3.医学实践

主要发现：

• 非小细胞肺癌的治疗在中国普遍和西方类似，约71％的受访医生按照美国癌症协会/全国肿瘤综合癌症网络（NCCN）的诊断和治疗指南。
• 在诊断时，非小细胞肺癌通常已到晚期，因为中国缺乏有效的筛选预防方案。我们的流行病学NDS研究中，近78％的中国非小细胞肺癌患者确诊在第三或第四阶段。
• 中国肿瘤医生为非小细胞肺癌开含铂联合方案（顺铂或卡铂）的处方。长春瑞滨，依托泊苷，吉西他滨，紫杉醇，多西紫杉醇是最常见的药物。新的靶向药物也被纳入后期处理。
• 北京医生积极寻求非小细胞肺癌患者手术，化疗，靶向治疗和/或放疗，他们对传统中医药（中医）的使用是有限的。上海中医药的使用比率在所有疾病分期中最高，晚期病人化疗和放疗比例最低。

概况

虽然中国非小细胞肺癌（NSCLC）的医疗护理服务和西方国家类似，中国医生还要考虑下列因素：患者购买药物的能力，中医，以及国产药品与西方品牌的使用。调查和采访的肿瘤专家报告了他们在筛查，诊断和治疗非小细胞肺癌的许多核心问题上较高的相似度。然而，癌症治疗根据医生偏好和经验导致在不同医院、不同城市、不同患者的不同治疗方法。治疗的多样性在增加，因为任何一个治疗方案通常只改善生存边缘。此外，成本对治疗方案的选择产生重大影响，特别是较新的更昂贵的药物。

诊断及转介

在中国，非小细胞肺癌比小细胞肺癌常见。诊断时，通常已经是晚期，因为没有明显特征，缺乏有效的筛查和预防方案。我们的流行病学研究估计，在中国近78％的非小细胞肺癌患者被诊断为第三或第四阶段，只有13％诊断在第一阶段。

非小细胞肺癌诊断和转诊模式方法基本上仍然和过去几年一样。在中国，目前大多数非小细胞肺癌患者症状到综合医院就医（咳嗽，胸部疼痛和/或呼吸急促）。电脑断层扫描有效检验非小细胞肺癌。病理化验，骨骼和大脑扫描分析，以确定疾病的阶段。

正电子发射断层扫描（PET）CT和螺旋CT扫描越来越多地被用于非小细胞肺癌的诊断，因为它们在中国比常规CT扫描敏感。医生们对这些技术提高诊断率表示乐观，从而能够更好地分期。虽然分子标记在非小细胞肺癌基因变异上被广泛研究，目前正在作为研究工具测试临床灵敏度和特异性，但是采访的医生不认为分子标记或基因测试在未来数年使用，因为这些测试非常昂贵。一个北京医生从北京指出，“基因测试可以用来作为药物选择的指南，确定靶向治疗的最佳人选。”

一旦确诊，手术切除肿瘤是非小细胞肺癌患者最接受的治疗。在一些综合性医院，外科医生对非小细胞肺癌患者在手术后化疗和靶向治疗。在肿瘤专科医院，手术后病人被转移到一般的化疗治疗肿瘤。当必要时，还采用放射治疗。

分期

中国非小细胞肺癌医生根据国际公认的由美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC分期）开发的原发肿瘤，区域节点和远处转移（TNM分期）系统。

治疗指南

虽然中国已经有针对具体国家的非小细胞肺癌治疗指导方针和建议，在中国使用最广泛的指导方针还是由美国癌症协会/美国国家综合癌症网络（NCCN）发行的。约71％的受访医生依照NCCN指南，只有24％选择中国治疗指导方针。 NCCN的指导方针经常更新，包括
详情预处理评价，最佳化疗方案，将要执行的方式阶段，后处理监测。

不同阶段的治疗

我们调查的医生看看他们的非小细胞肺癌患者的分期，手术，放疗，化疗和/或中医的比例。主要结果如下：

• 正如西方国家，根据疾病的阶段治疗非小细胞肺癌在中国的方式各不相同，新的靶向药物越来越多纳入晚期疾病的治疗。
• 中国肿瘤专家继续看好含铂组合方案（顺铂或卡铂）。长春瑞滨，依托泊苷，吉西他滨，紫杉醇和多西紫杉醇是最常见和铂组合的药品。
• 无论是合并症结果或癌症的影响，少数患者是在确诊时不接受任何积极的治疗，而只使用中医或支持治疗。报告医生现在在所有阶段使用较少的中医。

阶段I和II

手术为局部阶段的I和II期非小细胞肺癌提供了一个长期治疗的最佳模式。肿瘤专家估计，91％的I期患者和85％的II期患者接受手术。IA期患者通常不给予全身治疗，因为手术有近100％的治愈率。然而，辅助化疗对IB和I期患者有益。根据医生的估计，化疗从I期27％增加至II期50％。中医I期30％，II期32％。不到3％的患者不能获得任何治疗，因为在这个阶段大多数患者可以得到合适的治疗。

化疗方面，I期，II期超过75％的患者得到了含顺铂或卡铂的方案;其中，顺铂更常用。总体而言，长春瑞滨/顺铂和紫杉醇/顺铂最大，分别占所有阶段Ⅰ/Ⅱ药物治疗的患者的24％和18％。

阶段IIIA和IIIB（无胸腔积液）

化疗是Ⅲ期非小细胞肺癌治疗的基石。74％IIIA期和80%IIIB期无胸腔积液患者使用。67% IIIA期患者接受手术，但只有30％的患者IIIB期接受手术，因为已经达到IIIB期，手术治疗无效。不像在非小细胞肺癌早期阶段，靶向治疗更为普遍采用（20％IIIA期，31%IIIB期）。顺铂方案是最常用的化疗。长春瑞滨/顺铂（19％）和紫杉醇/顺铂（17％）是在IIIA期常见。多西紫杉醇/顺铂是常用的IIIA期（15％），IIIB期最常用的方案（17％）。当使用两个相同的方案为同一病人，不管是早期还是晚期，大约50％接受调查的肿瘤学家喜欢保持相同次数和剂量。

阶段IIIB（胸腔积液）和IV

IV期被认为是肺癌的最终阶段。胸腔积液（+ PE）的IIIB期患者经常被视为IV期。治疗主要目的是延长生存和缓解症状。化疗是最常见的模式，78％的患者采用，与IIIB部（- PE）的患者相似。转移性非小细胞肺癌的病人通常较虚弱/更脆弱。事实上，16％的患者得不到治疗，因为治疗的疗效比不过毒性和不便。中医是更常用的IV期疾病药物（40％），因为它被认为是安全的，更容易让病人忍受。

正如任何其他阶段，化疗方案用于IV期非小细胞肺癌大多顺铂以为基础;多西紫杉醇/顺铂（17％）和吉西他滨/顺铂（15％）是使用最多的。

复发疾病的治疗

对于非小细胞肺癌患者的手术或放疗后复发，化疗是主要治疗方法，72％的情况下使用。与2006年相比，更多复发性患者进行了手术（从11％提高到2008年16％），更多的病人接受积极的治疗（使用姑息治疗由19％下降到14％）。肿瘤学家估计超过50％的一线治疗失败非小细胞肺癌患者在一年内复发。66％的复发患者接受二线治疗——接近2006年医生估计——但患者接受三线治疗从2006年的31％提高到2008年的39％。

二和三线治疗方案的选择取决于病人之前接受什么治疗，是否导致了持久的长期（6 -12个月）反应。从理论上讲，如果响应是持久的，同样的方案可以使用。如果没有回应或只是短期响应，肿瘤科医生建议使用另一个方案。一些医生选择另一个方案不分是否有响应，因为与方案相关的毒性会累积。

作为一线治疗使用的剂量和治疗周期数通常对复发性非小细胞肺癌是相同的，虽然有些医生认为可能加大剂量或周期带来一些响应。多西紫杉醇/顺铂是最优先考虑的二线治疗（36％），靶向治疗是最优先考虑的三线治疗。肿瘤专家指出，靶向药物处方更多的时候作为二和三线治疗。但是，如果病人处于良好的财务状况，靶向治疗作为一线治疗将是首选。

不同城市的治疗

治疗方法

各地区之间治疗方法主要不同之处如下：

• 北京非小细胞肺癌患者化疗61％（II期），88％（IIIA期），99％（IIIB期和IV期）；靶向治疗16％（II期），31％（IIIA期），41％（IIIB期-PE），58％（IIIB+PE/第四阶段）。靶向治疗在北京比在广州超过50％。北京在疾病的各个阶段的手术和放射治疗比例最高。因为北京积极寻求非小细胞肺癌患者手术，化疗，靶向治疗和/或放疗，使用中医是有限的。有两个因素造成这种治疗模式。首先，北京医生更愿意采用新的西药。第二，相比于上海和广州，北京调查的医生更多来自肿瘤专科医院；相比综合医院的同行，根据专家意见，医生倾向于使用更积极的治疗和新疗法。
• 上海在非小细胞肺癌各个阶段使用中医比例最高，晚期使用化疗和放疗比例最低。造成这一情况是因为14％的上海的人口是65岁以上的老年人，在三个城市里比例是最大的。此外，大多数接受调查的上海医生来自综合性医院，他们往往更保守。
• 在转移阶段，广州靶向治疗在三个城市中比例最低（34％的非小细胞肺癌患者），这一发现可能反映了病人整体较低的经济地位。

各种方案的病人占比

• 在北京，长春瑞滨/顺铂是非小细胞肺癌最常用的方案治疗，在每个阶段大约20％的患者。第二和第三大常见的方案是培美曲塞/化疗和吉西他滨/顺铂。这两个疗程的患者比例在各个阶段都比较一致。其他常见的方案是紫杉醇/卡铂和多西紫杉醇/顺铂。与上海与广州相比，北京非小细胞肺癌使用培美曲塞比例最高。
• 在上海，紫杉醇，长春瑞滨，顺铂和依托泊苷通常用于早期非小细胞肺癌，Ⅰ/Ⅱ期分别为31％，29％和29％。多西紫杉醇/顺铂和吉西他滨/顺铂在晚期使用急剧增加，多西紫杉醇/顺铂在第IIIB+PE / IV期所占比例最高（28％）。
• 广州使用的治疗方案和北京、上海类似。长春瑞滨/顺铂是Ⅰ/Ⅱ非小细胞肺癌最常见的方案（22％的病人），但它的使用随着病情的达到晚期阶段下降：17％IIIA期，11％IIIB期-PE和9％IIIB+PE/ IV期。

复发疾病的治疗

北京，上海，广州肿瘤专家治疗复发性非小细胞肺癌有不同的偏好。北京医生更积极治疗复发性疾病，约92％，24％，和30％的北京患者接受化疗，进一步的手术治疗，或接受进一步的放疗。广州医生最不愿意使用超出一线治疗外的手术，对晚期非小细胞肺癌使用最多的姑息治疗。在北京，培美曲塞是第二和第三线中最常见的药物。

靶向治疗

靶向治疗，如吉非替尼和贝伐单抗，正被更多的用于治疗复发性非小细胞肺癌。吉非替尼（阿斯利康的易瑞沙）和厄洛替尼（罗氏的特罗凯）是最近推出的表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂。中国采访的肿瘤学家很高兴与传统的细胞毒性药物相比，这些药物便利，有更好的疗效。回顾性分析显示，亚洲腺癌患者更好地响应吉非替尼和厄洛替尼。在我们调查的基础上，相比埃罗替尼，更多的医生选择吉非替尼治疗复发性非小细胞肺癌。一个上海的肿瘤学家解释了原因：“吉非替尼在中国推出更早，所以我对它有更多的经验。”

贝伐单抗（罗氏公司的阿瓦斯丁）2009年即将在中国上市。肿瘤专家解释说，目前这种药物可以在香港或某些专科医院获得。他们说，与化疗相结合的疗效是令人高兴的。事实上，北京和上海10%的医生报告说贝伐单抗联合化疗是他们最喜欢的非小细胞肺癌二线治疗，23％的北京医生和37％的上海医生表示，贝伐单抗联合化疗是他们首选的三线治疗。请记住，我们调查的医生来自三个主要城市的顶级医院，所以他们有靶向药物的使用代表当前最大限度的利用，不能外推到较低级别的医院或较小的城市。

4. 非小细胞肺癌的挑战和未满足的需求

主要发现：

• 就像西方国家的同行，中国医生把治疗效果作为非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗排名最高的未满足需要。新出现的治疗方法希望能在中国市场取得成功，必须证明改善整体存活率，尤其是中晚期非小细胞肺癌病例。
• 中国肿瘤专家说，，非小细胞肺癌治疗需要较少，并不太严重的副作用。毒性是患者停止治疗的一个关键原因。医生们乐观地认为，毒性较低的靶向药物吉非替尼（阿斯利康的易瑞沙）和埃罗替尼（罗氏的特罗凯）使用将扩大。
• 非小细胞肺癌的治疗费用在中国是很大的制约。列入国家报销药品目录将从根本上增加病人获得更新、更昂贵靶向药物的能力。
• 在中国采访的肿瘤科医生认为非小细胞肺癌需要更多的公众意识和早期诊断。当前，由于其症状非特异性、在中国缺乏有效的筛选和预防方案，非小细胞肺癌诊断通常是在晚期。

概述

我们调查最重要的目标是评价中国非小细胞肺癌（NSCLC）未满足需求的主要来源，和新疗法的潜在市场进入。

最主要的挑战和未满足的需求

来自北京，上海，广州的肿瘤学家透露，改进疗效，较少较轻的副作用，而且以较低的价格是中国非小细胞肺癌治疗三个最大的临床挑战。在定量调查中，我们询问医生非小细胞肺癌治疗的前三名未满足需求。汇集调查分析表明，更好的治疗选择效能（78％），较少较轻的副作用（59％），以及较低的治疗价格（32％）是他们的首选三个临床关注。

其他未满足需要包括改善药物作用机制的认识，药物更容易使用，非小细胞肺癌的早期诊断。

更有效的治疗方法

更有效的治疗晚期非小细胞肺癌是最未满足的需求。效果来看，具体的临床需要的报告包括全面提高生存率，改善无进展生存，增加反应率，治疗后复发和耐药率降低。然而，所有采访的医生认为，全面提高晚期非小细胞肺癌患者存活率是最关键的未满足需求。

根据我们的流行病模型，约78％的中国非小细胞肺癌患者在晚期阶段。这些患者大多死于疾病两年内。目前照护标准的晚期NSCLC结果中位数不超过13个月的整体生存。此外，低于50％的患者对标准治疗化疗有效。许多病人明白，传统的治疗方法是有毒的，疗效有限，所以他们选择支持治疗。

为了成功取代目前的治疗方法，必须提供一个新的治疗方法，中位总生存期延长到超过13个月或客观反应率高于60％以上。令中国肿瘤医生鼓舞的是，新的和正在出现的靶向药物的临床试验结果。他们认为，使用靶向治疗将改善整体存活。一位医生的意见：“（对于新的药物或方案进入中国市场），它必须表现出较好的疗效和和安全性。”另一个肿瘤学家指出：“我从吉非替尼、埃罗替尼看到了希望。” 有使用贝伐单抗（罗氏的阿瓦斯丁）经验的采访医生鼓励把此血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂与顺铂联合治疗晚期非小细胞肺癌。他们认为，贝伐单抗将于2009年推出，并期望在中国增加患者的生存期。虽然中国医生需要进行更多的后续研究，以评估药物的功效，我们的受访者认为，非小细胞肺癌治疗的未来在于靶向药物，因为他们相信，新的化疗药物将不能够提供所需的整体生存率。

较早阶段的非小细胞肺癌（I至IIIA）未满足的需要包括疗效，降低复发率，提高手术治疗的患者和/或放疗总体预后。使用辅助治疗在中国是容易估计的，和在西方国家一样，但这些治疗效果是有限的。非小细胞肺癌患者的Ⅰ期五年存活率为55％，Ⅱ期38％，IIIA期23％，IIIB期14％，Ⅳ期7％。常规治疗的优点还是有限的，因此有改善的巨大机会。

毒性更小的药物

许多晚期非小细胞肺癌患者，特别是穷人，由于高标准化疗毒性选择支持治疗或中药。化疗的毒性也限制了最大耐受剂量，从而影响了治疗效果。晚期非小细胞肺癌患者通常太虚弱了，无法容忍双药化疗，因此选择中医，因为它的安全性是远优于化疗的，虽然不一样有效。肿瘤专家预测，靶向药物的使用将在中国增加。

采访中大多数医生认为，靶向药物对非小细胞肺癌治疗未来有更好的耐受性，特别是小分子EGFR抑制剂吉非替尼（阿斯利康易瑞沙）和埃罗替尼（罗氏的特罗凯）。中国医生报告，用吉非替尼作为一线治疗患者的耐受性比传统的双重化疗方案好。随着易瑞沙泛亚洲研究（iPass的）令人兴奋的结果，吉非替尼不逊于化疗方案，我们希望有更多的中国患者接受吉非替尼作为第一线治疗。

更便宜的成本

由于在中国人均年收入低，非小细胞肺癌治疗比在西方国家有更多的约束;32％的接受调查的医生认为，高药价是非小细胞肺癌治疗一个关键的挑战。一些疗法成本高，尤其是西方品牌药物和靶向药物，直接影响患者依从性和持久性，并最终影响病人预后。

我们的定量调查结果显示，平均而言，19％的患者拒绝非小细胞肺癌化疗，因为他们负担不起，26％的晚期非小细胞肺癌患者拒绝药物治疗，因为他们负担不起。这些调查来自北京，上海，广州的医生。此外，这三个城市81%的非小细胞肺癌患者可以买得起西药，但大部分只能负担国产药物。因为人均收入在中国是低的，由癌症造成的疾病负担，包括非小细胞肺癌，在世界上是最高水平的。

靶向治疗的出现，如厄洛替尼，吉非替尼内皮抑素（江苏先声药业的恩度），以及未来的贝伐单抗以及西妥昔单抗（默克的爱必妥）将增加对中国非小细胞肺癌患者和医疗保健系统的障碍，因为他们比常规治疗昂贵。此外，国家报销药品目录（NRDL）不包括任何靶向药物。因此，病人不能报销靶向治疗药物。NRDL或一些省报销药品目录（PRDL）增加靶向药物将增加中国病人获得这些药物。肿瘤专家乐观地认为，靶向治疗药物如吉非替尼和厄洛替尼，将在2012年被添加到一些富裕的省份的PRDLs。

改善疾病意识和早期非小细胞肺癌筛查

对非小细胞肺癌治疗的公共意识不足，限制早期诊断。肿瘤学家估计，对非小细胞肺癌疾病认识与筛选技术的缺乏，导致北京，上海，广州78％的患者在Ⅲ期或IV期被诊断，只有12％被诊断为I期。小城市和农村地区诊断时IIIB/IV期病人的比例可能更高的。我们采访的一位专家解释说：“手术治疗对第一和第二阶段的病人是非常成功的，但确诊时很多病人都不是。所以对我来说，最关键的未满足的需求之一是有一个检测非小细胞肺癌早期阶段的方式。”一位来自北京的医生说：“如果患者能在早期阶段确诊，他们的幸存机会将大大增加。”肿瘤学家认为发展早期检测/诊断技术将比开发新的药物更有效。

（未完，待续）