公益性和积极性系列论文八


　　摘  要：公益性和积极性均衡是我国公立医院改革的根本方向。铁三角形医药卫生体制是分析公益性和积极性均衡的体制架构，必须以供给、筹资、监管三者单动和联动的方式架构公益性和积极性的均衡路径。

　　关键词：公立医院；公益性；积极性；均衡路径

　　
　　探求公益性和积极性的均衡路径是我国公立医院改革的关键性议题。对公益性和积极性均衡路径的架构和选择应该而且必须放在特定的医药卫生体制改革框架内进行。

　　1  公立医院改革中公益性与积极性均衡的体制框架

　　1.1 医药卫生体制的“铁三角结构”

　　无论是政府主导型医药卫生体制，还是市场主导型和社会主导型医药卫生体制，均可以用“铁三角结构”来表示[1]。铁三角结构指医药卫生体制均呈现以监管为顶点，以供给为左底角，以筹资为右底角的三角形结构。按照“三角形结构最稳”的几何原理，医药卫生体制铁三角形结构有两个典型特征：一是“顶点不颠倒”，即政府必须站在公平、公正的立场发挥供求均衡作用，包括对数量的均衡、地位的均衡和利益的均衡三个方面；二是“左右不移位”，即医疗服务供给的决定性地位和医疗服务筹资的保障性地位不可移位，医药卫生体制改革的中心任务是扩大供给不动摇，在医疗卫生服务扩大供给的基础上通过体制机制力促公平分配（筹资公平）。我们完全可以使用铁三角形结构的稳定性原理分析医药卫生体制改革中存在的各种问题，可以大胆推论，我国公立医院改革中存在的公益性和积极性淡化、异化，以及公益性和积极性的失衡，其本质在于铁三角形医药卫生体制的稳定性突显问题。

　　1.2  医药卫生体制“铁三角”的非稳定状态及对公益性和积极性均衡的影响

　　医药卫生体制铁三角形结构主要存在两种非稳定状态：纵向角度上下颠倒，横向角度左右移位。（1）医药卫生体制的铁三角形可能为倒三角形，也可能为正三角形（“上下颠倒”）。两种形态标志着政府作为监管主体在医药卫生体制中的职能定位差异：“正三角形”状态一般表示政府在医药卫生体制中政府扮演管制型政府的角色，对医疗卫生服务主要发挥举办和监管作用，“倒三角形”状态一般表示政府在医药卫生体制扮演服务型政府的角色，对医疗卫生服务主要发挥发挥购买和监督作用。（2）医药卫生体制铁三角形可能为等边三角形，也可能为斜边三角形(“左右移位”)。两种形态标志着供给方和需求方在医药卫生体制中的平衡状态：“等边三角形”状态一般表示医疗卫生服务供求平衡，包括供求双方数量平衡、地位平衡和利益平衡，在供求平衡机制下，看病难和看病贵问题均可得到有效治理；“斜边三角形”状态一般表示医疗卫生服务供求失衡，供求失衡主要包括两种形式：供大求小，供小求大，第一种形式表示供求双方在数量上供多求少，在地位上供重求轻，在利益上供得求失，此必然导致看病贵（合理需求不足）；第二种形式在在数量上供少求多，地位上供轻求重，在利益上供失求得，此必然导致看病难（有效供给不足）。新医改形势下，公立医院改革要实现公益性和积极性的均衡，必先处理好上下关系（纵向角度），即政府和供给、需求的关系，以维护医药卫生体制铁三角结构的稳定性，为此必须推进纵向改革（包括政事分开和管办分来），纵向改革是实现铁三角结构稳定及公益性和积极性均衡的前提；其次，公立医院改革要实现公益性和积极性的均衡，还要处理好左右关系（横向角度），即医疗服务供给、需求的关系，以维护医药卫生体制铁三角结构的稳定性，为此必须推进横向改革（包括供给效率和筹资公平），纵向改革是实现铁三角结构稳定及公益性和积极性均衡的关键。（3）确保医药卫生体制铁三角结构的稳定性，主要存在两种形式：联动和单动。“联动”指在宏观上打造供给、筹资、监管的平衡机制和制衡机制，供、求、管三方联动攻克公益性和积极性失衡的治本之策；“单动”指在微观上通过再造体制机制、优化技术方法从而发挥供、求、管三方各自功能，供、求、管三方单动攻克公益性和积极性失衡的治标之策。对于公立医院来说，治标和治本同等重要，只是目标对象、作用机制有所不同。关于联动的宏观对策，笔者已经在相关论文中专题论述，即“一二三模式” [2]。此处主要谈及单动的微观对策。

　　2 公立医院改革中公益性与积极性均衡的路径选择

　　2.1 供给方面：基于供求利益共赢的按劳分配和绩效考核机制

　　我们坚信，按劳分配是实现公益性和积极性均衡的精巧性制度安排。按劳分配的本质内涵是供方利益和需方利益的等价交换：多劳多得、优劳优得。“劳”其实是医疗服务需方合法利益的实现形式，“得”其实是医疗服务供方合法利益的实现形式，所以“劳”和“得”在数量、质量上的等价交换其实是医疗服务供求双方利益共赢的过程，自然也是公益性和积极性均衡的过程。在公立医院管理中，绩效考核机制是按劳分配机制的重要实践形式。“绩效考核机制本质是对医务人员进行绩效评估并对其论功行赏和论过行罚的过程” [3]。（1）对医疗卫生服务的绩效考核一般需要“两步走”，第一步是对医疗服务供给方的工作进行绩效评估（功过定级），第二步是对医疗服务供给方的工作进行奖惩处理（论功行赏和论过行罚）。①对功过的准确定级是对成功推进绩效考核从而促进公益性和积极性均衡的前提条件，功过性质颠倒（将功当过或将过当功）和功过档次背离（大功低评、小功高评或大过低评、小过高评）将严重破坏绩效考核结果的真实性。功过的准确定级取决于指标体系的合理性和绩效信息的充分性。②功赏对等和过罚对接是对成功推进绩效考核从而实现公益性和积极性均衡的关键要素，大功小赏、小功大赏及小功大赏、大功小赏将严重破坏绩效考核结果的公平性。功赏对等和过罚对接取决于评价结果的真实性和考核主体的公正性。（2）在民办医疗机构，绩效考核主要是个管理技术问题，但是在公立医疗机构，绩效考核则更多的体现为管理体制问题。实际上，我国公立医院在推行绩效考核机制的过程中不是不知道“论功行赏和论过行罚”的重要性，而是做不到“论功行赏和论过行罚”的有效性。这是主要由于我国公立医院的事业单位体制决定的。在事业单位体制里，医务人员（在编）往往是由政府人事部门（而非医院人事部门）负责管理的准公务员，公立医院管理者无法依据工作成绩和贡献大小对其论功行赏和论过行罚（大锅饭分配机制）。所以，推进绩效考核机制关键在于推进公立医院的事业单位体制改革。（3）我国的公立医院的卫生事业单位体制并非单纯的事业单位体制，而是一种混合了行政化和市场化性质的畸形事业单位体制。在此畸形事业单位体制下，绩效考核机制往往出现两种极端形态：以福利性为价值取向的绩效考核机制或者以营利性为价值取向的绩效考核机制。以福利性为价值取向的绩效考核机制往往“重患轻医”，即重视人民群众的合法权益而忽视医务人员的合法权益（以改革开放前的绩效考核机制为例）；以营利性为价值取向的绩效考核机制往往“重医轻患”，即重视医务人员的合法权益，而忽视人民群众的合法权益（以改革开放后的绩效考核机制为例），两者均无法实现医疗服务供求双方的利益均衡。所以，新医改形势下我国公立医院构建的绩效考核机制，其实是以公益性为价值取向的绩效考核机制。在此绩效考核制度下，医务人员合法权益（“得”）和人民群众合法权益（“劳”）互为条件，医务人员的“主观为自己”追求个人利益最大化的主观行为往往转化为“客观为他人”的社会利益最大化的客观结果，所以有利于促进公益性和积极性的均衡。

　　2.2 筹资方面：基于供求利益共赢的筹资分摊机制和保险支付方式

　　公益性和积极性的均衡本质是医疗服务供求双方的激励相容。医疗服务供求双方的激励相容不是自然形态，而是在特定制度安排下的医疗服务供求双方的共赢格局。从博弈论角度看，医疗服务供求双方的共赢格局本质是医疗服务供求双方公平性充分博弈的必然结果。在医疗卫生服务过程中，由于供求的强势和需方的弱势，所以供求双方的公平性充分博弈无法自然形成。因此，要构建医疗卫生服务供求双方的公平性充分博弈，必须借助特定的制度安排及技术方法。这种特定的制度安排主要有两种形式，第一种是通过“控制”供方的形式来实现供求双方公平性充分博弈，以英国为代表的全民医疗服务模式是此形式的典型，上文中谈论的按劳分配制度和绩效考核机制本质上此形式的技术方法；第二种是通过“帮扶”需方的形式来实现供求双方公平性充分博弈，以德国为代表的全民医疗保险模式是此形式的典型。历史实践证明，两种形式都为实现公益性和积极性的均衡而设计，但是两种形式在实现公益性和积极性的均衡功效各有利弊。第一种形式（全民医疗服务模式）在维护公立医院公益性方面存在优势，但是在调动医务人员积极性方面存在劣势，此形式最终是否能实现公益性和积极性均衡关键看按劳分配机制和绩效考核机制的建立健全及有效运行程度。第二种形式（全民医疗保险模式）在调动医务人员积极性方面存在优势，但是在维护公立医院公益性方面存在劣势，此形式最终是否能实现公益性和积极性均衡关键看公共筹资机制的健全和保险支付方式的优化程度。首先，公共筹资机制是实现公益性和积极性均衡的前提。从现代保险学看，医疗保险不仅是疾病经济负担的分摊者，更是人民群众的医疗服务的经纪人（患者代表）。经纪人意味着两层含义，一是医疗保险机构承担患者疾病经济负担的分摊职责，二是医疗保险机构承担着医疗服务质量监督和医疗服务价格谈判的职责。在医疗保险经纪人的角色安排下，医疗保险机构将服务质量的提高和服务价格的控制作为首要责任，必然有利于促进公益性和积极性的均衡。其次，保险支付方式的优化是实现公益性和积极性均衡的保障。从现代保险学看，医疗保险的支付方式不仅有传统的被动式、后付制支付方式，例如以按项目付费方式，更有多种现代的主动式、预付制支付方式，例如按总额付费的方式、按病种付费的方式、按人头付费的方式。首先，在后付制付费方式影响下，公立医院在的公益性和积极性往往出现失衡状态（积极性有余、公益性不足），此时要实现公益性和积极性均衡有两条途径：一是将改变支付方式，将后付制支付方式转变为预付制支付方式；二是在按项目支付方式不变的条件下，通过监管方的政府或者筹资方的医疗保险机构与医疗服务机构共同协商制定临床路径规约医务人员的诱导需求。其次，在预付制付费方式影响下，公立医院在的公益性和积极性出现另类失衡状态（公益性有余、积极性不足），因为人头、总额预付诱致下，医务人员为了实现个人利益或组织利益最大化，可能会出现推诿病人、减少医疗服务数量的动机和行为，从而降低医疗服务质量（积极性淡化）。此时要实现公益性和积极性均衡关键是通过辅助性的制度安排将后付制支付方式的作用充分发挥出来，这种辅助条件主要有两个：供给竞争和临床路径。供给竞争可以通过软约束的形式规避或纠正预付制付费方式对医务人员行为的扭曲激励（推诿病人、减少服务等），临床路径可以通过硬约束的形式规避或纠正预付制付费方式对医务人员行为的扭曲激励。

　　2.3 监管方面：基于供求双方利益共赢的监管体制和监管方式

　　政府作为公立医院的监管主体，其监管体制和监管方式对公益性和积极性的均衡发挥关键作用。（1）从世界各国的历史看，政府对医疗服务机构的监管制度分两种：管办合一的制度和管办分离的制度。在管办合一的监管制度下，因为受到政府价格管制，公立医院提供的基本医疗卫生服务必然 “公益性有余”，但是因为公立医院缺乏外在的竞争和内在的激励，医务人员在提供基本医疗卫生服务通常“积极性不足”。 在管办分离的制度下，公立医院“对内”形成法人治理、全员聘任和绩效考核三大机制，“对外”形成与其他公立医院、民办营利医院和民办非营利医院三大竞争机制，内部激励约束和外部充分竞争有利于实现公立医院公益性和积极性的均衡。（2）从中国的情况看，政府对医疗服务机构的监管方式一般有两种：财政投入和政策管制。①从形式上看，政府的财政投入方式又分两种：无条件定额拨付方式和考核后差额拨付方式。在无条件定额拨付方式下，公立医院不论干好干坏（指公益性）、干多干少（指积极性），照样享受定额财政拨付，公立医院基本缺乏内在动力和外在压力提供物美价廉的医疗卫生服务（“物美”是积极性的结果、“价廉”是公益性的结果）。在考核后差额拨付方式下，公共财政拨付与否、拨付多少，要依据政府对公立医院考核的结果来确定，公立医院供给的医疗卫生服务越显公益性，则意味着公立医院将获得越多的公共财政补贴；公立医院供给的医疗卫生服务越显营利性，则意味着公立医院将获得越少的公共财政补贴。可见，新医改形势下促进公共财政投入机制转型是公立医院实现公益性和积极性均衡的重要策略。②从方向上看，政府的财政投入又分两种：供给方和需求方。政府主导派[4]主张政府通过补供方的路径来实现公益性和积极性的均衡；市场主导派[5]主张政府通过补需方的路径来实现公益性和积极性的均衡。从效果来看，单纯的补供方和补需方都难以完全的实现公益性和积极性的均衡，管办合一体制下单纯地补供方有利于促进医疗卫生服务的公益性，但未必有利于调动医务人员的积极性（以英国为例）；按项目付费机制及管办合一体制下单纯地补需方有利于调动医务人员的积极性，未必有利于维护医疗卫生服务的公益性（以中国为例）。鉴于单纯地补供方和补需方均难以确保公立医院公益性和积极性的均衡，学界提出两种改进思路攻克公益性和积极性失衡难题。第一种改进思路是单纯地补供方和补需方的“优化版”。 补供方的优化版是指通过“投入+监管+考核”双管齐下的方式优化补供方的投入方式，“投入+监管”可以确保基本医疗的公益性，绩效考核机制的构建可以解决单纯补供方体制下医务人员积极性不足的缺陷。补需方的优化版是指通过医保体制“职能转变、机构改革和支付方式改革”双管齐下的对策弥补传统医疗保险体制及项目付费方式在维护基本医疗服务公益性不足的缺陷：职能转变主要指医疗险机构从医疗卫生费用的分摊者向人民群众健康的经纪人转型，机构改革主要指医疗保险服务从政府举办向政府购买转型，支付方式改革主要指医疗费用支付方式从被动式的后付制支付方式向主动式的预付制方式转型。职能转变、机构改革和支付方式改革前，公立医院往往“积极性有余、积极性不足”； 职能转变、机构改革和支付方式改革后，公立医院必然呈现“公益性和积极性均衡”态势和趋势。第二种改进思路是单纯地补供方和补需方的“联合版” [6-7]：既补供方、又补需方。理论和实践证明，供需兼补的“联合版”是难得的有效路径：绩效式补供方可以实现在维护基本医疗服务公益性的同时防止医务人员积极性的淡化，预付制补需方可以在调动医务人员积极性的同时防止基本医疗服务公益性的异化，所以供需兼补可以实现公益性和积极性的均衡。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》确定了供需兼补的政策，但是“供需兼补”绝非供求“等额补贴”，而是2/3补需方，1/3补供方。笔者认为，如此财政补贴结构的根本用意在于架构“购买服务”的体制机制，即医保机构代表患者向公立医院购买医疗卫生服务。公立医保机构购买医疗服务是政府购买服务在全民医保体制下的主要形式，在供给竞争的条件下完全可以实现公益性和积极性的均衡。

　　             参考文献
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