临床路径和支付方式改革

杜教授：

您好！我是南方医药经济研究所基层医院周报的记者林琳。知道您工作比较繁忙，特发邮件向您请教几个关于“国家将实施临床路径和支付方式改革试点”的问题。希望您能支持我们的工作，简单的谈一下您个人的看法（可选择熟悉的问题选择回答），请多多指教。采访提纲如下：

采访提纲

近日，由国家卫计委和英国卫生与临床技术优化研究院（NICE）联合推进的中英“加强循证决策实现人人享有基本医疗服务——中国临床路径和支付方式改革实践与传播”项目，将于12月在青岛市黄岛区、陕西安康市汉滨区、重庆市黔江区、河南焦作市温县四地开展试点工作，以探索建立起符合我国国情的慢性病县乡村一体化医疗服务管理模式及相应的支付方式，提高区域卫生资源配置效率。

此次试点项目涉及慢性阻塞性肺疾病、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑出血、脑梗塞四个病种，由中英专家联合设计临床路径，并会同有关部门结合国家标准、国外经验和本土诊疗实际反复测算付费标准，每个病种都有严格的项目执行列表。

问1、临床路径和支付方式改革，试点实施医院需要具备怎样的条件？

 答 试点实施医院需要具备的条件如下》

第一，有采取英吉利临床路径形式有中国特色医疗内容的经过专家论证的临床路径；

第二，有上层医院响应政府号召多点执业下基层指导的硕士以上学位副高级以上专业职称的高年医师；

第三，基层医院的医师要有规定学历拥有主治医师以上职称。

第四，参与试点的地方政府对医院管办分离，院长由上级政府或管理委员会任命。例如济宁医学院附院院长武广华不由济宁市政府任命，而由山东省政府任命。

2、作为基层医院，实施临床路径管理的难点和焦点在哪里？

 答，最大难点就是三医联动难。医院、医保、医药三家不齐心。关键就是政府主管部门医监局能不能一碗水端平。双向转诊能不能切实贯彻执行。

3、目前开展的医保支付方式是什么，对临床路径的实施有何影响？支付方式改革如何支持临床路径的推广？

 答，目前由于三医联动难，医保部门只好实行总额预付制。执行起来变成总额后付制。出发点都是部门利益，根本不考虑病人负担。在这种医保支付方式下医院也没有推行临床路径管理的积极性。临床医师有的是办法把单纯性疾病演变成为有合并症的疾病。使确定的单纯性疾病临床路径没有使用价值。

4、据了解，此次试点项目对四个病种的合并症进行了“打包”式的支付改革。例如，慢阻肺无合并症，定额标准为1.1万元；慢阻肺合并高血压、糖尿病、冠心病、肺心病和呼吸衰竭等任一种并发症或合并症，定额标准1.15万元；合并以上任何两种、三种、四种、五种并发症或合并症时，定额分别为1.18万元、1.21万元、1.23万元、1.24万元。而脑出血、脑梗塞等疾病，不仅与合并症“打包”制定定额标准，康复治疗费也一并计入其中。

您觉得打包式支付的科学性如何体现？

                        答，我觉得，这不是根本方法。英国的临床路径就不是单纯性临床路径而是包含各种复杂情况的树枝状临床路径。就是全包括式临床路径。为了实行这种临床路径需要成立一个同行评议组织。美国叫做《专业标准审议组织》，对主治医师实际执行的支付金额的正确性进行审核。这就是美国的DRGs 了。我担心做不到。医保部门很难实行。              

5、临床路径试点和付费制度改革的互动将产生怎样的效应？临床路径的费用和变异路径发生的费用如何妥善处理？

 答，我支持进行单纯性疾病按病种预付费用的试点。同时实行总额后付制和单纯性疾病预付制。对总额预付的折扣额可以大些；对单纯性疾病预付制预留的额度可以放宽些，从而鼓励医院与科室接受按照临床路径控制资源合理使用减轻病人负担。在英国，专科医生的治疗计划是和通科医师共同协商制定的，建议在试点医院派驻医保医疗组医师与专科医生一起共同制定治疗计划。可以从退休老医师中选择适宜人员。发挥临床督导作用。