“维护公益性和调动积极性，是新医改中公立医院改革的根本方向和核心任务，也是公立医院改革必须着力解决好的两大根本问题” [1-2] 。处理好公立医院公益性和积极性的良性互动关系关键是架构医生和患者、公立医院和人民群众激励相容的制度安排[3]。公立医院改革中公益性和积极性的均衡是复杂而艰巨的系统工程。2010年政府颁布《公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）的“主要任务”部分可以简述为“六个主要任务”（服务体系、管理体制、补偿机制、运行机制、监管机制和办医体制），其本质是激励相容制度安排的积极探索。

1  “六个主要任务”的本质：一个基础、三种关系 

       六个主要任务本质是在一个基础上进行上下、左右、内外三种关系的调整。“一个基础”指服务体系的构建：公立医院改革以“破”为主要内容，但是必须以“立”为根本前提，构建结构完整和功能到位的公立医院服务体系是改革公立医院服务体制的前提。“上下关系”的调整指管理体制和运行机制的改革：公立医院改革的关键是调整政府和公立医院的关系，主要涉及到“上层”的政府管理体制改革和“下层”的公立医院运行机制改革两个方面。“左右关系”的调整指补偿机制和监管机制的再造：公立医院改革的本质是调整医务人员和人民群众的关系，主要内容是通过补偿机制的改革（左边改革）来维护医务人员的合法权益，并通过监管体制改革（右边改革）来捍卫人民群众的公共利益。“内外关系”的调整指多元办医体制的调整：公立医院改革的保障是调整公立医院和民办医院的关系，主要内容是一方面兴办民办医院：扩大民办医院的数量、提高民办医院的质量、优化民办医院的结构（外部改革），另一方面规制公立医院：定位公立医院的功能、控制公立医院的规模、规范公立医院的服务（内部改革）。一个基础的构建，三种关系的调整，其本质其就是要重构医疗服务供方和医疗服务需方的均衡状态，最终实现人民群众的公共利益和医务人员的个人利益的激励相容。从一个基础角度看，“一个基础”涉及到公立医院服务体系的破和立的关系，“立”是调动积极性的体现（提高医疗卫生服务供给效率），“破”是坚持公益性的体现（促进医疗卫生服务分配公平）。从三种关系角度看，上下关系、左右关系和内外关系均以医疗服务供给方（医务人员）和需求方（人民群众）的相互制衡和利益博弈为落脚点。

2  从“一个基础”看公益性和积极性均衡的基础 

2.1 竞争和分工是实现公益性和积极性均衡的基础 

       “一个基础”其本质是从“体”和“系”两个角度实现公益性和积极性的均衡。合理分工和充分竞争是实现公益性和积极性均衡的两条路径，因为分工和竞争是降低成本（公益性）和提高绩效（积极性）的有效手段。通常，合理分工主要是针对不同功能类型的医疗服务主体，充分竞争主要是针对相同功能类型的医疗服务主体。然而，我国不同功能类型的医疗服务主体之间构成激烈竞争（例如社区卫生服务和大型公立医院），相同功能类型的医疗服务主体却无法形成公平竞争（例如民办医院和公立医院）。所以，我国要实现公益性和积极性的均衡必须重构异类主体的分工关系和同类主体的竞争关系[4]。（1）重构异类主体的分工关系主要是构建我国社区首诊、分级医疗和双向转诊的制度安排。构建分级医疗体制后，一方面医务人员可以集中精力攻克疑难杂症和急危重症，避免 “杀鸡使用宰牛刀” （大专家治小病）的资源浪费，从而大大提高医疗服务的效率（其原理可以压强公式来解释：增大压强必须从增大压力和减少受力面积双管齐下）；另一方面公立医院在诊治常见病和多发病的成本和开支减少，政府财政投入和医院服务收入完全可以确保医务人员的工资福利，从而避免公立医院公益性的淡化（原理：高薪养廉——道德教育确保医务人员“不想”诱导需求、物质激励确保医务人员“不必”诱导需求、以制度监督确保医务人员“不敢”诱导需求）。（2）重构同类主体的竞争关系关键是构建内部市场机制和外部市场机制。内部市场机制主要是公公竞争（公立医院和公立医院的竞争），公公竞争是实现公益性和积极性均衡的现实条件；外部市场机制主要是公私竞争（公立医院和民办医院的竞争），公私竞争实现公益性和积极性均衡的理想条件。公平、充分竞争的直接结果是竞争双方为了占领市场必须通过“控本、降价、扩量、提质”策略选择提高竞争力，“控本降价”是公立医院公益性的衡量指标，“扩量提质”是医务人员积极性的衡量指标。从世界主要国家看，英国等政府主导型国家主要通过内部市场机制寻求公立医院公益性和积极性的均衡，美国等市场主导型国家主要通过外部市场机制寻求公立医院公益性和积极性的均衡（例如美国的退伍军人体系），所以两大机制只要发挥到位，在均衡效果上并无优劣之分。我国既非单纯的政府主导型医疗卫生体制，也非单纯的市场主导型医疗卫生体制，而是政府主导型体制和市场主导型体制的“混合体”，所以内部市场制和外部市场制要“三管齐下”，以实现医疗服务市场竞争的充分化。

2.2  我国公立医院竞争和分工状态及其原因 

2.2.1 内部市场制的残缺性。我国公公竞争的内部市场机制只是零星存在。我国公公竞争的内部市场机制大多集中在一、二线城市（大城市和省会城市），因为在一、二线城市存在大量隶属不同但是实力相当的大型公立医院，为了在竞争中立于不败之地这些大型公立医院不得不以公益性和积极性均衡为战略选择和取胜法宝，即在控制价格与提高质量之间寻求平衡。我国公公竞争的内部市场机制还少量存在在三、四线城市（地、县级城市）。从公立医院服务体系角度看，我国三、四线城市可以分为两类，第一类是政府直属人民医院和军队直属大型医院、大学直属附属医院并存的城市，第二类是只存在政府直属人民医院而不存在军队直属大型医院、大学直属附属医院的城市。在第一类城市中公立医院内部竞争机制基本形成，不同隶属关系的公立医院之间展开激烈竞争；但是在第二类城市中公立医院内部竞争机制尚未形成，政府直属的人民医院垄断医疗服务市场。所以，在第二类城市公立医院的公益性和积极性淡化、异化程度比第一类城市要大，因为除了政府监管以外根本不存在增强积极性和调动积极性的动力和压力。然而，我国第一类城市内部市场机制的公公竞争机制是不够充分的，因为这种市场化不是“有管理的市场化[5]”。这主要体现在两个方面，一是由于公共服务职能的缺位和管办不分的体制，政府对公立医院的财政投入不足和制度监管不严；二是由于医疗体系的残缺和支付手段的落后，筹资体制无法形成对公立医院的有效制约和激励。在“无管理的市场化”体制下，医疗服务体系的公公竞争在充分提高医务人员积极性的同时尚未达到增强公立医院公益性的目的。由于缺乏公益性的规约，医务人员积极性“刚走出淡化困境，又步入异化陷阱”。另外，除了全部一、二线城市和少数的三、四线城市以外，我国大部分的地区尚未形成公立医院的内部市场机制，而且仅存的内部市场机制同样存在残缺性（无管理的市场化）。

2.2.2  外部市场制的残缺性。除了公立医院内部市场机制存在残缺性以外，外部市场机制同样存在残缺性，而且外部市场机制的残缺性要比内部市场机制的残缺性更为严重。在西方发达国家，无论是政府主导型医疗体系还是市场主导型医疗体系，公立医院的公益性和积极性不仅来自政府的财政投入、制度监管和筹资制约，更来自于民办医院的“鲶鱼效应”。美国的退伍军人医疗体系原本效率低下，后来政府最后通牒：如果直接提供服务效率继续低下，则采取购买服务方式。退伍军人体系正是在这种压力下改革管理体制和运行机制最终达到提高效率并成为公立医院典范的目的。我国由于公立医院缺乏内部公立医院的挑战外部民办医院的竞争，缺乏内在动力和外在压力提高医疗卫生服务质量、扩大医疗卫生服务数量、控制医疗卫生服务成本、降低医疗卫生服价格，所以公立医院往往陷入公益性异化和积极性淡化的双重困境。我国公立医院外部市场竞争机制难以形成，主要存在两个原因，一是缺乏公平竞争的条件，管理体制的“重公轻私”导致我国医疗体系的“公强私弱”的状态，民办医院无法与公立医院展开竞争。二是缺乏公平竞争的体制，在政府对公立医院管办不分的体制下，公立医院是政府的“亲儿子”，民办医院是政府的“外来客”，这必然导致公立医院和民办医院难以展开公平竞争。三是缺乏公平竞争的机制，从西方国家经验来看，民办医院和公立医院只有在购买服务的机制下才能展开公平的竞争，但是我国主要采取政府举办服务的方式，这严重阻碍了公立医院外部市场机制的形成。

3 从上下、左右、内外关系看公益性与积极性均衡的体制 

3.1 从上下关系看公益性与积极性均衡的体制 

       “上下关系”其本质是从“收”和“放”两个角度实现公益性和积极性的均衡化。我国的公立医院一直存在“一收就死”（即一有公益性便无积极性的弊端）和“一放就乱”（即一有积极性便无公益性的弊端）。针对“一收就死”和“一放就乱”的问题，政府主导路线主张通过优化“收”的体制来实现公立医院公益性和积极性的均衡，俗称“收而不死”路线；市场主导路线主张通过优化“放”的体制来实现公立医院公益性和积极性的均衡，简称“收而不乱”路线。从《公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）内容上看，政府主要采取市场主导路线（优化“放”的体制）：政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。优化“放”的体制主要分两步走，第一步是政府对公立医院放权，以避免公立医院“收则死”的结局；第二步是政府帮助公立医院构建法人治理结构，以避免公立医院“放则乱”的结局，通过两步走后方可实现公益性和积极性的均衡。

3.2 从左右关系看公益性与积极性均衡的体制

       “左右关系”其本质是从“奖”（激励）和“惩”（约束）两个角度实现公益性和积极性的均衡化。激励机制是调动医务人员积极性的有效路径，约束机制是坚持公立医院公益性的有效路径。我国的公立医院一直存在“激励有余、约束不足”的体制，最终导致公立医院“积极性有余、公益性的不足”的困境（以改革开放后为例）；一直存在“约束有余、激励不足”的体制，最终导致公立医院“公益性有余、积极性不足”的弊端（以改革开放前为例）。在新医改过程中，必须构建、完善激励约束机制以实现公立医院公益性和积极性的均衡。《公立医院改革试点的指导意见》中补偿机制本质是一种激励机制，以维护医务人员合法权益为目标；监管体制本质就是一种约束机制，以维护人民群众合法权益为目标，两大机制双管齐下有利于实现公益性和积极性的均衡。另外，《公立医院改革试点的指导意见》中提出要建立绩效考核机制，绩效考核机制是对计划经济体制下的大锅饭分配制度和市场经济体制下的创收分层制度的否定之否定。大锅饭分配制度可以坚持公立医院公益性，但是无法调动医务人员积极性；创收分层制度可以调动医务人员积极性，但是无法坚持公立医院公益性。绩效考核机制将医务人员的利益和人民群众的利益“捆绑打包”，最终确保医务人员追求个人利益最大化的主观行为引导出实现社会利益最大化的客观结果。

3.3 从内外关系看公益性与积极性均衡的体制

      “内外关系”本质是从对内改革和对外开放两个角度实现公益性和积极性的均衡化。“对内改革”指政府对公立医院管理体制、运行机制、补偿机制和监管体制进行全方位变革；“对外开放”指政府对民办医院的进口、过程、出口进行全方位管理。进口环节主要是放宽准入标准、过程环节主要提高扶持力度、出口环节主要的加强监管力度。通常，人们认为对内改革是维护公立医院公益性的有效途径，主要理论是“逼良为娼”：公立医院和医务人员在政府投入不足的条件不得不通过“买”贵药和“卖”贵药来维持生存和发展（公益性异化）；对外开放是调动医务人员积极性的有效途径，主要理论是“鲶鱼效应”：在民办医院的竞争压力下，公立医院为了在竞争中居于不败之地，必然千方百计扩大医疗卫生服务数量和提高医疗服务质量（调动积极性）。其实上述观点片面的：对内改革是坚持公立医院公益性和调动医务人员积极性的有效路径：管理体制的“收权和放权”关系的正确处理和运行机制的“激励约束”手段的相互搭配有利于实现公益性和积极性的均衡；对外开放是坚持公立医院公益性和调动医务人员积极性的有效路径：公立医院和民办医院充分竞争条件下，竞争双方为了获得竞争的优势地位，必然一方面不遗余力地提高医疗服务质量（调动积极性），另一方面千方百计低控制医疗卫生服务价格（维护公益性）。所以，对内改革和对外开放均具备调动积极性和维护积极性的双重功能。然而，我国的公立医院改革一种存在着对内改革力度不够和对外开放程度不足的两大难题。2009年的新医改方案处处体现公立医院的“改革开放”政策。《公立医院改革试点的指导意见》中的上下、左右两类改革其实是对内改革的核心内容，而多元办医体制实际是对外开放的核心内容。

4  结论

     《公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）本质是实现公立医院公益性和积极性均衡的有益探索。可惜的是公立医院的改革不能完全依靠对公立医院本身的改革来实现，公立医院的改革应该是全方位变革的过程。公立医院改革的成功必须以“上面”的政府改革（职能转变和方式优化）为前提，以“下面”的社区卫生服务体系建设为基础，以“左边”的基本药物制度建设和“右边”的全民医保体制再造为关键。在“上下左右”四个方位改革没有推进的条件下匆匆进行公立医院的改革，其彻底性是值得担忧的。

                         参考文献
[1] 廖新波.维护公益性和调动积极性——对公立医院改革热点问题的分析[N].中国医药报，2010-01-14（8）
[2] 李卫平，黄二丹.坚持公益性调动积极性—公立医院改革的两个关键点[J].卫生经济研究，2009，（5）：5-7.
[3] 王前强. 激励相容与中国医改[J].中国医院管理，2009，29 （3）：1-5.
[4] 赵云. 依据公平与效率并重式发展战略促进医药卫生体制改革 [J] . 中国卫生资源，2010，13（5）：201-203.
[5] 顾  昕.走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择[J]. 经济社会体制比较，2005，（6）：18-29.