摘  要：政府主导作用的有效发挥是医疗卫生事业健康发展的关键。从为什么要政府主导、什么是政府主导、政府主导为了什么、政府主导什么、政府如何主导五个方面全方位解析政府主导的内涵。

  关键词： 医疗卫生；政府主导；全方位；解析

　　政府主导作用的有效发挥是医疗卫生体制改革成功的关键。准确理解政府主导的内容是医疗卫生领域确立政府主要地位和发挥政府主导作用的前提。本文将从原因、目标、对象、角色、形式五个角度全方位解构政府主导的内容。

1 确认政府主导的原因

　　当前，学界往往从两种角度来论证医疗卫生领域政府主导的必要性：学科角度和过程角度。以下做具体分析。

1.1从学科的角度来阐释政府主导的必要性  即从民主政治、卫生经济、公共管理、医学伦理四个角度着手论证医疗卫生领域政府主导的必要性。基本理由如下：第一，从政治学角度看，健康是人的基本权利，维护公民的基本权利是国家的义不容辞的责任 [1]。胡锦涛同志在十七大报告中提到：“健康是人全面发展的基础，人的健康关系到千家万户的幸福”，新医改方案在二（二）中提到：“坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医”。责任意味着两层含义，一是必须承担维护公民的健康的重任（“任”的内涵），二是政府失职必然受到惩罚（“责”的内涵）。在两层含义中，“责”是“任”实现的保障机制，所以各国国家都建立相应的保障机制来确保政府履行维护公民健康权利的职能，西方主要是通过建立完善三权分立制度来确保政府责任的履行，中国主要是通过执政理念的内化和政绩考核机制的建设来确保政府责任的履行。第二，从卫生经济的角度看，医疗服务市场的特殊性，严重的信息不对称等带来的市场失灵和诱导需求，这为政府干预提供了充分条件[2]。另外，医疗服务的需求刚性和强烈的正外部性需要政府干预医疗卫生市场。虽然关于政府与市场的关系历来被广泛讨论，并且有些学者认为政府干预并不是必然有效的[3]，但笔者认为在市场经济体制和非营利组织发展都不成熟而政府部门相对强势的中国，政府的干预是十分必要的。第三，从公共管理的角度看，政府干预基本医疗卫生服务是政府职能转变和服务型政府建设的必然要求[4]。受到红歌《春天的故事》的启发，有些学者将我国政府的主要职能分成四个阶段，第一个阶段是建国前后政府的主要职能是让中国人民“站”起来；第二个阶段是改革开放以后政府的主要职能是让中国人民“富”起来；第三个阶段是进入21世纪政府的主要职能是让中国人民“强”起来。每个阶段是前一个阶段的继承和发展，即“富”起来中就含着“站”起来，而“强”起来中就含着和“站”起来“富”起来。“强”起来本身就内涵健康强国的意思。从公共管理的角度看，政府的职能重心经历三个阶段：建国前后的以阶级斗争为中心阶段，改革开放以后以经济建设为中心的阶段，21世纪初叶以公共服务为重心的阶段。在公共服务为中心的阶段，政府一手做大蛋糕的同时，另一手均分蛋糕，即将公共财政重点性的投入以民生为核心的公共服务领域，其中包括医疗卫生事业。第四，从公共伦理学角度看[5]，实现人人享有基本医疗卫生服务符合正义性，是政府义不容辞的责任。

1.2.从过程角度来论证政府主导医疗卫生事业的必要性  不仅要从学科的角度多学科探求医疗卫生领域政府主导的必要性，更要从监管、供给、筹资三方的角度来全方位论证医疗卫生领域政府主导的必要性。

一是从供给的层面看，政府干预医疗卫生服务的必要性根源于医疗卫生服务供需状态特殊性，即需求的刚性和供给的信息不对称。因为需求的刚性和供给的信息不对称容易导致诱导需求和过度医疗，而诱导需求和过度医疗必然导致医疗卫生费用的过快上涨，上涨的医疗卫生费用必然一部分转化为政府的公共财政负担，一部分转化为企业经营成本，一部分转化为患者的疾病经济负担。这种政府不满意、企业不满意和患者不满意的立体式不满意状态必然要求政府干预医疗卫生服务，从而达到为政府财政减负、为企业组织减本、为患者个人减费的目标。

二是从从医疗保险的角度看，疾病是一种特殊的风险。特殊体现在两个方面，一是人人都有患病的可能性相对其他风险的概率要大，二是治病的成本相对其他风险的支出要多。发生的概率大和损失的代价多构成了疾病风险的特殊性，这种特殊性决定了如果没有外在风险分摊机制，患者必然承受巨大的疾病经济负担。当治病的经济负担超越人的承受能力时，必然产生该就诊而未就诊、该住院而未住院的惨状和因病治贫、因病返贫的恶果。这样就必然需要社会创造一种保险机制来分摊疾病风险。现代社会的医疗保险主要分为国家医疗救助、基本医疗保险、商业医疗保险三个层次。由于商业医疗保险存在明显的“逆向选择”倾向，即只有有钱人才能参保险，必然将普通群众排斥在商业保险门槛之外。所以，要发挥政府的主导作用通过专门立法、财政补贴的方式建立医疗保障体系，为人民群众构建看病就医的医疗安全网，有效解决看病贵的问题。

三是从管理的角度看政府主导的必要性。我们以为政府主导医疗卫生事业，不仅仅是因为医疗卫生事业关系到个人的健康和全家的幸福，也不仅仅是因为医疗卫生事业本身的特殊性。基本权利和产品特殊性只是政府主导医疗卫生事业的必要条件，而不是充分条件。政府是否干预关键是看这个需要政府干预的领域是否符合社会的利益又符合政府的利益。这种认识的前提假设有两个，一是政府是一个特殊的经济人，“经济人”意味着政府同样存在追求自身利益最大化的天性，二是政府是一个有限的责任政府，政府应该干预的领域越来越多，但是政府拥有的资源是有限的，这就意味着政府只能干那些该干和能干的事情。那么政府为什么一定要干预医疗卫生领域呢？我以为这是由敢于医疗卫生领域的效果符合政府的执政目标决定的（政府自身的利益所在）。从政治学看，政府执政的目标主要是发展和稳定。那么人的健康与发展、稳定又存在什么样的关系呢？第一，人的健康关系到生产力的提高。马克思主义政治经济学理论告诉我们劳动者是生产力三个要素中最关键最活跃的要素，所以解放和发展生产力就必须提高劳动者素质并激发劳动者积极性。医疗卫生事业事业对于维护人力资源的意义和人力资源对于发展生产力的意义决定了政府必然出于发展生产力的目的对医疗卫生事业进行积极干预。第二，人的健康关系到经济的发展。从医疗保障的角度看，疾病是一种风险。风险意味着人人均有患病的可能性和承受经济负担的必然性。人们为了以防万一舍不得花手中的积蓄，需求的抑制导致了经济发展速度的降低。所以，要拉动需求发展经济就必须通过医疗保障解决人们的后顾之忧问题。因此，医疗卫生事业是促进经济发展的有效手段，正是因为如此政府必然要采取政策发展医疗卫生事业。第三，人的健康关系到政治和社会的稳定。从政治学的角度看，政府权力和公民权利是一种交易关系，即政府为了获得、掌握权力必然通过保护、增进公民权利来交换；公民为了获得、保持权利也要通过维护政府权力来交换。健康是公民的一项基本权利，政府维护了公民的健康权利本质就是维护了政府权力。因此，政府权力和公民权利的交易关系决定了政府发展卫生事业的必然性。从以上的分析我们可以知道，政府干预医疗卫生事业，解决人民群众看病难看病贵的问题，绝对不是一个赔本买卖。通过政府干预医疗卫生事业政府可以换来生产的发展、经济的拉动、社会的和谐和政治的稳定，所以政府干预医疗卫生领域作是一个“一本万利”是事情。

2 确认政府主导目标 

　　政府主导为了什么主要是解决政府主导的目标问题。政府主导的目标是由卫生事业主要矛盾的决定的，人民群众日益扩大、提高的医疗卫生服务需求与相对滞后的医疗卫生服务供给能力之间的矛盾是我国社会主义初级阶段卫生事业的主要矛盾，政府主导的核心目标就是要从根本上解决这个问题。但是，卫生事业的主要矛盾在不同时期有不同的体现，改革开放前中国卫生事业的主要矛盾主要体现在因供给欠效率而导致的看病难，所以政府主导的目标必然是提高供给效率为己任，即效率是政府主导的目标；改革开放以后中国卫生事业的主要矛盾是因筹资不公平而导致的看病贵，政府主导的目标必然以促进筹资公平，即公平是政府主导的目标。20世纪末期以后在卫生供给微观效率不断提高的同时卫生资源的配置的不均衡日益突出，在加上农村合作医疗、企业劳保医疗为核心的医疗保障体系崩溃，我国卫生事业的主要矛盾表现为看病难、看病贵并存，所以政府主导的目标必然以公益性为目标，公益性本质上融合了供给效率和筹资公平两大属性。

3 确认政府主导的对象

　　3.1确认政府主导一般性对象

从一般意义看，政府主导的对象必然是医疗卫生体制。所以要确认政府主导的对象，必先确认医疗卫生体制的核心内容。学界从筹资、供给和制度三个方面来架构医疗卫生体制：筹资、供给和制度三方形成稳定的三角形结构，制度是顶角，供给、筹资分别代表两个底角。由于制度安排是政府的职责，医疗卫生体制可以概括为政府主导下筹资、供给的协调运行机制。其中：筹资涉及医疗保障制度问题，解决需求问题；生产涉及卫生资源的配制、机构体系与管理制度，解决的供给问题；制度解决政府在管理生产与筹资方面的协调有序问题。一般情况下，生产弱必然产生看病难问题；筹资弱必然产生看病贵问题；制度弱必然产生看病难、看病贵并存问题。

3.2 确定政府主导的特定性对象

以制度为核心，以供给、筹资为两大支柱的正三角型医疗卫生体制是政府主导的一般性对象，即政府在一般情况下要解决卫生事业的主要矛盾必然要从主导制度安排，供给体系建设、筹资体系建设三个角度三管齐下才能有效解决问题。但是，由于主要矛盾在不同时期具有不同的体现，所以政府主导的对象必然存在不同的侧重，在看病难为主要矛盾表现形态的情形下，政府主导对象的侧重点必然集中在供给体制的建设；在看病贵为主要矛盾表现形态的情形下，政府主导的对象重点必然集中在筹资体制的建设；在看病难、看病贵并存为主要矛盾的表现情形下，政府主导的侧重点必然集中在供给、筹资体制建设的双管齐下。通过以上的分析，我们认为政府主导有阶段性目标和特定性对象，不能笼统论之。

4  确认政府主导的角色

　　确认政府主导的角色定位是实现政府主导的关键。政府主导是一个复合体，在理论难以表达政府概念的情况下，我们可以以春节联欢晚会为例来说明政府在主导过程中的角色定位。政府主导中的政府非常类似晚会台后的导演和台前的主持人，为了简单明了，我们将政府主导等同于导演对晚会的安排和主持人对晚会的主持。导演的主要职责包括三个，一是决定晚会的节目，二是确定晚会节目表演的演员，三是安排节目和演员演出的先后顺序。其中节目的确定非常类似医疗卫生领域决定供给什么类型的医疗卫生服务；演员的安排类似于在医疗卫生领域确定公共性医疗卫生服务、基本医疗卫生服务、特需性医疗卫生服务分别安排给政府、社会、市场来负责供给；节目顺序的安排类似供方医疗服务、需方医疗保险，不同功能医疗卫生服务，例如预防、治疗、康复，以及不同层次医疗卫生和医疗保险之间的关系定位和权重排序，在这个问题上关系处理不妥和权重排序不当都会导致失败。其次，晚会的主持人扮演多种角色。其不仅是晚会的主持人，还是晚会的节目演员，而且其参加了三个节目的演出，其中在第一个节目中充当独角（公共卫生、医疗救助），在第二个节目中充当主角（基本医疗服务和基本医疗保险），在第三个节目充当配角（特需医疗服务和商业医疗保险）。在整个晚会的过程中这个主持人70%的时间都在主持节目，其他30%在参加节目演出。角色多样的主持人实际上在医疗卫生领域承担的政府角色，其主持，以及演出中的独角、主角、配角四种角色就是政府主导的四种内容。当然，这只是一个简单的比喻，现实的情况要复杂得多，理论的情况就更加烦琐了。春节联欢晚会导演和主持人的职能和角色定位给我们重大启示：在医药卫生领域政府的角色可以概括为四大方面，卫生体制的建设者、卫生事业的主持人、公共性卫生产品的供给的提供人、准公共性卫生产品供给的合伙人、私人性卫生产品供给的参与人。

   5 政府主导的形式

　   5.1 三个层面三个角度理解政府主导形式  政府主导在实践中存在三个层面的含义，第一个层面的政府主导指的是政府举办（政府独办）国立立医疗卫生机构，并全权负责公共性基本医疗卫生服务的供给；第二层面的政府主导指的是政府主办（政府主导下政府、社会、市场合办）公立医疗卫生机构，并主要负责准公共性医疗卫生服务的供给；第三个层面的政府主导指的是政府主管国立、公立、私立医疗卫生机构体制建设，并主要负责公共性、准公共性、私人性医疗卫生服务的质量、价格等方面的监管。依据政府主导三个层面的含义，政府主导具有三个角度的含义，微观角度的政府主导是特指政府举办，计划经济时代的政府主导本质上就是政府举办；中观观角度的政府主导是指政府主办和政府举办的两位一体，即政府一方面要举办国立立医疗卫生机构，并全权负责公共性基本医疗卫生服务的供给，另一方面要政府主办公立立医疗卫生机构，并主要负责准公共性医疗卫生服务的供给；宏观层面的政府主导是政府举办、政府主办、政府主管的三位一体，即政府既举办国立立医疗卫生机构，并全权负责公共性基本医疗卫生服务的供给，又要政府主办公立立医疗卫生机构，并主要负责准公共性医疗卫生服务的供给，还要政府主管公立、国立、私立医疗卫生机构体制建设，并主要负责公共性、准公共性、私人性医疗卫生服务的质量、价格等方面的监管。由于医疗卫生领域政府主导是一个复合化的概念，既可以解释为计划经济下的政府举办，还可以解释为市场经济下的政府主办，所以在学术使用和政策使用中要严格界定是哪个层面、何种角度的含义，否则轻者将导致理解的偏差，重者将导致政策执行扭曲。

5.2 政府主导形式的优劣评判与延伸分析  通过以上分析，首先，我们可以知道政府主导的含义主要体现在“办”和“管”两个方面，政府作为社会的“总经理”（民主政治框架下权力机构类似公司董事会，作为执行机关的政府类似总经理，医疗卫生服务类似公司提供的服务），解决社会问题、管理社会事务是政府的义不容辞的责任；一般情形下，作为社会管理的政府不必要直接提供社会需要的服务（因为管理的本质就是通过他人来做事），但是医疗卫生服务是一个复合性的特殊产品，不能全部由市场、社会来提供，所以对医疗卫生领域政府不仅要管，还要办，而且“管”的形式和“办”的形式要依据时代的不同和产品的差异来确定。其次，我们可以知道“办”又分为举办、主办、不办三个层次。对于国立性医疗卫生机构的建设和公共性医疗卫生服务的供给，政府要承担举办责任，举办意味着独资和全责；对于公立性医疗卫生机构的建设和准公共性医疗卫生服务的供给，政府要承担主办责任，主办意味着两层含义，一是合办，即政府不是唯一的投资主体，不必负全部责任；二是政府主办，即政府是主要的投资主体，不必负主要责任。从形式上看，政府主办不是政府亲办，而往往是政府主办，卫生事业单位承办，相关组织协办，所以政府主办是一个结构化的概念。对于私立性医疗卫生机构的建设和私人性医疗卫生服务的供给，政府要承担不办责任，学界和政界应该明确不办也是一种责任，因为私人性医疗卫生服务是一种营利性产品，任何机构都有举办的动机，当前中国公立医院就是特需医疗卫生服务的主要提供者，这是不办责任不到位的结果，所以政府要从营利性医疗卫生服务领域中退出，还政于市场。再次，我们可以知道“管”又分为主管、监管、监督两个层次。对于国立性医疗卫生机构的建设和公共性医疗卫生服务的供给，政府要承担主管责任；对于公立性医疗卫生机构的建设和准公共性医疗卫生服务的供给，政府要承担监管责任；对于私立性医疗卫生机构的建设和私人性医疗卫生服务的供给，政府要承担监督责任。

           参考文献
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