很容易理解为什么波士顿医疗中心想更好地与社区卫生中心建立连接，它们大部分服务于贫穷和少数族裔社区。它们的病人常常要到波士顿医疗中心去找专家看病或急诊。但是直到这些小型机构将他们的档案计算机化之后，波士顿医疗中心才能建立起这些联系，这样社区卫生中心——全美有1200家——在压力之下才去会进行信息化改造，加州大学旧金山分校的医疗经济学家罗伯特·米勒（Robert Miller）说。该波士顿项目，最初目标是服务15家卫生中心的206000位病人，直到2001年接收到一笔550万美元的匿名捐赠后才成为可能。

　　最初3年的精力消耗在卫生中心建立电子档案，并说服职员们去使用。“在过渡时期的大部分时间里，卫生中心的医生拒绝放弃纸质档案，”运营该网络的波士顿HealthNet公司的行政董事弗朗西斯·多伊尔（Francis Doyle）说。一旦克服了这些障碍后，最早的连接就建立起来。从2005年开始，波士顿医疗中心的医生通过每人必需的个人ID和密码，登录并查看各个卫生中心数据库中的档案，但是卫生中心的医生和护士突然意识到这些新连接只有有限的用途，除非所有中心和波士顿医疗中心将它们的数据全都网络化，生成病人的个人档案以便网络中任意位置的任何医生查看。这又需要来自美国卫生资源和服务管理局的两份拨款，共计125万美元，来创建这个真正的综合网络——它目前只覆盖了10家卫生中心，而不是原来设想的15家（另5家将在明后两年内添加进去。）

　　为建立一个单独的、可搜索式的系统，波士顿医疗中心和卫生中心需要将病人的档案与它们各自的数据库可靠地匹配。这由通用公司（几个主要的医疗信息技术供应商之一）的软件来完成。该技术便于察看出生日期、地址、种族和其他识别信息，从而辨别出拥有相似姓名的病人；或者反之，分辨出地址不同或名字拼写不同的档案实际指的是同一个病人。它创建了一个主索引，但是实际病人的数据保留在各自的卫生中心。当医生登录波士顿医疗中心网站时，该软件导出来自各个资源的最新信息。所以医生只需记住自己用户ID和密码就够了。

　　波士顿医疗中心网站2009年夏天上线，所以该医院还没有正式地分析它的影响力。但是类似维拉·西努的小故事一直在发生着。仅仅两周后，波士顿医疗中心的首席医疗信息官丹·纽曼（Dan Newman）就偶然发现了该系统的一个辅助效益。当时纽曼在治疗一位60岁老人的慢性背痛。“我过去对这个病人存有疑问，”他说，“他每个月都会来并购买药物，但从不检查疼痛的原因。”果然，该系统显示这位病人去过好几家卫生中心：他不停地换医生，由此获得止痛药的处方。“药物清单上有盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚片剂（Percocet）以及其他药品，”纽曼说。他补充到，该系统揭露了其他具有同样行为的病人。所以从8个卫生中心挖掘出来的数据已经开始为提高病人的治疗工作而努力。一个突出的问题是慢性病正折磨着网络中的病人（仅选择众多悲观的全国统计数据中的一份分析，非裔美国人中遭受需要脚部截肢的可预防并发症的糖尿病人，是白人的2.3倍）。这8家卫生中心服务超过70000名的成年病人，并已经开始追踪糖尿病或心脏病的7项指标——这两种病影响到其中的5000人——同时制定出扩张措施，帮助他们管理其健康（网络中有超过一半的病人在不止一家机构接受医疗服务，所以共享数据非常重要）。社区卫生中心也已经开始彻底检查它们众所周知的效率低下的管理流程并向波士顿医疗中心专家推介。以前，这些流程依赖病人自己，结果不平均。“我们不想让病人在心脏病医生的办公室坐着（谈论病历或者无聊的话题），医生问一句，‘你为什么在这里？’病人回答一句，‘我不知道，’”纽曼说，“他们一部分人会说，‘我甚至不知道医生的名字。’”现在医生可以调取完整的档案，并且随着重复预约的减少，大家都节省了时间。

　　除此之外，对波士顿医疗中心急诊室的参观也向人们提出警示：电子档案，甚至那些在新潮的医院网络中共享的档案，只得到有限的利用，除非这些数据可以更广泛地在整个医保系统中共享。八月份西努来到波士顿医疗中心的那天，急诊室接待的366位病人中，只有164人曾经来过该医院或其他10个卫生中心。剩下的人在该系统中没有任何记录：77人说他们在医疗系统外有初级护理医师，另外125人连初级医疗护理者都没有。后者就包括了乔伊斯琳·乔布森（Joycelyn Jobson），一位60岁的老太太，她来的时候一直抱怨她的左腹部疼痛。医生对其进行了心电图检查（EKG），发现她的心率有点不齐。这是个危险信号：可能意味着她处于心脏病发作的早期阶段，或者没有任何问题——也许是几年前强心剂事件的后遗症。

　　我走进乔布斯的房间。一位住院医师，杰西卡·英格（Jessica Eng），正设法了解病人更多的信息。

　　“怎么样了？”英格想知道。

　　“这疼……感觉不好，”乔布斯回答。“一直都摆脱不掉。”

　　“多长时间了？”

　　“很长。离现在很长时间了。”

　　“你为此接受过哪些治疗？”

　　“从来没有。”

　　“那他们给你做过扫描或超声波么？”

　　“恩。”

　　“那他们给你做过内窥镜么？”

　　“没有。”

　　不清楚现实的交流是否真的存在，或者乔布森是否有急症；在某处，她告诉我她的病已有20多年。当乔布森说她以前去过科德曼广场卫生中心的时候，医生还抱有希望，但是数据库反映没有记录（她生活在牙买加，与她的丈夫在一个小农场里种植山药和养猪，但是会定期地到波士顿麦特潘社区看望她的儿子和孙子们），于是一次昂贵的医治疗程开始了。她被接收住院进行观察，并连接上仪器监测她的生命体征。护士检查了两只手臂的血压，有点偏差，这可能是无害的，也可能表示胸主动脉存在危及生命的撕裂。所以护士把乔布斯推到轮椅上去做CT扫描，没有发现撕裂。但是放射性检查扫描发现乔布森肺部有结节。虽然该结节表明可能是传染病而不是癌症，但是该发现意味着，在3至6个月后还要进行一次CT扫描来排除恶性肿瘤的可能。

　　如果医生能够找出早期的心电图，显示她的心脏异常是原先存在的话，那么所有这些是可以避免的。最后，医生没有发现任何异常。三天后，乔布森出院了。对她的治疗可能花费了该社区的15000美元——这就是经济学家大卫·凯特勒所谈到的7000亿美元花费中的一部分。波士顿医疗中心的医生表示这则故事是那些没有建立档案的病人进行治疗的典型代表。模棱两可的抱怨会招来防守方猛烈的批评，以及非必需的检测和治疗——除非全国的医生和医院都能够共享和分析电子数据，否则这种情况不会发生改变。

　　被分割的医疗护理

　　怎样才能将波士顿地区所有的医疗提供者都凝聚在一起呢，更不要说整个美国了？如今将不同设施连接在一起技术上是可行的，但是事实上波士顿医疗中心花了8年时间才连接了10个卫生中心，这表明这项工作是多么困难。归根到底，医院是盈利机构，他们不想把病人拱手送给其他竞争对手。他们也不想侵犯病人的隐私，这是信息在医院间共享后产生的一个风险。“怎么才能让医院开放这些数据？用什么来刺激呢？”波士顿贝斯以色列女执事医疗中心的急诊医学信息学主管劳瑞·内森逊（Larry Nathanson）说。“目前，在现有的模式下，如果要分享你的数据，还存在很大的风险。于是就出现相当大的风险和微薄的收益之间的对立。仅仅剩下可能的‘人群效益’——如果你帮我，我也帮你。” 贝斯以色列医疗中心使用内森逊开发的软件来管理它的急诊部门的医护工作，但是该软件不能查看该地区其他医院的档案。

　　麻省的医疗保健主管部门已经长时间地讨论过在医院门诊间更广泛的共享信息，他们甚至还仔细研究了技术上的先决条件。但是波士顿和其它地区一样，医疗机构仍然倾向于将它们的IT预算投入到各自的个体需求上，医疗联盟中心的副主席和首席信息官约翰?格拉泽（John Glaser）承认（格拉泽现在每周有四天都呆在国家医疗信息技术协调员办公室里，他在那里是大卫·布鲁门萨尔的高级顾问）。“从研究角度来看，存在着大量的合作，”他说。“但是一个从波士顿医疗中心转到布莱根的病人——个人信息是否跟着转移了呢？不。国内的转院很是平常。如果你身处一个董事会议上，无论是在布里格姆、贝斯以色列、还是在波士顿医疗中心，说到，‘好吧，我们的资本基金有1000万美元，需求的支出是4000万，’一个要发展医疗IT系统，另一个要和拉赫伊诊所（Lahey Clinic）进行电子互联，这是让护士每天的护理都成功的方法。”

　　随着各州开始分享5.64亿美元的大蛋糕，这种状况应该开始发生改变，布鲁门萨尔计划用这些钱来启动州级和地区性的医疗信息网络。而即将到来的“有意义地使用”的定义可能包括对州级网络，甚至是国家级网络的额外奖励。麻省东部大多数医院的管理者计划开始共享出院记录（同时病人住院期间的档案也可被查看），已有一部分医院正在从事这些事工作。还有几个关于数据交换的试验项目也正在进行中。

　　一个国家级的电子医疗档案网络，将不仅促进效率的提升和始终如一的进行患者医疗工作，它还可能具有意想不到的收获。考虑曾轰动一时的抗炎药万络（Vioxx）事件。2004年对凯撒医疗（Kaiser Permanente）健康维护组织中140万病人的电子医疗档案的分析，显示了万络的使用者——1999年上市之后——遭受心脏病或中风的数量是竞争产品西乐葆（Celebrex）的两倍。后来，格拉泽说，医疗联盟中心察看了自己的网络数据，并得到了相似的样本结果。“当你看到这些数据时，你的反应是‘老天爷啊，我们原本可以在2001年就发现这个问题！’”他说，“你可以看到这些迹象，关键问题是：如果我们察看越来越多的数据，你能否更早地看出这些迹象呢？”

　　但是这些好处是从临床医生试图搞清单个病人孤立的数据信息过程中抽象得到的。回想起唐纳?佩特洛兹女士（Dona Petrozzi）遇到的那个炎热的八月夜晚，她是波士顿医疗中心急诊部门的精神科护士，当时正在组织对一个叫做科琳·克勒赫蒂（Colleen Clougherty）的多尔切斯特市的瘾君子进行适当护理，她在忍受吸毒的幻觉后自己叫了一辆救护车。克勒赫蒂在专为精神科急诊设置的“特别监护翼”下显得有些紧张。她的房间除了一个用螺栓固定在地面的检查台之外，没有任何家具。克勒赫蒂坐在桌子的边缘上，手中抓着一只她带过来的蓝色的填充兔宝宝。她面容憔悴，一头金发梳成后背头，戴着金色的圆形耳环，胳膊上有一大块爱尔兰小妖精的纹身。“我有感觉。我可以感受到很多东西——很多古怪的恐怖的东西，”她向我解释到，“就像是一只螃蟹在你脚趾头上爬行，又像是一只拳头击打在你的脸上，又像是一只蜘蛛向你脑袋吹气。”

　　克勒赫蒂在送往一个住院治疗的精神病医治和戒毒机构之前，需要进行身体状况检查，但是这不容易做到。尽管她在多尔切斯特的尼庞西特（Neponset）卫生中心接受了医疗护理，但是她的记录保留在一个特殊的波士顿地区计算机系统，它叫做波士顿紧急服务组（Boston Emergency Services Team），由波士顿医疗中心和心理健康部门设立，用于监测追踪精神病人的药物、住院和病历。佩特洛兹察看了克勒赫蒂的资料。她发现一份14年前令人不安的记录，当时克勒赫蒂的肺结核检测呈阳性。由于波士顿紧急服务组并没有将尼庞西特卫生中心纳入网络（也没有波士顿医疗中心，虽然它参与了工作），佩特洛兹没有简单方法来确定她的病人是否患病或有传染性。由于档案不清，医生们就不得不在放她走之前，进行一次胸部X光检查，以排除任何肺结核病征。

　　幸运的是，佩特洛兹和她的同事们通过电话联系到一位尼庞西特的职员，并证实克勒赫蒂早年曾有过一次明确的X光检查。但是这样“临时抱佛脚”很难代替电子档案的制作，让需要它们的医生可以容易地获取。“理想情况是，住院病人在住院和出院时，都应该提供其从一个医院转到另一个医院的顺利交接，”当我们坐在她狭小的没有窗户的办公室里，她谈到。墙上挂着一些处理危机情况时的提示，一张影印的纸上醒目地写着：请向新英格兰器官银行报告所有的死亡事件——800-446-6362。她告诉我，“如果你没有信息——这对任何水平的医疗机构都属实，对精神疾病更是如此——那么意味着你正以某种方式干扰了病人的身体和心理健康。你是不会希望这些发生的。”

　　对医疗改革持抵触情绪的政治争论往往掩盖了一些共识——且被广泛认同——对获取基本信息的价值的理解。“信息的好处是大多数人都会赞成它，”卡特勒说，他最近向国会提交了一份两党合着的报告，阐述了在医疗改革中妥善部署信息技术的重要性（保守党的美国企业协会的一位学者也在上面签了名）。“而如果你审视20世纪90年代那次我们对医疗改革的关注，与现在相比最大的一个变化是信息技术的改变。所有人都相信——不只是左翼，也不只是右翼，而是所有人——现在正是我们把握机遇并付诸于实施的时刻。”