摘  要：构建长效补偿机制是县级公立医院补偿机制改革的根本目标。对公立医院长效补偿机制的内容应该从补偿主体、补偿对象、补偿数量、补偿方式、补偿功能五个方面予以界定。补偿主体是指“谁补偿”公立医院的问题，补偿对象是指对公立医院“补偿什么”的问题，补偿数量是指对公立医院“补偿多少”的问题，补偿方式是指对公立医院“如何补偿”的问题，补偿功能是指对公立医院“为何补偿”的问题。四个问题的正确解答，才能建构把握的县级公立医院长效补偿机制。

　　关键词：县级公立医院，长效补偿机制，补偿主体，补偿对象，补偿数量

　　要建构公立医院长效补偿机制，必须解决“谁补偿”、“补偿什么”、“补偿多少”、“如何补偿”和“为何补偿”五大问题。本文对补偿主体、补偿对象、补偿数量予以重点分析，对补偿方式和补偿功能将在下文中重点论述。

　　1 补偿主体

　　补偿主体是指“谁补偿”公立医院的问题，公立医院补偿机制可以分类为公共财政的补偿机制和医疗保险的补偿机制。公共财政的补偿机制本质上从医药卫生服务供给角度设计的补偿机制，是政府举办型医药卫生体制下公立医院补偿机制的常态；医疗保险的补偿机制本质上从医药卫生服务需求角度设计的补偿机制，是政府购买型或社会、市场主导型医药卫生体制下公立医院补偿机制的常态。我国医药卫生体制既不是单纯的政府举办型医药为体制（Government-oriented medical and health system），也不是单纯的社会或市场主导型医药为体制（The market-oriented medical and health system），而且政府主导下复合型医药卫生体制。在该体制下，公立医院的补偿主体有三种机制可供选择，一是医疗保险筹资补偿机制，二是公共财政补偿机制，三是公共财政和医疗保险双向补偿机制。因此，学界和政策界对其严重分歧。在学界，以北京大学李玲教授为代表的“政府主导学派”，极力主张公立医院的公共财政补偿机制；以北京大学顾昕、刘国恩教授和中国社科院朱恒鹏研究员为代表的“市场主导学派”，极力主张公立医院的医疗保险补偿机制；以中国人民大学王虎峰教授为代表的“公共管理学派”，极力主张公立医院的公共财政和医疗保险的双向补偿机制。从政策界，卫生部主张公立医院的公共财政补偿机制，人力资源与社会保障部主张公立医院的公共财政补偿机制，国家发展与改革委员会和财政部主张公共财政和医疗保险双向补偿机制。

　　实际上，公立医院补偿机制的路径交锋是复合型医药卫生体制下，我国医药卫生体制改革路线交锋的延续。公立医院补偿机制改革路线的交锋，不仅仅夹杂着理念的争议和政策的交锋，更夹杂着利益和权力的博弈，从而让原本简单的公立医院补偿机制改革变得极其复杂。对此，我们主张以医疗保险筹资为主导的公共财政和医疗保险双向、分类补偿机制。这个补偿机制有三大特点，一是以医疗保险筹资补偿为主导；二是推行公共财政和医疗保险的双向补偿，双向补偿是指公共财政主要从供方角度以绩效考核的形式进行补偿，而公共财政主要从需方角度以购买服务的形式进行补偿；三是推行公共财政和医疗保险的分类补偿，分类补偿指医疗保险主要补偿公立医院的日常运营（主要指医药卫生服务），公共财政主要补偿公立医院的资本投资（主要是指基本建设、设备购置、科学研究、人才培养和公共卫生）。需要强调的是，以医疗保险筹资为主导的公共财政和医疗保险双向分类补偿机制的基本原理是购买服务，主要手段是医疗保险付费方式改革，所以必须配备管办分离型监管体制、公私竞争型供给体制和医疗管理型筹资体制。因此，可以断言，对公立医院实行收支两条线和行政管制政策，是完全违背公共财政和医疗保险双向分类补偿机制的。

　　2 补偿对象

　　补偿对象是指对公立医院“补偿什么”的问题，任何医药卫生体制下，公立医院补偿机制均主要负责对资本投资（Operating revenue）和日常运营（Capital investment）的成本弥补。传统的政府主导型医药卫生体制下，公共财政既补偿公立医院的资本投资，又补偿公立医院的日常运营；传统的社会或市场主导型医药卫生体制下，医疗保险既补偿公立医院的资本投资，又补偿公立医院的日常运营。然而，理论和实践证明，公共财政适合对资本投资的补偿，因为资本投资或者具有正外部属性（主要指科学研究和人才培养），或者具有公共产品特征（主要指公共卫生），或者以固定成本的形式存在（主要指基本建设和设备购置）；医疗保险适合对日常运营的补偿，因为公立医院的日常运营主要以直接成本或变动成本的形式存在。因此，在此理念引导下，政府主导型医药卫生体制开始了政府购买服务机制的探索，公共财政分两头从不同方向和不同形式补偿公立医院：公共财政的“大头”从需求角度以购买服务的形式补偿公立医院的日常运营成本，公共财政的“小头”从监管角度以事前申请审批和事后绩效考核的形式补偿公立医院的资本投资成本。同时，社会或市场主导型医药卫生体制也采取了非常类似的公立医院补偿机制改革举措。不同医药卫生体制下的公立医院补偿机制，不约而同地朝着同一方向进行改革，不仅彰显了购买服务机制的无穷魅力，也暗示了从需求角度设计公立医院补偿机制的巨大优越。我们称此类补偿机制为“以医疗保险为主导的公共财政和保险筹资双向分类补偿机制”，该补偿机制不同于政府举办体制下公共财政单向性、笼统化补偿机制，也不同于社会或市场主导体制下医疗保险单向性、笼统化补偿机制，更不同于当前我国部分地区推行的公共财政和医疗保险双向混合补偿机制。

　　3 补偿数量

　　补偿数量是指对公立医院“补偿多少”的问题。在公立医院补偿机制中，补偿主体为医药卫生服务需方（包括患者及医疗保险）；补偿对象为医药卫生服务的供方（医院及医务人员）。所以，公立医院补偿机制的选择和建构本质上是医药卫生服务供求双方利益的均衡，医药为服务供求双方利益能否激励共容，是公立医院补偿机制选择是否正确和建构是否完善的标准。从经济学角度看，公立医院补偿机制能否实现供求双方的激励共容关键看补偿数量的合理性。合理性主要指医疗保险和公共财政对对公立医院的补偿数量，既不增加医药卫生服务需方的缴费负担，也减少医药卫生服务供方的合法收入。如果医疗保险和公共财政对公立医院的补偿数量太高（“高”指补偿数量高于医药卫生服务的直接成本和分摊性间接成本的加和），那么必然不利于医药卫生服务的需方利益，看病贵将无法避免；如果医疗保险和公共财政对公立医院的补偿数量太低（“低”指补偿数量低于医药卫生服务的直接成本和分摊性间接成本的加和），那么必然不利于医药卫生服务的供方利益，看病难将无法避免。那么如何确保补偿数量的合理性呢？科学的成本核算是确保补偿数量合理化的前提。在政府主导型医药卫生体制下，政府为了确保对公立医院的财政补偿合理化，往往要进行单位成本核算。单位成本的完全核算是政府对公立医院进行财政补偿的依据。为了防范公立医院虚报数字以套取公共财政补贴，政府一般要在公立医院派驻只对政府负责的总会计师。在社会或市场主导型医药卫生体制下，医疗保险为了确保对公立医院的保险补偿合理化，往往要进行项目成本核算或病种成本核算。到底选择哪种成本核算？关键看医疗保险对公立医院采取何种付费方式。一般情况下，项目成本核算是后付费制度下医疗保险对公立医院必然采取的成本核算方式，病种成本核算是预付费制度下医疗保险对公立医院必然采取的成本核算方式。为了防范公立医院进行夸大性成本核算以套取医疗保险资金，并防范医疗保险机构对公立医院进行缩小性成本核算，以及由此产生的业务扯皮，医保机构和公立医院必须建立进行谈判协商机制，以谈判协商为机制最终实现医药卫生服务供求双方的共赢博弈。可见，医疗保险和公立医院基于成本核算的谈判机制极其重要，如果说科学的成本核算是确保补偿数量合理化的前提，那么常态的谈判机制是确保补偿数量合理化的关键。

　　当然，补偿数量的合理确定不能简单地理解为补偿数额的协商核定。实际上，医疗保险或公共财政对公立医院的补偿数量的确定本质上是医药卫生服务供求双方的博弈过程和医药卫生服务价格的形成过程。如果机制设计不尽合理，医药卫生服务的价格就会扭曲，供求双方就难以实现激励共容（Incentive compatibility），甚至引发恶性的医患矛盾。因此，我们要从医药卫生服务价格的高度看待和对待医疗保险和公共财政对公立医院的补偿数量，并科学设计价格形成机制确保医药卫生服务价格的合理性。由于医药服务供方（指公立医院）的趋利性（希望价格越高越好）及其信息优势，由供方最终决定医药卫生服务价格是不够合理的，由供方决定价值必然导致医药卫生服务的价格虚高，不利于维护公立医院公益性；由于医药服务需方（指医疗保险）的患者经纪人身份及其自利本性（希望价格越低越好），由需方最终决定医药卫生服务价格是不够合理的，由需方决定价值必然导致医药卫生服务的价格虚低，不利于调动医务人员积极性。同样，由医药卫生服务监管方决定医药卫生服务价格也不合理，因为由政府决定医药卫生服务价格，本质上是政府对医药卫生市场的行政干预，短期内可能实现医药卫生服务价格的“合理”，但是长期看将破坏医药卫生价格的形成机制并导致医药卫生服务价格的“失衡”。特别是在我国政事不分和管办不分的管理体制下，政府和公立医院的形同父子的隶属关系和利益同盟，难免导致医药卫生服务价格越管制越虚高。因此，我们必须建立政府组织或主持下医疗保险和公立医院的价格谈判协商机制，此为理顺医药卫生服务价格及建构科学化的医药卫生服务形成机制和完善合理化的公立医院补偿机制的正确选择。当然，价格谈判协商机制的建构和生效必须具备三大前提，一是公立医院法人化，即公立医院在确保国有资产保值增值的前提下具有独立的经营管理权和自主的剩余索取权。公立医院形成法人治理结构和机制，才能具有维护自身利益的医药卫生服务议价权，谈判机制的建构和生效才具备前提条件。二是医疗保险扮演患者经纪人的角色，在当前我国公立公营的医疗保障体制下，由于缺乏参保者对医疗保险机构的激励约束机制，医疗保险机构既少动力又缺能力代表信息劣势的患者向医疗机构选购性价比较优的医药卫生服务。因此，重构公立医疗保险的管理体制以确保公立医保机构切实承担群众经纪人职能是谈判机制建立和生效的关键条件。三是监管体制管办分离，不仅公立医药服务体制的监管体制需要管办分离，而且公立医疗保险体制的监管体制也需要管办分离，管办分离的目的是防范政府对医药卫生服务的价格谈判协商实施基于自身利益和意识形态的行政干预，同时确保政府对供求双方议价中形成的冲突扮演中立角色和秉持公正立场。科学化的价格形成机制完成建构和持续生效后，我国公立医院补偿机制包括风险分担、费用控制、医疗管理和资源配置的功能将全面和充分发挥。

　　4  结论

　　本文主要形成三点结论：第一点结论是我们主张以医疗保险筹资为主导的公共财政和医疗保险双向分类补偿机制。该补偿机制不同于政府举办体制下公共财政单向性、笼统化补偿机制，也不同于社会或市场主导体制下医疗保险单向性、笼统化补偿机制，更不同于当前我国部分地区推行的公共财政和医疗保险双重混合补偿机制。第二点结论是公立医院补偿机制的选择和建构本质上是医药卫生服务供求双方利益的均衡，医药为服务供求双方利益能否激励共容，是公立医院补偿机制选择是否正确和建构是否完善的标准。第三点结论是科学的成本核算是确保补偿数量合理化的前提，常态的谈判机制是确保补偿数量合理化的关键。医疗保险对公立医院的补偿数量的确定本质上是医药卫生服务供求双方的博弈过程和医药卫生服务价格的形成过程。

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