有医院改制的必备条件。据说，某大城市某区卫生局已经先走了一步。卫生局不再任命院长，医院自己的梦自己圆。可惜院长是职工代表大会选举的，谁代表社区群众利益和产权主人－国家的利益？这个问题以后要讨论。据一些改制后的医院院长私下说，改制后卫生局对待他们和对待不改制的医院有所不同，不能一视同仁了，信息和机会少了，保护伞没有了。卫生局对改制的医院也有意见，这些医院办事不请示，不报告，不考虑左邻右舍。过渡时期下，改制往往不彻底。比如职工身份、政府拨款、劳保待遇、不能一步到位。对这些过渡时期可能出现的问题，需要有一个“实施办法和意见”。
第二，国家和医院之间的产权关系。国有医院改制的必备条件是确保国有财产神圣不可侵犯。不能“承包承包进了个人腰包”。因此，首先必须经过清产核资明确医院国有资产金额。要按重置价值，要包括无形资产和知识产权，要考虑地理位置和其它可带来级差收入的垄断优势。明确了国有资本金后，一般有下列保值增值办法。1、 还本付息法。逐步改国有医院为社区公立医院，据英国医院院长说，他们的国有医院改民营是采取还本付息法。我国一些地方用租赁方法实行国有民营与此类似。2 、无偿赞助法。美国在二次战后，国会立法由联邦政府投资建设许多医院，医院落成后，无偿交给所在社区经营管理，社区成立由外部人（即非医院在职职工）为主体的管理委员会负责决策，管理委员会聘任院长负责执行。3、投资入股法。国内组织医院集团，举办国有的股份制医院大多采取投资入股法。由于我国政府分别核算，投资入股法有利于不同政府所有的公立医院联合。4、拍卖法 选择合适时机，按照区域卫生规划，对符合条件的医院进行拍卖，提高卫生资源配置效率，盘活存量卫生资源。国内有的卫生局利用时机使用这种办法调整卫生资源配置。近来有的地方变卖国有医院的资产，引起不少反响。有人惊呼国有资产流失。其实，变卖国有资产是正常的市场经济行为。100万元的大楼变卖了，银行帐户上增加了100万元的存款，何所谓国有资本流失？现在，各地卫生资源相对过剩，变卖医院资产，进行产业结构合理调整有什么不好？一定要让它在地头上死了才好？只要国有资本在，那就不存在资金流失。当然，在进行资产交易时，一定要防止坏人乘机混水摸鱼。要切实作好资产评估，特别是知识产权和土地价值的评估。总之，从财政上改变计划经济下的实物产权观念，以及与此相适应的规章制度，是实现国有医院产权制度改革的实现条件。
第三，在医院领导体制上，不仅要中止卫生局和医院之间的上下级关系，而且要中止由医院本院职工决定医院院长人选的局面。民主办院不能解释为医院职工民主办院。因为不仅本院职工是医院的主人，全体人民都是医院的主人。国有医院要按照人民的利益办，而不能仅按照本院的职工利益办。20年改革实践中大量事实已经充分证明，本院职工不能很好的代表国有医院所有者－－国家的利益、社会的利益。要做到国家社会利益和职工集体利益的统一，必须建立以非本院职工社会代表为主体的董事会。负责医院决策的集团，必须不是实际执行的集团。为了确保国有医院继续按社会利益运行，医院决策权必须同执行权分离。地方人民代表大会及其常设机构，在医院董事会人选的确定上要发挥决定性作用。董事会决定院长人选，院长对董事会负责。如果领导体制不改变，继续实行内部职工决策，国有医院产权制度的改革，就有可能发生企业承包经营时经常发生的弊端。经理承包的企业倒闭了，经理却发财了。所以，医院领导体制上决策权和执行权的分离是国有产权制度改革的必备条件。
第四，政府与国有医院的财务往来关系，从无偿拨款改变为筹资市场和劳务市场的交换关系。如果是政府资本投入，则增加医院国有资本；如果是经费投入，则表现为商品和劳务的交换关系。政府是医院劳务的购买者。比如说，政府出资购买医院提供的疫情报告服务、预防接种服务、健康教育服务、社区卫生服务、救灾医疗队服务、控制疫情服务、卫生信息服务等等。总之，政府对医院断奶不断粮，医院继续承担社会福利载体的功能。应该说，这是我国绝大部分国有医院转制的必备条件。
第五，劳动人事制度改革。国有医院的劳动人事制度必须从计划经济下的职工与国家之间人身依附关系改变为市场经济下职工与医院之间在劳动力市场上的交换关系。国有医院职工劳动工资的大锅饭，是产权制度改革的重大障碍。有的医院产权改制与劳动工资改革不配套，改制后的医院仍然人浮于事、效率低下。职工继续在医院中“当家作主”。总有一天，职工会把医院分空分光。工人阶级的思想是先进的，但是，工联主义是反动落后的。在市场经济下，医院职工的工联主义思潮，是医院改制的重要障碍。所以，为了实现医院改制必须与大锅饭思想、工联主义思想作斗争。
总之，政府与医院从上下级关系改变为平等协商关系；国有产权从实物表现向资本纽带转变；医院领导体制从政府委任院长负责制到董事会领导下院长负责制转变；产权所有者国家与医院的经济关系从无偿拨款到筹资市场上平等交换关系转变；最后，劳动人事制度上封存国有职工人身档案，实现全员聘任制，这些都是适应市场经济环境，使国有产权实现形式多样化的必备条件。应该承认，由于我国采取渐进方式实现从计划经济到市场经济的过渡，上述五个计划经济下的环境条件需要逐步地退出我国历史舞台，而符合市场经济的环境条件也需要逐步地进入我国历史舞台。因此，国有医院产权制度改革过程中，难免会遇到两种体制的环境条件同时并存和相互摩擦的情况。习惯势力和既得利益是新体制的阻力。我们不能等待市场经济环境条件完全具备的时候，再开始进行国有医院产权制度的改革。新的体制不出现，旧的体制是决不会退出历史舞台的。如何在两种体制同时并存的环境条件下，进行国有产权制度的改革，这给医院管理改革的实践家提出了一个十分艰难的任务。我们希望及时地发现新旧体制之间摩擦的事实和案例，及时加以曝光，供大家讨论分析，看哪个代表符合发展方向的先进思想，哪个代表阻碍发展的落后思想。相信，在中共第十五次代表大会精神的鼓舞下，有新通过的宪法作根据，医院改制的先进思想必然会得到各级政府公务员和广大医院职工的赞同和支持。 （杜乐勋 贺志忠 马进）
（本文在《中国医院管理》1999年第7期发表，并获《中国医院管理》杂志优秀论文2等奖）
大胆探索卫生事业公有制多种实现形式的思路
党的十五大报告关于公有制实现形式的论述，是我国经济体制改革理论的重大突破，这是又一次思想解放和发展机遇，对进一步深化卫生事业的改革，实现卫生改革的目标，具有极其重大的意义。
一、十五大在经济体制改革理论方面的重大突破
江泽民总书记在十五大报告中对新的历史条件下所有制结构的进一步调整和完善问题作了精辟阐述，对所有制形式的选择标准、公有制的含义和实现形式、公有制的主体地位、国有经济的主导作用、完善分配结构和分配形式等有关问题都给予了科学的解释和回答，标志着我们党在改革理论和实上的又一次重大的突破，是在建立比较完善的社会主义市场经济体制进程中迈出的关键一步。概括起来，有以下十点：
１．在所有制问题上，第一次明确提出了坚持和完善社会主义公有制为主体、多种所有制经济共同发展的基本经济制度。把公有制和多种所有制经济共同发展作为社会主义初级阶段的基本经济制度，有利于构建社会主义市场经济体制，有利于不同所有制之间的平等竞争、共同发展，有利于激发我国整个经济的生机和活力，归根结底是有利于促进生产力的解放及迅速发展。
２．在对公有制经济含义的认识上，第一次提出公有制经济不仅包括国有经济和集体经济，还包括混合所有制经济中的国有成分和集体成分。对公有制经济的这种理解，是社会主义市场经济发展的客观要求，有利于扩大公有资产的支配范围。
３．在对公有制主体和国有经济主导问题的认识上，第一次提出不仅要单纯强调数量的比重，更要重视质量和控制力。公有资产占优势，要在社会总资产中有量的优势，更要注重质的提高。国有经济的主导作用，主要体现在控制力上。
４．在国有经济的布局上，第一次做出了从战略上调整国有经济布局的重大决策。突破了“全面出击、包打天下”的误区，提出对关系国民经济命脉的重要行业和关键领域，国有经济占支配地位。在其他领域，可以通过资产重组和结构调整，加强重点，提高国有资产的整体质量。
５．在公有制实现形式上，第一次把公有制实现形式和公有制本身区别开来。提出公有制实现形式可以而且应当多样化，一切符合“三个有利于”的经营方式和组织形式都可大胆利用。要努力寻找能够极大促进生产力发展的公有制实现形式。
６．在股份制问题上，第一次明确提出股份制是现代企业的一种资本组织形式，资本主义可以利用，社会主义也可以利用。不能笼统地说股份制是公有还是私有，关键是看控股权掌握在谁手中。
７．在股份合作制问题上，第一次肯定了股份合作制的地位和作用。提出要对股份合作制加以支持和引导，不断总结经验，使之逐步完善。强调劳动者的劳动联合和劳动者的资本联合为主的集体经济，尤其要提倡和鼓励。
８．在非公有制经济的地位问题上，第一次提出了非公有制经济是我国社会主义市场经济的重要组成部分。指出对个体、私营和外资等非公有制经济要继续鼓励、引导，使之健康发展。
９．在推进国有企业改革和发展上，第一次突破了“资本即姓资、流动即流失”的误区，确定了以资本为纽带，组建“四跨”集团的重大决策。这将在更广阔的空间、更高的层次上提高规模生产力和国际竞争力。
１０．在分配结构和分配方式上，第一次提出把按劳动分配和按生产要素分配结合起来，允许和鼓励资本、技术等生产要素参与收益分配。有利于充分调动一切社会力量和社会资源进行经济建设，推动社会生产力的快速发展。
十五大在理论和实上的重大突破和重要建树，是卫生部门在社会主义市场经济条件下，拓宽工作思路，进行改革开放，推进卫生事业快速发展的理论根据和现实指导。
二、积极探索卫生事业公有制的有效实现形式
一提卫生事业，似乎就是指政府举办的，由卫生行政部门管辖的医疗卫生单位的总称，其实这是狭义的卫生事业。当前，除卫生部门以外，厂矿企业、部队、不同社会团体以及私人都举办并管辖着不同的医疗卫生单位。另外，在我国还有以全民卫生保障为基础、以职工医疗保险与农村合作医疗为主体、以其他医疗保险为补充的多层次、多形式的医疗保障制度。因此，从广义角度看，卫生事业是指提供医疗卫生服务，保障人群健康的单位、机构与组织以及相应的制度的总称。事业在我国是相对企业而言，是不纳税，不向国家提供积累的单位与机构的总称。１９８５年国家统计局按标准产业分类法制定的我国产业分类，明确将卫生事业划分在国民经济第三产业中。卫生事业虽然是具有一定福利性的社会公益事业，要靠政府投入，但也要探索多渠道兴办卫生事业、多渠道补偿的路子。现有国有企业都在积极探索公有制的多种实现形式，卫生部门也要进行大胆探索，要积极试点研究卫生事业的公有制实现形式的多样化。
长期以来，人们在公有制及公有制实现形式上，没有把两者区分开来，把公有制实现形式看成是简单的、不变的。这种认识显然是错误的。公有制经济不仅包括国有经济和集体经济，还包括混合所有制中的国有成分和集体成分。公有制的基本性质是生产资料的社会成员共同所有、占有、支配和使用，至于人们如何占有、支配、使用其共同所有的生产资料，则是公有制的实现形式。作为社会主义经济基础，公有制的基本性质不能改变，但是公有制的实现形式可以而且应该多样化。改革开放以来，卫生部门和其他行业一样大胆探索和实践，公有制实现形式呈多样化发展趋势。有以下几种形式：
一是国有医疗卫生单位。这是公有制主体的实现形式。主要有国有医院、卫生防疫站、妇幼保健站、医学院校等。
二是集体医疗卫生单位。这是生产资料和劳动成果由劳动群众共同占有的公有制实现形式。主要有乡镇卫生院等。
三是股份制医疗卫生单位。股份制是社会化大生产条件下事业资产的组织形式，有利于所有权与经营权的分离，提高资本运作效率，把分散的资金集中起来，迅速扩大卫生事业的发展和经营规模；通过产权社会化、资本社会化、风险社会化和经营社会化，有效的配置卫生资源，提高医疗卫生服务能力，有利于增强人民健康。
四是股份合作制医疗卫生单位。股份合作制是人民群众在改革实践中的重大创举，它兼有股份制和合作制的特点，按劳分配与按资分配相结合，适应了我国当前经济体制改革和生产力发展的要求，是国有中小医院改革发展的有效形式。
五是社会基金所有制单位。以各种社会保障基金为投资主体而形成的社会基金所有制，如职工医疗保险基金、农村合作医疗保险基金等，是一种全新的社会财产组织形式。它的资产不属于国家，也不属于集体，更不属于私人，而属于有关的社会成员，是公众所有的公有制实现形式，只要管理好、使用好，可以有效地推动社会生产力的发展。
六是混合所有制医疗卫生单位。就是改革开放以来出现的国有与集体、公有制单位同私人联合、中外合资、合作的混合经济形式，是各种所有制的强点和弱点得到了相互补充，较好地解决了公平与效率的问题，体现了生产力发展的内在要求，特别是混合所有制经济中的国有成分和集体成分有了明显的壮大和发展。
目前我国卫生事业公有制有这样六种形式，但其中国有经济形式占绝大多数，而股份制、股份合作制、混合所有制等形式仅是寥寥无几，并是以社会办医的角度出现。随着社会生产力和生产社会化的发展，公有制实现的形式将会越来越多样化。社会主义市场经济体制是集人类发展生产力各种有效形式于一身的体制，更应该没有限制。对于社会主义卫生事业公有制来说，世界上一切有效的卫生组织制度和实现形式，都可以采用。要冲破旧的思想的束缚，消除疑虑，走出姓资姓社、姓公姓私和把股份制看成是私有制、搞股份合作制是搞私有化的误区，大胆探索公有制的多种实现形式。我们要以“三个有利于”为标准，不仅在理论上进行深入探索，而且要从卫生事业实际出发，努力寻找与社会主义市场经济体制相适应，能极大促进卫生事业发展的公有制有效实现形式，在实上有所创新、有所发展、有所突破。
三、开创卫生改革新局面的思路
中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定提出，卫生改革的目的在于增强卫生事业的活力，充分调动卫生机构和卫生人员的积极性，不断提高卫生服务的质量和效率，更好地为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。要适应社会主义市场经济的发展，遵循卫生事业发展的内在规律，逐步建立起宏观调控有力、微观运行富有生机的新机制。但是，目前我国的卫生改革滞后于经济体制改革，还没有跳出原来计划经济的框子。比如，卫生事业发展还是单一的国有公有制形式，没有竞争机制，着重于规模与数量增长，忽略提高质量和效率，致使卫生资源流向、配置不合理，城市医疗卫生单位人员多、效益差，迫切需要调整结构、提高质量、减员增效；曾相继开展目标管理责任制、技术经济责任制、承包经营等方式的管理运行机制的改革，但没能将职工和单位合为一体，形成一荣俱荣、一损俱损的利益共同体，而出现单纯的经济利益驱动，一方面致使医德医风滑坡，一方面致使质量效率低下，再加上国家给卫生单位“断奶”，相当一部分医疗卫生单位面临着严重的生存问题，迫切需要建立一个灵活的机制，给医疗卫生单位带来活力和生机。
党十五大以后，整个国家的经济模式将发生新的转变，卫生部门要积极适应这个转变，跳出原来计划经济的框子，进一步解放思想，拓宽工作思路，深化卫生改革。为此，我们认为卫生改革应从三个方面入手：一是学习贯彻十五大和全国卫生工作会议精神，进一步解放思想、转变观念，抓住机遇；二是跳出计划经济的框子，从卫生事业的内在规律出发，大胆探索公有制的多种实现形式，转换卫生事业的运行机制；三是加快各项配套改革，把改制、管理和科技开发全面结合抓好，才能实现卫生事业改革和发展的良性循环。 （ 陈绍福）
（本文在《卫生软科学》1998年第12卷第5期发表）
再谈医院产权制度改革的重要性和方法
在讨论医院产权制度改革前，需要在概念和理论上作一些探讨。列宁讲过，没有革命的理论，就没有革命的运动。我们可不可以说，没有改革的理论，就没有医院产权制度改革的实践。
所有权和所用权分离
在现代社会，所有权只是作为一种单纯的“排他性的财产占有权”，或者说作为一种法权而存在；而产权已经从原来所有权中分离出来，作为一组财产权利，包括财产的使用权、收益分享权、财产处置权等与之对应。所以在现代经济学里，所有权与产权，已经成为两个既有联系，又有区别的概念。
因此，今天的医院改革，明晰产权，也要解放思想。就是要对政府出资者所有权与医院法人财产权实行分离,把所有权和所用权分离。国家作为出资者，只应享有财产所有权；而医院作为独立的经营主体，则应享有法人财产所用权。出资者所有权，表现为出资者拥有股权，即以所有者的身份，依法享有资产受益、选择管理者、决定医院章程等权利；法人财产所用权（产权）则表现为医院依法享有法人财产的占有、使用、收益和处分权。只有这样，才能彻底割断政院不分的脐带，使政府退居所有者地位，不再扮演经营者的角色，让医院完全自主经营。实践证明，医院只有自主经营，才能自负盈亏，只有自负盈亏，才能自我约束，只有自我约束，才能自我发展，而医院要自主经营，前提又必须是产权清，因此明晰产权，将始终是医院改革的重要条件。
医院产权制度改革的直接目的是开放搞活
医院产权制度改革的直接目的是开放和搞活。什么叫做开放？我们理解，开放就是对国际国内先进的、科学的东西，进步的东西开放，不能保守落后的，经过实践证明已经落后的东西、不适应市场经济的东西。在医学科学上要开放，中医都要现代化，管理科学和经济科学上，也要开放、也要现代化。不仅要对外开放，对内也要开放。就是说，不仅要学习美国的DRG、HMO、PPO和有管理的保健，英国的内部卫生服务市场、全科医生；也要学习中国其它各部门在改革上的先进经验。比如国有企业改革，国有企业实行现代企业制度的新鲜经验、高等教育扩大招生、与国际办学方法接轨的经验。我们理解，开放还有另外一层更重要的意思，就是医院要对国际国内的市场开放。我们整个国家都实行社会主义的现代市场经济，唯独您这个卫生保健，您这个医院继续实行传统计划经济，这是不可能的。卫生保健领域是有特殊性，比如说卫生保健服务市场失灵；卫生保健是公益品，有外部作用；卫生保健具有福利性，政府要在卫生保健领域实行健康保险，等等。但是，特殊性中间寓有一般性，任何一个部门都有自己的特殊性，研究一个部门的经济问题，都要研究这个部门的特殊性，研究一般规律在这个特殊部门的特殊表现形式，而决不是否定一般规律在这个特殊部门的作用。比如说卫生保健服务市场失灵，首先，是有卫生保健服务市场存在，其次才有卫生保健服务市场失灵；市场失灵是一个经济学名词，是指市场机制不能很好的发挥合理配置卫生资源的作用，不等于市场机制不起作用。不要误会成市场不存在。卫生保健是公益品，交通、银行、电气、文化体育、教育都是公益品。公益品本身就是一个市场经济的概念，是市场经济的产物。因为，在计划经济中，每个劳动者及其家属的一切都由国家负责，大锅饭、铁饭碗。因此一切生产资料和消费品都是公益品，不存在私益品。包括健康保险在内的社会保险也是市场经济的产物。什么叫做搞活？我们理解，搞活就是医院在社会主义市场经济中能够健康的生存发展。在计划经济中，一切单位都是长生不老的，万寿无疆、永远健康的。所以，一切单位都好比是长江黄河，永垂不朽。现在是市场经济，任何一个单位，包括医院，作为一个经济生命体，都有生老病死。所以只能提倡社会保险；不能一般的要求单位保险。只能使医院在市场经济中有生存的活力，使整个卫生事业兴旺发达。医院只有成为独立的法人实体，它才能实实在在的在市场经济中有生存的活力。现在的医院，也叫法人，实际上，好象木偶，后台有许多线牵着。院长，可以说是丫环拿钥匙，当家不做主。在市场经济中，上木偶不行了，要上影后影帝。医院作为独立的经营主体，享有法人财产所用权（经济学术语是产权），是它当好市场经济舞台演员的起码条件。
医院如何成为独立的法人实体
具体要求如下：
第一，政府继续拥有国有医院财产所有权。政府以所有者的身份，依法享有资产受益、选择管理者、决定医院章程等权利。政府制定《医院管理条例》，规定政府对事业型医院如何运作，非事业型医院如何运作的具体要求。它反映政府作为国家利益和国有资本所有者的利益和要求。如果医院法人实现了医院管理条例的要求，就实现了国有医院财产所有权的权益。如果政府希望这家国有医院实行政府的福利政策，办成事业型医院，可以规定它必须实施政府规定的福利性价格政策和收费标准。优惠条件是政府免征营业税、增值税；医院国有资本的增加值有三种处理方法：1．作为国有资本的红利；2．作为政府对医院的再投资，增加医院国有资本额；3．作为政府财政专项支出，购买医院提供的公益性服务，比如购买医院开发的科研专利；医院提供的社区卫生服务；医院提供的健康救助、健康教育、救灾医疗队、参与疫情控制服务、参与爱国卫生运动业务指导、参与计划生育技术服务。医院国有资本的增加值十分有限，不足部分，由政府财政专项支出。政府以所有者的身份，依法享有选择医院管理者、决定医院章程的权利；但是，医院法人以医院经营者身份，依法享有法人财产的占有、使用、收益和处分权。因此，有决定包括医院院长在内的医院管理者的权利和参与制定医院章程的权利。医院院长由医院法人代表决定任免；医院管理委员会理事长是医院法人代表。政府委派的国有资产管理专员以理事身份参加医院管理委员会，在理事会中享有发言权、提案权、表决权、选举权和被选举权；就是没有领导权和决策权。党管干部是指党管党政干部。医院的党委书记、医院的国有资产管理专员是党政干部，由上级党委管理。医院管理委员会理事和理事长没有行政级别，不纳入党政干部系列，由医院所在社区人民代表大会、或医院股东大会、或医院管理委员会、或医院职工代表大会民主选举产生。医院党委成员可以参加竞选，威信高、办事公道、不谋私利的医院党委成员，有可能选上。医院院长由医院管理委员会理事长提名，医院管理委员会表决通过后，由医院管理委员会理事长以法人代表资格任免。
第二，医院院长负责医院的经营管理。他只对医院管理委员会负责，不对上级政府负责。医院理事长院长的行为是否符合医院利益，是否以权谋私，有独立的医院监督委员会负责监督，如果发现医院理事长院长有违法乱纪行为，医院监督委员会可以向医院管理委员会提出处理意见，最后由医院管理委员会表决通过决议并负责执行。医院不存在上级。政府依法管理医院。医院理事长院长犯法，政府可以向法院起诉；医院不按医院管理条例办事，政府可以吊销医院营业许可证，下达医院停业整顿的行政命令，但无权罢免医院理事长院长职务。医院不服，可以按行政诉讼法起诉告卫生局。
第三，医院产权制度改革决不是国有资本私有化。那个长官想藉此机会混水摸鱼决没有好下场。为了防止坏人混水摸鱼，想重温当年承包承包进了承包人自己腰包的美梦，必须正确评估医院的国有资本。特别是医院无形资产的评估。
例如：医院的社会影响、社会地位；按照区域卫生规划，政府特别赋予医院使用的某些高新医疗设备的专利权；医院地理位置影响的城市地价；政府出资组织研究成功的医疗技术专利；由于物价变化，房屋和其它建筑物不能按固定资产原值计算，而应按重置价值计算；专用设备也应如此，但专用设备无形磨损比较严重，在评估它的重置价值时，对于高价设备必须进行单机核算等等。为了保护医院职工的积极性，应该在清产核资时考虑确认国有医院职工的集体资本。改革开放以来（可按1978年开始计算）医院职工增收节支形成的医院基金用于添置固定资产，如何评价这些固定资产的所有权？可以在知情者参与下设计参数，按一定比例划分这些财产的所有权归属。医院职工对医院建设的贡献不能埋没。在配股时应该充分的合理考虑。有三个因素：本院工作年限；特殊贡献；知识和本领。因此，资产评估应该在地方政府体改委组织的专家委员会主持下进行。
第四，应该妥善处理医院产权制度改革后职工聘任制和原有国有职工和集体职工身份的关系。既要坚决打破铁饭碗，实行职工聘任制；也要合理保护原有的国有职工和集体职工的应有的合法既得利益，减少改革的摩擦成本。应该妥善处理医院产权制度改革和原有医院党政干部身份的关系。既要坚决破除干部终生制，实行医院职工聘任制；也要合理保护原有医院党政干部应有的合法既得利益，减少改革的摩擦成本。如何实施，应该由劳动人事部门提出意见。应该妥善处理医院产权制度改革和主管单位卫生局之间的物质利益关系，要最大限度的减低主管单位的失落感。与企业把医院推向社会不同，企业把医院推向社会减轻了企业负担；地方卫生部门把医院推向社会不是减轻政府机关的负担，而是使其产生明显的失落感。挤占事业费困难了，借调医院职工帮助卫生局工作要困难了；借用医院房产设备困难了。希望各地卫生局多考虑卫生部门医院的长远利益，卫生部门的长远利益。现在，许多中小医院经济不景气，千万不要等到它们活不下去时才进行产权制度改革。千万不要走国有大中型企业停产和职工大批下岗的痛苦道路。现在不少工矿企业医院通过产权制度改革恢复了活力，想方设法和你们卫生部门的医院竞争市场。除了上海卫生局继续负责医疗保险局，它们可以通过指定定点医院的方法，使许多工矿医院关门。其它地方的医疗保险局都是劳动局主管。它们完全可以不依靠地方政府卫生局系统的医院，把工矿企业医院组织成医疗集团纳入自己的势力范围，接受它的指挥。卫生局的医院会更不好过。卫生局已经错过好几次机会，希望不要失去更多的机会。
第五，妥善处理医院产权制度改革和医院经营性质的关系。产权制度改革以后，医院有较多的出资者，国家、集体、社区、职工、企业、私人等等。它们向医院投资的目的不同。这里不去讨论它们的具体目的，概括的说，有三类目的：分红；优质优价服务；发善心和扬名，拯救自己的灵魂。从经济上看，有四个评价衡量标准：1．是否是承担社会保险的基本医疗定点单位；2．是否执行政府对居民实施的福利性收费价格标准；3．是否承担政府的社会卫生工作任务；4．是否分红。第一条是评价标准，其它3条不仅有评价意义，还有衡量意义。如果一个医院，它是承担社会保险的基本医疗定点单位，执行政府对居民实施的福利性收费价格标准，承担政府的社会卫生工作任务，不分红，它的经营性质就好判断，是一个事业型的医疗机构。由此得出相应的经济法律结论：免除一切税收负担。如果一个医院，它是承担社会保险的基本医疗定点单位，基本上执行政府对居民实施的福利性收费价格标准，承担了政府的社会卫生工作任务，基本上不分红，他的经营性质如何界定呢？我们认为，在我们这个现实世界上，化学纯、甚至分析纯的物质不多；做一个名符其实的共产党员，正确和错误能够三七开、二八开就不错了。过去，财政不允许事业单位吸引外资，是因为医院国有资产的产权不明晰，如果产权明晰，就不会发生将国有资本给私人资本支付红利的问题。
第六，关于价格放开和分红，与增加病人负担的问题。如果医院院长有了用人的权力，能够提高职工的服务效率；如果有剧烈的市场竞争，约束医院和医生的行为；如果医院院长没有“上级”机关不断下达互相矛盾的指示和决定；我认为，价格放开和分红不一定增加病人负担。多年来卫生经济研究一直认为医院补偿不足，是因为收费价格偏低，现在，价格可以放开了，您可以保本经营，甚至盈利经营了，您怎么又想不开了？原来，现在情况变化了，过去是计划经济，卫生服务供不应求，卫生服务提供者是上帝；现在，是市场经济，卫生服务需求不足，供大于求，卫生服务消费者和筹资者成了上帝。过去，政府财政请求卫生部门帮助它们管理公费医疗、企业希望卫生部门帮助它们控制医疗费用，学术界建议卫生部门主动承担医疗保险责任，作为卫生服务提供者的总代表，卫生服务市场上的上帝，卫生厅局长会议对控制费用不感兴趣，对调整收费标准十分感兴趣；对职工医疗制度改革控制费用增长不感兴趣；对医院承包感兴趣，要推行各种形式的承包责任制。今天为什么对调整收费标准不感兴趣了？对价格放开不感兴趣了？因为卫生服务市场供大于求，卫生服务提供者不是上帝了。现在的上帝是社会保险局。卫生局召集院长开会，院长派副院长或办公室主任参加；社保局请医院院长开会，院长一定准时参加。在医疗保险局控制定点医院和基本医疗服务范围的情况下，价格放开已经不可能成为医院增加收入的有效手段了。分红会不会增加病人负担？我认为，医院分红可以增加国家所得税收入，可以有一个有效的激励手段鼓励医院提高效率降低成本。有了利润这个经济杠杆，医院就不可能乱发奖金，就不可能乱进人。总之，在市场经济环境下，原来熟悉的一些经济学概念有了新的含义，需要认真学习。活到老要学习到老。
希望对医院产权制度的研究，使我们加深对党的十五届四中全会精神的认识，提高对于贯彻执行中央路线的自觉性。
国有民营医院的概念误区
国有医院产权制度改革后，成为独立法人实体，这个独立法人实体就是国有民营医院。国有民营医院就是那些不是由国有资本独资经营的医院。目前，我国绝大多数国有医院都是由国有资本独资经营的医院。医院产权制度改革的目标模式之一，就是使国有独资医院转变为国有非独资所有权和经营权的分离。
目前，在民营医院的概念上有两个误区：要是民营医院就是私有医院的误区，一是民营医院不是公有医院的误区。
首先，我们需要纠正“民营医院就是私有医院”的这种认识上的误区，目前有一种看法，认为民营就是私营，国有民营就是国有私营。这种说法从概念和实上都是不对的。首先，从概念上看，民营医院一旦成立，它就是独立法人，这个独立法人拥有医院的财产所有权，即独立法人所有权。它的初始资本可能是国有资本和私人资本合股而成的，但是现在按产权占有主体性质认识，国有民营医院的占有主体已经不是私有产权、政府产权，而是法人机构产权。它既不再是国有，也不再是私有。国有民营医院成为财团法人医院。
其次，我们需要纠正“民营医院不是公有医院的误区”。因为民营应该是与国营相对的，而不与公有相对，民营医院完全可以是公有医院，是社会所有的医院。它只不过是不再由国家任免的院长领导，而是由财团法人集团任免的院长领导。这样做的目的，就是为了实现政事分开，减政放权。结论：现有的集体所有制医院卫生院应视为民有医院卫生院。因为中国的集体所有制医院是被视为公有医院的。那么我们今天讨论的民营包括各种类型的集体，而不仅限于劳动者集体，还有出资者集体。财团，就是出资者组成的集团。
另外，民营医院的概念还要随着经济思想的发展而发展。要从医院这种技术和知识密集型行业的特点出发研究，参加民营医院领导集团的，不仅是医院物资资本、货币资本的出资者；人力资本的出资者也有权参加民营医院的领导集团。办医院不可缺少的技术、知识和本领都应该参加医院产权的界定。如果医院的产权是100个单位，固定资产和现金出资者的产权不应该超过50；技术、知识和本领的产权不能低于50％。
结论：具有独立法人所有权是确立，一个医院是不是民营医院的唯一标志。如果国有企业医院交给地方政府管理，地方政府让它独立经营，自负盈亏，这家国有医院实际上就是国有民营医院。因为一一旦独立经营、自负盈亏，它就必需吸收外部投入，迟早会改变国有独资的局面。至于如何成立相应的领导集团推举法人代表，有关政府主管部门自然会有实施办法。
因此，归纳起来，民营医院的概念就是：只要不是由政府独资经营的医院均为民营医院。如果国有资本占优势，就是国有民营医院；如果私人或集体资本优势，就是民有民营医院。(杜乐勋 贺志忠 郝秀兰 李莉）
（本文在《医学与哲学》2000年第5期发表）
美英两国医疗制度改革对我国医疗制度改革的启示
我国卫生改革文献中介绍美英两国医疗制度改革的文献很多。今天我也来凑热闹。洋为中用，看看美英两国医疗制度改革对我国卫生系统三大改革：医疗保险改革、政府公共卫生财政改革、医院产权制度改革有什么启示。
一、从健康维持组织说起
美国独特的健康维持组织对美英两国的卫生改革影响很大。这种组织可以说是健康保险机构和医疗服务提供机构相结合的形态。健康维持组织在二次战后的美国产生。作为铁路之王和作为西海岸军事产业凯泽集团的老板凯泽运用经济制度以及现代管理科学，创办了以自己公司的职工为对象的健康计划称为健康维持组织。
健康维持组织由三个部分构成。①健康计划, 可以说是健康维持组织的主体部分, ②进行集体诊疗的医生组织, ③和这些组织有契约关系的医院团体。健康计划相当于医疗保险实施计划，健康维持组织按照健康计划把医生集体、医院和参加保险的会员召集在一起，对一年期限内提供的医疗服务和经费预算由三方缔结契约。如果在一年期限内使用的医疗费没有超过预算, 节余部分的1/2可以支付给医生。
健康维持组织的构想, 其优点在于：第一，和一般私人健康保险公司实行的按服务项目付费的制度对医疗提供者的激励机制完全相反，健康维持组织致力于对参保者开展临床预防服务, 如果由于对参保人员提供临床预防服务而使医疗费减少, 医生的收入当然就增加。第二，由于提高了医疗服务效率, 也使医疗费下降。第三， 经营合理化。如此等等。
二、尼克松制定健康维持组织条例
20世纪70年代初,尼克松总统注意到了健康维持组织用当时人均医疗费的大约1/2解决了参保人员的医疗问题, 于1973年通过立法制定了HMO条例（HMO Act），以图促进它的发展。并且计划要在20世纪70年代结束以前，用健康维持组织覆盖大多数国民。然而因为医师会等方面的反对，没有按照予想的那样发展。后来，通过了修订条例，逐渐缓和对健康维持组织的限制，它的形态也变得多样，逐渐普及起来。
HMO依据其形态被进行如下分类。
①雇员模式：HMO雇用某个医生的形式。
②集体模式：HMO 和单个医生集体缔结契约的形式。
③网状模式：HMO 和复数的团体缔结契约的形式。
④独立开业者协会模式：HMO和个别的医生缔结契约的形式。
有关于健康维持组织医疗质量差的反映, 虽然在理论上讲值得引起注意。但是尚没有人找到质量差的切实证据。只不过是, 健康维持组织的患者满足程度和按服务项目付酬制度比较而言, 似乎按服务项目付酬的医疗服务提供者对患者的服务态度亲切,患者满意程度一贯较高。
总的说来, HMO的医疗费的确在降低, 而有关医疗质量下降的证据似乎并不充分。
三、管理下竞争概念的出现
在总结概括健康维持组织这种医疗系统的作用的基础上，美国卫生经济学家恩索文（A.C. Enthoven）提出所谓的管理下的竞争的思想。管理下的竞争，就是在政府宏观调控下的市场竞争。他对这个在美国医疗制度的发展脉络中，有效运用市场机制的医疗制度改革的基本模式进行理论概括。近些年来, 这个理论被应用于更广泛的卫生领域内，被政府解释为发挥市场机制的作用而进行宏观调控的手段，对世界各国的卫生改革正发生着很大的影响。
按照恩索文 Enthoven 自己的说法, 管理下的竞争是应用微观经济学的原理, 进行购买医疗服务的战略。它能够让消费者和雇用者获得最大效益。为了建立这样的组织机构, 必须要有主办机构。认为主办者是雇用者、政府或者消费者协会等方面人员的组合。为了吸纳更多的人加入, 要进行卫生服务市场的建构和调整。主办者要建立平等的游戏规则；建立质量高、费用合理、效果好、组织化程度高的医疗组织；特别是有接受医疗服务预付制的集体诊疗机构。恩索文认为，必须把管理下的竞争作为美国医疗改革的手段。
四、英国撒切尔领导的医疗制度改革
英国撒切尔领导的保守党政府进行的制度改革, 是英国有史以来一次根本性的大改革, 其基本设想是利用经济激励机制和导入竞争原理。指导思想和具体实施方法是依据高级顾问恩索文 Enthoven 的建议把管理下的竞争（managed competition）应用于英国。
１、国家卫生服务制度（NHS）系统
1947年，英国开始实行国家卫生服务制度。在国家卫生服务制度下，初级卫生保健由通科医生承担。居民去通科医生那里去登记, 要接受医疗的时候不可以直接去医院, 原则上必须首先到自己登记了的医生那里去。通科医生判断需要接受医院医疗的情况下, 把患者送到地区内指定的医院。政府支付通科医生的报酬, 由基本工资、按人头比例的报酬、计件付酬、各种累加算法等构成。这其中, 按人头支付的部分对应于不同年龄居民的登记数量而变化, 大约占通科医生（GP）报酬的40%。二级医疗由地区医院承担。医院归国有, 在那里工作的医生属于公务员, 为领取薪金阶层。国家的医疗费预算, 按照每一地区的医疗需要, 按比例分配。具体来说, 是考虑到不同性别年龄的人口、死亡率、患者的变动、医学教育经费、物价调整等因素而分配给地方政府, 由地方政府分配给各个医院。政府对医院实行总额预算制，和我国1980年前实行的全额预算制相类似。医院的医疗费在严格的预算制控制之下。
２、国家卫生服务制度（NHS）的问题所在
国家卫生服务制度（NHS）的最大问题在于资金短缺和官僚系统效率低下。排长队等候住院就象征着这个问题。做疝气和股骨头置换术等计划性的手术要等2年以上。
原因之一，是因为医院职工作为国家公务员，在收入上是薪金制, 所以促使效率提高的经济激励机制没有发生作用。另一个原因，是通科医生把自己能够诊疗的患者过多地介绍给医院。按医生登记的人头数给医生支付报酬的补偿办法（类似我国医院的人头费）缺乏激励作用。这种按人头支付的部分占据了报酬中最大部分的方式, 自通科医生（GP）制度产生以来一直没有改变。因为用这种方式当然不能针对一个又一个的服务项目让激励机制发挥作用, 所以, 它的作用同全面的计件付酬方式相比要弱得多, 人们考虑着在实施初级卫生保健时应该采用其它的方式更好。因为按人头支付时，激励机制在向减少自己劳动的方向发生作用, 被介绍到医院中去的患者增多。撒切尔政府虽然试图要对通科医生的一部分工作实行依据计件付酬方式为基础的激励机制, 但考虑到尚不十分成熟。按人头支付的比例, 在此次改革前是占据大约47%的程度, 也曾被保守党政府在1988年提升到50%的程度,一度考虑想要提高到60%的程度。
政府对医疗费用的预算分配, 当初是根据地方政府的预算申请。其结果，伦敦等大城市和地方相比较, 人均医疗费的差距一直在扩大。因此, 1977年度的资源分配工作部(Resource Allocation Working Party)建议, 把向地方政府分配的医疗费用预算, 从原来依据上年为止的实际业绩分配, 改变为根据实际需求分配。结果, 过去医疗费少的地区出现医疗费剩余, 而在伦敦等都市区立刻变得经费不足了。虽然政府导入了过渡措施, 医疗费的差距逐渐在减少, 地区间的不平等在相当程度上得到了纠正, 但地区间的差距仍然存在着。
医院实行以资源分配为主的管理运营方式, 专科医生对此反响强烈,认为它作为资源分配方式未必合理。在国家卫生服务制度下, 不仅通科医生医疗质量和效率的低下, 而且医院的医疗质量和效率同样十分低下, 需要进行根本性的改革。
３、英国的医疗制度改革
英国医疗制度改革的基本出发点是有效运用市场机制。1989年1月发表了作为国家卫生服务制度（NHS）创立以来最大的改革方案的白皮书。1990年根据白皮书对相关法规进行了一系列修正, 从1994年4月开始实施, 改革以极快的速度推进。
英国医疗保障制度对市场机制的有效运用,从另外的角度来说, 也是英国政府职能的转变。也就是说, 在改革之前，政府是医疗、福利服务的提供者, 在改革以后，政府不再直接提供医疗服务。因为政府不再是医疗服务提供者的总代表, 不再对医院统负盈亏。使政府站到了医疗服务消费者的立场上 英国人把这种现象称为“消费者和提供者相分离 (consumer provider split)。”医疗服务提供者的立场和医疗消费者的立场明确地分离。使卫生部摆脱“手心手背都是肉”的两难处境。
英国医疗改革对市场机制的利用，被称为“内部市场(internal market)”。过去，通科医生（GP）和医院之间不存在市场。在此次改革中, 开创了这种通科医生（GP）和医院之间的市场环境, 因为这是在医疗提供系统的内部进行的调整, 故以“内部市场”命名。“内部市场”的运作概要如下：
首先, 医院不再作为政府的从属机构，医院的职工不再具有公务员身份。而作为独立核算的公营企业机构，托拉斯(trust)。其收入, 不再来自政府预算（断奶）, 而是政府购买医院提供的医疗服务而支付给医院的报酬或补偿（不断粮）。与此相应, 医院成为独立法人，对于服务的内容、人事、设备投资、资金筹集等等, 医院方面的处理权限也扩大了。（进行了产权制度改革）
其次，医疗系统内部的市场是在政府宏观调控下的市场，而决不是自由市场。虽然服务内容由医院决定, 但作为必需的基本卫生服务项目(core service) ，如急救、老年人和精神科的医疗等，必须义务性地提供；有关人事方面, 虽然人数和薪金可以自主决定, 但需要医师协会同意；医生薪金的自由度有一定限制；设备投资和其它资金的筹集, 虽然规定可从民间筹集, 但是筹资规模在相当程度上要受政府区域规划的严格控制。
政府规定，医院为了取得独立法人资格，开展独立核算, 要有经营方式等责任能力为条件, 满足了这些条件的医院根据申请可以准许其转变成托拉斯。
有预算管理权限 (budget holder)的通科医生
这次改革最大的特点是所有权和所用权的分离。政府把医疗费预算的使用权限交给了通科医生。称这样的通科医生为有预算权限者。政府根据在通科医生那里登记的居民的数量和患病风险率分配预算。这种预算只可用于支付患者在医院接受医疗的费用, 而不包含通科医生的收入。通科医生（GP）在患者需要医院治疗的时候, 并不一定送到本地区的医院, 而是介绍到对患者的病情而言最合适的医院。也可以选择私立医院。要成为有预算管理权限 (budget holder)的通科医生,必须具有一定规模以上的登记者数量等资格,能够管理预算把预算执行结果控制在一定规模内等等实际业绩。
医院联合企业（hospital trust）
医院独立核算制度进展得很顺利。医院效率逐渐提高。例如, 排队等待治疗的人数减少, 入院和门诊患者增加。可是, 也有意见认为, 医院内部机制未必象企业那样单纯。医疗程序和决策的复杂性也不能单纯地套用其它行业非营利团体的模式。如果不明确定义组织目的, 就难以制定它的行动模式, 所以，需要进行实证性的研究以验证医院独立核算制度的妥当性。
内部市场
英国卫生改革是否能成功，关键在于构建的内部市场怎样发挥作用。首先，可以明确这个市场同竞争性市场有所不同，因此，被叫做“模拟市场（quasi-market—准市场）”。因为消费者不是直接的购买者，而是由通科医生直接购买，所以，医疗内部市场问题更加复杂。内部市场怎样发挥机能，是关系这次改革能否成功的关键因素。
五、美国克林顿的医疗制度改革
美国克林顿的医疗制度改革是为克林顿总统选举的政治目的服务的。在1991年的总统选举中, 医疗制度改革成了最大的政治问题。克林顿以国民全体保险作为诺言获取了选举的胜利。为了要实现诺言、对医疗制度改革方案进行立案。该议案的基本策略是实施恩索文 Enthoven 的管理下的竞争（managed competition）。以保留美国医疗质量水平和消费者对医疗服务具有可选择性特点为条件, 改革目标是全民参保和抑制医疗费过快增长。并且，也致力于简化制度。
1993年9月, 克林顿总统在参众两院联合会议上表明了基本方针。这次演说虽然受到高度评价而被欢迎, 但渐渐地失去了声望。直接原因起于该议案关系到增加联邦政府的支出, 所以, 没有能通过国会预算办公室的审查。换个角度看，也可以认为, 因为克林顿议案是一个太过于理想主义的计划, 牵动了过多的相关人员, 要取得一致性意见就变得很困难。而后, 1994年, 议案被废止。从政治上看，克林顿以国民全体保险作为诺言获取了选举的胜利。为了要实现诺言、对医疗制度改革方案进行立案。他不可能得到保守党对改革方案的全力支持。而医疗制度改革涉及许多利益集团的利益，目标太过于理想主义，它的失败不可避免。但是，克林顿的失败不等于管理下竞争的失败。在克林顿议案失败以后，美国管理下的竞争，以及它对美国医疗市场的影响，势不可挡。远远超过英国的内部市场。
六、克林顿议案失败以后
１、渐进主义的改革方案
自克林顿议案废止以后,共和党进行了若干项极具渐进主义色彩的改革。这些方案不需要大的投资预算, 确实有利于医疗制度的改善, 但对医疗制度的大局影响不大。
２、竞争的激化
虽然1994年克林顿议案废止, 但美国的管理下的竞争仍然有所进展。一方面，为了在竞争中取胜, 有选择的提供者组织（PPO）也不得不对医疗提供者进行管理。考虑使用让医生也承担风险的医疗费支付方式。另一方面，健康维持组织（HMO）也规定患者自己负担一定数量的医疗费、就可以就诊于不属于健康维持组织（ HMO）的医生。其结果, 形成了和有选择的提供者组织（PPO）极其类似的系统。如果商品类似, 市场机制就要发挥出更大的作用。竞争就这样激化了。
３、医院的营利法人化
伴随着竞争的开展, 健康维持组织和医院的营利法人化正在推进。1981年，82%的健康维持组织是非营利性的, 但是到1995年，非营利性的健康维持组织变成了29%。并且因为有选择的提供者组织（PPO）也有80%是营利法人性质的, 所以，即便在法人资格方面也显示出它们之间的差别正在缩小。八十年代，有9.2%的医院实现营利法人化, 这种倾向此后继续发展。特别是，所谓的连锁式经营的医院正在增加。
营利法人化是竞争激化的必然性结果之一。医疗组织为了在区域中的竞争中取胜, 必须要进行横向性扩张、合并。 所谓横向性扩张、合并 ( horizontal consolidation), 是和地区内的设施联合或者合并以实现地区性垄断；所谓纵向性的整合(vertical integration), 有向前方向 (forward) 联合和向后方向联合 (backward)。向前方向是通过加强和病人流向的上游，即初级卫生保健的联合而把患者送进医院, 向后方向是和后勤保障设施的联合及对检查和供应系统进行协调。
政府对营利法人要征税。但是, 医院既便交税, 也还是利大于弊。即: ①可以发行股票募集低价的资本。②能够精简过剩的设施和人员，容易灵活运用资产，从而使医院的经营合理化,削减费用。这样医院就能够生存。③可以连续性地为地区作出贡献。④经营者将获得较大的利润。
医疗机构的营利法人化, 存在着许多悬念。例如,牺牲地区社会的利益而把利润优先考虑的悬念。担心价格上涨的情形似乎从来没有过。因为，比较起对地方社会的责任来, 营利法人当然要优先考虑对资本的责任，所以,可信赖程度(trustworthiness )就成了问题。并且, 存在着对此可以怎样进行评价的问题。因为医疗提供者法人资格的差异而是否导致了对地方社会贡献的差异, 人们的判断有所分歧。作为非营利法人, 如果有益于地方社会的利益, 那么, 要走向营利法人化就是一个问题；而如果无益于地方社会的利益, 那就必须被征税。可是, 这一直没有被得以明确。
教会、学校和医院这种地方社会的公共 (Public) 机能之一, 就一直没有获得确定的评价，而医疗上竞争的结果, 使医院走向营利法人化, 并且, 最终将走向何处？还不得而知。
总之，医务界对于在医疗制度改革上引进市场机制，建立独立法人制度有许多担心和保留。
七、上述改革进展的启示
1、我们先辈的任务是长征，我们这代人的历史使命是摸着石头过河。现在看，摸着石头过河也是长征。因为，要使大家都过去，不要被大水冲走淹死。河的这岸是计划经济；河的对岸是市场经济。中央的决心已定，我们决心拥护中央决定，这个河一定要过。回头不是岸，岸在河的对岸。上述改革告诉我们，河的对岸也在改革。我们过河是在改革前的地方上岸，还是在改革后的地方上岸？或者另外找个适合我们特点的地方上岸？
2、我国卫生系统、医疗系统是在计划经济下建立的。成绩很大，国际上作为典范，各国都来学习我国先进经验。现在实行市场经济，各个系统都在改革，用市场经济的办法取代计划经济的办法。卫生也不例外，对于过去建立的那么好的制度，如果不适应市场经济需要，也只好忍痛割爱了。改革也是革命，不过，这个革命要和和气气的进行，使全社会改革的摩擦成本最小。社会各界大家都赢。上述改革告诉我们，难就难在大家都赢。美国和英国的医疗制度改革方案，都不是他们大家都满意的改革方案，我们同样不容易找到大家满意的方案。
3、上述改革告诉我们，不管采取什么改革方案，都要妥善解决下列问题：（1）竞争和激励机制问题；（2）政府职能转变，从一手托两家，到主要托一家，托13亿民众的健康问题，另一家必须独立经营，自负盈亏，改变过去那种不负盈又不负亏的不独立性；（3）医院实行产权制度改革，取得独立法人资格是医院独立经营，自负盈亏的前提，卫生改革一再强调放权，要放的就是产权；（4）政府对医院的投入，不再采取总额预算制（不论是总额预算、差额补助;还是总额预算、全额补助），而是实行项目预算管理。“断奶吃饭”。不是过去总额预算制下实行的基本建设项目和设备购置项目；而是世界银行在我国实施的那种项目，软件领先，硬件为软件服务。政府是医院提供的服务的最大购买者。（5）改革后的医院，可以有两种经营方式：营利法人制和非营利法人制。英国主要是非营利法人；美国近来营利法人医院有发展势头。政府要学会按照市场经济法制国家的办法行事。营利法人医院奉公守法，政府卫生局不得歧视；非营利卫生部门国有医院违法，政府卫生局不能护犊子。在政府项目的投标招标上，卫生部门国有医院和非卫生部门医院在项目竞争面前，应该一视同仁。国有医院可以成为营利法人；民营医院也可以办成非营利法人。营利法人到工商局办理手续，非营利法人到民政局办理手续。但是，工商局和民政局都要申请单位提出经过卫生局认可的行医资格证明。
在向市场经济的对岸前进的时候，法律上不存在关于国有医院是否可以成为独立法人；是否可以自负盈亏；可不可以成为营利法人的问题。就是有人提出这个问题也不需要卫生局答复。关于国有医院成为独立法人好不好；自负盈亏好不好；成为营利法人好不好的问题，应该鼓励什么？卫生局和学术界可以讨论，发表文章。卫生局可以发红头文件，开会批评表扬，提倡反对。但是，有独立法人资格的医院可以听，也可以不听。负责医院产权的执法机构不是卫生局。
4．上述医疗制度改革的实例，给我最大的启示是，在改革的年代，卫生政策研究人员要关心政治。恩索文 Enthoven这个卫生经济学家就了不起，他能够推动如此宏大的改革现场。为什么他有这种本领？因为他能够从整个宏观经济的高度思考卫生问题；又能够从卫生问题的角度思考宏观经济问题。这样一来，他就和政府想到一起了。我认为，恩索文的建议能够被采纳，因为他想政府之所想的，干政府之所想干的。我国政府从宏观经济高度怎么思考卫生问题？卫生经济政策研究人员从卫生角度又怎么帮助政府思考那些他们关心的宏观经济问题？这些应该成为卫生政策研究的主攻方向。这些问题不去研究解决，我们曾经吃过大亏，而且，现在继续在吃亏。举一个例子，政府要在国有企业实行现代企业制度，因此企业劳保医疗必须社会统筹，而劳保医疗社会统筹的主要困难之一是医疗费用宏观失控。所以，各地政府领导人都希望卫生对医疗费用实行宏观控制。可是卫生政策研究却抱住“医院赔本经营、越办越穷”的过时提法，强调补偿不足，要求提高收费水平。政府和卫生缺乏共同语言。公说公有理，婆说婆有理。但是，大道理在那里？上海卫生局和政府领导人想到一起去了，从卫生的角度急政府之所急，采取政策实行医疗费用宏观控制结构调整。卫生局在政府那里得到了第一张信任票。政府要求卫生部门改革，卫生部门也是年年讲改革。但是，政府希望卫生部门改革什么？政府最关心的卫生改革是城市健康保险改革，可是卫生最关心的是实行各种形式的医院承包责任制。对于城市健康保险改革，开始是提都不提，后来提出要积极配合，自己把卫生部门放在了城市健康保险改革配合者的从属地位。上海卫生局在这个问题上又争取了主动，承担了医疗保险局的任务。在政府那里又得到一张信任票。
可以认为，我国以城市健康保险改革为突破口的卫生改革要取得成功，必须结束政府卫生局对卫生部门医院统负盈亏的现状，同时利用政府地方法规和政府项目经费，开展对区域卫生发展的宏观调控。项目经费是区域卫生规划的生命线，区域卫生规划是卫生系统宏观调控的主要手段。希望不要把这些东西也丢了。（杜乐勋 张福利）
参考文献：[日] 郡司笃晃著：医疗系统研究札记
本文在中国卫生经济杂志2000年第8期发表，发表时题目改为《管理下竞争与内部市场对我国的启示》
中外合资合作医疗机构的特点
谈我国卫生业“入世”应有的准备
1999年11月15日，中美双方终于就中国加入世界贸易组织（WTO）达成协议、结束了长达13年的“入世”谈判。WTO的内容、性质、特点如何？我国医疗服务市场的开放现状如何？加入WTO对我国医疗服务市场开放的要求和影响有哪些？我们应如何应对？这些问题关系到我国卫生事业的发展，也和增进人民群众的健康息息相关，应深入分析和研究。
一、我国中外合资合作医疗机构的现状和特点
本文所谓“中外合资医疗机构”是根据《中华人民共和国中外合资经营企业法》、“中外合作医疗机构”是按《中华人民共和国合作经营企业法》，由外国公司、企业、医疗机构和其他经济组织或个人在中国境内与中国的医疗机构或其他机构共同投资、共同经营的医疗机构。“中外合资医疗机构”和“中外合作医疗机构”的经济属性是一致的，一般是以营利为目的，在经济属性和管理模式等方面无本质区别，在此，我们将其作为同一类机构加以研究、讨论。
80年代以来，随着我国改革开放政策的贯彻，越来越多的国外以及港澳台地区（以下简称境外）的组织和个人希望到中国开办医疗机构，国内许多医疗机构为了ෟ上国际医疗技术的发展、提高医疗技术和医院管理水平，也要求聘请国外的医疗专家来华工作或合办合资合作医疗机构。各种形式的中外合资或合作经营的医院、治疗中心、检查中心、诊所应运而生，并有不断增加的趋势。
我国目前到底有多少家中外合资合作医疗机构？尚无准确的统计数据，据估计约有200家现状如下：
1、创办的时间：有些合资合作医疗机构是从过去的外宾病房改制而成，有些是新建合资合作机构。90年代初，合资合作医疗机构呈现出加速发展的势头；1993－1995年间，出现了一次创办中外合资合作医疗机构的高潮，3年间批准数占我国合资合作医疗机构总数的68.3％。
2、开办的形式：采用合资方式占42.7％；合作方式占37.8％，其余机构下的形式缺乏资料，但根据现行政策推断，无非是合资或合作形式。
3、地区分布：覆盖了北京、天津、上海、黑龙江、辽宁、陕西、山西、河北、山东、湖南、安徽、江西、四川、广东、福建等19个省市自治区，其中，以北京、江苏、山东、辽宁、广东最多，这5个省市占中外合资合作医疗机构的63.4％，可见，中外合资合作医疗机构主要分布在经济比较发达的沿海地区。
外方合资合作机构中主要来自美国、日本和港澳台地区，其中来自美国的占30.5％；来自香港的占29.3％；其余来自日本、台湾、澳大利亚、韩国、芬兰、加拿大、俄罗斯等其他国家、地区和国际组织。
4、性质和目的：中方合资合作单位：医院占57.3％，公司占29.3％，还有卫生局等其他机构。外方机构中：公司占95.1％，其余为基金会和个人。中外合资合作的目的不同：中方的目的主要是引进先进的医疗技术、促进学科建设；外方主要是营利性投资公司，一些是归国华侨热心帮助家乡发展卫生事业，一些则把医疗机构作为一项产业投资。
5、名称：合资合作医疗机构冠以“医院”称谓的占47.6％，称为“治疗、康复或检验中心”的占41.5％，称为“诊所”的占10.9％。
6、投资额：近90％的项目投资额在20～5000万美元之间，其中投资额小于200万美元的约占50％，超过1000万美元的只占10％左右。据专家估计，投资建一所高水平的综合医院至少需数亿美元，说明目前我国中外合资合作医疗机构的投资规模较小。
7、合作经营期限：一般为10～50年。根据卫生部的有关规定，中外合资合作的时间不超过20年，符合该规定的占71.9％。
8、开放床位数：现有中外合资合作医疗机构的规模大多较小，多数为诊所，不设床位。200张以上床位的大医院不足20％。
9、服务范围：开展内、外、妇、儿等综合服务项目的机构27家，14家服务范围不详，10家眼科，4家口腔科，4家检验中心，3家肿瘤科。利用最新的诊断治疗设备及最新的诊疗技术，开展最容易收回投资的医疗服务项目是其显著特点。
二、中外合资合作医疗机构的形式、管理及特点
（一）中外合资合作的形式
中外合资合作的形式有多种，有医院整体合资合作或科室合资合作的形式，也有租赁诊疗器械、收益共享、风险分担的形式。一些医院和国内医疗器械生产企业也有类似的合作。
按照我国中外合资合作医疗机构是否具有独立的法人地位，又可以将其分为两类：
1、严格按照我国中外合资合作企业的有关法规组建，通过卫生部和外经贸部批准设立，具有独立的法人资格，并在工商部门登记，依法纳税，在此称之为“法人化机构”。
2、是国外的企业、组织或个人与国内医疗机构按合同组建，只经过当地卫生部门批准，不具备独立的法人资格，未在工商部门登记，享受国内公立卫生机构税费优惠政策，在此称之为“非法人化机构”。
这两类机构的性质都是营利性的，其重要区别是：“法人化机构”按照国家规定纳税，而且按照财会制度先进行固定资产的折旧，然后再按合同分享盈利；而“非法人化机构”则一般享受国内非营利性医疗机构的税费优惠政策，不纳税，分红之前也不计提折旧，这种不规范的行为不仅造成了国家税收流失，而且影响了这些机构发展的后劲。
“非法人化机构”的存在对“法人化机构”来说是不公平的，因为“法人化机构”按照有关规定经过了严格审批，还要照章纳税。目前，“非法人化机构”较多，是中外合资合作医疗机构管理需要解决的主要问题之一。“非法人化机构”较多的原因有两个：一是法人化机构审批手续较多、审批时间较长；二是有些外商存在短期行为，有“捞一把就走”的倾向，更愿意成立“非法人化机构”。
无论是“法人化机构”还是“非法人化机构”，由于他们是自主经营、自负盈亏的实体，对投资的收益有很高的要求，所以，他们的经济行为和经营模式和企业有相似之处。
（二）中外合资合作医疗机构的管理
1、明晰多元化的产权结构。自主承担投资和经营风险，注重可行性研究该类机构产权明晰，投资者共同承担投资风险和医院经营的风险。因此，投资者对投资决策慎重，对投资的时间、地区、规模、医疗服务项目、合作伙伴的选择乃至未来人口和社会经济发展的趋势等，都要进行严格的可行性研究以及盈亏分析与预测。
2、实行董事会领导下的总经理负责制。该类机构的董事会聘请总经理全面负责机构的日常管理工作，但是财务经理直接向董事会负责，按机构的财务制度进行管理，总经理只负责监督财务主管的工作表现。这种管理体制有效地保证机构的高效运转，保证了董事会对机构的财务监督，克服了委托代理产生的弊端。
3、享有用人自主权，实行双向交流、全员聘任，因材施用，各尽所长，打破论资排辈的传统陋习，充分调动每个职工的工作积极性。
4、在分配上，实行“基本工资加业绩工资”的办法。员工的工资水平根据工作风险、工作强度和工作责任上的差异，拉开档次。有些合资医院的工资和奖金标准对员工保密，避免分配上的差异导致员工心理不平衡，影响工作积极性。
（三）中外合资医疗机构的特点
第一，全程服务、确保质量。从病人门诊预约到手术后出院，按照国际标准提供全程服务。从电话预约门诊，手术前检查，到术后用车免费送病人回家和随访复查，按规范进行，实行全程服务。许多合资合作医院对每个手术进行全程录象，以便发现问题、总结经验，而且定期请国外专家审查，和国外有关数据库比较，紧紧瞄准世界一流手术水准，并作为工作的奋斗目标。
第二，引进先进的诊疗设备和医疗技术，确保服务安全、优质和高效。该类机构为保证患者的安全和治疗效果，不惜花巨资引进一流的硬件设备，对房屋的设计、装修和诊断治疗用的专用设备和材料，均有严格的质量要求，甚至不惜重金请国外的医院管理咨询公司对医院的服务和管理进行全面诊断。
第三，注重人才培养，增强机构发展后劲。该类机构经常邀请外方专家来华讲学、传授有关专业的最新进展、指导开展新技术，而且选派医生、护士和管理人员到国外进修学习，开展全员在职培训，树立终身教育的思想。
第四，积极开拓市场。该类机构吸收企业管理经验，注意树立医院形象，创立品牌效应，开展健康教育等活动，扩大在群众中的影响，培育潜在的消费者，拓宽了服务市场。
（四）国内有关方面对合资合作医疗机构的反应
许多合资合作医疗机构所在地的卫生行政管理人员认为，合资合作医疗机构的建立促进了医院之间的竞争，带动了医疗技术和服务水平的提高，促进了医疗服务市场的进一步开放，对此应当予以肯定。
许多公立医院的院长认为，合资合作医院给国内现有的医院带来了压力，但并不认为合资合作医院对他们的生存构成威胁。他们担心合资合作医疗机构只提供赚钱的服务项目，把可能亏本的服务项目推给公立医院。还有些合资医院的中方单位认为，如果公立医院也有合资医院的管理机制和灵活政策，不会比合资医院管理得差。他们愿意出资与外方合作，不是因为资金短缺或技术落后，而是“花钱买机制”，通过合资或合作拥有更多管理自主权。
多数患者对合资合作医疗机构的服务表示满意，而且主动向亲戚朋友宣传介绍，还认为这类医院的收费没有想象的高。
三、加入WTO对我国医疗服务市场的影响及政策建议
加入WTO对我国医疗服务市场的影响，取决于我国对医疗服务市场开放采取的态度、政策以及我国医疗服务市场的完善程度和竞争状况，取决于海外投资者对我国医疗市场的投资意向和信心。
根据我国现行有关政策以及对合资合作医疗机构运营状况和影响的分析，可以预见，加入WTO后，我国医疗服务市场可能出现的情况是：政府有关部门会采取有力的宏观调控和应对措施，抓住加入WTO的机遇，促进国内医疗机构的改组和改制，可以改善服务、提高效率，形成有序竞争的局面，满足不同层次的医疗需求。但是，如果缺乏宏观调控措施，也有合资合作或外国独资医疗机构乘机大量涌入、对国内公立医院和其他民营医院造成冲击的危险，我们要保持清醒的头脑。
对此，我们认为在宏观决策上应该注意以下几个方面。
（一）从发展卫生事业的全局高度，正确认识开放医疗服务市场
对于开放医疗服务市场的利弊判断，我们也要依据邓小平同志“三个有利于”的标准。开放医疗服务市场，短期内对国内医疗机构确实会带来冲击和负面影响，但是，只要这种开放确实方便了患者就医，患者得到了优质高效的医疗服务，促进了我国医学科学的发展和医疗技术的进步，我们就要持积极、欢迎的态度。
对于医疗服务市场的开放，应以开放的进取的观念，拓宽思路。医疗服务市场的进一步开放，会对国内的医疗机构带来强烈的冲击，我们要抓住机遇，将竞争的压力转化为动力，促进国内医疗机构的服务质量、技术水平和管理水平的全面提高。
当然，对于关系国计民生的重要领域，如基础医学研究、传统医学等，则应通过多种措施予以保护。但是，这种保护并不是无限的。加入世贸组织后，我国政府对医疗服务的开放。不是允许不允许的问题，而是如何加强政府的职责，更加科学有效地干预和管理的问题。开放的医疗服务市场更加需要加强宏观管理。
（二）卫生部门要积极参与“游戏规则”的制订
按照WTO的规定，开放服务行业的谈判是分部门进行的，世贸组织各成员方的贸易政策是在协商的基础上制定的，一方面要使贸易自由化，同时，要允许各成员方对贸易采取合理保护，但要符合世贸组织公认的规则，因此，卫生部门要积极主动地参与医疗服务市场开放政策的制定，加强和国家外经贸委的沟通和协调，充分利用WTO保护发展中国家的优惠待遇和例外条款，结合我国卫生行业的特点、提出积极稳妥的开放策略，防止由于全方位的快速开放对国内医疗机构的冲击，为国内医疗机构的改革争取比较宽松的环境，保证我国卫生事业的改革和发展顺利进行。
（三）采取积极稳妥、分步开放的策略
为了充分发挥市场开放对我国卫生事业发展的积极作用，减少其消极作用，我们应采取积极稳妥的态度和分步开放的策略。
第一，按WTO规定，发展中国家可以有4年的保护期，根据我国卫生行业的情况，我们认为，至少也应设立3～5年的保护期，在保护期内，不再扩大开放范围，维持现行的政策不变。
第二，继续实行允许在中国境内举办中外合资合作医疗机构的政策，加强监督管理，加强财务审计，充分利用国内国外两种力量，满足不同层次的医疗卫生需求，确保服务质量，避免可能由此导致的医疗费用的过快增长。
第三，选择卫生管理水平较高的地区，开展外商独资医疗机构的试点，及时总结经验，为进一步开放医疗服务市场作准备。
第四，鼓励举办“法人化机构”，限制各种不规范的合资合作形式。“非法人化机构”的合作双方若按股分红或按合同规定分享盈余，就不能享受我国对公立医疗机构的税费优惠，要实行“独立核算，照章纳税”的政策。
（四）严格市场准入条件
与货物贸易相比，服务贸易中服务的生产与消费是同一过程，即服务在提供给消费者同时，便被消费掉了。服务不能被储存、不能批发和运输。服务贸易更多地依赖要素的移动和服务机构的设置。例如，医疗服务的提供要靠医疗机构的建立和医生的跨境服务实现。因此，服务贸易不能使用海关监管和关税管理，限制国外机构设置的法律法规和行政措施就成了主要保护手段。
由于人群中存在着个体差异，个人的健康问题也因人而异，所以，医疗服务的“产出”很难用法律法规来规范，政府只好采用规范服务者“准入”的措施，严格机构设置的标准，和控制服务提供者的资格。为此，我们建议：
第一，明确“市场准入”的条件，中外合资合作医疗机构的设立要符合“区域卫生规划”的原则，保证卫生资源的合理配置。因此，应尽快制定“区域卫生规划的卫生资源配置标准”，并将中外合资合作医疗机构的设置纳入规划。
根据WTO的原则，国内有关法规政策要公开透明，因此，要加快制定并及时向社会发布“区域卫生规划的卫生资源配置标准”。
第二，审查中外合资合作双方的资格。重点审查外方的背景和资质、在医疗服务行业投资的经验和业绩。
第三，中外合资合作医疗机构的审批权限下放到省级卫生行政主管部门和外经贸主管部门，报卫生部和外经贸部备案。
第四，充分发挥行业协会的作用。卫生行政部门可以委托医师协会、医院管理学会对合资合作双方进行资格审查和执业考试，对合资合作过程中出现争议时进行调节，发挥非官方机构和组织的作用。
（五）尽快完善有关法规
应该根据WTO的原则要求，尽快修正和完善国内现行有关医疗机构和中外合资合作医疗机构管理的法规：
第一，完善《医疗机构条例》，明确区分营利性和非营利性医疗机构。如果由于各种原因短期内不能修订该《条例》，也应尽快明确中外合资合作医疗机构可划分为营利性和非营利性机构，明确营利性机构要到工商部门登记，要照章纳税，便于卫生行政部门、工商部门和税务部门监督管理。
第二，完善《外国医师来华短期行医暂行管理办法》，根据外国医师来华行医的目的区别对待：应国内卫生机构或组织的邀请和聘用，来华从事临床诊断、治疗业务活动的外国医师，必须通过省级卫生管理部门组织的“执业医师资格考试”，并加试“汉语水平考试”，考试合格的发给《外国医生短期行医许可证》，考试标准由卫生部组织制定；如果来华行医的主要目的是传授新技术、培训国内卫生技术人员，可经省级卫生管理部门审核后予以免试。
第三，完善《关于开办外宾华侨医院、诊所和外籍医师来华执业行医的几条规定》以及《关于设立外商投资医疗机构的补充规定》，使之符合WTO的原则和要求。取消外商投资医疗机构中方合营者股权比例不低于30％的限制以及经营期限不超过20年的限制，取消“在外商投资医疗机构的就诊费用不纳入职工社会医疗保险、公费医疗、劳保医疗的报销范围”的规定。
第四，制订《中外合资合作医疗机构管理办法》，明确允许合资合作的范围、资格审查标准、合资合作医疗机构的建设和装备标准等具体政策，尤其要明确国内单位合资合作的资产评估标准，防止国有资产流失。建立科学的财务和审计制度，保证国内合资合作单位的利益。
（六）加快国内医疗机构的改革，提高竞争能力
开放医疗服务市场，举办合资合作医疗机构，绝不仅仅是引进先进的医疗技术和管理模式，更应该从中引发深刻的思考，借鉴其成功的经验，促进国内医疗机构的改革。要努力探讨公立医院公有制的实现形式，积极推进自主化、公司化经营以及股份制改造。
（石 光 李卫平） （发表于《卫生经济研究》2000年第2期）