熊茂友

“413”移动（互联网）医疗模式是“413”健康保险管理模式 + 移动互联网医疗技术。该模式有三项关键措施：一是允许参保者个人带上政府或企业给予的基本健康保险（包括基本医保、大病保险、预防保健及老年病人护理等）补贴和个人缴纳的保费，自主定期选择任何一家有医疗和健康保险资质的机构签约。只要参保人按规定缴纳保费，无论参保人的社会地位和身体状况如何，任何保险机构均不得拒签。二是鼓励更多的像BAT互联网巨头等在获得健康保险资质后，组建自己的全国性医疗健康服务体系和团队。三是支持健康保险机构利用移动互联网技术，打破时空限制，节约时空成本，为参保人提供方便快捷且质优价廉的医疗健康服务（作法详见笔者最近在《健康界》发表的《如果BAT用“413模式” 或将重塑移动医疗》文章）。“413”移动医疗模式究竟有哪些优势？笔者觉得有必要作更深入的探讨。

笔者认为，与目前其它移动医疗模式相比，“413”移动医疗模式有以下八个方面的优势：

优势一，能让国人有更多的医疗（健康）保险选择权。

我国由政府和企业补贴的社会医保包括基本医保和大病保险。基本医保由当地政府举办的社会医保机构独家垄断经办，即便服务质量参保人再不满意也没有另选其它保险机构经办的自由；大病保险也是由当地一家商业保险机构独家经办，同样是即便参保者个人对服务质量再不满意也没有另选其它商业保险机构经办的自由。垄断带来的后果必然是低效率，因而尽管政府和企业对医保的投入逐年增加，可是医保水平和质量并未提高，患者看病负担依然十分沉重。如果这种独家垄断局面不改变，即便有先进的移动医疗技术，依然很难提高医保工作效率和服务质量。

“413”移动医疗模式是主张准许参保人带上政府或企业给予的基本健康保险补贴和自己缴纳的保费，自主选择任何一家（包括社会和商业的）具有医疗健康保险资质的保险机构签约的自由。这样就打破了我国现有的基本医保和大病保险独家垄断经办的局面，通过竞争提高工作效率和服务质量，加之有先进的移动医疗技术，就能让国人享受更好的医疗和健康服务。

优势二，能有效防范医保基金风险，与医保无缝对接。

由于原本医保基金管理难度较大，加之移动互联网的虚拟性、隐蔽性和复杂性，医保基金面临的风险将会更大。所以政府不敢轻易为移动医疗开通医保支付。公开资料显示，截至目前全国只有个别地方准许移动医疗试用医保个人帐户支付，而医保统筹基金支付没有一处开通。医保统筹基金是减轻大病患者看病负担，防止因病致贫、因病返贫，维护医疗服务公益性的重要资金保障。如果没有医保统筹基金支付，虽然移动医疗能在一定程度上降低患者看病的时空成本，但依然无法化解普通百姓的大病风险，也无法维护医疗服务的公益性。

“413”移动医疗模式是将参保人的保费全部交给签约的保险机构，不管参保人实际发生的费用是多少，费用超支不补，结余也全归该保险机构（即实行按人头付费）。加之医疗健康服务团队是由保险机构自己组建的，费用风险也是完全可控的。这样，一方面即便是在复杂的互联网环境下，医保基金面临的依然是零风险，另一方面先进的移动医疗手段带给参保人的是方便快捷且质优价廉的医疗健康服务。在这样的情况下，当地政府就没有理由不让移动医疗与医保完全对接。

优势三，能避免社会资本介入医保出现逆向选择问题。

有不少专家、学者担心，当社会资本介入医保后，会出现逆向选择问题：一方面身体不好的人积极参保，而身体好的人不愿参保，必然会加大医保成本和风险；另一方面商业保险机构更青睐身体好且富有的人，更排斥身体不好且贫穷的人，因而把更多的病人和穷人推给政府。

之所以“413”移动医疗模式能避免逆向选择问题，是因为该模式主张商业保险机构（或健康维护组织）竞争经办的是基本健康保险，包括现有的基本医保和大病保险、以及预防保健和老年病人照料等。在这些保险项目中，都有政府或企业的大部分补贴，有的项目甚至个人免交保费（现在参加大病保险个人不用交保费，预防保健一直是免费享受），特困人群还有政府民政部门资助参保。所以，如果由商业保险机构经办基本健康保险后，不会出现身体不好的穷人参不起保，而身体好的富人不愿参保（没有谁不愿吃低费和免费“午餐”）的现象，所以全民参保（指参加社会医保）已成事实。同时，“413”移动医疗模式要求，参保人可自主选择任何一家保险机构（包括社会或商业保险机构）签约，只要参保人能按规定缴纳保费，无论参保人的社会地位和身体状况如何，保险机构均不得拒签，否则政府取消其健康保险资质。这样，除非有保险机构不要基本健康保险经办资质，否则就不会出现排斥身体不好的穷人，将这些人推给政府的现象。

优势四，能让移动医疗有持续发展动力。

据悉，至今移动医疗还没有找到盈利模式。如果长此以往，投资者必将不堪重负，移动医疗也会因此而夭折。

“413”移动医疗模式是将参保人的基本健康保险费用按人头包干给签约的保险机构，那么保险机构则可借助保险的“大数法则”和先进的移动医疗技术，并采用现代化企业管理方法，通过大幅度降低医疗健康服务成本，从而在让参保人规避疾病风险，享受更好的医疗健康服务的同时，也让保险机构获得合理的利润，以此保障移动医疗有持续发展动力。

优势五，能更好地实现医疗健康服务闭环管理。

目前我国的移动医疗企业的服务项目很多，但基本上都是碎片化的：有的只有诊前服务没有诊后服务，有的只有院外服务没有院内服务，有的只有问诊服务没有药品配送服务，有的只有防病服务，没有治病服务，有的只有治病服务而没有防病服务，有的只有线上服务没有线下服务，而且各个服务项目不能互联互通。

“413”移动医疗模式主张由BAT等巨头组建的保险机构在全国范围内，通过新建或通过购买、租赁、托管现有公立和民营医疗机构（包括大医院或社区诊所）和药店的方式，并聘用全职或兼职的医务人员，建立全国性的医疗健康服务体系，那么此类保险机构就能改变现有碎片化现状，能以最快的速度，在更大范围内实行闭环管理，能根据参保人的实际需要，在全国范围内享受全方位、一站式的医疗健康服务。

优势六，能更有效保障国人的医疗和用药质量与安全。

我国目前不少移动医疗模式是由一家企业为医疗健康服务的供（医生、药商）需（患者、用户）双方在网上提供一个交流信息的平台，该平台的建立者对这些信息的真实性、准确性和有效性均不承担任何责任。如果一旦出现了不当行为和不良后果，就很难追究相关责任人的法律责任。

“413”移动医疗模式要求每位参保人与其签约的保险机构签署合同时，有明确、详细和严格的医药健康服务质量与安全条款。那么保险机构对其属下的医药健康服务机构也会有同样严格的质量与安全管控规定。有了明确的法律责任主体后，服务提供方就会在线上和线下自觉采取各种防范医药风险的措施。

优势七，能更有效防止医药腐败。

日前，最高检通报云南省第一人民医院原院长王天朝受贿案。这种公立医院的腐败案例早已不是什么新闻。政府监管不力，加之公立医院自身“大锅饭”机制是导致此类腐败案久禁不止的根本原因。

“413”移动医疗模式是主张类似BAT等社会资本投资组建健康保险机构，并自建非公立医疗健康服务团队。严格、有效的自上而下的监管体制和机制是最有效防范医药腐败的良药，这正是为什么在公立医院腐败泛滥成灾的同时而非公立医院没有一例腐败案例报道的重要原因。腐败可能会导致任何一家保险公司或民营医院破产倒闭，但绝不会让任何一家社会医保机构或公立医院破产倒闭。生存的压力也是社会资本举办的保险机构和医疗机构自觉防腐和反腐的内在动力。

优势八，能有效遏制过度用药、检查并实现分级诊疗。

由于医疗保险是“张三（医院和医生）和李四（患者）共花王五（医保经办机构）的钱，不花白不花”的利益格局，这是导过度用药和检查，加大医保成本，进而导致国人看病贵的重要原因。即便是采用了移动医疗技术，这种利益格局依然不会改变，那么过度用药和检查的局面也不会改变，患者的看病负担同样不会改变。同时，现在大医院与社区医疗机构基本上不是“一家人”，大医院没有帮助社区医疗机构的内在动力，社区的医疗服务水平和质量就很难提高，大多数患者不愿在社区首诊，因而即便是采用了移动医疗技术，依然无法实现分级诊疗，大医院人满为患，而社区医疗机构门可罗雀现象仍无法改变。

如果应用“413”移动医疗模式，一方面该模式是在让保险机构为参保人看病埋单的同时让参保人有选择保险机构签约的自由，那么保险机构必然会对其自建的医疗健康服务机构在严格控制过度用药和检查的同时注重医疗效果和质量，这样，就会大幅度减轻国人的看病负担；另一方面该模式是要求保险机构自建既有大医院又有社区诊所，不仅有家庭医生还有家庭病床的全国性医疗健康服务体系，这样，优质医疗资源流动就不再有体制障碍。加之还有方便、快捷的移动医疗技术，优质医疗资源就能顺利流向社区，那么，患者看病就会首选社区，进而实现分级诊疗，让国人看病真正不贵不难。