创新公立医院得到的补偿机制和政府对医院的投入机制

　　《医疗健康卫生发展研究》006号              杜乐勋

　　公立医院要研究如何创新公立医院补偿机制；政府要考虑的是如何创新对所有医院的补偿机制。这是一个问题的两种表达方式。政府考虑问题从13亿人民的利益为出发点，从人民需要的所有医院的利益出发。公立医院考虑问题以300万公立医院卫生院社区卫生和村卫生室等医疗机构职工利益为出发点。卫生部门具有特殊性。面对政府领导和政府发改委财政部编委医保局等统筹部门，他以公立医院等医疗机构职工利益为出发点，面对公立医院，他要接受上级领导，完成部门职责，他有时候有的场合会从13亿人民的利益出发考虑问题，为人民服务。这就难了。陈部长感叹“手心手背都是肉”怎么办？做好人容易做好部长难。所以舆论说，陈敏章是好人。

　　经济学认为医院的医疗经济活动经历三个环节：投入、产出、补偿。有投入才能有产出；有产出才能给予合理补偿。

　　首先讨论投入。

　　绿皮书执笔人测算卫生总费用二十余年，测算的就是健康医疗卫生投入。总结历史经验结论是和国民经济发展总体规模比较，健康医疗卫生投入的规模相对不足，结构十分不合理。健康医疗卫生投入三大项：政府投入、社会投入、居民家庭投入。政府投入曾经达到卫生总费用的38%，以后陆续下降到17%，新世纪缓慢增加到20%左右。结论是政府投入严重不足。社会投入一度高达40%左右，随着合作医疗的解体，公费医疗的改革，劳保医疗转为医疗保险，职工家属半劳保撤销，企业医疗机构剥离改制，社会投入所占比重下降了20个百分点。居民家庭投入比重增加到卫生总费用的50%以上。政府投入严重不足是政府责任，社会投入不足政府也有不可推卸的责任。说明政府领导人迫切需要增强执政意识，教育各级公务人员深刻领会我党中央领导人邓小平胡锦涛关于《发展是硬道理》，《科学发展观》的新理论，新思想，走出《国民生产总值决定论》的迷魂阵，认真研究《健康发展》《健康投资》的新观念。深刻认识以健康医疗卫生为核心的健康产业在国民经济中的支柱产业地位，在稳定金融经济秩序中的重大贡献。认识到政府对健康医疗卫生的投入不仅具有公益性，它作为健康投资能够获得巨大的回报，不仅有巨大社会效益，更有不可估量的社会经济效益。非典危机是一次证明，世界金融风波又一次发现政府投入健康医疗卫生所扩大的内需真是不可估量。居民家庭投入比重增加反映医疗卫生服务的公益性淡化。说明人民群众疾病经济负担沉重。通过开辟多层次医疗保障，提高各渠道医疗保障的报销比，减轻病人个人支付的疾病经济负担，是本次医改的直接目的。是政府不可推卸的重任。

　　卫生部门和所属公立医院要深刻体会新医改政策创新政府投入渠道的思路，做创新政府投入新渠道的促进派。

　　创新拓宽政府投入渠道的思路如下：

　　第一，进行财政体制改革，按照公共财政指导思想拓宽政府收入渠道。把机构财政为部门财政。政府投入依据部门发展目标，而不依据机构发展目标。不论医疗机构是公办还是非公办，不论是解放军办办公厅办还是民政办财政部办，只要完成政府确定的部门发展目标，就可以得到政府投入。当年薄熙来做大连市委书记有一句话说得好。“不求所有，但求所用”。今天执笔人做一些补充，“不求所属，但求所用”“谁为我用，財向谁投”。比如现在有任务让城市三级大医院高层次医务人员对口支援县医院建设，解决基层病人盲目涌向大城市问题，这个问题迟迟不落实。新的政府投入经费跟着任务走，那家非公大医院、非卫生部门所属大医院愿意承担此任务，就实行“谁为我用，財向谁投”。再如发展社区卫生服务，你卫生部门的机构不愿意承担此任务，那么谁愿意承担就委托谁办，如果缺人，医务人员可以多点执业。如果出现收支差额，也可以接受财政集中核算，不论你是公办。卫生部门办，还是解放军办，中石油办。

　　第二，新建财政体制下，拓宽了政府收入，从而增加了政府投入的规模。财政收入增加为四大类。税收收入、基金收入、非税收入、其它收入。政府卫生投入最大来源就是社会保障基金收入。包括职工医疗保险基金；城市居民大病统筹基金收入；新建合作医疗基金收入。基金收入来源多渠道。包括投保人缴纳，政府补助，海内外捐赠等等。政府财政实行项目管理，取消预算单位经费拨款，机构床位人员不再成为拨款依据。由于实行基本药物零差率，开展社区卫生服务建立健康档案，进行健康体检、健康教育、健康管理出现收支差额，可以实行财政集中核算。为了鼓励职工医疗服务的积极性，财政出资推行绩效工资。政府出资提供绩效工资，评价医院绩效是以公立医院的公益性程度为目标，把医院职工的趋利动机引向积极的纯洁方向。并为在公立医院推行财政体制改革铺路。

　　第三，新医改鼓励社会资本投入健康医疗卫生发展。鼓励社会基金投入发展公益性健康医疗卫生服务。不要以为社会资本是以私人资本为主，参与健康医疗卫生的社会资本大部分是国有资本，出资人是中国政府。大型国有上市公司中石油、中海油、中石化；国有上市公司金陵药业和华源生命产业属于国有健康产业；农垦系统也加入社会资本行列。解放军后勤卫生部门的专业军人以基金会名义加入。上海市申康医疗管理中心的出资人是上海市国资委。其次，有台朔集团、明基集团等海外炎黄子弟的资本。国资委系统的资本投入难道不是政府投入吗？在上世纪80年代，为了解决当时看病就医十分困难的局面，卫生部推出鼓励企业医疗机构对外开放、鼓励解放军医院对驻地附近居民开放的政策。经过20年的恢复发展，现在的中国卫生部门已经今非昔比。但是，无论如何不能忘记30年来一起为发展卫生事业共同奋斗的战友吧？不能给愿意为祖国健康发展贡献力量的海外炎黄子弟泼冷水吧？

　　其次讨论补偿

　　    首先讨论政府补偿

　　    总报告执笔人在1980年中国医院管理杂志创刊号上发表一篇文章，《我国医院经济失调的原因在哪里》，提出医疗卫生事业的合理补偿问题。提出合理补偿的根据和理由，补偿的渠道和途径。

　　当时提出合理补偿的根据和理由是认为医务劳动具有生产性，是生产劳动。具有投入产出关系，为了继续不断提供医疗卫生服务，社会必须给予合理补偿。文章提出当时中国医疗卫生服务合理补偿的渠道和途径有两条。一条是政府补贴，另外一条就是收费。如果政府补贴不足，收费价格偏低，医院就不能得到合理补偿，其结果必然是越办越穷。

　　那么，什么叫做合理补偿？总报告执笔人当时认为，合理补偿就是医院所支付的劳动，不论是必要劳动还是剩余劳动都要得到补偿。否则医院就不能维持再生产，如果剩余劳动得不得补偿就没有积累，就不能扩大再生产。医院就不可能技术进步和发展。这是政治经济学的ABC。

　　那么，为什么发生政府财政补贴不足呢？当时的计算公式是，医院的基本建设，设备更新改造，医务人员的培训提高，科学研究等由政府预算补贴负责。医务人员的工资和福利费用由政府财政包干。如果做到了，就是合理补贴，补贴足够了。但是，这需要有一个条件，就是收费价格合理。就是说价格要按照不包括职工劳务费和固定资产的折旧的物耗成本定价。财政部，物价局和卫生部三家在一起达成的协议。如果医院要扩大规模，你就应该逐级打报告，扩大不扩大领导批准，报告批准了，财政负责投资和经费。符合政治经济学的ABC。

　　在改革开放以前，公立医院的补偿机制就是如此。财政部把公立医院归类为差额预算单位。意思是说，公立医院按照计划收费标准合理收费，不足部分由财政预算补贴。不足多少补助多少。差额大补助多，差额小补助少。这个财政补偿机制可以叫做核定预算收支，差额补助，年终结余上缴。卫生局和医院的领导群众对此习以为常并不在意。改革开放以后，中央坚持实践是检验真理的唯一标准。国务院要求凡是有收入的单位都要增收节支提高效率。卫生部劳动部财政部决定对公立医院实施经济管理。改差额补助，结余上缴为定额或定项补助，结余留用。意思是说留用的经费医院可以按照规定发放奖金，改善职工福利、添置家具设备，以及院长认为迫切需要支付的项目。

　　这时候，在推行医院经济管理改革措施过程中，人们才开始注意研究这个实行20多年习以为常的补偿机制，并且发现这个补偿机制的特点、优点和缺点。

　　这个补偿机制下，医院领导群众都不必考虑经济问题，不必考虑投入产出关系，收入支出关系。干多干少一个样，干好干坏一个样。

　　从表面上看，医院的日子能够过得去，实际上问题成堆。大多数医院补偿不足赔本经营越办越穷。

　　按照财政部，物价局和卫生部三家在一起达成的协议，应该说从文字上看是没有问题，但是实际执行起来就发现有不可克服的弊病。

　　从财政补贴来说，我国经济建设任务重，大家都向财政部要钱，财政部部长变不出钱来，要钱没有要命有一条。卫生部在各部委之间排位落后，挤不上槽。财政部的承诺只在口头上有效实际上无效。特别是十年动乱，公立医院技术力量下放走626道路，医院业务和管理混乱。积重难返。财政分灶吃饭的改革后，有些地方的财政采取不能给钱给政策的方法鼓励医院创收。口头上说鼓励医院合理创收，执行起来大家睁一只眼闭一只眼。

　　从医疗收费价格上看，定价公式是按照不包含折旧和劳务费的物耗成本定价。定了价，只许降不许升。老项目老价格；新项目新价格。遇到通货膨胀，分管物价的领导和物价局认为医院有财政补贴，别的部门没有政府补贴，因此，别的部门可以涨价，就是医院不许涨价。别的部门价格可以随行就市，医疗收费价格继续实行计划价格制度。面对医疗技术进步和医疗用品价格随行就市不断升值，医院叫苦不迭。唯一可以抓住的稻草就是药品。药品定价原则是按照购买价格*（1+加成率）。但是，从理论上医德观念上医院医师必须合理用药，不可任意开大处方诱导消费。由于新项目新价格，大型高精尖医疗设备按照初始成本定价，该设备大规模使用后，物价部门未能按照新开发服务量的边际成本重新定价，也成为医院不合理创收渠道。

　　从运行机制上看，在医院经济管理前，医院一直坚持福利性运行机制，实行医院经济管理时，卫生部门坚持经济收入指标决不下科室，不许医师在趋利动机支配下诱导消费。但是，到了上世纪90年代，卫生部积极推行医院承包责任制，经济收入指标下达科室，甚至分解下达到个人。尽管后来中共中央领导发现医院承包责任制的弊病严令制止，可是医院医师尝到承包的甜头，自发运行无法制止。再加上医药部门违法促销，医药代表对医院医师实施商业贿赂，促使公立医院运行机制公益性淡化，趋利性强化。

　　执笔人今天回顾历史不厌其烦地叙述旧有补偿机制的弊病，其目的就是为叙述如何创新补偿机制铺垫。

　　实事求是地分析，上述补偿机制并非一无是处，它有许多优点。如果政府财政切实承担了应该承担的公益性责任，如果发改委从公立医院公益性原则出发切实改革医院收费价格的制定方法，如果公立医院运行机制恢复公益性，特别是如果公立医院治理结构现代化，确立了在出资人产权领导下的医院法人产权地位。如果按照部门预算管理思想，让出主意的司令部职责和花钱的后勤部职责统一起来，实行项目管理，既出主意定任务，又负责花钱拨经费。执笔人多年参与卫生部世界银行贷款办项目管理实践，深刻体会项目管理在执行部门预算过程中把出主意和花钱拨经费统一起来在创新医院运行补偿机制上具有十分明显的优越性。如果把卫生部医政司比喻为司令部把卫生部规财司比喻为后勤部，如果这两个司出人组建医院项目管理办公室把出主意和花钱统一起来，则公立医院补偿机制创新就有了组织保证。

　　经过创新完善的医院补偿机制就是《核定收支，收支挂钩，差额补助，超收上缴》16字令是也。在计算机软件功能大发展的今天，完全可以实施财政统一核算，既提高效率，精简财务机构，把医院财务置于阳光下，杜绝医院小金库，关闭浪费腐败之门，则政府幸矣，人民幸矣。

　　全社会健康医疗卫生的补偿机制创新

　　其次把政府补偿和社会补偿统一起来讨论全社会所有医院的补偿机制创新

　　

　　先听听世界卫生组织的意见。

　　 WHO宏观经济与卫生顾问白海娜博士（HanaBrixi），她是WHO中国医改小组的主要成员之一。她表达WHO对中国医改的核心观点是鼓励政府补需方。意见如下

　　 她说，首先要解决人人覆盖的基本医疗服务。基本医疗服务包括哪些内容，由现阶段国家的经济实力和预算来确定。目前中国政府着力提供的基本医疗服务应包括社区医疗、疾病控制、预防免疫、公共卫生、妇女儿童保健等等，而不是进入医院后的医疗服务。

　　中国政府不仅应该加大在医疗和保健上的总投入，更要公平分配这些投入：应该加大对农村卫生系统的投入，特别是加大对农村贫困人口以及城市贫民的免费医疗救助，把钱投给这些人群的作用和效果远远比把钱投给医院要好得多。WHO不主张政府把钱都投给公立医院。

　　医院的所有制性质并不是判断其提供医疗服务好坏的标准。保险激励计划会使医院提供适合的医疗服务，这样也不需要政府直接往医院里投太多的钱。在医保计划中，建议由资质良好的专业保险机构作为病人的代理人，向医疗机构购买服务，以判断病人的钱花得该不该、值不值。

　　在任何类型医疗卫生体制中，政府都应该是保障每个人的健康权，保障每个人享有基本的医疗服务，保障医疗系统能够良好地运转，并对医疗服务的质量负有监管之责。

　　强调“政府派”与“市场派”的做法过于简单，且对改革本身没有帮助。WHO鼓励有关医改的争论更加具体化，更加关注细节，更加注重激励机制上的设计，而不是陷于意识形态上的争论。

　　

　　再听本书高级顾问孙隆椿谈医院补偿机制改革的实现路径

　　孙隆椿认为：医院补偿机制问题实际上是医疗服务最终谁买单的问题。我国公立医院最早全部是由政府投资的，但公立医院的运作却需要“自负盈亏”，所以我国公立医院所有权是公共所有的，行政管理体系是政府的，医院的经营运作却是市场的。所以，政府必须先解决维护公立医院运转的经费问题，才能有下一步改革的措施。如果大家只看到一些不合理现象，就现象解决现象，例如，医院依赖“药”导致医生和医院出现不规范的行为，就要实行医药分开，这是行不通的。道理很简单，药品的收入占医院收入的一半左右，而“批零差价”更是医院生存、发展、资金的重要来源，如果国家不出台新的补充来源，就把医院的药品收入拿走，那医院何以生存？但是现在“看病贵、看病难”的问题，已经引起了社会各方的关注，所以，对医院补偿机制的改革势在必行，应该早日提上日程。我国医院补偿机制最主要的问题，在于政府投入不足，由于政府投入不足，医院又要生存发展，要求依赖“药”的公立医院进行医药分开，自然就不可行了。而医疗技术服务也是很复杂的，是技术含量高、风险大的复杂劳动，收费标准必须体现其价值，卫生部门提出调整医疗服务收费标准是必要的，但在现阶段，能否大幅度地调高，是不是所有地区都能提高，调高到补偿药品收入等额的程度，回答是否定的。医疗劳务技术收费调整也只能适度调整。因此解决医院补偿机制的途径是提高政府投入的比重，只有这样，才能缓解“看病难、看病贵”的问题。高强部长7月1日在人民大会堂作《我国卫生事业面临的形势及改革发展展望》的形势报告中，也提到了要改革“以药补医”的机制，调整收费服务价格，进一步完善医院补偿机制。具体如何实施，还需要制定相关的细则。孙隆椿认为要在充分发挥政府的主导作用，也要引入市场机制的基础上，发挥政府和市场两个机制的积极性，从而扩大医院的资源来源。卫生管理部门将完善分类管理，加强宏观行业监督。积极按照属地化原则进行区域卫生规划，优化资源，有效的解决资源配置不合理、不协调的问题，使有限的投入发挥更大的作用。改革以药补医的机制，调整收费服务价格，从源头上引导医生合理用药，解决医院过于依赖“药”的行为，缓和“看病贵，看病难”的问题，为医院创造一个良好的发展环境。另外，进一步完善药品集中招标采购办法，最大限度降低药品批发和零售之间的利润空间；加快医疗保障制度改革，缩小城乡医疗差距；明确界定卫生行政管理部门与医疗机构的关系，各级卫生行政管理部门要加大监督检查力度等等    孙隆椿认为，不同国家有不同的国情，我们可以借鉴和参考国外医院补偿机制的一些先进经验，但是没有模仿性。美国是以市场为主导，政府只负责为穷人、老人医疗买单。但医疗费用高昂，与国人的收入水平相差甚远。而英国卫生服务的特点是国家推行福利政策，实行国家卫生服务制度，卫生经费主要来源于税收和社会慈善经费，居民享受近乎免费的医疗服务。这种机制，效率不高，虽不收费，但要长期等待，病人很不满意。德国医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。德国医疗体制的公平性很好，但是费用比较高。总之，世界各国都是“自行其是”，可以借鉴、参考，但都不能“照抄、照搬”。只有结合我国的实际情况，经济发展水平，社会收入水平，制定相关的改革措施，才能收到好的效果，同时还要有医改的复杂性、艰巨性和长期性的思想准备。

　　最后，本书总报告执笔人笔谈医院补偿机制创新

　　一谈新医改对象是谁？

　　我们讨论公立医院补偿问题需要使用一些新名词，新医改前的公立医院，叫前公立医院，改革后的公立医院叫新公立医院。前公立医院是医改对象，包括体制机制，包括补偿主体补偿依据补偿方向和补偿机制都是改革对象。大刀向，前公立医院砍去，全国卫生部门爱国爱党的同志们，医改的日子来到了。我们面前有三条路，一条是照抄照搬西方路；一条是中国特色发展路还有一条是回头走轻车熟路。我们当然应该走中国特色发展路。

　　二谈什么叫做补偿？

　　高级阶段经济学宽派理论认为，前公立医院提供卫生服务付出成本，为了继续再生产提供卫生服务，前公立医院提供卫生服务付出的成本需要补偿，补偿不足，前公立医院就会赔本经营越办越穷。可惜高级阶段经济学宽派理论在20世纪80年代不是主流经济学派，主流经济学派是孙冶方的高级阶段经济学窄派理论。财政部有人坚持高级阶段经济学窄派理论，认为公立医院属于非生产消费活动，不存在补偿问题。初级阶段经济学微观理论认为，前公立医院提供卫生服务满足消费者需求，需求的满足程度用边际效用衡量，前公立医院提供卫生发展的边际效用低下，消费者满意度递减。越来越不满意，超效用支付补偿很不公平。我们卫生部门的政策研究人员坚持高级阶段经济学宽派理论，还是主张初级阶段经济学微观理论？李玲和萧庆论的博士刘国恩大概主张初级阶段经济学微观理论，执笔人在上世纪80年代追随于光远鼓吹高级阶段经济学宽派理论，在医院管理杂志创刊号提出补偿不足公立医院就会赔本经营越办越穷的观点。差一点被人作为精神污染批判。至今心有余悸。后来，执笔人由卫生部卫生经济网络派遣去世界银行经济发展学院和哈佛大学做访问学者，回国解放思想和魏颖一起写书勇敢地接受初级阶段经济学西方微观理论。今天讨论补偿问题，我也要和海归派唱一个调子，按照效用最大化理论评价前公立医院补偿问题。我的总体评价认为改革前的公立医院的补偿状况是三级大医院锦上添花处补偿有余，社区卫生服务雪中送炭处补偿不足，所以，既不公平，而且经济效率低下。

　　三谈补偿主体身份如何？

　　补偿主体自然是政府、社会和家庭。身份有两种，一个身份是办医主体，身份是收银员，收款的；另一个身份是买办主体，身份是付款员，埋单的。

　　公立医院是补偿客体，他和补偿主体之间的关系十分重要。卫生部坚持政府主导和引进市场机制相结合。说白了就是政府办医和市场埋单相结合。按照高级阶段理论，市场经济的调节只有一只手，就是市场机制。市场经济只有一种所有制，就是私有制。所以，高级阶段理论彻底批判市场经济，“市场经济、私有制都是坏东西。嘴上讲公道，心里藏诡计。”执笔人做了22年的政治经济学教师，天天这样讲，流毒甚广，今天在此向听过我讲课的哈尔滨医科大学校友们致歉。初级阶段经济学西方宏观和微观理论认为，市场经济有两只手，一只市场机制，另一只是政府主导。政府主导就是政府发挥主观能动作用，逆经济潮流而动引导公立医院避免市场机制失灵。科斯定理和有限责任原则可以克服私有制和社会化的矛盾。“非公经济，市场化都是好东西。帕累托最优，大家都满意”。政府可以做办医主体，但是适应市场经济机制，管办分开，政事分开，不做收银员，克服创收目标，对公立医院核定收支总额，差额补助，超收上缴。过去，政府主导做收银员既管又办给公务员大开寻租门路。从补偿主体看，政府主导就是要政府加大对公立医院投入，如果政府投入困难，那么你政府做收银员增加病人负担。公立医院锦上添花了还要加大投入？因为锦上添花时公立医院成本增加了自然补偿不足赔本经营，按照高级阶段宽派理论有充分理由加大政府投入；按照初级阶段微观理论锦上添花时补偿有余不可加大政府投入。政府也可以做埋单主体，但是，一定要实行总额预付制，避免发生非必需的诱导消费和理赔对象道德危害。

　　四谈补偿依据是什么？

　　按照高级阶段经济理论，公立医院的补偿依据是收入成本比。公立医院收入大于成本，就是补偿合理。如果收入低于成本，那么就应该加大投入合理补偿。所以，卫生部门就设立成本测算中心，使用平均成本法，把那些锦上添花的公立医院成本，管理水平低下人浮于事的公立医院成本都拿来做分子除，其测算结果必然是赔本经营越办越穷。于是，就可以向物价部门申请提高收费水平增加医院收入。按照初级阶段微观经济理论，公立医院的补偿依据是效用成本比。效用就是满意度。包括医疗质量满意度；医疗水平满意度；医患关系满意度；收费水平满意度；服务水平满意度；服务态度满意度；公共关系满意度等。成本就是标准病种加权平均成本。首先进行医院满意度调查，按照满意度得分值高低排序，由高到低选择到样本医院的25％位点。然后，对这些满意度高边际效用好的医院按照标准病种加权平均成本由低到高排序，选择到样本医院的75％位点。求出标准病种加权平均先进成本和项目平均先进成本。鼓励先进鞭策落后。淘汰那些十分落后的公立医院。公立医院也要和非公医院一样，经营不善的也要破产。公立医院不能破产就是保护落后。

　　五谈如何明确投入补偿方向

　　要对医疗服务需求进行分类。市场经济社会的医疗服务需求可以分成三个层次。一个叫做豪华医疗服务需求；一个叫做普通的医疗服务需求；一个叫做必需的医疗服务需求。必需的医疗服务需求也就是基本医疗卫生服务需求。

　　豪华医疗服务

　　豪华医疗服务是给富人提供的，保险公司不承担豪华服务费用，如果富人参加医疗保险，那也是特殊的医疗保险，特殊的险种。超过理赔标准的部分，要病人及其家属支付。在这里是货币面前人人平等，明码实价，公平交易。通常是由营利性医院提供豪华医疗服务。豪华医疗服务在中国称为特需医疗服务，高端医疗服务，惠民公立医院一般不提供特需医疗服务，所谓《公立医院》提供特需医疗服务是中国医疗改革起步前的“中国特色”。经过改造后的真正公立医院不应该有特需医疗服务。

　　普通医疗服务需求

　　普通医疗需求是给参加社会医疗保险的居民提供的。中国对职工、城市居民和农村居民分别实行不同层次的医疗卫生保障制度，这些保障制度提供的医疗卫生服务中，有大量的必需的医疗卫生服务，也有相当大的非必需的诱导消费的医疗卫生服务。在中国，社会保险局把普通医疗服务称为基本医疗服务。美国公立医院很少承担医疗保险公司委托的普通医疗服务；参加医疗保险的职工很少去公立医院就诊。医疗保险选择名不副实所谓《公立医院》做定点医院可能也是中国特色。新医改后，如果医疗保险把相当大的非必需的诱导消费支出剔除，才能够归入具有公益性的基本医疗服务。

　　基本医疗服务主要是给医疗保险程度不足或根本不参加医疗保险的弱势人口提供的。基本医疗服务的原文是essential medical services.他的涵义是“不可缺少的医疗服务”。我国新医改拓宽医疗筹资渠道，实行全民分层次医疗保障，普及基本医疗服务。

　　基本医疗服务的经济约束力

　　卫生经济学研究认为，任何一个国家，医疗技术的可能性都大于经济支付能力的可能性。所以不能指望超越经济实力来满足各种条件下的医疗服务。豪华医疗服务的经济约束力是富翁和富婆的钱袋；普通医疗服务的经济约束力是医疗保险局的基金库；那么，什么是基本医疗服务的经济约束力呢？那就是政府的财政收入。看各级财政能够为平民医院建设拿出多少经费。对基本医疗服务项目的选择必须在财政实力约束下按照成本有效性排序确定《基本医疗卫生服务包》。政府实行部门财政，医疗保险基金纳入财政收入，医疗保险局的基金库支出也是政府投入。中国特色基本卫生服务包

　　1998年10月，一个旨在全面改善中国农村贫困地区基本卫生服务的卫生项目正式启动。该项目覆盖全国10个省的97个贫困县，历经10年，取得了出色的成绩。这个项目被世界银行评为1998年全球十大最佳设计奖。这些理念和实践，对今天中国正在进行的卫生改革与发展，都具有重要的现实意义。

　　项目地区农村的健康保障体系提供的基本医疗服务内容

　　农村的健康保障体系提供的基本医疗服务一般包括以下内容：（1）免费提供计划免疫服务；（2）免费提供妇女孕产期系统保健服务；（3）对常见病多发病的住院费用给予补偿；（4）减免救助对象的合作医疗入保金；（5）提供重点疾病干预费用补偿。以世界银行资助的卫生八农村医疗试点项目为例，其中农村的健康保障体系的救助补偿比规定如下。农村的健康保障体系医疗服务包各内容的救助补偿比如下：计划免疫（劳务费及消毒耗材费）100%；孕产期保健服务100%；住院分娩H8SP试点县100%；普通H8县50%~80%；常见病住院五保户100%；普通救助户50%~80%；合作医疗入保100%。

　　六谈如何探索创新政府投入补偿机制

　　政府主导核定收支规模好。

　　陈竺接受记者采访时，力挺“收支两条线”政策。认为，收支两条线政策恰恰能够提高医护人员的工作积极性和效率。认为这是解决医药养医、遏制医疗领域商业贿赂等弊端的良方。高强部长当年七月发言指出，政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。收入支出都要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。这段话定义了卫生部门收支两条线政策的关键词。我认为还需要进一步确切命名和定义。为了避免误解，建议把卫生部门收支两条线政策表述为《政府主导下科学核定医院收支规模》的政策。超收指核定收入规模外的创收；差额指核定支出大于核定收入的差额。所以，差额也是预算核定差额而非实际财务收支差额。尚未管办分开政事分开的公办医院需要政府出面主导核定其医院收支规模，已经管办分开和政事分开的公立医院政府已经委托《医院管理中心》承担出资人职能，可以全权控制其医院收支规模。政府主导下对收支规模过大的三级医院要在年初减缩其业务收支规模的预算收支核定数；对于收支规模过小的社区卫生服务中心和服务站要在年初扩大其业务收支规模的预算收支核定数；对于二级医院要按照惠民医院模式改造，接受改造的二级医院可以核定较大的业务支出数和较小的业务收入数，核定的收支差额由政府预算补助。如果实际业务收入大于核定业务收入，超收部分上缴国库；如果实际业务收入小于核定业务收入，政府没有补助的责任；如果在实际业务收入等于或少于核定业务收入的情况下，实际业务支出小于核定业务支出，经过收支挂钩检查合理，减支部分留医院使用无需上缴。总之，《政府主导下科学核定医院收支规模》的政策属于探索创新公办医院补偿机制。应该给予鼓励。

　　实行《政府主导下科学核定医院收支规模》政策的目的和意义。探索创新实施《政府主导下科学核定医院收支规模》政策的目的如下：有利于把医院职工趋利动机引导到有利于资源合理配置和公益性目标的方向；有利于加大政府对公办医疗机构的投入避免出现政府投入无底洞。有利于减少政府投入锦上添花，增加政府投入雪中送炭，提高政府投入的经济学配置效率，使政府投入的边际效用最大，卫生资源配置效率好。有利于促进卫生资源利用公平性。包括健康公平性、卫生服务公平性，健康理财公平性。探索创新实施《政府主导下科学核定医院收支规模》政策的意义如下：有利于克服医疗费用配置的倒三角，合理收缩三级大医院的发展规模；有利于公立医院改制改造；有利于提高非公医院的竞争地位；有利于扩大社区卫生服务；有利于扩大惠民医院规模；有利于加大基本医疗服务；有利于改变以药养医机制。

　　实施《政府主导下科学核定医院收支规模》的前提和条件。政府主导下各部门协调；医疗、医药和医保《三医联动》；阳光决策和治理结构改造。收支核定的客观依据：区域卫生总费用的核定。前提之一是《三医联动》。投入总额必须《三医联动》；《三医联动》必须实施预算控制；就是医疗费用总额预付制。总报告执笔人认为，卫生部门能够鼓吹《三医联动》和《总额预付制》是一大进步，希望大家支持、完善、提升。希望不会走调、变味和失控。希望阳光下操作，不希望如同某些地方政府药品采购那样暗箱操作。

　　需要进一步探索创新费用控制型补偿机制

　　卫生部部长陈竺表示，此前被称做新医改方案重要倾向之一的“总额预付制度”，卫生部正在积极研究中。所谓“总额预付制”，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。需要探索创新一个能够从职工趋利动机出发达到控制费用合理消费资源的宏观公益目标的运行机制。第一，需方投入的医疗保险费用要有一个总量控制指标，叫做总额预付制。总额可以按照床日、出院病人数或单纯性病种费用定额确定，或用其它参数加减，超支不补，结余留用。第二，供方投入的卫生事业费用也要有一个总量控制指标，叫做定项定额预算补助，超预算收入上缴财政，预算差额财政补助，财务结余可以留用。不仅是财政收支两条线，而且是医院筹资来源两条线。不同筹资渠道的经费用途要区别开来。专款专用。用有限责任原则取代无底洞原则。本书总报告撰写人拥护陈竺的上述意见。