摘  要：政府主导作用的有效发挥是医疗卫生体制改革成败的关键。政府主导存在三个层次的含义和两个方面的形式。以卫生体系的分析框架来分析说明政府主导的形式在供给、筹资、制度建设中的分类、分层运用。

    关键词： 医疗卫生；政府主导；形式；解析

　
       政府主导的形式是政府主导的核心内容。在《医药卫生领域政府主导的内容》一文中我们详细分析了政府主导两个方面三个层次的形式。本文将重点说明政府主导形式中“管”和“办”的三种搭配方式，并分析政府主导形式在医药卫生体制中的体现和运用。

      1  医疗卫生领域政府主导的形式

　  1.1 政府主导两类形式、三个层次含义、四个方面的内容

　　在《医药卫生领域政府主导的内容》一文中我们详细分析了政府主导的形式，政府主导分“管”和“办”两个类型的形式。“管”的形式和“办”的形式要依据时代的不同和产品的差异来确定。从“办”的形式看，依据医疗卫生机构的产权归属和医疗卫生服务的产品性质的不同，“办”分为举办、主办、不办三个层次。从“管” 的形式看，依据医疗卫生机构的产权归属和医疗卫生服务的产品性质的不同，“管”分为主管、监管、监督三个层次。医疗卫生领域政府主导的“管”和“办”两类形式的分类，以及举办、主办、不办，主管、监管、监督三个层次的划分是非常必要的，因为这种分类和划分可以从横向（两类形式）、纵向（三个层次）两个角度立体式的界定政府主导的类型和形式，在下文中我们将进一步探讨政府主导“管”和“办”的两类形式的三种搭配方式，这样我们就能在立体式界定政府主导形式的基础上动态化的揭示政府主导的内涵。当然，全方位了解政府主导的形式，两类形式、三个层次、三种方式的解构是不够的。要全面深入的了解政府主导的形式，我们要重点搞清楚四个问题。第一，管办的主体，即谁来管、谁来办的问题；第二，管办的对象，即管什么、办什么的问题；第三，管办的方式，即怎么管、怎么办的问题；第四，管办的保障机制，即如何确保管办主体以合理的方式管办既定对象的问题。以上问题除了第一个问题基本搞清楚以外，其余三个问题均未认识到位，例如在管办对象方面，政府管办医疗卫生服务是指管办医疗卫生机构，还是管办医疗卫生服务？管办对象的分类是依据产权归属标准，还是依据组织隶属标准？在管办方式方面，举办、主办、不办，主管、监管、监督到底是什么内涵？如何分类？特别是在管办的保障机制方面，学界、政界尚未开展深入、全面的探讨，我们设想即使管办主体、对象、方式都搞清楚了，但是如果没有对应的保障机制确保政府以合理的方式管办正确的对象，那么管办主体、对象、方式的确定又有什么意义？综上所述，上述问题还需要进一步的探讨分析。

     1.2 政府主导两类形式的三种搭配方式

     政府主导形式中“管”和“办”的两类形式可以构成三种搭配方式：举办并主管方式；主办并监管方式；不办但监督方式。（1）举办并主管方式。政府在公共卫生、医疗救助承担举办责任，因为这些产品具有强烈的外部性与纯公共产品性质。外部性的意义在于启示政府应该承担责任，因为外部性意味着疾病的根在社会，害在社会。而纯公共产品的性质决定政府必须承担责任，因为纯公共产品的非竞争性与非排他性特征决定市场失灵（不愿意提供）。因此，政府应该而且必须承担举办的责任。当然，主办并非承办与直接生产，可以通过购买服务的形式实现[1]。政府举办国立医疗卫生机构绝对不是一办了之，要在办的基础上强化政府养、政府管的后续性体制建设，“政府养”的目的是为了防止这些公益性的医疗卫生机构在公共财政不足的情况下趋向营利化；“政府管”是为了确保这些公益性的医疗卫生机构发挥供给基本医疗卫生服务的积极性。过去，我国在举办国立医疗卫生结构之后忽视了“养”（政府投入），并弱化了“管”（政府监管），结果导致了公益性和积极性“双失”的局面。（3）合办并监管方式。政府在基本医疗保险与基本医疗服务方面实行政府、个人、社会合办，责任分担。政府合办责任主要表现在对基本医疗服务的公共财政投入，对基本医疗保险的筹资进行财政补贴。合办后的基本医疗保险机构与基本医疗服务机构实行政事分开、管办分开。分开以后政府承担监管责任，确保基本医疗卫生服务安全、有效、方便、廉价。那么如何区别监管和主管的含义呢？我个人以为在政府独资条件下具有上下级关系的机构之间使用“主管”最为恰当，主管意味两层含义，一是医疗机构产权归属政府，二是政府对所有的医疗机构实行人事、财政等全方位、深层次的的控制；市场独资条件下政府和私立医疗机构的关系使用“监督”最为恰当，监督也有两层含义，一是政府和私立医疗卫生机构没有产权归属关系，二是政府没有管理私立医疗医疗机构人事、财务以及经营管理活动，只能对其准入、服务质量、合法经营等方面发挥监督功能。在主管和监督之间存在一种中间状态：监管，最适合表达政府和公立医疗机构之间的关系。因为公立医疗机构从产权角度看是政府、社会、市场的合办，政府一方面要履行“大股东”的管理责任，另一方面要承担类似对私立医疗机构的监督责任，既具有主管的特征，又具有监督的特征，但又不完全等同于主管和监督的内涵，这种状态称为监管最为恰当。（4）不办但监督方式。特需医疗服务与特需医疗保险因其私人产品的性质由市场主办，政府不能越位替代。但是以上私人产品仍然具有明显的信息不对称性，容易导致诱导需求与过度医疗，影响患者身心健康。所以政府必须承担监督的责任。需要说明的是监管不同于管理，监督的本质是纠偏，不负责具体项目管理；而管理不仅负责医疗保险与医疗服务机构服务项目的确定，还负责服务提供过程中的质量监管。总之，政府主导的形式本质上是因产品性质差异而产生的“办” 的不同程度介入与“管”的不同类型的采用，以及“管”和“办”的不同搭配形式。

      2 政府主导形式在医疗卫生体系中的体现

　　2.1 医疗卫生体系分析框架

　　从事中国医药卫生体制分析框架研究的专家主要有清华大学的刘远立教授，主要提出了卫生体系解剖图谱[2]；复旦大学的蔡江南教授提出生产、筹资、管理分析模型[3]；国家发展和改革委员会宏观经济研究院常修泽教授提出的“两大支柱、三类性质、三种投资、三层运作”医疗卫生体制框架[4]。三种分析框架均认同政府在医药卫生事业发展过程中的主导地位，而且均认为医药卫生事业涉及到供给、筹资。三者从不同角度补充、细化政府、供给、筹资的三角关系：蔡江南教授的生产、筹资、管理三角形分析模型主要描述的是卫生体系的架构，刘远立教授的卫生体系解剖图谱主要描述的是卫生体系的内容，常修泽教授提出的“两三三三”模式主要描述卫生系统的运作模式。三种分析中刘远立教授的“卫生体系解剖图谱”最为形象，在此引申说明政府对医药卫生事业的主要作用与主导内容。医药卫生体系恰似一个人体，政府就是人的大脑，主要解决“谁来监管、监管什么、如何监管”三大问题；供给系统是人的双手，一手提供基本医疗，一手提供公共卫生；需求系统（筹资系统）与生产系统（卫生资源）是人的双脚。需求系统主要解决“需要什么卫生服务”，生产系统主要解决“如何保证卫生服务产品的生产”，供给系统主要解决“谁来提供服务，提供什么样的服务，如何提供服务”三大问题。卫生经济学告诉我们，需求是医药卫生系统运行的起始环节，生产是医药卫生系统运行的基础环节，供给是医药卫生事业系统运行的关键环节。三大系统共同构成构成卫生体系的运作流程：始于人民群众的卫生需求，经过卫生资源的生产、分配，终于卫生服务的供给。三个流程的顺利完成与有效衔接，政府主导是关键。

       2.2  筹资角度看政府主导

　　从卫生筹资的角度看，中国卫生总费用一般来自政府、社会、个人三个部分。推行新农合和城居保以前，在医疗卫生费用中直接来自个人付费的部分占大头，直接来自社会共济的部分占中头，直接来自政府的财政投入的部分占小头。新医改的目标之一就是要降低个人直接付费的比重，提高政府财政投入和社会共济的份额。但是，“政府主导”并不意味着政府的公共财政投入占卫生总费用的大头。新医改提出要建设以医疗救助为基础，以社会医疗保险为核心，以商业医疗保险为补充的多层次、多形式医疗保险体系。（1）鉴于医疗救助的公共产品性质，必然要坚持政府举办，政府举办就是政府办、政府养、政府管。政府举办意味着独资和全责，但是政府举办并非排斥市场，实际上利用市场，通过政府购买服务的方式提供公共性医疗保险已经成为公共管理的成熟模式。（2）鉴于商业医疗保险的私人产品性质，必须坚持市场主办，但是市场主办不是否定政府监督责任。同基本医疗卫生服务是个特殊产品一样，非基本医疗卫生服务也是个特殊商品。由于非基本医疗卫生服务在提供的过程中存在信息的严重不对称性，市场供给同样存在诱导需求和质量难以保证的问题，所以政府尽管不再承担主办、举办责任，但是必须承担监管责任。（3）鉴于社会基本医疗保险的准公共产品性质，必须坚持政府主办。政府主办的本质是单位、个人、社会的合资和分责。当然，因具体情况的差异，不同性质的医疗保险服务政府出资的比例和责任的比重是不同的。在目前的情况下，城镇职工基本医疗保险要坚持用人单位出资的比例和责任的比重占大头的原则，而新型农村社会医疗保险与城镇居民医疗保险要坚持国家出资的比例和责任的比重占大头的原则。其次，基本医疗保险服务政府主办并非政府亲办（主办、承办、协办三位一体均由政府承担，政府扮演独角戏），政府主办要坚持政府领导下医疗保险机构承办、相关机构协办的结构化主办体系。当然，结构化的主办体系要承担结构化的主办内容：政府不仅要承担主办医疗保险机构的责任，还要承担主办医疗保险服务的责任。

      2.3 供给角度看政府主导

　　2.3.1从供给产品角度看政府主导  从产品供给上看，我国的医药卫生体体系分为“医”的体系和“药”的体系。（1）供给体系中“医”的部分主要包括预防、治疗、康复三大内容。一般情况下，预防是属于纯公共产品，必然要坚持政府举办；康复是私人产品，必然要求市场举办；治疗是复合性的产品，必须分别对待：公共卫生事件中的应急性医疗性质上属于纯公共产品，应该坚持政府举办；日常救治中的基本医疗性质上属于准公共产品，应该坚持社会主办；特需医疗性质上属于私人产品，应该坚持市场主办。（2）供给体系“药”的部分也是一个复合体，要分别对待：对于一般性国家基本药物的生产、供给、使用要发挥政府主办作用，一般性国家基本药物是指治疗常见病、多发病的基本药物；对于特殊性国家基本药物的生产、供给、使用要发挥政府举办作用，特殊性国家基本药物是指治疗非常见病、多发病的基本药物，例如治疗白血病的药物；对于非基本药物的生产、供给、使用要发挥市场的主办作用。当然，政府举办并非在特殊性基本药物的供给过程中排斥市场作用，其实委托生产、购买服务是一个有效方式；政府主办并非政府在一般性基本药物的供给过程中唱独角戏，而是要发挥市场、社会出资和责任分担的作用；非基本药物的供给的市场主办并非排斥政府的监管，相反，政府一方面要还政于民，退出非基本医疗卫生服务供给领域，另一方面要强化对非基本医疗卫生服务供给的监督。

       2.3.2 从供给主体角度看政府主导  从供给主体上看，医疗卫生服务主体从资产权属上看可以分为国立、公立、私立三大部分，在我国国立医疗卫生机构和公立医疗卫生机构均称公立医疗机构，在西方国家国立意味着国家独资，公立意味着国家、社会、私人合资（政府参与下的股份制），私立意味者私人独资或合资（没有政府和社会参与）。我以为依据财权的归属来分类医疗卫生机构是非常必要的，因为可以依据产权归属的不同类型来界定不同类型的政府责任和政府主导形式。从经营性质上看可以分为营利和非营利两大部分。国立与公立医院性质上多属于非营利机构，应以提供公共产品为责任；私立医疗机构多属于营利性医疗机构，应更多的提供私人产品。以提供公共产品性质医疗卫生服务的国立医疗机构要发挥政府举办的作用，以提供准公共产品性质的医疗卫生服务的公立医疗机构的建设必然要发挥政府主办的作用；以提供私人产品的营利性医疗机构，要发挥市场主办的作用。但是在公共管理模式大力推行的今天，医疗卫生服务权属、性质，以及所提供的产品不一定相挂钩。具体体现在：民营医院存在营利与非营利之分；公立医院同样提供非基本医疗服务。在政府购买服务的条件下，私立医院同样可以提供公共产品。因此，政府主导主要要体现在医疗产品上，而不是体现在医疗服务主体的所有制性质上。对于公立医疗机构提供的基本医疗政府要给予财政补贴、税收减免，但是对于其提供的非基本医疗不能因为单位的性质而给予财政补贴或税收减免；其次，私立民营性医疗机构只要提供公共产品，政府就要同样给予补贴和免税。新医改中文件中建立和完善医院法人治理结构本质上就是实现政事分开，管办分离，管办分开以后政府和公立医院隶属关系改变，政府对公立医院的主导作用必然从微观上的以主办为内容的政府主导转变为以主管为内容的政府主导。新医改文件中要鼓励社会资金依法兴办营利性、非营利性医疗机构，适度降低公立医疗机构比重，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。对于私立民营性医疗机构，政府自然不能发挥投资上的主投的政府主导作用，也不能发挥建设上主办的政府主导作用，更不能发挥保护公益性产品性质的主管的政府主导作用，政府主要发挥在体系规划、职能定位、制度建设的中观主导功能，发挥政府在质量监管的微观主导功能，以及政府在保持供给需求平衡的宏观主导功能。

      2.4 体制构建角度看政府主导

　　政府不仅要在“办”的层面实现政府主导，更要在“管”的层面实现政府主导。在公共管理理论中，政府的定位应该是比赛规则制定者和胜败区分的裁判员，而非直接踢球的运动员。在医药卫生事业发展过程中，政府的职能定位同样要遵循制度的制定者与监督员的原则。所以，依法确定政府在医疗卫生领域中监管责任，并通过体制建设保障政府监管责任的有效发挥是医疗卫生事业健康发展迫切需要解决的问题。当前，我国的看病难、看病贵从根本上看不仅仅是政府“办”的责任缺位、不到位的结果（例如公共财政投入不足），更是“管”的责任缺位、不到位的结果（例如管办不分、定点执业）。所以，强化政府的监管责任，提高政府的监管能力是实现政府对医疗卫生事业发挥主导作用的关键。当然，强化政府的监管责任，提高政府的监管能力是一个非常复杂的问题。从责任上看，既要充当体协角色制定规则，还要充当裁判评判是非；从责任内容上看，既要承担“体”的建设责任，还要充当“制”的制定、执行责任；从责任实现上看，既要明确责任范围和责任形式，还要提高责任的实现能力。总之，实现政府主导关键是明确政府监管责任、优化监管方式、提高监管能力。

体制建设具有微观、中观、宏观三个层次的内容和形式。微观层面，政府主导作用主要表现在公共产品的举办形式，以及准公共产品的主办形式上；中观层面，政府的主导作用主要表现在对供给、需求两个方面的私人、公共、准公共产品不同性质的供给主体进行体系建设、制度规范、职能定位，以及在此基础上进行的监督管理。按照新医改文件的要求，体系建设的关键是供给方建设好多元办医格局，分别提供不同形式的医疗卫生服务，需求方建设好多元办保格局，分别提供不同性质的医疗保险服务产品。建设的方式要依据主体的性质来定位，国立性的医疗服务与医疗保险机构建设主要由政府的公共财政来举办；私立民营的医疗服务与医疗保险机构建设主要由私人资本主办；而公立性的医疗服务与医疗保险机构建设可以采取公共财政、社会资本、私人资本的合办。而整个体系的职能定位、制度规范、监督管理就成为了政府主导的核心内容。就当前形势来看，职能定位的关键是保证公立医院的公益性，并将非基本医疗服务让渡给民营医疗机构。制度规范、监督管理是保证职能有效发挥的关键，政府应该发挥建设的主导作用。宏观层面，政府主导责任主要表现在医疗卫生服务供给与需求的平衡调节方面，主要任务一是防止供给大于需求而导致的医疗过剩与资源浪费，二是防止供给小于需求而导致的看病难、看病贵。

                                             参考文献
[1] 刘军民.关于政府购买卫生服务改革的评析[J].华中师范大学学报(人文社会科学版)，2008，47(1):35-42.
[2] 刘远立.什么是合理的医疗卫生体系[J] . 中国卫生经济，2007，（6）：.
[3] 蔡江南 等.社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路 . 世界经济文汇，2007，（1）：.
[4] 常修泽. 政府、市场、社会“共建型”医疗卫生体制改革思路 . 浙江经济，2005，（18）： .