摘  要：县级公立医院是我国公立医院改革的突破口，而补偿机制是我国县级公立医院改革的切入点。县级公立医院只有建构长效补偿机制，才能化解县域人民群众的看病难和看病贵难题，才能发挥县级公立医院在县域医药卫生事业发展中的龙头作用。而要建构县级公立医院长效补偿机制，必须厘清县级公立医院补偿机制的概念、定位、模式、依据、条件。

 关键词：县级公立医院，长效补偿机制，概念，定位，模式，依据，条件

学界和政府主要从供给方、需求方及管理方三个角度界定公立医院补偿机制的概念。不同角度界定的公立医院补偿机制存在较大差异。例如，如果从供方角度界定公立医院补偿机制，那么补偿机制指的是公立医院成本的弥补机制；如果从需方角度界定公立医院补偿机制，那么补偿机制指的是医药卫生费用的控制及分担机制；如果从管理方角度界定公立医院补偿机制，那么补偿机制指的是医疗服务供求双方合法利益的均衡机制。另外，同一种角度界定公立医院补偿机制的概念，也存在不同的认识。例如，从供给角度界定看，有些研究者主要从“成本”路线看待公立医院补偿机制的概念，有些研究者主要从“利润”路线看待公立医院补偿机制的概念，有些研究者主要从“价值”路线看待公立医院补偿机制的概念；从筹资角度界定看，有些研究者主要从分担费用路线看待公立医院补偿机制的概念，有些研究者主要从控制费用路线看待公立医院补偿机制的概念，有些研究者主要从管理医疗路线看待公立医院补偿机制的概念；从管理者角度界定看，有些研究者主要从维护公立医院公益性路线看待公立医院补偿机制的概念，有些研究者主要从调动医务人员积极性路线看待公立医院补偿机制的概念，有些研究者主要从医疗服务供求双方激励相容路线看待公立医院补偿机制的概念。总之，公立医院补偿机制由于缺乏科学化界定，利益相关者往往从自身角度解构公立医院补偿机制的内涵，并设计公立医院补偿机制的架构，结果对所造补偿机制难以实现医疗服务供求双方激励相容。因此，对公立医院补偿机制进行科学化的概念界定极其重要，关系到县级公立医院长效补偿机制的构建。

2.县级公立医院补偿机制的定位

    学界和政府对公立医院补偿机制存在认识分歧并左右摇摆，根源在于对公立医院补偿机制的定位差异。《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（国办发〔2012〕33号）推介以补偿渠道调整和收费方式改革为内容的公立医院补偿机制，就在于其将补偿机制界定为破除以药养医体制以及分担、控制医药卫生费用的制度安排。于此对应，“市场主导派”主张以保险筹资补偿为核心的公立医院补偿机制，就在于其对补偿机制的定位不仅是分担、控制医疗卫生费用的制度安排，更是向医疗卫生购买服务的机制设计及管理医疗卫生服务、重构医疗卫生组织、配置医疗卫生资源及发展医疗卫生事业的制度安排。“公共管理派”主张政府财政投入和医疗保险筹资的双重补偿机制，就在于其将政府对公立医院的财政投入界定为“控制医疗卫生费用”的制度安排，而将医疗保险筹资对公立医院的补偿界定为“分担医疗卫生费用”的制度安排。总之，学者、政府对公立医院补偿机制功能定位的分歧聚焦在补偿机制“到底是公立医院的风控机制，还是公立医院的管理手段”上。对公立医院补偿机制不同的功能界定，意味着公立医院补偿机制改革的不同内容。例如，如果以资金筹集、风险分担界定补偿机制的功能，那么扩大筹资渠道与提高补偿水平是补偿机制建设的主要内容；如果以费用控制、服务管理界定补偿机制的功能，那么提高支付水平与优化支付方式是补偿机制建设的主要内容；如果以资源配置界定补偿机制的功能，那么转变政府职能、优化办医结构与重构医疗体系是补偿机制建设的主要内容。因此，正确界定公立医院补偿机制的定位是构建公立医院长效补偿机制的基础。

3 县级公立医院补偿机制的模式

公立医院补偿机制主要包括补偿结构、补偿对象、补偿水平、补偿方式、补偿功能五大内容。按照补偿结构的类型划分，我国县级公立医院补偿机制主要有三种补偿模式，一是政府财政补偿模式，二是保险筹资补偿模式，三是政府财政和保险筹资双重补偿模式。按照补偿对象的性质划分，我国县级公立医院补偿机制主要有三种补偿模式，一是公共财政既补偿公立医院日常运营又补偿资本投入的供方单向补偿机制，二是保险筹资既补偿公立医院日常运营又补偿资本投入型模式的需方单向补偿机制，三是公共财政补偿公立医院资本投入而保险筹资补偿公立医院日常运营型的补偿机制的双向补偿机制。按照补偿水平的决定者划分，我国县级公立医院补偿机制主要有五种补偿模式，一是管理方决定型模式，二是供方决定型模式，三是需方决定型模式，四是管方和供方协商决定模式，五是供方和需方谈判决定模式。按照补偿方式的主体划分，我国县级公立医院补偿机制主要有两种补偿模式，一是公立医院收费方式，二是医疗保险付费方式；按照补偿方式的类型划分，我国县级公立医院补偿机制主要有三种补偿模式，一是后付制收付费方式，二是预付制收付费方式，三是综合化收付费方式。按照补偿功能的类型划分，我国县级公立医院补偿机制主要有三种补偿模式，一是费用分担型补偿机制，二是费用控制型补偿机制，三是医疗管理型补偿机制。从国际经验看，要建构公立医院长效补偿机制，在补偿主体上理应选择政府财政和保险筹资的双重补偿模式，在补偿水平上理应选择供需双方谈判决定模式，在补偿方式上理应选择以预付制付费方式为主导的综合付费方式，在补偿功能上理应选择医疗管理型补偿机制。《意见》对县级公立医院补偿机制的选择是，在补偿结构上选择以政府财政为主的补偿模式，在补偿水平上选择以政府定价为主的决定模式，在补偿方式上选择以病种收费为主的收付费方式，在功能界定上选择以费用控制为主的功能模式。此种补偿模式尽管具有中国特色，但是同国际通行的公立医院补偿模式背离。此种补偿模式本质上仍是政府举办医疗服务体制下公共财政直接补偿模式的变种。总之，通过对比研究，明确哪种补偿结构、水平、方式和功能更适合县域医疗卫生体制及经济社会发展，是建构县级公立医院长效补偿机制的关键。

4 县级公立医院补偿机制的依据

县级公立医院补偿模式的选择必然涉及依据的确定。依据的正确性，直接决定着公立医院补偿模式选择的准确性。所以，正确性依据的确立是县级公立医院补偿机制准确性选择的立足点。我们将补偿机制选择的依据，分为功能性依据和价值性依据两种类型。从功能性依据上看，县级公立医院补偿机制的选择关键看“六点”：1）是否有利于提高医药卫生费用的分担水平；2）是否有利于提高医药卫生费用的控制绩效；3）是否有利于增进医药卫生服务的激励约束；4）是否有利于完善医药卫生服务的组织流程；5）是否有利于改善医药卫生资源的合理配置；6）是否有利于提升医疗卫生事业的发展水平。符合六大功能依据的县级公立医院补偿模式，为可选的长效补偿机制。反之亦然。从价值性依据上看，县级公立医院补偿机制的选择关键看“四性”：1）是否有利于维护公立医院公益性；2）是否有利于调动医务人员积极性；3）是否有利于实现公益性和积极性的均衡性；4）是否有利于确保生效条件的可持续性。符合四大价值依据的县级公立医院补偿模式为可选的长效补偿机制。反之亦然。概括起来，县级公立医院长效补偿机制选择的功能性依据就是能否充分发挥补偿机制的全方位功能，县级公立医院长效补偿机制选择的价值性依据就是能否实现医疗服务供求双方的激励相容。

5 县级公立医院补偿机制的条件

无论推行哪种形式公立医院补偿模式，均需配备与此对应的必要条件，否则公立医院补偿机制无法建构、持续并发挥预设功效。公立医院补偿机制建构的必要条件主要从供给、筹资与监管三个方面进行思考。不同的公立医院补偿机制需要配备不同的供给体制、筹资模式与政府职能。例如，如果建构财政投入型公立医院补偿机制，一般需要配备垄断型医疗卫生服务供给体制、税收型医疗卫生服务筹资体制、举办型医疗卫生服务监管体制；如果建构保险付费型公立医院补偿机制，一般需要配备竞争型医疗卫生服务供给体制、保险型医疗卫生服务筹资体制、购买型医疗卫生服务监管体制。基于我国卫生体制的特殊性，我们不主张单纯型政府财政补偿模式，也不主张单纯保险付费型补偿模式，而是以保险付费为主导的政府财政与保险付费的双重分类补偿模式。此类补偿模式需要配备复合的必备条件，对此条件的研究是建构县级公立医院长效补偿机制的重要内容。我们认为，县级公立医院的双重分类补偿模式，从筹资方面看，必须具备购买服务的动力机制与能力资质；从供给方面看，必须具备四分型管理体制、竞争型办医体制、法人化经营体制；从监管方面看，必须具备针对医疗卫生服务供给方的监督体系与补贴筹资方的医疗卫生服务购买体系。

但是此类双重补偿模式并非《公立医院改革试点指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）与《2011年公立医院改革试点工作安排》（2011）（国办发〔2011〕10号）预设的补偿模式。我们主张的补偿模式依据服务性质和项目类型进行分类设计，从项目上看，将公立医院的投入分为运营收入（Operating revenue）和资本投资（Capital investment）两大部分，对公立医院日常运营的成本主要采取保险付费的补偿模式，对公立医院资本运营的成本主要采取政府投资的补偿模式。从服务类型上看，将公立医院生产的医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗和特需医疗，对公共卫生的补偿模式先后经历政府预算拨付型补偿模式、政府绩效拨付型补偿模式和政府购买型补偿模式，当前国际的通行做法是政府购买型补偿模式；对基本医疗的补偿模式先后经历公立医保后付型补偿模式、公立医保预付型补偿模式和公立医保综合性付费补偿模式，当前国际的通行做法是公立医保综合性付费补偿模式；对特需医疗的补偿模式先后经历商业医保后付型补偿模式、商业医保预付型补偿模式和商业医保综合性付费补偿模式，当前国际的通行做法是商业医保综合性付费补偿模式。

 5 结论：建构县级公立医院长效补偿机制

第一条结论（本质）：供求双方激励相容是县级公立医院长效补偿机制的根本属性。

第二条结论（功能）：县级公立医院长效补偿机制本质上是控担医药卫生费用、管理医疗卫生服务、重构医疗卫生组织、配置医疗卫生资源及发展医疗卫生事业的制度安排

第三条结论（内容）：公立医院补偿机制主要包括补偿结构、补偿对象、补偿水平、补偿方式和补偿功能五个方面。要建构公立医院长效补偿机制，在补偿主体上理应选择政府财政和保险筹资的双重补偿模式，在补偿对象上理应选择政府财政补资本投资与医疗保险补日常运营的双向补偿模式，在补偿水平上理应选择供需双方谈判议价模式，在补偿方式上理应选择以预付制付费方式为主导的综合付费方式，在补偿功能上理应选择医疗管理型补偿机制。

第四条结论（依据）：功能上的“六点”和价值上的“四性”是县级公立医院补偿机制改革路径选择的根本依据，也是县级公立医院长效补偿机制创构的基本原则。

第五条结论（条件）：县级公立医院长效补偿机制的建立和生效必须具备公私竞争型医疗服务供给体制、保险管理型医疗服务筹资体制、管办分离型医疗服务监管体制三大配套条件。

参考文献

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