摘  要：县级公立医院在城乡医药卫生体系的地位和角色，决定了以综合改革推动县级公立医院发展的战略意义。县级公立医院发展以调动积极性、维护公益性和确保可持续为三大价值指标。依据三大指标评价县级公立医院改革效果，并依此选择县级公立医院改革模式。

　　关键词：县级公立医院，科学发展，价值指标，积极性，公益性，持续性

　　县级公立医院是城乡医疗卫生体系的枢纽，也是县域医疗卫生体系的龙头。在城市公立医院改革招致重重挑战的情况下，县级公立医院将成为我国公立医院改革的突破口。由于县级公立医院改革仍处于探索阶段，笔者主要从“发展”的角度对县级公立医院改革的相关政策予以评价，并提出基于主观认识的粗略设想，以供各界学术探讨和决策参考。

　　1  县级公立医院改革的根本目标

　　1.1 县级公立医院改革必须以发展为目标

　　县级公立医院综合改革试点以前，各地对县级公立医院进行了先行先试的改革探索，获得了丰富而难得的经验。其中，以陕西样式最为亮丽：子长县以补供方为主，建立“平价医院”；神木县以补需方为主，建立“全民免费医疗体系”；府谷县推行“双补双管四结合”，建构综合改革路径。陕西样式之所以备受关注，是因为其代表了不同的公立医院改革路线：子长县的公立医院改革代表了基本医疗服务的政府举办路线，神木县的公立医院改革代表了基本医疗服务的政府购买路线，府谷县的公立医院改革本质上是政府举办和政府购买的综合路线。在县域公立医院改革路线左右摇摆的时候，主政官员总结和凝练出县域公立医院改革的总体精神：依据“保基本、强基层、建机制”的精神建构“上下联动、内增活力、外加推力”的制度。然而，“精神”太笼统，仍然无法指导地方政府选择适合县情的公立医院改革模式。其实，县级医院改革模式的选择标准并不复杂，决策者只要不受部门利益干扰，并清楚一个道理“县级公立医院的综合改革只是手段，目的是实现县级公立医院的根本发展”，就做出正确的选择。我们断言，能否推动县级公立医院科学发展是县级医院改革模式选择的根本标准和改革政策设计的根本依据。显然，上述三种路线下的公立医院改革“样式”，在减轻患者疾病经济负担方面平分秋色，但是在推动根本发展方面存在天壤之别，所以孰优孰劣不言自明。

　　1.2县级公立医院改革为何以发展为目标

　　县级公立医院选择何种改革模式，短期主要看“是否有利于控制药价虚高”，长期主要看“是否有利于推动根本发展”：一是看改革举措是否同县级公立医院在县域医疗卫生体系中的角色和功能相匹配，二是看改革举措是否能设置兼治政府失灵和市场失灵的制度安排，三是改革举措是否有利于县域卫生事业主要矛盾的解决。（1）从功能和角色看，县级公立医院是城乡医疗卫生体系的枢纽和县域医疗卫生体系的龙头。要发挥龙头作用并承担枢纽功能，县级公立医院改革不能为改革而改革，而是应该为发展而改革。改革和发展绝对不能本末倒置。在我国农村三级医疗卫生体系中，农村卫生室是基础、乡镇卫生院的骨干、县级医院的龙头[1]。如果县级公立医院不能承担龙头责任，即对县域疑难杂症的“终极”诊治功能、县域医疗人员的人才“摇篮”角色和县域卫生发展的“领跑”责任，那么人民群众大病不出县将无从落实，那么县域卫生事业发展将无从谈起，那么县域人民群众的看病难和看病贵将无从解决。因此，大力发展县级公立医院具有深远意义[2]。（2）从卫生事业主要矛盾看，县域医疗卫生服务的供求矛盾将日益突显。随着广大农村全民医保体系的构建，人民群众的医疗服务需要将被充分转化为医疗服务需求，而且随着收入水平的提高，人民群众对初级医疗服务需求将升级为对高级医疗服务需求。在此形势下，县级公立医院必须进行跨越式发展，以满足日益增长、升级和多样的医疗卫生服务需求，否则严峻的看病难和看病贵形势将无法扭转。（3）从改革历程看，我国公立医院改革经历了改革开放前30年“政府失灵”的第一阶段，改革开放后30年“市场失灵”的第二阶段。因此，新时期的县级公立医院改革既不能走政府举办医疗服务的“老路”，因为这无法避免陷入政府失灵的困境；也不能走百姓自费医疗的“绝路”，因为这无法避免陷入市场失灵的困境。当务之急和根本战略是探索一条既可以发挥市场和政府的各自优势，又可以避免政府和市场的各自劣势的“新路”。笔者认为，政府购买医疗服务是符合上述要求，并可以实现县级公立医院根本发展的唯一“出路”。

　　 2  县级公立医院发展的价值指标

　　 2.1 县级公立医院发展的三大价值指标

　    科学发展是县级公立医院综合改革的根本目标。2012年6月份国务院颁布的《县级公立医院综合改革试点指导医院》（国办发〔2012〕33号）要求，以补偿机制改革为切入点统筹推进县级公立医院综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制。依此推断，维护公益性、调动积极性、确保可持续是县级公立医院发展三大价值指标。维护公益性是从医疗服务需求方角度界定县级公立医院发展的衡量指标，其核心内容是确保医疗卫生服务的“价廉”；调动积极性是从医疗服务供给方角度界定县级公立医院发展的衡量指标，其核心内容是确保医疗卫生服务的“物美”；确保可持续是从医疗服务监管方角度界定县级公立医院发展的衡量指标，其核心内容是确保医药卫生费用的可承受性、公共财政投入的可持续性、供求双方合法利益的可兼容性[3-4]。在价值指标的确认中，政府主导路线和市场主导路线交锋不断[5-6]。两大路线均主张以公益性、积极性和持续性为三大指标衡量县级公立医院的发展状态，但是两者对三大指标的核心认识分歧。政府主导路线认为县级公立医院的发展应该以维护公益性为核心指标，市场主导路线主要认为县级公立医院的发展应该以调动积极性为核心指标。此外，两大路线对公益性、积极性、持续性的本质内涵和实现路径均存在不同的认识。维护公益性方面，政府主导路线往往将维护公益性理解为医药卫生服务费用的控制，而市场主导路线往往将维护公益性理解为医药卫生服务费用的分担。调动积极性方面，政府主导路线主张以财政直补和绩效考核为手段调动医务人员积极性，而市场主导路线主张以供给的竞争机制和筹资的付费机制为手段调动医务人员积极性。保障可持续方面，政府主导路线将持续性界定为医药卫生费用的政府财政可承受性，而市场主导路线将持续性界定为医药卫生费用的医疗保险可承受性。笔者认为，市场主导路线对三大价值指标的界定较为“靠谱”，一是因为其符合我国全民医疗保险体制的要求和县域医药卫生事业的状况，如果依据政府主导路线确认的价值指标推动综合改革，必然导致县级公立医院重回计划经济的老路；二是价值指标是公立医院法的评价尺度和奖惩依据，依照市场规则由医药卫生服务的需方设置公立医院发展的价值指标并依此进行评价和奖惩，应当较为合适。

　　  2.2 部分县级公立医院改革背离价值指标

　　 目前，我国以补偿机制为切入口的级公立医院综合改革突显“高公益性、低积极性、难持续性”的特征。以补偿渠道调整为内容的补偿机制并未改变公立医院及医务人员控制医疗卫生费用的激励约束机制（缺口多少补偿多少），所以难以实现维护公立医院公益性的目标。其次，该补偿机制对公立医院及医务人员的补偿以“无条件补偿”为特征，易陷入“大锅饭”的分配制度中，难以发挥论功行赏和论过行罚的医疗管理功能，最终无法实现充分调动医务人员积极性的目标。尽管政府为了调动医务人员积极性，采取了对应的配套措施：全员聘任、绩效考核、竞争上岗等。但是，由于调动积极性的动力和压力主要来自外在力量，此积极性是被动式的积极性，而不是主动式的积极性，因而无法确保医务人员承担维护人民健康的重要使命。再次，此次补偿机制改革以巨幅增加财政投入为基调，巨幅增加财政投入既不符合我国县级政府“吃饭财政”的现状，容易形成对上级政府“转移支付”的等靠要；也不符合我国行政体制“事权下放和财权上收”的体制，容易陷入县级政府回归乱收费的困局；也不符合我国公立医院改革“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的要求；更不符合我国医药卫生体制改革引入社会资本办医的形势。因此，以财政补偿机制为切入口的县级公立医院改革难免陷入公益性困境、积极性困境、持续性困境。我们认为，要实现公益性、积极性和持续性的“三高”局面，县级公立医院综合改革必须以医保付费制度为切入点，统筹推进供给、需求和监管体制的全面变革。

　　3 以价值指标为导向选择县级公立医院改革模式

　　3.1 公立医院改革的可选模式

　  我国县级公立医院综合改革存在以“砸钱”界定改革方式、以体制创新界定改革内容的错误倾向。第一个错误倾向：改革就是砸钱。改革的本质就是“缺钱”条件下政府以“存量盘活”为方略、以“机制创新”为路径，以改变“花钱方式”为思路达到预期目标。依此，当前许多县份的公立医院改革不是真正意义上的改革，因为此改革是在“缺钱”条件下政府以“增量扩大”为方略、以“体制调整”为路径，以增加“花钱数量”为思路达到预期目标。实际上，县级公立医院改革因缺钱而起，如果以砸钱了之，就不需要真正意义上的公立医院改革了。第二个错误倾向：改革就是体制创新。从世界各国情况看，基本医疗卫生服务的供给模式可以分为三种类型：政府举办医疗服务、政府购买医疗服务、保险购买医疗服务。我国由于社会医疗保险为政府举办并受政府投资，所以保险购买服务本质上是政府购买服务的变种。因此，我国的基本医疗服务服务供给模式可以分为政府购买服务和政府举办服务两种类型。近年来，政府举办医疗服务模式屡受诟病：完备型政府举办医疗服务模式下的公立医院往往“公益性有余、积极性不足”；残缺型政府举办医疗服务模式下的公立医院往往“公益性淡化、积极性异化”。对此，有两种思路予以解决：一是优化政府举办模式，主要办法推行收支两条线的财务制度（维护公益性），并在此基础上推行绩效工资的分配制度（调动积极性）；二是推行政府购买模式，主要办法是将公共财政补贴医疗保险，然后由医疗保险代表患者向包括公立医院和民办医院在内的医疗机构购买基本医疗卫生服务。前者被称为“体制创新”，后者被称为“机制创新”。在县域医改实践中，部分县级医院探索政府举办服务模式，部分县级医院探索政府购买服务模式；卫生部主张探索政府举办服务模式，人保障部门主张探索政府购买服务模式。

　　3.2 购买服务是体现价值指标的公立医院改革模式

　　 以政府购买服务模式推进县级公立医院综合改革是体现和实现维护公益性、调动积极性、保障可持续的战略选择。主要原因是政府举办医疗服务模式，即使相关制度再优化，均难以避免陷入“政府失灵”的困境，而政府购买服务模式，将政府和市场两种手段完美结合，不仅可以充分发挥政府对维护公立医院公益性的优势，而且可以充分发挥市场对调动医务人员积极性的优势。其次，政府购买服务模式可以撬动社会资本投入医疗领域并打造多元办医的格局，必然大大减轻县域政府对公立医院财政投入的压力，并实现政府从基本医疗卫生服务的举办者向购买者转变以及政府从医疗卫生事业的划桨者向掌舵者转变。再次，由公立医疗保险购买医疗服务是政府购买医疗服务的最佳形式。从世界各国情况看，医疗卫生领域经历了市场失灵的第一阶段、政府失灵的第二阶段、政府和市场合作失灵的第三阶段。在第三阶段，西方国家提出“社会有效论”，即借助社会主体弥补政府和市场失灵。我国的公立医疗保险将来的发展趋势必然是非政府和非市场“社会主体”，所以由其履行政府职能并代表患者购买服务，将避免单纯性政府购买服务体制导致的政府和市场合作失灵的可能性。因此，公立医疗保险购买服务理应成为县级公立医院改革的主导方向。为此，必须深入推进县级公立医院法人治理结构的建设和县域医疗保险后付费制度的改革。

　　                                                     参考文献

[1] 赵 云，潘小炎.广西村卫生室发展中的三大弊病分析[J].卫生经济研究，2010，（3）：36-37.
[2] 曹荣桂.积极推动综合改革整体提升县级医院能力和水平[J].中国医院，2011，15(7):12-16.
[3] 赵 云，徐义海.我国公立医院改革中公益性与积极性的相互关系[J].现代医院管理， 2011，9（4）：3-5.
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[6] 顾  昕.走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择[J].经济社会体制比较，2005，（6）：18-29.