摘  要：政府主导作用的有效发挥是实现我国医药卫生事业科学发展的关键，正确理解政府主导的内涵是是坚持、实现医疗卫生领域政府主导的前提。当前学界从不同角度界定医疗卫生领域政府主导概念，但对政府主导概念的理解存在一定的偏差。通过对学界视域中政府主导概念界定的评析以全面、深入揭示政府主导的概念、内涵和本质，为学术研究和政策制定提供参考。

关键词：学界；政府主导；概念界定；评析

　　 2007年5月21日，国务院颁布的《卫生事业发展“十一五”规划纲要》中要求：“坚持以政府为主导，强化政府责任，改革公立医疗卫生机构管理体制和运行机制，坚持公益性质，扭转盲目追求经济利益倾向，减轻群众负担。”2009年2月，由国务院常务会议审议并原则通过的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中也提到：“坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任。”可见，实现公立医疗机构公共利益性，政府在其中承担的责任则体现为发挥主导作用。但是，什么是政府主导，为什么要政府主导，政府主导什么，政府如何主导，这一系列的问题只有第二个问题得到系统研究，其他三个问题均未得到充分的理论分析，自然就不能转化为现实的制度规范。

1 学界对政府主导界定 

尽管学界、政界均普遍意识到强化政府对卫生事业发展的主导作用的重大战略意义，但是从目前情况看，医药卫生领域政府主导的专题理论研究还非常有限，有待进一步深入，现对部分理论研究对“政府主导”的界定分析如下。程广德、葛余兆认为“政府主导主要是政府对公立医院的主导。政府对公立医院的主导主要表现在政府负责举办公立医院，并制定相关的规则；医院运营经费由政府提供，其经营活动由政府监管”[1]。这一观点实际上从政府主导什么（公立医院），以及政府如何主导（主办加监管）两个方面界定了政府主导的内涵，但没有解决什么是政府主导、为什么需要政府主导、如何实现政府主导三个重要问题。杨菲认为“结合公立医疗机构具有公共利益性的属性，可以将政府对公立医疗机构的主导作用理解为政府要起着主要的并且引导公立医疗机构向公共利益性发展的作用，并提出政府主导更应该是体现一种理念，应理解为政府为促使公立医疗机构公共利益性的实现，要积极地采用各种手段，如制定科学的规划、积极的融资、合理的评估、正确的监管等，这些手段不是固定的，可以根据具体的需要进行调整，但前提都是要保障公立医疗机构的公共利益性”[2]。这个定义非常具有启示意义，因为它从回答了为什么需要政府主导（实现公益性），政府主导什么（公立医院），政府如何主导（科学的规划、积极的融资、合理的评估、正确的监管），以及如何实现政府主导（政府要起着主要的并且引导的作用）的四大问题，使我们对政府主导的概念的界定框架有了基本的认识。但是也存在与程广德、葛余兆观点类似的问题：对政府主导进行狭义化解析，人为缩小了政府主导概念的内涵和外延。其实，政府主导的范围应该涵盖整个医药卫生事业，政府主导的对象不仅含盖基本医疗卫生领域，还含盖非基本医疗卫生领域。当然，因为对象不同，政府主导的目的、内容、形式自然有所区别。类似的对政府主导进行狭义化的倾向的界定除了出现在公立医院改革的领域以外，还普遍出现在公共卫生均等化领域[3]、社区卫生购买服务的研究中 [4]，似乎都暗含着同样的逻辑：政府主导局限在公办（例如疾控中心、社区卫生服务中心）、公立（公立医院）等非营利性医疗卫生机构，以及具有公共产品属性的公共卫生、社区卫生服务，具有准公共产品属性的基本医疗卫生服务。近年，对政府主导作用的研究得到了有效扩大，主要表现是政府主导内容、形式从微观的机构、产品研究扩大到卫生资源的合理配置的中观层面 [5]，再从医疗卫生供给的研究扩大到需求方的医疗保障的研究[6]。但是，内容、形式的扩大并未从根本上解决政府主导狭义化的问题，还是从根本上认定政府主导只能局限在非营利机构和公共产品形式的服务领域，对政府主导的这种认知本质上将政府主导与政府主办基本等同，尽管都在强调政府主导不等于政府包办。

2 学界对政府主导界定的评析

综观各种政府政府主导的理论研究，笔者以为局限主要表现在三个方面，

2.1 对政府主导的狭义化界定 

　　对政府主导的狭义化界定缩小了政府的主导范围，如果变成政策制定者的理念危害是非常严重的，因为我国现阶段存在国立、公立、私立共同发展的多元办医的格局以及公共卫生、基本医疗、特需医疗不同产品属性的医疗卫生服务，这些性质不同的医疗卫生机构和属性不同的医疗卫生服务产品满足了不同阶段、不同人群的医疗卫生需求，在保证国立、公立性医疗卫生机构健康发展和公共性、准公共性医疗卫生服务有效供给的的同时，通过各种方式促进私立、民营医疗机构的发展和非基本医疗卫生服务的有效供给也是政府义不容辞的责任。当前在医疗卫生服务供给不足而导致看病难、看病贵的情况下，解决看病难、贵的需要加大政府的公共财政投入，但是完全依靠政府的投入来解决问题不切实际的，最有效的办法就是动员社会力量参与医疗卫生体制的建设与医疗卫生保障服务的供给。另外，因为医疗卫生产品需求的刚性和供需双方的信息不对称，民营、私立医疗卫生服务机构难以避免产生诱导需求、服务质量问题，政府有效监管缺乏必然影响人民群众的身心健康。所以，政府主导对象应该覆盖全部卫生主体的全部为服务，以及全部卫生主体的服务的全部过程，当然主导的内容、形式要依据主体的性质和服务的产品属性而不同，这一点将在论文其他部分详细论述。

2.2  对政府主导的单一化界定 

对政府主导的界定的理论依据往往是经济学理论，忽视对管理学、政治学、领导学、公共管理学的借鉴。经济学的公共产品理论往往只能从政府主导的静态的内容层面分析政府主导，而不能从政府本身，以及动态层面分析政府主导的运作机制，而管理学、政治学、领导学、公共管理学恰恰可以弥补这种缺陷。我们现在探讨的政府主导概念中的政府的概念同样具有广义和狭义之分，广义政府包括立法、行政、司法三个部分，而狭义政府仅指行政部分，政府主导到底是广义政府的政府主导，还是狭义政府的政府主导需要严格界定；另外，狭义政府同样是个多部门的综合体，仅与医药卫生的相关的部门就有卫生、药监、社保、质监、物价、工商、税务、财政等部门，在多部门领导下如何实现政府主导需要一方面需要强有力的领导核心，一方面还要各个部门分工负责。而这个问题可以从政治学、行政管理学中得到理论上的阐释。另外，从政府主导概念上看，政府主导由“主”和“导”两个内容构成，即政府主导的最初含义就是政府主导地位的确认（“主”）和主导作用的发挥（“导”）， 政府主导地位的确认是主导作用的发挥的前提，而主导作用的发挥是政府主导地位的确认的关键。其中政府主导为什么可以理解为政府主导地位的确认和主导作用的发挥，以及什么是主导只有管理学理论才能解释清楚，为什么要确立政府对医药卫生事业的主导作用只有行政管理学才能解释清楚，而政府如何发挥主导作用只有公共管理学才能解释清楚。所以，在界定政府主导含义、内容、形式中，借鉴多学科的理论是非常必要的，否则难以从根本上全面阐述政府主导的内涵。

2.3 政府主导混沌化的界定 

　　从概念界定的角度看，政府主导界定存在混沌化的倾向，一些学者将政府主导等同于政府责任，政府责任是微观层面对政府职责的定位，政府主导是宏观层面对政府职责的定位；一些学者将政府主导等同于政府主办，这个界定主要存在新医改中政府主导派的理论中；还有一些学者将政府主导等同于政府裁判。实际上，政府主导是一个复合体，在理论难以表达政府概念的情况下，我们可以以春节联欢晚会为例来说明政府主导的含义。政府主导中的政府角色非常类似晚会后台的导演和前台的主持人的角色的综合，为了简单明了，我们将政府主导等同于主持人对晚会的安排。主持人的主要职责包括三个，一是决定晚会的节目，二是确定晚会节目表演的演员，三是安排节目和演员演出的先后顺序。其中节目的确定非常类似医疗卫生领域决定供给什么类型的医疗卫生服务；演员的安排类似于在医疗卫生领域确定公共性医疗卫生服务、基本医疗卫生服务、特需性医疗卫生服务分别安排给政府、社会、市场来负责供给；节目顺序的安排类似供方医疗服务、需方医疗保险，不同功能医疗卫生服务，例如预防、治疗、康复，以及不同层次医疗卫生和医疗保险之间的关系定位和权重排序，在这个问题上关系处理不妥和权重排序不当都会导致失败。同时，需要说明的是这场晚会的主持人是扮演多种角色的人物，他不仅是晚会的主持人，还是晚会的节目演员，而且其参加了三个节目的演出，其中在第一个节目中充当独角（公共卫生、医疗救助），在第二个节目中充当主角（基本医疗服务和基本医疗保险），在第三个节目充当配角（特需医疗服务和商业医疗保险）。在整个晚会的过程中这个主持人70%的时间都在主持节目，其他30%在参加节目演出。政府实际上在医疗卫生领域承担着多样的角色，其节目主持，以及演出中的独角、主角、配角四种角色就是政府主导的四种内容。当然，这只是一个简单的比喻，现实的情况要复杂得多，理论的情况就更加烦琐了：必须系统说明为什么要政府主导、政府主导什么、政府怎么主导、如何保障政府主导四大问题。另外，政府主导在概念界定的表达上未能采取严格的科学表达形式，表现在两大方面，一是多数情况下政府主导概念的界定往往采取回避的形式，二是在政府主导定义的表达往往采取列举式的方式。

2.4 政府主导的内涵界定没有抓住本质 

其实从公共管理的角度看，政府主导的本质就是政府治理，所以从治理的角度解析问题才能抓住事物的本质，可惜的是治理理念没有在政府主导的研究中得到充分的运用。值得庆幸的是国内已经开始从治理的角度研究政府主导问题，这似乎更能接近政府主导的本质。他们是北京大学的杨燕绥教授和中国人民大学的王虎峰教授。“要合理区分公共卫生和医疗服务。政府承担公共卫生的规划责任、财务责任和执行责任;政府不能包办医疗服务，其责任应体现在规划、规范、筹资、监督，以及机制建设等方面” [7]。笔者认为，政府主导的本质含义就是面对看病难、看病贵的公共问题，为了促进全体人民的身心健康，具有主导地位的政府通过整合社会资源的方式，利用不同性质的卫生主体采取不同的方式提供不同类型的卫生服务，满足人民群众不同类型的卫生需求的过程。在医药卫生领域政府主导的内容可以概括为四大方面，卫生体制的建设者、卫生事业的主持人、公共性卫生产品的供给的提供人、准公共性卫生产品供给的合伙人、私人性卫生产品供给的参与人。

   参考文献
[1] 程广德，葛余兆.公立医院公益性淡化原因与实现途径[J].卫生经济研究，2006(11):10.
[2] 杨 菲.论政府对实现公立医疗机构公益性的主导作用. 医学与社会，2009 ，22（8）：16-18.
[3] 乔俊峰. 公共卫生服务均等化与政府责任：基于我国分权化改革的思考[J]. 中国卫生经济，2009，28（7）.
[4] 傅鸿鹏．社区卫生服务体系建设:政府主导的实质和内在要求[J]．中国卫生政策研究，2009，2（8）：51．
[5] 孙燕铭. 当前卫生资源配置状况及政府责任的思考[J]. 华东经济管理，2006，20（6）：62.
[6] 文姚丽. 我国医疗保障中政府责任的理论基础探析[J]. 广西财经学院学报，2009，22（4）：13.
[7]杨燕绥，岳公正，杨丹.医疗服务治理结构和运行机制——走进社会化管理型医疗[M].北京:中国劳动社会保障出版社，2009.