摘  要：建设政府责任的实现机制才能确保政府责任的有效履行。民主政治是实现政府责任的前提，政府职能转变和政府效能提高是实现政府职能的关键，监督制度是实现政府责任的保障。

关键词：医疗卫生领域；政府责任；实现机制

1.1 政府责任的含义 

《汉语大词典》对责任的解析为两个方面：其一是分内应做之事；其二是做不好分内应做之事，应该承担的过失。从词源学上分析，任就是任务，责就是责罚，所以责任的词源意义就是通过责罚机制来保证任务的有效完成。《汉语大词典》对责任的解释与词源学的解释基本一致。在管理学上，责任的内涵与词源学、大词典的解释基本一致，只是作为目标导向的“任”被定义为职能，作为责任实现机制的“责”的内容由原来的以责罚为中心的压力机制转变为责任、奖励为两条腿走路的激励机制。以上分析可以知道，卫生领域政府责任本质是政府必须履行与角色匹配的职能，以及当这种职能受到有效履行应该受到奖励与没能有效履行应该受到对应处罚的机制。其中，履行政府职能是目标，奖惩机制是实现目标的手段。

1.2 建设政府责任实现机制的重要性  

通过以上分析可以知道，政府责任就是在政府在实现医药卫生保障保健制度中必须完成的任务，以及当任务不能完成的时必须受到相应的惩罚。中国政府在医药卫生事业建设、改革、发展中的问题主要体现在两个方面，一是“任”的定位模糊，即政府在医疗卫生领域应该干什么和怎么干，学界和政界仍然存在争议，政府主导派和市场主导派的不休争论就是政府责任界定不清楚的直接结果；二是“责”的机制缺乏，即即使确认了政府应该干什么才是合理，怎么干才是有效的，但是如何保证政府有效的干其应该干的事的体制机制还未建设成功。任务的难以准确定位源于卫生服务产品性质的复杂性与卫生管理者认知的局限性之间的矛盾。“任”的确认要处理好“管”与“办”因服务的产品性质差异而介入程度差异的问题，这个问题没有处理好就会导致政府在医药卫生事业发展中责任的越位、缺位与不到位。“责”的缺位主要表现在政府功能定位越位、缺位与不到位的时候，体制内与体制外都缺乏相应的惩戒机制与纠偏机制，导致越位、缺位都难以自动正位。所以，界定政府责任不仅是“任”的问题，还有“责”的问题。在缺乏责的机制的情况下，政府任的职能定位再合理，都难以确保政府干准确的事和正确的做事。在新医改的形势下，建设政府责任的实现机制，并打造责任政府的非常必要而且紧迫的。

2 政府责任实现机制的建设思路 

2.1 公共行政学观点分析

公共行政专家张成福认为，责任政府既是现代民主政治的一种基本理念，又是一种对政府公共行政进行民主控制的制度安排。作为一种基本理念它要求政府必须回应社会和民众的基本要求并积极采取行动加以满足；作为一种制度安排必须承担道义的、政治上的、法律上的责任，必须接受来自内部的和外部的控制以保证责任的实现。陈国权认为，强化政府责任意识和政府官员的敬业精神和道德责任感对责任政府的形成非常重要，但还远远不够。建立系统、全面和有效的责任监督机制(包括完善的民主监督体制、健全的法律监督制度、良好的政德监督机制)是实现责任政府的基本前提。高秦伟认为，在中国，政府责任来源于为人民服务和依法行政的理念。“为人民服务”的观念解决了我国政府“为什么人服务”的问题，也使得这一观念成为中国责任政府的首要责任渊源。而“依法行政”的原则解决了我国政府“如何服务”的问题，也使得这一原则成为中国责任政府的主要责任来源。向人民负责，向人民制定的法律负责，这是现代政府民主行政、法治行政和责任行政的最终目的。政府责任的规制与实践操作有助于推动政府为人民服务和法治行政目的的最终实现。

从三位公共行政专家的观点可以初步推断，政府责任包括“责”与“任”两大内容，其中“任”的核心是解决为谁服务，服务什么，怎么服务三大问题；“责”主要包括道德责任、法律责任、政治责任三大内容。其次，“责”是“任”的实现机制，“责”有积极意义上的责任（完成任务就受赏），还包括消极意义上的责任（不完成任务就要受罚）。政府责任的实现要内建设道德约束机制，例如培养全心全意为人民服务的精神，外建制度监督机制，包括事前的预防、事中的纠偏、事后的奖惩。所以，内在的道德约束机制和外在的监督制衡机制是政府责任的主要实现形式。当然，两者的使用程度存在中西之别，西方将外在的监督机制作为“责”的主要表现形式，而中国往往将内在的道德约束作为责的主要表现形式。对两种方式的使用之别根本上反映了中西方对政府定性的差别，在西方社会的观念中政府是追求自身利益自身最大“经济人”，在缺乏监督制衡的条件下往往对实现自身利益最大化的事业越位，而对实现社会利益最大化的事业缺位或不到位，所以要确保政府履行责任的关键是监督、制衡、约束、激励；相反，中国往往将政府定性为追求社会利益最大化的“道德人”，所以确保政府履行责任的关键是树立政府立党为公、执政为民的执政理念并培养政府人员全心全意为人民服务的崇高精神，当政府有效履行责任时，我们往往将其归功于道德精神的强化，当政府履行责任低效的时候，我们往往将其归罪于为政道德的缺失。从实际情况看，内在在的道德约束和外在的制度监督缺一不可，道德主要是确保政府“想干”，激励主要是确保政府“愿干”，惩戒主要是确保政府“必干”，政府只有想要干、愿意干、必须干的时候政府责任才有高效履行的条件。所以，为了打造责任政府西方国家开始重视内在道德的培养，中国开始重视监督机制的建设。但是在医药卫生领域要充分的实现政府责任，即使内在的道德建设和外在的制度建设双管齐下，其作用也是有限的。原因有三，其一要确保政府在履行责任时想干、愿干，光靠道德和激励是不够的，重点还要通过政治的民主化机制推动政府责任的有效实现，民主政治是实现责任政府的前提。其二，确保政府有效履行责任，想干、愿干、必干是完全不够的，重点还要解决“能干”的问题，要实现政府能干，关键是提高政府效能，提高政府效能是政府责任实现的关键。其三，政府想干、能干、必干、愿干只是解决“怎么干”的问题，最终没有解决“干什么”的问题，政府责任的有效履行不仅要解决正确的干事，还要解决干正确的事。要让政府干正确的事情，必须正确确定政府职能。

2.2 新医改形势下政府责任实现机制的建设路径

在医药卫生领域打造责任政府必须从政府职能（干什么）、政府效能（能干）、民主政治（原干）、监督机制（必干）四个方面四管齐下。可见，政府责任实现机制的系统性和复杂性。

2.2.1 民主政治是实现政府责任的前提 

政治学理论告诉我们民主政治以人民主权、官权民授、权力监督制衡为三大基石。以现代化公司来比喻，人民是董事会中的懂事，政府是懂事会聘用的总经理，总经理对懂事会负责，为懂事提供必需的公共卫生服务。由于总经理的经济人本性，以及懂事会与总经理之间形成一种委托—代理关系，总经理的以为人民服务为宗旨的公共权力往往会异化为以公共权力谋取个人私利的工具，所以要设计权利监督、权力制衡的体制、机制予以控制。在中国，民主政治在性质上体现为一切权利属于人民；在体制上体现为政府由人民代表大会产生并对人民代表大会负责；在价值上体现为宏观上的“为人民服务”与微观上的“以人为本”；在制度上体现为人民权利对政府的权力的有效监督，以及权力对权力的有效制衡。发展卫生事业是服务型政府的主要职能之一，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需要是政府义不容辞的责任。综观西方历史我们发现以英国为代表的国家型医疗保障体系和以德国为代表的社会型医疗保障体系的建立均是民主政治下的必然产物：民主政治下“君权民授”，政府为了持续执政必然拿医疗、教育等社会福利作为交易品；多党竞争确保了这种交易的持续开展。当前，美国国会通过了政府全民医保式的改革方案，其实质也是民主政治下政府以“权利”（医疗、教育）换取权力（再次连任）的必然。所以，政治民主实现医疗卫生领域政府责任的前提。为了保证政府能有效履行责任，必须以中国完善特色社会主义民主政治为依托，三个方面保障政府责任的有效实现：一是政府掌权人必须由人民选举产生；二是政府行政权力的运行过程必须受到立法权力、司法权利的制衡与公民权利的监督，从而实现事前预防问题发生，事中纠偏问题存在，事后追究问题责任；三是当政府责任不能有效履行时，必须承担道德责任、法律责任、政治责任。

2.2.2 职能转变与效能提高是实现政府责任的关键  

政府责任与政府职能、政府效能密切相关。从行政管理学上看，政府职能就是政府“该干什么”，而政府效能就是政府“能干什么”。政府责任的实现不仅要靠监督惩戒，更要靠政府职能的正确定位与政府效能的有力保障。（1）从政府职能上看，我国政府经历了三次重大转变，第一次是1949年建国以后“以阶级斗争为纲”，政府重视民生，在医药卫生领域主要表现为基本建设集中统一的初级卫生保健体系和覆盖城乡的多形式医疗保障体系。但是在阶级斗争的形势下，医疗卫生保障体系的建设不是政府的目标，而只是巩固政权的一种手段，将病有所医作为一种手段而不是一种目标为医药卫生事业的发展埋下了隐忧。其次，健康可持续的经济社会发展是健全的医疗卫生保障体系的健康可持续发展的前提和基础，阶级斗争阻碍了经济发展，最终导致了医疗保障体系的崩溃。第二次是1978年改革开放以后的“以经济建设为中心”，以经济建设为中心促进了社会物质财富的极大增长并为医疗卫生事业的健康发展奠定了坚强的物质保障，但是以经济建设为中心最终演变成以经济建设为唯一，严重忽视了公平社会的建设。我们常常将政府职能比喻为做大蛋糕和均分蛋糕的过程，在阶级斗争的形势下政府进行了均分蛋糕的制度设计，但是缺乏做大蛋糕的制度安排，结果导致了绝对公平下的共同贫困；在经济建设为中心的形势下政府优化了做大蛋糕的制度安排，并创造了极大的社会财富，但是因为缺乏均分蛋糕的制度设计，结果导致了的超越社会承受能力的贫富分化。这种贫富分化在医疗卫生领域的主要表现就是富人占有过度的卫生资源，而穷人看病难、看病贵。第三次是进入21世纪的以和谐社会建设为中心的阶段，和谐社会的建设不是对经济建设为中心形势下对效率主义的简单否定，也不是以阶级斗争为中心形势下对绝对公平的简单否定，而是对公平主义和效率主义的否定之否定。和谐社会的治国理念在制度安排体现为将做大蛋糕和均分蛋糕进行良性联动式的制度安排，在这个制度安排先效率变成促进公平的手段，而公平也变成促进效率的手段。在和谐和会建设为中心任务的形势下，政府将一方面积极推动经济建设从而作大蛋糕，另一方面主动将新增的财富投入民生领域，实现人民群众病有所医、老有所养、学有所教、住有所居。表现在卫生领域就是通过扩大卫生资源解决看病难的问题，并通过均分卫生资源解决看病贵的问题。因此，合理的政府职能与有效的政府效能是政府责任实现的关键。（2）在政府职能转变问题上政府要从以经济建设为中心转移到以社会建设为中心上来，以促进“学有所教，病有所医，老有所养”的民生问题为导向，建设服务型政府才能实现政府责任。另外，在政府效能的提高上，政府同样往往经历了三个阶段，第一个阶段是“全为”政府，政府不分服务的公共产品、私人产品、准公共产品形式包办社会事物，这种政府在西方被称为拐杖型政府。从效能上看，拐杖型政府往往是一个大而弱，即职能大而效能小。第二个阶段是“无为”政府，政府不分服务的公共产品、私人产品、准公共产品性质将一切事物交给市场来完成，政府只是承担维护社会秩序的功能，这种政府在西方被称为守夜型政府。从效能上看，守夜型政府往往是一个小而弱，即职能小而效能低。事实证明无论是一个极端的拐杖型政府，还是另一个极端的守夜型政府均不是一个好政府。在公共管理学视野中好政府的标准是职能上做正确的事，而效能上正确的做事。所以，政府效能的第三个阶段是“有为”型政府，这时是政府往往不是全为，也不是无为，而是有所为，而有所不为，全为的是公共性的公共卫生服务和半为准公共性的基本医疗服务，不为的是非基本的医疗卫生服务，即一方面政府应该承担的责任政府决不推卸责任，另一方面政府不应该承担的责任政府决不包揽，而应该交给市场来完成，这样就有效防止了政府在医疗卫生领域的缺位、越位和不到位情况。此时的政府效能往往表现为。政府必须从体系、制度、人员、资金四个方面扩大政府主办、监管卫生事业发展的能力。

2.2.3 全方位、全过程的监督制度是实现政府责任的保障

政府责任实现机制的建设实际上就是构建什么样的一种机制和怎么样建设这种机制来确保政府依照人民的要求按时按量完成法定的任务的过程。如果说政府职能主要是解决政府“该干什么”的问题，政府效能主要是解决政府“能干什么”的问题，民主政治解决是如何保障政府“愿意干事”的问题，那么全方位、全过程的监督制度的建设是要解决政府“必须干事”的问题。全方位、全过程的监督制度是实现政府责任的保障，即确保政府履行责任的最后一道防线，所以不仅要建设好，还要巩固好这道防线。要建设全方位、全过程监督制度从理论上需要解决三个问题，一是什么是监督，二是政府责任履行为什么需要监督，三是为什么需要全方位、全过程监督制度。从学科的角度看，管理学最能解释什么是监督，政治学最能解释如何实现监督，经济学最能解释为什么需要政府监督，行政学最能解释政府如何实现监督。从管理学的角度看，监督的本质就是纠偏，要实现有效纠偏，必须具备三个条件，一是具有衡量政府行为偏和正的客观标准，否则就难以判断什么是正什么是偏了，偏正的衡量标准的有效监督的前提，例如在医疗卫生领域依据产品的经济性质（公共产品、私人产品、准公共产品）来确定政府的责任就是一种标准。二是拥有政府行偏和正的充分信息，衡量标准和运行信息是判断政府行为偏差的两大要件，要使监督机构具有真、快、全的信息，第一是政府要改变暗箱操作的行为模式，将政府行为在阳光下运行；第二是政府要建设电子政府和新闻报告制度，让人民群众知道政府做了什么；第三是要发挥新闻媒介的作用，主动发现政府偏差的信息。三是要具备纠正政府偏差的手段，在西方民主国家这种手段主要是人民的选举权、国会的弹劾权、在野党的纠察，当政府严重失职，必然遭受弹劾甚至下台的风险，所以在西方政府往往不敢越雷池一不，在法定的职责范围内不敢失职。受到西方发达国家的启示，我们要发挥党委、人大、政协、煤体的监督作用促使政府全面、有效履行政府责任。从经济学上看，对政府责任为什么需要监督，这是由委托代理关系模式下政府作为实现自身经济利益最大化的经济人有可能因道德风险和逆向选择而产生损害委托人（人民）利益，即代理人偏离了委托人的要求轨道的可能性是政府责任需要监督的根本原因，解决代理人对委托人意愿的偏差，在经济学上有两种方式，第一中是建立委托人和代理人的利益相容的激励机制，例如论功行赏的奖励制度，使政府愿意履行责任；第二是建设全面的监督机制，当发现政府有失职行为，就会为此付出代价，从而使政府必须履行责任。从行政学上上看，要实现对政府责任的有效监督，需要全方位和全过程。从方位上看，西方国家对政府的监督主要是建设上、下、左、右的监督体系，上有国王、下有人民、左有国会、右有法院，在这种立体式的监督体制之下，政府的唯一选择是既不能“乱做事”，从而超越政府责任范围，又不能“不做事”，从而在履行责任的过程中渎职、失职。在我国，对政府的监督主要包括人民权利对权力的监督与国家权力对权力的制衡两个方面。从过程方面看，全过程是指监督事前预防、事中监督、事后奖惩的流程安排，过去我们对政府的责任实施过监督，例如建设问责机制，但是这种监督往往是事后监督，即等问题出现以后，而且危害很多年后在社会各个方面强烈要求下才开始引起重视。今后多政府的监督，关键是督事前预防、事中纠偏、事后惩戒。

参考文献

[1]《汉语大词典》，北京，汉语大词典出版社，1992：91.

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[4]高秦伟.论责任政府与政府责任[Ｊ].行政论坛.2001(7).