摘  要 医疗体制机制改革是新三医联动模式的重要内容。卖方花钱办事理论是医疗服务体制机制改革的分析工具，是医疗服务体制机制改革的指导思想。卖方花钱办事理论是指“花谁的钱”决定医疗机构控费动力，“办谁的事”决定医疗机构保质动力的基本原理。依据买方花钱办事理论分析了医疗保险付费方式的激励机制、与医疗保险付费方式适配的医疗服务体制机制、医疗服务体制机制的改革方向，认为公立性行政化医疗服务体制机制既能弥补后付费方式抬费的缺陷，又能弥补后付费方式诱险的缺陷；法人化竞争性医疗服务体制机制既能发挥预付费方式控费的优势，又能弥补预付费方式降质的缺陷，以此为新三医联动之医疗服务体制机制改革提供理论参考。

关键词 新三医联动模式；花钱办事理论；医疗服务；体制机制

新三医联动模式是我国医药卫生体制深化改革的战略选择。所谓新三医联动模式，全称医疗保险付费方式、医疗保险经办机制、医疗服务体制机制的联动改革模式，简称付费方式、经办机制和医疗体制的联动改革模式。医疗服务体制机制（简称医疗体制）改革是新三医联动模式的重要内容。广大群众的花钱办事理论，对医疗服务体制机制改革具有重要指导意义。具体而言，一是可以让我们了解医疗保险付费方式的激励机制，二是可以让我们了解与医疗保险付费方式适配的医疗服务体制机制，三是可以让我们了解医疗服务体制机制的改革方向。

1 后付费方式及其配套医疗体制

    医疗保险后付费方式给医疗机构的激励机制，是“花别人（医保）的钱+办别人（患者）的事”[1]，所以后付费方式下的医疗机构，既不会关注医疗费用：抬高医疗费用而不降低医疗费用；又不关注医疗质量：扩大医疗服务而不提升医疗质量，这会导致医疗服务的“质劣价高”，会导致医疗价值的“弱公平和低效率”，会导致群众看病的“既难又贵”。为了防范此类情况的发生，与医疗保险后付费方式组合的医疗服务体制机制，必须既能承担“控费”的功能，又能承担“保质”的功能。

1.1 承担保质功能的配套医疗体制

    在医疗保险后付费方式下，要让医疗机构承担控制医疗费用的功能，必须让医疗机构“不必+不愿+不能”抬高医疗费用。而要让医疗机构“不必+不愿+不能”抬高医疗费用，必须构建“公立性+行政化”的医疗服务体制机制（见表1）。所谓“公立性”的医疗服务体制机制，是指以财政养医制度和收支管制制度为核心的公立医疗体制体制。财政养医制度让医疗机构“不必”抬高医疗费用，收支管制制度让医疗机构“不愿”抬高医疗费用。所谓“行政化”的医疗服务体制机制，是指以医疗服务价格管制为核心的公立医疗体制机制。医疗服务的价格管制制度让医疗机构“不能”抬高医疗费用。“财政养医体制+收支管制制度+价格管制制度”的制度组合，可以从“源头”上控制医疗费用，从而可以弥补后付费方式抬高医疗费用的缺陷。

1.2 承担控费功能的配套医疗体制

在医疗保险后付费方式下，要让医疗机构在控制医疗费用的同时承担保障医疗质量的功能，必须让医疗机构在控制“不必要”医疗服务的同时增加“必要性”的医疗服务。所谓不必要的医疗服务，是指由“小病大治”产生的医疗服务。这种医疗服务必然推高医疗费用。所谓必要性的医疗服务，是指由“因病施治”产生的医疗服务。这种医疗服务可以保障医疗质量。控制医疗费用必须以保障医疗质量为前提，保障医疗质量必须以控制医疗费用为前提。具体而言，控制医疗费用，只能减少不必要的医疗服务，不能减少必要性的医疗服务，因为减少必要性的医疗服务会导致医疗质量降低，从而让医疗费用控制与医疗质量保障陷入顾此失彼的困境。同样，保障医疗质量，只能增加必要性的医疗服务，不能增加不必要的医疗服务，因为增加不必要的医疗服务，会导致医疗费用上涨，从而让医疗质量保障和医疗费用控制陷入顾此失彼的困境。那么，如何才能让医疗机构在减少不必要医疗服务的同时增加必要性医疗服务呢？主要有三条途径，一是医疗服务诊疗规范，二是医疗质量监管制度，三是医疗绩效管理制度。从“控费”角度看，医疗服务诊疗规范让医疗机构“不能”增加不必要的医疗服务，医疗质量监管制度让医疗机构“不敢”增加不必要的医疗服务，医疗绩效管理制度让医疗机构“不愿”增加不必要的医疗服务（见表1）。从“保质”角度看，医疗服务诊疗规范让医疗机构“只能”增加必要性的医疗服务，医疗质量监管制度让医疗机构“必须”增加必要性的医疗服务，医疗绩效管理制度让医疗机构“愿意”增加必要性的医疗服务。因此，医疗服务诊疗规范、医疗质量监管制度和医疗绩效管理制度，可以让医疗机构既承担控费功能又承担保质功能。

        表1  与医疗保险后付费方式配套的公立性行政化医疗体制

综上分析，医疗保险后付费方式必须配套以“财政养医+收支管制+价格管制+质量监管+绩效管理”为内容的医疗体制机制。从关系方面看，财政养医+收支管制+价格管制的制度组合主要承担医疗费用的控制功能，可以弥补后付费方式抬高医疗费用的缺陷；诊疗规范+质量监管+绩效管理的制度组合主要承担医疗质量的保障功能，可以弥补后付费方式降低医疗质量的缺陷。具体而言，财政养医让医疗机构“不必”抬高医疗费用，收支管制让医疗机构“不愿”抬高医疗费用，价格管制让医疗机构“不能”抬高医疗费用；诊疗规范让医疗机构“不能”降低医疗质量，质量监管让医疗机构“不敢”降低医疗质量，绩效管理让医疗机构“不愿”降低医疗质量。从体制方面看，财政养医+收支管制=公立性医疗体制，价格管制+诊疗规范+质量监管+绩效管理=行政化医疗体制，所以“财政养医+收支管制+价格管制+质量监管+绩效管理”可以简称为公立性行政化的医疗服务体制机制（见表1）。公立性行政化的医疗服务体制机制，可以承担控费和保质的双重功能，可以弥补后付费方式抬费和降质的双重缺陷，所以与医疗保险后付费方式适配。反过来讲，要对医疗机构采取后付费方式，必须为其构建公立性行政化的医疗服务体制机制。

2 预付费方式及其配套医疗体制

医疗保险预付费方式给医疗机构的激励机制，是“花自己（医院）的钱+办别人（患者）的事”，所以预付费方式下的医疗机构，虽然会主动降低医疗费用，但不会积极提升医疗质量，这会导致医疗服务的“质劣价廉”，会导致医疗价值的“公平有余和效率不足”，会导致群众看病的“虽贱但难”。换句话说，医疗保险预付费方式尽管具有控制医疗费用的优势，但也存在降低医疗质量的缺陷。所以，与医疗保险预付费方式组合的医疗服务体制机制，必须既能发挥其控制医疗费用的优势，又能弥补其降低医疗质量的缺陷。那么，什么样的医疗服务体制机制能发挥预付费方式控制医疗费用的优势，什么样的医疗服务体制机制又能弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷呢？我的答案：法人化的医疗体制，能发挥预付费方式控制医疗费用的优势；竞争性的医疗体系，能弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷（见图1）。 发挥优势和弥补缺陷本质上是一种“适配”。笔者认为“适配”是付费方式与医疗体制的组合原则。也有一些学者认为，“共生”的付费方式与医疗体制的组合原则。 

医疗体制和医疗体系是两个概念，医疗体制关注制度，医疗体系关注结构。医疗体制主要有两种类型，一是行政化医疗体制，二是法人化医疗体制。不同的医疗体制适配不同的付费方式，行政化医疗体制适配医保后付费方式，法人化医疗体制适配医保预付费方式。所谓行政化医疗体制适配医保后付费方式，是指：行政化医疗体制能弥补医保后付费方式诱发医疗风险的缺陷。所谓法人化医疗体制适配医保预付费方式，是指：法人化医疗体制能发挥医保预付费方式控制医疗费用的优势。医疗体系也有两种类型，一是公立垄断性医疗体系，二是多元竞争性医疗体系。不同的医疗体系适配不同的付费方式，公立垄断性医疗体系适配医疗保险后付费方式，多元竞争性医疗体系适配医疗保险预付费方式。所谓公立垄断性医疗体系适配医保后付费方式，是指：公立垄断性医疗体系能弥补后付费方式抬高医疗费用的缺陷。所谓多元竞争性医疗体系适配医疗保险预付费方式，是指：多元竞争性医疗体系能弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷。可见，公立性行政化医疗服务体制机制既能弥补后付费方式抬费的缺陷，又能弥补后付费方式诱险的缺陷；而法人化竞争性医疗服务体制机制既能发挥预付费方式控费的优势，又能弥补预付费方式降质的缺陷。

2.1 为什么法人化医疗体制能发挥预付费方式的控费优势？

    一是由责权利均衡机制决定的。医保机构对医疗机构采取预付费方式，实际上是将控制医疗费用的责任从医保机构转移到医疗机构。按照责权利均衡定理，医疗机构既然承担控费责任，就必须掌握控费权力，并享受控费收益，这样才能确保医疗机构有“能力”和“动力”实施控费。所谓控费的权力，是指医疗机构对医疗资源的配置权；所谓控费的收益，是指医疗机构对收支结余的分配权。当具有配置医疗资源的权力和分配收支结余的权力时，医疗机构就会成为自主经营和自负盈亏的法人化医疗机构。因此，法人化医疗体制与医保预付费方式适配。相反，医疗保险后付费方式实际上是将“控费”责任从医疗机构向医保机构的回流。按照责权利均衡定理，医疗机构既然不承担控费责任，就不能掌握资源配置的权力，也不能享受收支结余分配的好处，所以必须要把资源配置的权力和结余分配的权力上移给主管部门。当资源配置权和结余分配权上移给主管部门时，医疗机构就会变成隶属经营和不负盈亏的行政化医疗机构。因此，行政化医疗体制与医保后付费方式适配。

    二是由预付费方式结算机制决定的。医保机构要有效控制医疗费用，必须对医疗机构采取预付费方式。医保机构对医疗机构采取预付费方式，实际上是对医疗机构采取“超支自负和结余归己”的结算机制。超支自负是医保对医院的费用超支予以自负惩罚的机制，结余归己是医保对医院的费用结余予以归己奖励的机制。超支自负和结余归己的结算机制要切实发挥奖惩功能，医疗机构必须是自负盈亏的法人主体，必须具备收支结余的分配权。法人化的医疗机构是自负盈亏的法人主体，具备医疗收支结余的分配权，所以可以发挥超支自负和结余归己的奖惩功能。相反，行政化的医疗机构不是自负盈亏的法人主体，缺乏医疗收支结余的分配权，所以不能发挥超支自负和结余归己的奖惩功能。

2.2 为什么竞争性医疗体系能弥补预付费方式的降质缺陷？

    一是由竞争的优胜劣汰机制决定的。在竞争性医疗体系中，医疗机构要在激烈竞争中胜出，必须采取两大策略，一是提升医疗服务质量；二是降低医疗服务价格。由于受到客观条件的限制，两大政策并非都能双管齐下。当医疗服务质量受到技术限制而难以有效提升时，医疗机构会采取降低医疗服务价格的办法在竞争中取胜。当医疗费用受到成本约束而难以有效降低时，医疗机构往往采取提升医疗质量的办法在竞争中取胜。从营销学角度看，前者被称为“质量相同比价格”的战略，后者被称为“价格相同比质量”的战略。在医疗保险预付费方式下，医疗服务价格已经由医保机构封顶，医疗机构不能采取降低医疗服务价格的途径战胜对手，而只能采取提升医疗质量的途径战胜对手。可见，竞争机制可以在预付费方式下发挥提升医疗质量的功能，从而弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷。因此，竞争性医疗体系适配医保预付费方式。与竞争机制相反，公立垄断性医疗体系与医保预付费方式错配。这是因为，在公立垄断性医疗体系下，公立性特征决定了医疗机构缺乏收支结余的分配权，从而难以发挥预付费方式的控费优势；垄断性特征决定了医疗机构缺乏提升医疗服务质量的动力，从而难以弥补预付费方式的降质缺陷。

二是由医疗服务的治理机制决定的。竞争机制的作用远不止为提升医疗质量，其根本作用在于撬动医疗服务治理机制的构建。所谓医疗服务治理机制，是指医疗服务选择机制、竞争机制和监管机制的组合体。治理机制不仅是医疗风险的惩罚机制，也是医疗质量的奖励机制。选择机制是从需方角度设置的防范医疗风险和提升医疗质量的机制，其主要手段是“用手投票”（voting by hand）和“用脚投票”（voting with feet）；竞争机制是从供方角度设置的防范医疗风险和提升医疗质量的机制，其主要手段是“物竞天择”和“适者生存”；监管机制是从管方角度设置的防范医疗风险和提升医疗质量的机制，其主要手段是“事前预防”、“事中纠偏”、“事后惩戒”。在三大治理机制中，竞争机制是核心，也是选择机制和监管机制发挥作用的前提条件，更是推动选择机制和监管机制形成的主要机制。可见，治理机制可以发挥防范医疗风险和提升医疗质量的功能，从而可以弥补预付费方式诱发医疗风险和降低医疗质量的缺陷。

综上分析，竞争性医疗体系适配医保预付费方式。目前，我医疗保险付费方式改革“推而不进”，其主要原因是缺乏竞争性的医疗体系，体现在两个方面：一是公立医院仍然“行政垄断”医疗服务市场，二民办医院难以对公立医院形成“鲶鱼效应”（见表2-4）。因此，要推进医疗保险付费方式改革，必须“三管齐下”：一是打破公立医院的行政垄断地位，二是引入社会资本举办民办医疗机构，三是让公立医院和民办医院在医疗保险购买服务的平台上围绕医疗价格和医疗质量进行公平竞争。

              表2  2011-2013年我国公立医院的市场占有率，  单位：%

公式：机构数占有率=公立医院的机构数÷医疗机构总机构数。其他项目算法相同。

数据来源：中华人民共和国卫生部：《我国卫生事业发展统计公报》，2011年；中华人民共和国卫生和计划生育委员会：《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，2012年，2013年；中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2011年；中华人民共和国卫生和计划生育委员会：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2012年，2013年。 

          表3  公立医院和民办医院的卫生资源数比较    单位：个，张，万人

数据来源：中华人民共和国卫生部：《我国卫生事业发展统计公报》，2011年；中华人民共和国卫生和计划生育委员会：《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，2012年，2013年。

        表4  公立医院与民办医院的医疗服务数量数比较   单位：亿人次，万人                                                                             

    数据来源：中华人民共和国卫生部：《我国卫生事业发展统计公报》，2011年；中华人民共和国卫生和计划生育委员会：《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，2012年，2013年。

   参 考 文 献

[1] 赵云.医疗保险供方付费方式的功能比较和改革路径[J].中国医院，2013，17（10）：60-63.

[2] 赵云.医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制[J].中国医院，2014，18（1）：66-69.

[3] 赵云.公立医院体制机制与医疗保险付费方式适配性研究[M].北京：经济科学出版社，2014：36-41.

[4] 刘潇.中国社会保障制度与城市社区制度的共生关系研究[M].北京：中国人事出版社，2014.

[5] 庄俊汉.中国公立医院院长委托代理绩效管理研究[N].武汉：华中科技大学，2007.

[6] 顾昕.走向有管理的市场化:中国医疗体制改革的战略性选择[J].经济社会体制比较，2005（6）：18-29.