摘  要：从新医改政策、历史角度看政府主导，有利于揭示政府主导的本质内涵；从公共管理的角度看政府主导，有利于揭示政府主导的实现路径。

   关键词： 医疗卫生；政府主导；本质内涵；实现路径

　　政府主导作用能否有效发挥是医疗卫生体制改革成败的关键[1]。系列论文前六篇主要从不同角度论述政府主导的根源、目标、对象、形式。本文将重点论述政府主导的本质内涵和实现路径。从哲学的角度看，根源、目标、对象是政府主导的“形式”， 本质内涵是政府主导的“内容”，内容和形式在结构上构成以本质内涵为核心，以根源、目标、对象、形式为外层的“同心圆”。从实现的层面上看，政府实现对我国医疗卫生事业的有效主导才是系列论文的归宿点和落脚点，所以探讨政府主导的实现路径具有非常重要的意义。

1 从新医改政策看政府主导的内涵

　　《现代汉语词典》将主导解释为“主要的并且引导事物向某方面发展的作用” [2]。可见，主导中的“主”的含义是“发挥主要作用”的意思，主导中“导”的含义是“引导事物向某方向发展”的意思。所以，医疗卫生领域政府主导的含义是政府在维护医疗卫生服务性质中发挥主要作用。这个含义包含三个层面的内容，一是实现、维护医疗卫生服务的性质是政府主导的根本目标。由于医疗卫生服务包括福利性的公共卫生、公益性的基本医疗、营利性的特需医疗，所以政府主导的目标也要依据医疗服务的性质来确定，政府主导目标定位的准确性是实现政府主导的前提。二是要实现政府主导的目标，政府必须发挥主导作用，政府发挥主导作用存在许多形式，这些形式要依据主导的目标来确定，并以有效性来衡量。三是政府发挥主要作用意味着政府不是实现主导目标的唯一主体，政府主导目标的实现是多主体、多形式共同作用的过程。当前，学界对医疗卫生领域的政府主导的内涵众说纷纭，莫衷一是。有些学者将政府主导等同于政府监管，有些学者将政府主导等同于政府主办。其实，政府主导有两种形式，一个是“办”，即政府承担公共财政投入责任，另外一个是“管”，即政府承担制度建设和监督管理的责任。两种方式均为实现主导目标的手段。其次，大部分学者将政府主导的领域局限在基本医疗卫生领域，其假设前提是政府主导的目标是维护、实现基本医疗卫生领域的公益性。其实，政府主导的领域不仅涵盖基本医疗领域，也涵盖公共卫生领域，还涵盖非基本医疗领域；只是不同领域政府主导的目标不同罢了：公共卫生领域政府主导是为了实现公共卫生的福利性，基本医疗领域的政府主导是为了实现基本医疗的公益性，非基本医疗卫生领域政府主导是为了保障非基本医疗服务的质量、安全。

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中要求：“坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正”。新医改方案的内容，卫生部长简称为“四梁八柱”，学界简称为“一个目标、四大体系、八项支撑”。 一个目标就是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。四大体系就是建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，构建我国的基本医疗卫生制度。八项支撑就是完善医药卫生管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才体制机制、信息、法律的建设。实际上，四大体系就是医药卫生体制改革中的“体”的内容，八项支撑就医药卫生体制改革中“制”的内容，一个目标就是医药卫生“体”和“制”改革的“标”目标。

新医改政策对政府主导含义界定有两个重大突破，一是政府主导从理论层面的界定深化为价值层面和制度层面的界定，使政府从纸上谈兵的角色向沙场点兵的角色过渡。二是新医改政策对政府主导的内容有了更为完整的界定。从医改政策内容来分析，政府主导本质就是处于主导地位的政府对卫生事业的领导。所以，政府主导中的“主”的实际上是确认政府在“人人享有基本医疗卫生服务”中的主体地位和主要责任；政府主导中“导”实际上是领导的简约化表达，在管理学上，领导的含义是领人导向，即带领个人、群体、组织实现共同目标的过程[3]。领导的含义含盖三层内容，一是带领什么人？即确定 “领”的对象；二是实现什么目标？即确定“导”的方向；三是怎么保障“领”的人实现“导”的目标？即领人导向之法。领导含义三个层面在新医改政策中的体现最为充分，一个目标就是“导”的方向，四大体系就是“领”的对象，八项支撑就是实现领人导向之“法”。所以，政府主导就是政府通过八项支撑带领四大体系实现一个目标的过程，具体说就是肩负全民健康责任的政府通过四大体系的建设和八项制度的建设来实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

2 从历史角度看政府主导的内涵

　　2.1 从历史角度看政府主导的本质

　　当前基本医疗卫生服务领域强化政府主导，其根源在于基本医疗卫生领域市场的失灵。但是，千万不要认为“市场失灵”就必然导致“政府干预”是有效的，建国以后医疗卫生领域的政府主办导致看病难恰恰说明了政府同样会失灵。所以，新医改的过程中如果不能恰当地把握政府主导的要领，就会从一个失灵（市场失灵）走向另一个失灵（政府失灵）。因此，掌握政府主导的基本要领，是实现我国卫生事业稳定持续发展的关键。

中共中央、国务院1997年在《关于卫生改革与发展的决定》中提出“要适应社会主义市场经济的发展，遵循卫生事业发展的内在规律，逐步建立起宏观调控有力、微观运行富有生机的新机制”。这段话精辟地概括了“政府主导”的要领：政府主要负责医疗卫生事业目标的正义性，市场主要负责目标实现手段的有效性。所以，政府和市场在目标和手段方面的有机结合本质上是用高效的手段实现正义目标的过程。如果说公平是目标，效率是手段；政府肩负实现公平的责任，市场肩负实现效率的责任，那么政府与市场的有机结合的过程实际上就是公平与效率和谐发展的过程。基于以上分析，我们认为新形势政府主导的含义是：政府主导下政府和市场在公平与效率方面的分工负责。所以，新形势政府主导不是建国以后的政府主导（政府主办），因为这种忽视市场作用的政府主导在促进公平的同时忽视效率，结果必然导致看病难的问题。新形势下政府主导也不是改革开放后的市场主导（市场主办），因为这种忽视政府作用的主导在提高效率的同时忽视公平，结果必然导致看病贵的问题。所以，新形势下要彻底解决看病难、看病贵的问题，必须坚持政府主导下政府、市场的分工负责机制建设，促进公平与效率并重式发展。

2.2 从历史角度看政府主导的内容

　　理解政府主导要确立以下几个观点:（1）政府主导不是对政府主办的简单继承，更不是对市场主导的全盘否定，而是对政府主办和市场主导的否定之否定。我们要大胆探索通过市场经济的手段实现政府主导的目标。（2）政府角色的定位一方面要有效防止政府的缺位、不到位，另一方面要防止政府的越位、错位。无论是对基本医疗卫生的缺位、不到位，还是对非基本医疗卫生的越位、错位，都是政府失灵的主要体现，均不符合政府主导的本质内涵。（3）政府主导的目标、内容和形式要依据我国卫生事业的主要矛盾而变动，在医疗卫生服务供不应求的情况下，政府主导应该以效率为目标，政府主导的内容和形式均以解决看病难为宗旨；在医疗卫生服务有效需求不足的情况下，政府主导应该以公平为目标，政府主导的内容和形式均以解决看病贵为宗旨；在医疗卫生服务有效需求不足和有效供给不足并存的情况下，政府主导应该以公益性（公平和效率并重）目标，政府主导的内容和形式均以解决看病贵、看病难为宗旨。政府主导的。（4）政府主导方法和手段主要体现在办和管两个方面，政府在“办”上是一个有限政府，具体体现在政府对公共卫生承担举办责任，对基本医疗承担合办责任，对特需医疗承担不办责任，“办”的有限政府要求政府既不能越位举办非基本医疗，也不能缺位不办公共卫生和基本医疗。然而，政府在“管”上是一个无限政府，即不论是公共卫生、基本医疗，还是非基本医疗卫生服务产品，不论是国有、混合经济，还是私有医疗卫生机构，政府都应该发挥监管责任。不能因为不办非基本医疗卫生放弃而对非基本医疗卫生的监管，也不能因为主办公共卫生而弱化对公共卫生的监管，更不能因为政府主办基本医疗而对基本医疗管办不分。当然，对不同性质的医疗卫生服务的政府监管的形式是不同的，对公共卫生的监管是为了维护其福利性，对基本医疗卫生的监管是为了维护其公益性，对非基本医疗卫生的监管是为了保证其质量、安全。（5）政府主导的实现取决于政府主导目标的正义性、政府主导对象的全面性、政府主导手段的有效性。即处理好“性质”、“体系”、“制度”的稳定三角形关系，以公益性为顶角，以体系建设为左底角，以制度建设为右底角，“性质”是“体系”和“制度”要实现的目标，“体系”和“制度”是实现“性质”的主体和手段。政府主导的效果不仅取决于主导的方法和技术，更取决于政府的主导能力和约束机制。从政治学和管理学看，提高政府主导能力和建设政府约束机制，民主政治的运行架构是前提，科学、民主的决策机制、低成本高效率的执行机制、权威公正的监督机制是关键，政府、社会、市场共治的公共管理模式是保障。

3 从公共管理的角度探索政府主导的实现机制

　　在公共管理学角度看，政府主导的含义是政府领导下行政、社会、市场的分工合作。理解政府主导，要搞清四个问题：什么是政府？什么是主导？如何确立政府主导地位？如何发挥政府的主导作用？四个问题环环相扣，必须系统分析才能全面、深刻政府主导的含义。首先，要明确政府的含义。从政治学理论看，政府内涵有广义政府、狭义政府之分。广义政府包括权力机关、行政机关、司法机关，而狭义政府只是行政机关[4]。我以为，本文讨论的政府主导应该是广义政府的政府主导，而不是狭义政府的政府主导，因为只有广义政府才有资格、权利、能力来对其卫生系统进行有效的主导，而狭义政府只是社会、市场的平行主体。其次，要确认主导的含义。政府主导实际上是公共管理的“善治”理念在卫生事业管理中的运用。从公共管理学上看，政府主导的构成要具备三个条件，第一是存在两个以上的主体才有可能存在主导的必要性；第二是有一个主体具有突出的地位才能构成主导；第三，突出地位的主体在运行过程中发挥主导作用才能称为主导。由此可见，构成政府主导的两个要素是一是“主”的地位的有效确立，二是“导”的作用的有效发挥。具体说明如下

3.1 多元共治是实现政府主导的前提

善治（多元共治）是公共管理的基本理念，公共管理的本质就是在政府主导下实现公共问题的多元共治[5]。我国的医疗卫生服务中的公共卫生、基本医疗、特需医疗，以及医疗保障中的国家医疗救助、基本医疗保险、商业医疗保险分别因为其具有公共产品、准公共产品、私人产品的属性，理论上需要由政府、社会、市场分工负责[6]。所以，行政、社会、市场主体的是否发育成熟关系到不同性质医疗卫生服务的有效供给。改革开放以前，社会主体和市场主体发育尚未成熟，准公共产品和私人产品没有对应的主体来负责提供。所以，计划经济体制下的全能型政府承担了对医疗卫生服务的供给职能，政府不仅提供公共产品和准公共产品性质的医疗卫生服务，还提供私人产品性质的医疗卫生服务。改革开放以后，市场经济的发展和公民社会的发育渐趋成熟，政府可以从非基本医疗服务、商业医疗保险的越位中回归，一方面强化曾经缺位的公共卫生供给的主办责任和曾经不到位的基本医疗供给合办责任，另一方面发挥政府在全部医疗卫生供给、筹资中的主导作用。

3.2 政府主体地位的确认和主导作用的发挥是实现政府主导的关键

在医疗卫生领域存在行政、社会、市场的“多元共治”，但是各元的功能不是相同的，各元的地位也不是平等的，政府是多元的主体，其他主体必须依法接受政府的规划与规范。所以，政府主导功能的实现是政府主导的关键。政府主导的本质就是在多元共治的前提下，具有主导地位的政府发挥领导性作用。领导的本质就是领人导向：带领下属实现组织目标的过程。从管理学上将，领导与下属的区别在于领导是通过下属来完成目标，所以如果领导事必亲躬就丧失了领导的意义。改革开放以前，政府主办医疗卫生，改革开放后政府在医疗卫生事业发展过程中管办不分，实际上就是对领导的本质的违背。那么领导如何确定功能？我以为主要是规划功能与规范功能。规划功能主要体现在“责”，“体”，“系”，“制”几个方面。而规范功能的本质是有效监管：对问题实现发现、纠偏。要实现有效监管，必须从规则的制定、信息的收集、奖惩的实施三个方面进行完善。当然，需要特别指出的是政府主导不排斥政府主办，实际上在政府主导而不主办只是一种理想状态。政府在发挥政府主导作用的同时，必须承担对纯公共产品的主办作用。

3.3 政府、社会、市场不同主体的分工负责是实现政府主导的保障

从政府角度看，对公共卫生、医疗救助等纯公共产品的供给，政府要发挥“主办”的微观主导责任，当然主办不等于承办，也可以通过购买服务、委托生产的方式提供；对于基本医疗服务与基本医疗保险等准公共产品的供给，政府要发挥“主管”的微观主导责任，需要说明的是政府主管不是政府主办，而是政府、社会、市场的合办，由于合办导致的性质界定的模糊，基本医疗服务与基本医疗保险的公益性容易异化为营利性，所以需要政府在合办的基础上发挥主管的功能。从社会的角度看，公共组织要承担起供给方基本医疗服务和需求方基本医疗保险的提供责任。在中国，公共组织主要由国家事业单位和非营利性社会组织构成，事业单位是主体，社会组织是补充，要促进两者在基本医疗卫生保障的作用，关键是政府通过财政、税收、政策一系列措施保障事业单位的公益性与非营利组织的非营利性。从市场的角度看，要实现市场主体在非基本医疗和商业保险中的供给责任，政府要对市场主体实现入口、过程、出口全过程优化管理，在入口环节要实现严格审批和放松管制的有机结合，一方面将劣质的医疗资源拒之门外，另一方面将优质的医疗资源大力引入。在过程环节要实现严格监管和政策扶持的有机结合，一方面要对民营医疗机构的医疗卫生服务质量严格监管，另一方面要从医疗保险定点、医院级别评定、科研课题申报、职称级别评定等方面给予政策扶持，促进民营医疗机构的发展壮大与服务能力的有效提升。在出口环节，政府要实现奖励与惩处的有机结合。政府要在科学评估的基础上对服务能力高、服务信誉好的医疗服务机构给予奖励，并对医疗服务能力低下、信誉不好、违法经营给予惩处、清除。

       参考文献
[1] 杨燕绥，罗桂连. 政府主导下的医疗卫生服务治理结构和运行机制[J].中国卫生政策研究，2009，2（2).
[2] 杨菲.论政府对实现公立医疗机构公益性的主导作用. 医学和社会.2009，22 （8）：16-18.
[3] 常健. 现代领导科学[M].天津：天津大学出版社，2007：1-3.
[4] 夏书章.行政管理学[M].北京：高等教育出版社，2005，1：1-5.
[5] 陈振明.公共管理学[M].北京：中国人民大学出版社，2004，2：79.
[6] 张清慧.基本医疗卫生制度的公共产品属性及供应方式分析[J]. 地方财政研究，2009，（6）：11-13.